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Aus der Augenklinik mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. F. E. Kruse
Perimetrie mit dem Octopus 500 und dem Octopus 900
- ein Gerätevergleich
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Dr. med. univ. Christian Peter Kozich
aus
Wien/Österreich
Gedruckt mit der Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. A.G.M. Jünemann
Ko-Referent: Prof. Dr. med. F.E. Kruse
Tag der mündlichen Prüfung: 07. Januar 2010
für
Barbara & Victoria
I
Inhalt
1 Zusammenfassung ...............................................................3
Summary ..............................................................................4
2 Einleitung..............................................................................5
2.1 Anatomie & Physiologie ............................. ........................................5
2.2 Glaukome........................................... ..................................................7
2.3 Perimetrie......................................... ....................................................8
2.3.1 Allgemeines .................................................................................................. 8
2.3.2 Statische und kinetische Perimetrie............................................................. 10
2.3.3 Perimetrie-Programme................................................................................ 11
2.3.4 Methodik ..................................................................................................... 11
2.3.5 Auswertung des Gesichtsfeldbefundes........................................................ 13
2.4 Aufgabenstellung ................................... ...........................................14
3 Material und Methoden .......................................................15
3.1 Patienten & Probanden .............................. .......................................15
3.2 Auswahlkriterien................................... .............................................15
3.3 Augenärztliche Untersuchung ........................ .................................16
3.4 Perimetrie......................................... ..................................................16
3.5 Datenverarbeitung.................................. ...........................................20
3.6 Statistische Auswertung............................ .......................................21
3.6.1 Untersuchung auf Vorliegen von Normalverteilung....................................... 21
3.6.2 Untersuchung auf signifikante Unterschiede ................................................ 22
3.6.3 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte ................................................... 22
4 Ergebnisse..........................................................................23
4.1 Allgemeine Daten ................................... ...........................................23
4.2 Test auf Normalverteilung .......................... ......................................24
4.2.1 Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest ......................................................... 24
4.2.2 Histogramme................................................................................................ 24
4.3 Test auf signifikante Unterschiede ................. .................................25
4.3.1 Deskriptive Statistik ...................................................................................... 25
4.3.2 Wilcoxon-Test und T-Test ............................................................................ 25
4.4 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte............. .........................25
II
5 Diskussion und Schlussfolgerungen ...................................26
5.1 Geräte-Einstellungen und Kenngrößen, die Einfluss a uf die
Ergebnisse nehmen können ........................... ................................26
5.1.1 Stimulus ....................................................................................................... 26
5.1.2 Hintergrund .................................................................................................. 26
5.1.3 Nahkorrektur ................................................................................................ 26
5.1.4 Untersuchungsdauer .................................................................................... 27
5.2 Die Bedeutung von Gesichtsfeldausfällen........... ..........................27
5.3 Der glaukomatöse Gesichtsfeldschaden .............. .........................28
5.4 Perimetrische Verlaufsbeobachtungen ............... ...........................29
5.4.1 Definition ...................................................................................................... 29
5.4.2 Definition von „Progression“ bei Glaukompatienten...................................... 30
5.5 Zusammenfassung................................... ........................................31
6 Literaturverzeichnis.............................................................33
7 Abkürzungsverzeichnis .......................................................37
8 Anhang ...............................................................................38
8.1 Test auf Normalverteilung .......................... ......................................38
8.1.1 Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest ......................................................... 38
8.1.2 Histogramme................................................................................................ 52
8.2 Test auf signifikante Unterschiede ................. .................................67
8.2.1 Deskriptive Statistik ...................................................................................... 67
8.2.2 Wilcoxon-Test und T-Test ............................................................................ 71
8.3 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte............. .........................73
9 Danksagung........................................................................82
10 Lebenslauf ..........................................................................83
3
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Die Diagnostik der Glaukome stützt sich auf die Beurteilung des
Sehnervenkopfes und des Gesichtsfeldes. Fundamental ist also die Erhebung
eines genauen Gesichtsfeldbefundes. Ziel dieser Untersuchung ist der
Vergleich zweier kommerziell erhältlicher Perimeter, dem „Octopus 500“ und
dem „Octopus 900“.
