View
232
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SELASA, 25 AGUSTUS 2015
PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN FRAUD DAN ABUSE DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Slide Pembuka
Pendahuluan
Fraud & Abuse Oleh Faskes
Faktor Pendukung terjadinya Fraud & Abuse
Mekanisme Pencegahan, Deteksi & Penanganan Fraud & Abuse
Sistem Pengawasan Eksternal & Internal BPJS Kes
Tantangan Pengelolaan Fraud & Abuse
AGENDA
4
Pasal 42
(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Perpres 12 Tahun 2013
Pasal 43A
1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/ lembaga terkait.
Perpres 111 Tahun 2013
Dasar Hukum
5
Definisi
Permenkes 36 Tahun 2014 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional : “Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan kesetentuan”.
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.
Pembahasan tentang Fraud lebih banyak merujuk kepada referensi yang berasal dari Amerika dimana kejadian Fraud dan Abuse mencapai 10% dari total biaya kesehatan per tahun (biaya kesehatan $ 170 billion per tahun. Laporan General Accounting Office, Mei 1992), kemudian tercatat pula bahwa angka tersebut pada tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.
6
Definisi
Abuse dapat diartikan sebagai penyalahgunaan atau tindakan yang bersifat tidak baik, tidak benar, tidak seharusnya, menyalahgunakan, cenderung kriminal dan mengganggu secara legal, formal maupun etika.
Abuse merupakan bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
Abuse adalah setiap praktek Provider yang tidak konsisten dengan standar pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan perusahaan asuransi :
Membiayai hal-hal yang tidak perlu atau tidak memenuhi kebutuhan manfaat, Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis, Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidak sesuai dengan standard profesional dalam kontrak.
Termasuk didalam Abuse adalah praktek/ kegiatan yang dilakukan peserta yang mengakibatkan perusahaan asuransi mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu.
7
Perbedaan F & A
• Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person's intent).
• Keduanya mempunyai dampak/akibat yang sama
yaitu menyebabkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan
Subjek Fraud
9
False Klaim
Up coding
Unbundling
Double Klaim
Misrepresentasi
Readmission
Prematur Discharge
Meminjamkan Kartu kepada orang yang tidak berhak,
Pasien ingin memperpanjang RINAP (Kss jiwa)
Rujukan APS
False Klaim,
Mengganti tanggal rujukan,
Kesalahan Eligibilitas,
Fraud yang dilakukan oleh Peserta Mandiri/Pemberi Kerja misalnya tidak menyetorkan kewajiban iuran sesuai kondisi sebenarnya,
PHK secara administrasi untuk mendapatkan manfaat pelayanan selama 6 bulan tanpa membayar premi
Penggelapan dana klaim
Mengajukan klaim fiktif
Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak
Menarik biaya untuk penerbitan kartu/ legalisasi SEP
Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tarif lebih mahal
Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang
Bekerjasama dg Faskes memindahkan PPK TK I
Suap dan Gratifikasi Ilegal dari Faskes/ Organisasi Profesi/ Peserta/ Pihak lain
Provider Fraud
>>>
Consumer Fraud
>
Internal Fraud
>
Subjek Fraud
11
Provider Fraud
False Klaim
• Klaim fiktif
• RJTL berlanjut RITL, namun RJTL dibuat pada hari sebelumnya/tgl RINAP dimajukan.
• Kasus luka tembak (latihan perang)
• Kasus bedah infertilitas (~mioma ~oligosperma)
• Kasus kosmetik (bedah plastik)
• Kasus koreksi penis post injeksi silikon
• Memalsukan Resume Medis , Laporan Operasi.
• Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC asfiksia)
Cluster Claim
• Infeksi sepsis
• Bronkitis Bronkopneumonia
• Comunitif fracture multiple fracture
• Strerilisasi repair destruksi tuba
• Penyetaraan kasus (infertilitas endometriosis)
Subjek Fraud
12
Provider Fraud
Up coding
(code creep)
• Acute appendicitis (K.35.9) Acute appendicitis with peritoneal abscess (K.35.0)
• Kasus persalinan biasa Kss Persalinan Penyulit (hipertensi, KPD, induksi)
• DM tanpa komplikasi DM dengan komplikasi
• Typhoid Fever + DHF << DHF + Typhoid Fever >>> (???)