Methoden:
Je ein Auge von 33 Probanden (26 mit und 7 ohne glaukomatöse
Gesichtsfeldveränderungen) wurden in die Studie eingeschlossen. Nach einer
detaillierten Anamnese wurden die Gesichtsfelduntersuchungen am Octopus
500 und Octopus 900 innerhalb von 24 Stunden durchgeführt.
Ergebnisse:
Die Untersuchungsdauer beim Octopus 500 ist deutlich kürzer als beim
Octopus 900. Kein signifikanter Unterschied besteht bei der Kurzzeitfluktuation
(SF), der mittleren Empfindlichkeit (MS) und der korrigierten Verlustvarianz
(CLV) sowie den Empfindlichkeitsschwellen der 59 Testorte (p > 0.05).
Praktische Schlussfolgerung:
Die Messergebnisse beider Geräte sind nicht statistisch signifikant
unterschiedlich. Im klinischen Alltag kann somit ohne Beeinflussung der
Beobachtungsgleichheit von dem älteren Octopus 500 auf den neueren
Octopus 900 gewechselt werden. Ein wichtiger Vorteil des Octopus 900 liegt in
der kürzeren Untersuchungszeit. Dies führt zu weniger Ermüdung beim
Patienten und somit zu weniger Fluktuationen.
4
Summary
Background and purpose:
The diagnosis of glaucoma is based on the evaluation of the optic nerve head
and the visual field. Thus, the recording of the accurate visual field is
fundamental. The purpose of this study is to compare the results of two
commercially availably perimeters, the “Octopus 500” and the “Octopus 900”.
Method:
One eye each of 33 subjects (26 with and 7 without glaucomatous visual field
defects) was included in this study. After taking a detailed medical history, the
visual field testing was performed with the Octopus 500 and Octopus 900 within
24 hours.
Results:
The mean examination time on Octopus 500 was shorter than on Octopus 900.
No significant difference was noted concerning short-time fluctuation (SF),
mean sensitivity (MS), and corrected loss variance (CLV) and the local
sensitivity at the 59 test location (p > 0.05).
Conclusion:
The results of both devices are not statistically significant. Thus, in clinical
routine it is possible to replace the older Octopus 500 by the later Octopus 900.
An important improvement of the Octopus 900 is the reduced examination time,
which reduces the fatigue effect on the patient and leads thus to a more reliable
result.
5
2 Einleitung
Das Sinnesorgan Auge ist für den Menschen als visuell ausgerichtetes
Lebewesen von zentraler Bedeutung. Beim Gesunden werden etwa 60% aller
Informationen und Eindrücke aus der Umwelt über die Augen aufgenommen.
Verringert sich das Sehvermögen, hat dies enorme Konsequenzen für den
Betroffenen, für die Gesellschaft und das Gesundheitswesen.
Zu den häufigsten Ursachen irreversibler Sehverschlechterung bzw.
Sehverlustes in der westlichen Welt zählen diabetische Augenveränderungen,
chronische Glaukome und die altersassoziierte Makuladegeneration.
2.1 Anatomie & Physiologie
Soweit hier relevant, soll im Folgenden kurz auf anatomische und
physiologische Zusammenhänge eingegangen werden:
Eine gesunde Netzhaut weist einen streng geordneten, schichtweisen Aufbau
auf:
Abb. 1: Aufbau der Netzhaut (aus 36)
6
Nach Adsorption eines Photons in den Photorezeptoren (Stäbchen und Zapfen)
wird Sehpigment in eine aktive Form umgewandelt. Die dadurch entstehende
Hyperpolarisation der Zelle wird weitergeleitet an die nächste Zellschicht, die
Bipolaren Zellen. Daraus gehen die retinalen Ganglienzellen hervor, welche ihre
Axone in der retinalen Nervenfaserschicht zum Sehnerven senden. Die
Sehnerven jedes Auges ziehen durch die Orbitae durch den Canalis opticus
zum Chiasma opticum. Dort findet ein Kreuzen derjenigen Nervenfasern statt,
die aus der medialen Netzhauthälfte entsprungen sind. Vom Chiasma opticum
ziehen die Tracti optici weiter zum Corpus geniculatum laterale, von dort über
die Gratiolet’sche Sehstrahlung zur primären Sehrinde.