• Pasien tdk dengan indikasi koma, dikoding koma
Unbundling
• Pemeriksaan penunjang (MRI, CT-Scan) di-RITL-kan atau di RJTL-kan (Laborat)
• (I13.2) Hypertensive heart and renal disease with both (congestive)
heartfailure and renal failure ( I-4-12-I /Rp 6.757.511,00) dicoding I11.0 (Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure + N17.9
(Acute renal failure, unspecified) + I10 (Primary hipertension( I-4-12-III/Rp
13.509.185,00)
DPJP Sp. Jantung
Subjek Fraud
13
Provider Fraud
Double klaim
• Kasus RJTL &RITL pada hari yang sama RJTL ditagihakan :
• Tanggal SEP RITL dimajukan 1 hari (seolah2 berbeda hari)
• Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya
• Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke Paviliun) seolah2 readmisi
Misrepresentasi
• Iur biaya tidak legal (IOL, alkes implant) seharusnya hanya untuk kondisi pasien naik kelas
• Penurunan fasilitas (tidak sesuai PKS) hak kelas rawat
• Kelengkapan berkas klaim
• Undertreatment
• Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan kesehatan
Subjek Fraud
14
Provider Fraud
Coder
• koder yang menuliskan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll
• koder yang menambahkan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll
Contoh kejadian Fraud & Abuse dalam Implementasi INA CBGs
– Data menunjukkan fraud Peserta adalah kedua terbanyak setelah Provider
– Secara garis besar ada 3 kelompok yaitu :
• Pemalsuan data/ informasi diri
• Pemalsuan kepesertaan
• Penyalahgunaan klaim
Fraud Peserta
Contoh kejadian Fraud & Abuse dalam Implementasi INA CBGs
– Penggelapan dana klaim
– Mengajukan klaim fiktif
– Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak
– Menarik biaya untuk penerbitan kartu/legalisasi SEP
– Bekerjasama dengan Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tariff lebih mahal
– Bekerjasama dengan Faskes untuk mengajukan klaim berulang
– Suap dan gratifikasi illegal dari Faskes/organisasi profesi/Peserta/Pihak lain
– Membuang berkas klaim
Fraud Internal
1) Anggapan provider bahwa tarif INA CBGs tidak sesuai dengan tariff RS.
2) Pemahaman subsidi silang antar RTJL dan RITL, antar diagnosa
3) Pemahaman case mix belum baik di Faskes
4) Koder belum memahami cara pengkodean (koding)
5) Verifikasi yang kurang teliti atau verifikator tidak mehami system INA CBGs
6) Sistem IT belum siap mencegah data fraud
7) Pemberantasan fraud masih belum memiliki kekuatan hukum.
8) KPK belum sampai pada tahap penyidikan.
9) OJK masih dalam tahap observasi
Faktor Pendukung Terjadinya Fraud
Fraud dalam pelaksanaan JKN
pada tahun 2015 akan ada dan
mungkin menjadi bertambah;
Kerugian negara diperkirakan bertambah namun bukti sulit didapat;
Tanpa ada pencegahan dikhawatirkan fraud akan menjadi budaya kerja
tenaga dan manajer RS, Peserta dan Petugas BPJS Kesehatan
Prediksi:
Modus Korupsi Sektor Kesehatan
Dari data pengaduan masyarakat sejak 2005-2012, KPK melakukan inventarisasi modus-modus korupsi sektor kesehatan terbanyak berupa:
Penyelewengan APBN/APBD sektor kesehatan, Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda
Intervensi politik dalam anggaran kesehatan, jaminan kesehatan dan ASKESKIN
Pungli oleh PNS (Dinas Kesehatan) dan pemotongan dana bantuan
Kecurangan dalam pengadaan barang/jasa, terutama alat kesehatan
Penyalahgunaan keuangan RSUD
Klaim palsu dan penggelapan dana asuransi kesehatan oleh oknum Puskesmas dan RSUD
Penyalahgunaan fasilitas kesehatan (Puskesmas dan RSUD)
•
•
•
•
•
•
DATA LITBANG KPK, 2013
Sektor Kesehatan sebagai Sasaran
Strategis KPK
Dalam Renstra KPK 2011-2015, kesehatan menjadi salah satu fokus KPK (selain Ketahanan Pangan, Ketahanan Energi,
Infrastruktur dan Pendidikan), karena :
Menyangkut hajat hidup orang banyak Jumlah anggaran kesehatan yang makin besar. Per 1 Januari
2014, BPJS akan mengelola dana yang cukup besar (Rp.30 T) dan
makin meningkat tiap tahun
Besarnya potensi penyimpangan di Fasilitas Kesehatan. Fraud
dalam claim layanan kesehatan di USA 2-10%, dan sudah
merupakan ranah FBI
15 Tipe Fraud di Rumah Sakit*
* : Prof. Laksono T. , 2014
NO. NAMA TINDAKAN BATASAN OPERASIONAL
1 Upcoding
Memasukan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber
daya RS, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
2 Cloning
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi
profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain
dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap.
3 Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.
4 Inflated BillsMenaikan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien
khususnya untuk alat implant dan obat-obatan.
5Service Unbundling or
Fragmentation
Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat
ditagihkan dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih
besar pada satu episode perawatan pasien.
6 Self Referral
Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan
kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau
komisi.
7 Repeat billingMenagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes
yang sama padahal hanya diberikan satu kali.
8 Length of StayMenagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah
sakit atau menaikan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim.
9 Type of room changeMenagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya
lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien.
10 Time in ORMenagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi,
bukan durasi operasi yang seharusnya.
11 Keystroke Mistake Melakukan entri kode yang tidak benar.
12 Cancelled Service
Biasanya pada pemberian terapi obat, prosedur atau pelayanan
kesehatan yang telah direncanakan kemudian dibatalkan namun tetap
ditagihkan.
13 No Medical ValueKlaim yang diajukan merupakan pelayanan yang tidak mendukung
kondisi medis/kesehatan pasien.
14 Standard of carePenagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan
pasien yang berlaku
15 Unnecessary treatmentPenagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk
pasien
24
Tindakan Fraud Lainnya yang Terjadi di Indonesia
Penggunaan Ventilator Berlebih
Phantom Procedure
Phantom Visit
Readmisi
Sumber : Prof. Laksono T. dalam penelitian 7 RS di Indonesia
25
5 JENIS KEJADIAN TERBANYAK FRAUD & ABUSE PELAYANAN KESEHATAN
PT ASKES (PERSERO) TAHUN 2013 (experience)
Sumber Data : Laporan Kantor Divisi Regional
FASKES
• Upcoding
• Tagihan tanpa berkas pendukung
• Medical necessity
• Unbundling
• False claim
PESERTA
• Penggunaan kartu oleh yang tidak berhak
• Kartu tidak berlaku
• Pelayanan Non prosedur
• Usaha mendapatkan pelayanan diluar jaminan
• Rujukan tidak valid : mencoret rujukan, rujukan tidak berlaku
Produk Pencegahan
Fraud
Kompetensi & Integritas
Pegawai
Pedoman & Kebijakan Anti
Fraud
Sosialisasi/Edukasi Kepada Provider &
Peserta
Aplikasi SIM
28
Pedoman Fraud & Abuse
Juknis Verifikasi
Leaflet Fraud
500 Rekomendasi Koding INA CBGs
Modul Diklat Anti Fraud
Tools BimTek Anti Fraud
Aplikasi UR
Laporan PIN-F
Produk Pencegahan
Fraud
29
Penyusunan Juknis Verifikasi
bersama Kemenkes
Pembentukan & Pertemuan Rutin
DPM Pusat
Pertemuan Nasional : Faskes,
Dinkes & DPM
Pengenalan Fraud kepada Faskes dengan Leaflet
Fraud
Pembahasan Kasus INA CBG’s dg Tim NCC : 500
Rekomendasi Koding INA CBGs
Pembuatan Format Laporan
Kejadian Terindikasi Fraud
dg PIN-F (Pengendalian
Inefisiensi Fraud)
Perencanaan Diklat Anti Fraud Metode Blended
Learning dg FKPMK-UGM
BimTek Anti Fraud di RS &
Penyusunan Pedoman Fraud-RS dg Kemenkes
Focus Discussion Group (FGD) dengan Para Pakar Fraud
Audiensi dg FKPMK-UGM dalam rangka Sosialisasi &
Training INA CBGs bersama BPJS Kes.