Abb. 2: Sehbahn (aus 36)
Man unterscheidet verschiedene Ganglienzellpopulationen, welche
verschiedene Informationen übermitteln:
7
� magnozelluläre Ganglienzellen: Wahrnehmung von Bewegung und
achromatischer Reize. 4,37
� koniozelluläre Ganglienzellen: Wahrnehmung von Blau-Gelb-Reizen. 31
� parvozelluläre Ganglienzellen: Wahrnehmung von Rot-Grün-Reizen.
2,4,37
2.2 Glaukome
Unter dem Sammelbegriff Glaukom wird eine heterogene Gruppe von
Erkrankungen zusammengefasst, die durch eine charakteristische progressive
Optikusneuropathie gekennzeichnet sind.
Die pathophysiologische Grundlage ist ein irreversibler Verlust der retinalen
Ganglienzellen mit ihren Axonen und des astrozytären Stützgewebes des
Sehnervenkopfes (Papille). Die Glaukome lassen sich nach Ätiologie,
Morphologie, Manifestationszeitpunkt, Verlauf und Fortschritt der Erkrankung
einteilen, meist wird eine Kombination dieser charakteristischen Merkmale
herangezogen:
� Einteilung nach der Ätiologie: primäre Glaukome (ohne erkennbaren
Veränderungen), sekundäre Glaukome (z.B. bei
Melanindispersionssyndrom, Pseudoexfoliationssyndrom).
� Einteilung nach der Morphologie: Glaukome mit offenem Kammerwinkel,
Winkelblockglaukome.
� Einteilung nach dem Manifestationszeitpunkt: kongenitale, juvenile,
spätjuvenile und adulte Glaukome.
� Einteilung nach dem Verlauf: chronische und akute Glaukome.
� Einteilung nach dem Fortschritt der Erkrankung: präperimetrische
(glaukomatöse Sehnervenschädigung ohne Gesichtsfelddefekt) und
perimetrische (glaukomatöse Sehnervenschädigung mit
Gesichtsfelddefekt) Glaukome.
Der Pathomechanismus der Glaukomentstehung ist letztendlich ungeklärt,
meist besteht jedoch ein gestörter Kammerwasserabfluss welcher zu einer
Augeninnendruckerhöhung führt, wodurch es zu einer Schädigung der retinalen
Ganglienzellschicht kommt. Diese Schädigung manifestiert sich morphologisch
8
in einer veränderten Morphologie des Sehnervenkopfes (Stadieneinteilung des
glaukomatösen Papillenschadens nach Jonas, 20) und funktionell in einem
Verlust der Empfindlichkeit im Gesichtsfeld.
Der derzeitige Goldstandard in der Diagnose und in der Verlaufsbeobachtung
der Glaukome umfasst Tonometrie (Messung des Augeninnendruckes)
zusammen mit der Messung der zentralen Hornhautdicke (Pachymetrie),
funktionelle psychophysische Untersuchungen wie z.B. die
Gesichtsfelduntersuchung (weiss-weiss-Perimetrie, blau-auf-gelb-Perimetrie
(short wavelenght automated perimetry SWAP), Frequenzverdopplungstechnik
FDT) und die Dokumentation der Veränderungen des Sehnervenkopfes und der
Ganglienzellschicht (Fotographie, Scanning Laser Tomograophie HRT,
Scanning Laser Polarimetrie GDx, optische Kohärenztomographie OCT).
Verschiedene Untersuchungen können bei Glaukompatienten durchgeführt
werden, um die Integrität der magnozellulären (FDT 18,29, Bewegungs-VEP
22, Ganzfeld-Flimmertest 13) und koniozellulären (kurzwellige Perimetrie
SWAP 15, blau-auf-gelb VEP 12,23) Ganglienzellen zu überprüfen. Einige
dieser Untersuchungen sind bereits in der klinischen Routine etabliert worden.
Eine Untersuchung der parvozellulären und Melanopsin-haltigen Ganglienzellen
ist deutlich weniger weit verbreitet in der „Glaukomroutine“.
Da ein Gesichtsfelddefekt erst bei einer Schädigung von über 20 - 40% (7,14)
der Ganglienzellen auftritt, ist die Perimetrie nicht für die Frühdiagnostik der
Erkrankung geeignet. Da jedoch bei weit fortgeschrittenem Sehnervenschaden
ein weiterer Verlust der retinalen Nervenfasern nur schwer zu erfassen ist,
bietet hier die Perimetrie eine gute Möglichkeit zur Verlaufsbeobachtung.
2.3 Perimetrie
2.3.1 Allgemeines
„Perimetrie“ bezeichnet die Untersuchung des Gesichtsfeldes. Das Gesichtsfeld
(engl. „visual field“) ist der mit unbewegtem Auge gleichzeitig sichtbare Teil des
9
Raumes. Man unterscheidet monokulares (nur ein Auge wird untersucht) und
binokulares (beide Augen werden gleichzeitig untersucht) Gesichtsfeld, ebenso
werden zentrales und peripheres Gesichtsfeld unterschieden. Bei einem
Gesunden reicht das Gesichtsfeld in der Regel oben bis 60°, unten bis 70°,
nasal bis 60° und temporal bis über 90°. Abzugrenze n vom Gesichtsfeld ist das
Blickfeld (engl. „field of gaze“), der bei unbewegtem Kopf durch
Blickbewegungen optisch maximal erfassbare Teil des Raumes.
Bei der Perimetrie wird die Lichtunterschiedsempfindlichkeit gemessen, d.h. die
Fähigkeit, einen Helligkeitsunterschied zwischen Testzeichen und Untergrund
wahrzunehmen. Diese Fähigkeit ist abhängig vom stimulierten Netzhautort, der
Adaptationsleuchtdichte, der Testzeichengröße und der Helligkeit. In der
klinischen Routine haben sich hauptsächlich zwei Gerätehersteller
durchgesetzt, nämlich Octopus und Humphrey.
Bei Helladaptation („photopische Bedingungen“) hat die
Lichtunterschiedsempfindlichkeit ein Maximum in der Fovea centralis und nimmt
zur Peripherie hin ab. Diese Konfiguration wird auch als Gesichtsfeldberg
bezeichnet. Beim Übergang zur Dunkeladaptation („mesopisch“ bzw.
„skotopisch“) verschiebt sich dieses Maximum, bis schließlich im Bereich der
Fovea centralis ein funktionelles Zentralskotom besteht (siehe Abb. 3 aus 26).
10
Abb. 3: Abhängigkeit der Unterschiedsschwelle von der Exzentrizität bei
verschiedenen Adaptationszuständen.
2.3.2 Statische und kinetische Perimetrie
Je nach Messmethodik unterscheidet man bei der Perimetrie statische und
kinetische Untersuchungen (siehe Abb. 4 aus 26). Diese liefern komplementäre
Informationen zum Gesichtsfeld.
Bei der kinetischen Perimetrie (Abb. 4a) werden die Prüfmarken mit einer
definierten Größe und Leuchtdichte von außen entlang eines Meridians
zentripedalwärts nach innen geführt, der Proband meldet sich, sobald er die
Prüfmarke erkennt. Dies wird entlang mehrerer Meridiane (z.B. alle 15°)
wiederholt, so dass sich letztendlich ein Horizontalschnitt durch den
Gesichtsfeldberg ergibt. Vor allem bei der Erfassung von
Gesichtsfeldveränderungen in der äußeren Peripherie ist die kinetische
Perimetrie die Methode der Wahl.