di RS
Audiensi dg KPK dalam rangka Join
Audit bersama BPJS Kes., BPKP, &
Kemenkes.
Pembentukan Tim Pencegah
Kejadian Fraud selain Tim Anti
Fraud yang sudah ada
Berbagai Upaya Pencegahan Fraud
BPJS Kesehatan Tahun 2014
30
Program Anti Fraud/Abuse
1. Pembentukan Tim
2. Instrumen untuk mendeteksi fraud & abuse
Bagaimana Mengatasi Fraud/Abuse?
Pengelolaan Kejadian Teridentifikasi Fraud & Abuse
ALUR PENGELOLAAN FRAUD & ABUSE BPJS KESEHATAN
Rekomendasi dan Tindak Lanjut
Tim Anti Fraud Kantor
Cabang/ Divisi Regional
- Mendeteksi Kejadian Teridentifikasi F & A - Membuat Laporan Kejadian
- Melakukan pemeriksaan mandiri atas klaim yang telah dibayarkan oleh KC
- Melakukan analisa & memberikan Rekomendasi
Kantor Pusat
Duta BPJS Kantor Cabang/ BPJS Center
PROGRAM KERJA MANAJEMEN UTILISASI TERKAIT FRAUD & ABUSE
Deteksi dan identifikasi
Fraud dan Abuse melalui Audit
Klaim
Feedback & rekomendasi
TL
Evaluasi atas data Utilization
Review
Siapa yang melakukan Pencegahan & Pengawasan ?
Eksternal :
-Dewan SJSN
-Pengawas Independen: OJK
-KPK
-Kemenkes (?)
- Perguruan Tinggi (?)
Internal :
Tim Anti Fraud
Pengawasan Eksternal Deteksi, Pengawasan
& Evaluasi
Siapa Pengawas BPJS ?
Eksternal BPJS
DJSN dan
Pengawas
(3) UU
DJSN
• Pengawasan
dilakukan oleh
Lembaga
Independen (Pasal 39 ayat
24/2011
OJK
• OJK melaksanakan
tugas pengaturan
dan pengawasan
terhadap kegiatan jasa
keuangan di sektor
Perbankan; Pasar
Modal; dan
Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan, dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. (Ps 6 UU 21/2011)
BPK
• Semua pengawasan
keuangan negara,
termasuk yang telah
dipisahkan (ps 2 ayat
(2) UU 15/2004) • Pengawasan kinerja dan pemeriksaan dengan tujuan tertentu (ps 4 ayat (1) UU 15/2004)
Apa peran Perguruan Tinggi? Mengapa harus berperan?
PT mempunyai • tenaga ahli yang luas. PT jangan hanya
jadi penonton Apa perannya?