Bei der statischen Perimetrie (Abb. 4b) wird an einem definierten Ort im
Gesichtsfeld die Prüfmarke in ihrer Leuchtdichte verändert, so dass unter- und
überschwellige Reize an diesem Ort bestimmt werden. Auf diese Weise wird die
Unterschiedlichkeitsschwelle des zu prüfenden Ortes bestimmt. Dies wird an
mehreren definierten Orten wiederholt, so dass sich letztendlich ein
Vertikalschnitt durch den Gesichtsfeldberg ergibt. Vor allem bei der Erfassung
von Gesichtsfeldveränderungen im Zentrum ist die statische Perimetrie die
Methode der Wahl.
11
Abb. 4: Prinzipien der Perimetrie mittels kinetischer (links) und statischer
(rechts) Untersuchung.
2.3.3 Perimetrie-Programme
Je nach klinischer Fragestellung kommen bei der statischen Perimetrie
verschiedene Programme zum Einsatz, die sich hinsichtlich Verteilung der
Testpunkte und Schwellenermittlung unterscheiden:
� Makula-Programm: genaue Schwellenermittlung in den zentralen 10°
� Glaukom-Programm (G1): in den zentralen 30° erfolg t eine genaue
Schwellenermittlung in jedem Prüfpunkt, zwischen 30° und 60° werden
überschwellige Messungen durchgeführt
� Peripherie (90°-Gesichtsfeld): genaue Schwellenerm ittlung in 90°
Für spezielle Fragestellungen werden noch weitere Programme angeboten.
2.3.4 Methodik
Folgende Geräteparameter können die Messergebnisse der Perimetrie
beeinflussen:
� Umfeldleuchtdichte (die Leuchtdichte der Schaleninnenfläche)
� Größe der Testzeichen
� Darbietungszeit der Testzeichen
� Farbe von Testzeichen und Umfeld: in der konventionellen Perimetrie
werden weiße Reize auf weißem Hintergrund dargeboten, in der
Glaukomdiagnostik haben sich aber z.B. auch blaue Reize auf gelben
Hintergrund etabliert.
Die Leuchtdichte des Teststimulus und des Umfeldes werden in Apostilb (asb)
gemessen: 1 asb = 0,3183 cd/m² = 0,1 millilambert.
Die Dezibel-Skala wird zwar häufig benutzt, sie ist jedoch eine relative Skala.
Sie wird benutzt, um die Sensitivität S jedes Testpunktes des Sehhügels zu
bestimmen: S [dB] = 10log(Lmax/L), wobei Lmax die maximal mögliche
Testzeichenleuchtdichte in cd/m² und L die Leuchtdichte des Stimulus in cd/m²
angibt.
Schematisch ist die Dezibel-Skalierung in Abb. 5 dargestellt:
12
Abb. 5: Graphische Darstellung der Dezibel-Skalierung. Aus (26).
Zur Schwellenbestimmung werden verschiedene Strategien angeboten.
� Nicht-adaptive Messstrategien:
o Konstante Testzeichenleuchtdichte: Erzielt wird ein
Horizontalschnitt durch den Gesichtsfeldberg.
o Schwellenorientierte Testzeichenleuchtdichte: Je nach Anzahl der
Abstufungen kann eine relativ genaue Abschätzung der Schwelle
erfolgen, allerdings werden nur defekte Prüfpunkte näher
untersucht.
o Lokale Schwellenermittlung mittels eines definierten
Eingabelungsalgorithmus: Jeder Punkt wird genau vermessen,
auch die Punkte die in der Nähe oder über der Norm liegen. Eine
genaue Schwellenbestimmung ist zum Beispiel mittels eines
definierten Eingabelungsalgorithmus möglich: ein Startwert wird
aus den alterkorrigierten Normwerten oder aus bereits geprüften
Punkten in der Umgebung bestimmt. Wenn der Proband diesen
Startwert nicht erkennt, wird der nächste Reiz heller sein. Erkennt
der Proband den Testpunkt noch immer nicht, wird in dieser weiter
in einem festen Raster (z.B. jedes Mal 4 dB heller) heller
präsentiert, solange bis der Proband den Reiz erkennt. Dann wird
der Reiz 2 dB heller präsentiert, dann wird der Reiz dunkler
13
dargestellt. Mittels weiterer Verkleinerung der Schrittweite (meist
Halbierung) wird die Schwelle weiter eingegrenzt. Der Algorithmus
definiert im Einzelfall die Schrittweiten, Abbruchkriterien und
Methode der endgültigen Schwellenbestimmung.
� Adaptive Messstrategien:
o Anpassung der Schrittweite an die Defekttiefe: Im Bereich von
relativen Defekten ist die Streuung der Schwellenwerte größer als
in normalen oder nur geringfügig gestörten Arealen. Deshalb
werden im Bereich von tieferen Defekten größere Schrittweiten
und im Bereich von normalen oder nur gering gestörten Punkten
kleine Abstufungen verwendet.
o Lokal-adaptive Prüfstrategien: Dies umfasst mehrere Ansätze,
z.B. werden die Startwerte nicht fest vorgegeben sondern anhand
der umliegenden Punkte berechnet. Ein anderer Ansatz ist der
Einsatz von zusätzlichen Messpunkten im Bereich von Defekten.
2.3.5 Auswertung des Gesichtsfeldbefundes
Vor der Auswertung des Gesichtsfeldbefundes ist die Kenntnis einiger Details
wichtig: Ein verlässlicher Befund kann nur erhoben werden, wenn der Proband
bei der Untersuchung gut mitgearbeitet hat. Dies wird anhand mehrerer
„Fangfragen“ überprüft (Prüfung der „falsch negativen Antworten“ und der
„falsch positive Antworten“ sowie einer guten Fixation auf eine zentral gelegene
Marke während der Untersuchung). Wegen des Lerneffekts sollte die erste
Untersuchung eventuell mehrmals wiederholt werden, bis ein verlässliches
Ergebnis vorliegt.
Der Gesichtsfeldbefund wird auf verschiedene Art und Weise dargestellt.
� Darstellung der absoluten Empfindlichkeitsschwelle: für jeden Prüfpunkt
wird die ermittelte Empfindlichkeitsschwelle in [dB] angegeben und in
räumliche Korrelation mit den Gesichtsfeldorten gebracht.
� Darstellung der Defekttiefe: für jeden Prüfpunkt wird die ermittelte
Empfindlichkeitsschwelle in [dB] in Bezug zu den alterskorrigierten
Normwerten gesetzt und die Differenz angegeben.
14
Sowohl die absolute Empfindlichkeitsschwelle als auch die Defekttiefen können
in einer Graustufendarstellung dargeboten werden, bei der die jeweiligen Werte
in eine Graustufenskala umgewandelt. Die Defekttiefen können des Weiteren
auch in einem Wahrscheinlichkeitsplot angezeigt werden, hier wird die
Wahrscheinlichkeit angezeigt, mit der der gemessene Wert innerhalb einer
Normalpopulation zu beobachten wäre (angegeben und in eine entsprechende
Graustufenskala umgewandelt werden: p < 5%, p < 2%, p < 1% und p < 0,5%).
Zusätzlich zu der Darstellung der Empfindlichkeiten werden von der Software
des Perimeters noch verschiedene „globale Gesichtsfeldindices“ berechnet:
darunter versteht man Maßzahlen zur Beschreibung des mittleren Defekt der
Empfindlichkeit und der Homogenität der Verteilung der Defekte.
� MS („mean sensitivity – mittlere Empfindlichkeit): bezeichnet das Mittel
der Empfindlichkeitswerte in allen Prüfpunkten.
� MD („mean defect“ – mittlere Abweichung): bezeichnet das Mittel der
Defekttiefen in allen Prüfpunkten.
� LV („loss variance“ – Verlustvarianz): bezeichnet die
Standardabweichung bzw. Varianz der mittleren Abweichungen.
� SF („short term fluctuation“ – Kurzzeitfluktuation): bezeichnet die
Variabilität in einem einzelnen Testpunkt während einer einzigen
Gesichtsfelduntersuchung. Dies wird aus den Punkten berechnet, die
zweimalig getestet werden.
� CLV („corrected loss variance“ – korrigierte Verlustvarianz): bezeichnet
das Ausmaß des fokalen Gesichtsfeldverlustes unter Berücksichtigung
der Kurzzeitfluktuation.