• Peran dengan hasil Jangka Panjang: Mendidik mahasiswa kedokteran, residen (PPDS1), fellows (PPDS2) Peran dengan hasil Jangka Pendek:
Sebagai tenaga ahli untuk
membantu BPJS
Sebagai tenaga ahli untuk membantu Pengawas Independen (OJK)
•
•
- •
-
• Fungsi Pengawasan Internal
• BPJS Kes. Center Patient
• Tim Anti Fraud (Divre dan KC)
•Dewan Pertimbangan Medik
konsultasi
•Forum Komunikasi &
•Fungsi Hukum & HAL
DETEKTIF
• Fungsi Manajemen Risiko
• Fungsi Manaj.Utilisasi,
Visit
• Internal Auditor (dokter, CFE)
•Forum Komunikasi &
•Fungsi Hukum & HAL
REPRESIF
• Teknologi & Sistem Informasi yang terintegrasi red flag
• Fungsi Manajemen Risiko
• Fungsi Pengawasan Internal
• Fungsi Manaj.Utilisasi
• BPJS Kes. Center Patient Visit
• Tenaga Verifikator yang berpengalaman
• Tim Anti Fraud (Divre dan KC)
• Internal Auditor (dokter, CFE)
•Dewan Pertimbangan Medik
konsultasi
PREVENTIF
• Teknologi & Sistem Informasi
yang terintegrasi red flag
• Alat bantu verifikasi Klarinet • Fungsi Manajemen Risiko
• Fungsi Pengawasan Internal
• Fungsi Manaj.Utilisasi,
• BPJS Kes. Center Patient Visit
•Pedoman Identifikasi, Penanganan dan Pelaporan Fraud & Abuse •KM Portal – Best Practice Sharing identifikasi dan penanganan Fraud & abuse
•Whistleblowing System
•Good Governance (on progress)
• Tenaga Verifikator yang berpengalaman
PREEMPTIF
• Fungsi Manaj. Risiko
• Pedoman Identifikasi, Penanganan dan Pelaporan Fraud & Abuse
• KM Portal – Best Practice
Sharing identifikasi dan
penanganan Fraud & abuse • Glossary Kasus Fraud & Abuse • Whistleblowing System
• Good Governance
PENERAPAN SISTEM PENGAWASAN INTERNAL PADA BPJS KESEHATAN
BPJS Kesehatan 39
HTA Health
Technology Assessment
CAB Clinically
Advisory Board
Tim Kendali Mutu&Biaya
JKN
DPM Dewan
Pertimbangan Medik
Definisi Dibentuk oleh Menteri
Kesehatan
Dibentuk oleh Menteri Kesehatan
- Difasilitasi oleh BPJSK
INDEPENDEN !
- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan
- Supporting BPJSK - Medical
Judgement/2nd Opinion
Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat - Tk Pusat - Tk. Divisi Regional - Tk Cabang
- Tk. Pusat - Tk. Divisi Regional
Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan
Memberikan rekomendasi
terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
Rapat Rutin: - evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
- Audit Medis - Sosialisasi &
Pembinaan etika disiplin profesi
Medical Judgment Klaim Investigation Utilization Review
Keanggotaan Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI
Organisasi Profesi & Akademisi Kedokteran
Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan
Akademisi
Pakar Klinis
Analisis Sumber anggaran Pengawasan
•
•
•
Anggaran BPJS untuk JKN: 30 Triliun Asumsi konservatif ada 5% fraud = 1.5 Triliun.
Apakah bisa dikurangi fraud ini? Apakah bisa
mencegah fraud menjadi budaya kerja?
Apakah bisa ada dana pengawasan untuk mengurangi kerugian. Berapa?
(Laksono Trisnantoro)
•
Tantangan Memberantas Korupsi di
Sektor di Kesehatan oleh KPK
Tantangan bagi profesi kedokteran dalam pemberantasan korupsi adalah mengantisipasi modus korupsi yang semakin kompleks dan sophisticated. Perhatian yang semakin serius antara lain
pada :
Abuse of power & discretion. Profesi dokter memegang otoritas medis yang sulit ditantang, baik oleh kolega, terlebih oleh kalangan awam. Hal ini menimbulkan risiko
penyalahgunaan wewenang dan kepercayaan publik.
Conflict of interest. Profesi dokter dapat terjebak pada situasi konflik kepentingan, yang
apabila tidak segera keluar dari situasi tersebut, dapat mengakibatkan tindak pidana.
State Capture Corruption. Profesi kedokteran harus mewaspadai upaya-upaya pihak
tertentu memanfaatkan otoritas medis untuk melakukan korupsi melalui produk peraturan
perundangan.
Unholy alliance. Permufakatan jahat antara profesi kedokteran dengan pelaku kejahatan.
•
•
•
•
There are three things in the world
that deserve NO MERCY,
hypocrisy, FRAUD, and tyranny. (Frederick Willia Robertson)
Recommended