2.4 Aufgabenstellung
Es stehen verschiedene Perimeter auf dem Markt zur Verfügung. Diese Studie
soll zwei dieser Geräte, das Octopus 500 und das Octopus 900, hinsichtlich
ihrer Untersuchungsergebnisse vergleichen.
15
3 Material und Methoden
In der vorliegenden prospektiven Studie wurden die Empfehlungen des
Weltärztebundes eingehalten (Deklaration von Helsinki, revidierte Fassung vom
Oktober 2000, Edinburgh/Schottland) und sie wurde von der Ethikkomission der
Universität Erlangen-Nürnberg genehmigt. Bei allen geplanten Analysen
handelte es sich weder um Heilversuche noch um Experimente, sondern
ausschließlich um diagnostische Untersuchungen an Patienten der Augenklinik
mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.
Die Untersuchungen fanden in dem Zeitraum vom 17.12.2008 bis 25.5.2009
statt.
3.1 Patienten & Probanden
Die Rekrutierung der Patienten erfolgte aus dem Erlanger Glaukom-Register
des Sonderforschungsbereiches 539 „Glaukome, einschließlich des
Pseudoexfoliationssyndrom“. Das Erlanger Glaukom-Register ist ein klinisches
Register mit dem Zweck, Querschnitts- und Längsschnittstudien an Patienten
mit Offenwinkelglaukomen zu ermöglichen. Es wurde 1991 gegründet und
bestand bis zum 30.6.2009.
3.2 Auswahlkriterien
Nur Patienten mit perimetrischem Offenwinkelglaukom, die schon mehrere
Gesichtsfelduntersuchungen in den letzten Jahren bekommen hatten, waren
zur Teilnahme an der Studie zugelassen. Des Weiteren wurden auch einige
Patienten mit normalem Gesichtsfeld (präperimetrisches Offenwinkelglaukom,
okuläre Hypertension oder Gesunde) in die Studie aufgenommen.
Von ophthalmologischer Seite lagen folgende Auswahlkriterien vor:
� Visus ≥ 0,2.
� Augeninnendruck am Untersuchungstag < 21 mmHg (ggf. unter
Therapie).
16
� keine „Kontaktuntersuchung“ (Tonometrie, Pachymetrie) innerhalb einer
Stunde vor der Gesichtsfelduntersuchung.
� keine medikamentöse Mydriasis oder Miosis.
� mindestens 30 Minuten vor der Gesichtsfeldprüfung keine Applikation
jeglicher Augentropfen.
� kein Vorliegen einer intraokulären Entzündung in der Anamnese,
Drusinosis maculae bzw. fundi, altersassoziierte Makuladegeneration,
Myopie von > -8 Dioptrien, Rubeosis iridis.
Von der Teilnahme ausgeschlossen waren Patienten mit Diabetes mellitus.
3.3 Augenärztliche Untersuchung
Alle Patienten wurden untersucht mittels Spaltlampe, Goldmann
Applanationstonometrie, Fundoskopie, Gonioskopie und Papillometrie (15°
Papillenfoto; Planimetrie mit Zeiss Morphomat 30). Zusätzlich wurde der
Augeninnendruck über einen Zeitraum von 24 Stunden mit 6 Messpunkten (8
Uhr, 12 Uhr, 17 Uhr, 21 Uhr, 24 Uhr, 8 Uhr) dokumentiert.
Die Perimetrie wurde an den Geräten „Octopus 500“ und „Octopus 900“
durchgeführt. Die Reihenfolge der Geräte war zufällig. Die
Gesichtsfelduntersuchungen erfolgten innerhalb von 24 Stunden.
3.4 Perimetrie
Wie oben erwähnt, wurden nur Probanden mit „Perimetrie-Erfahrung“ in die
Studie aufgenommen, trotzdem wurde allen Probanden vor Beginn der
Untersuchung noch mal der Ablauf erklärt.
Alle Probanden adaptierten mindestens eine Minute lang an die mesopischen
Bedingungen.
Die Untersuchung erfolgte mit dem Octopus 500 und dem Octopus 900 der
Firma Haag-Streit AG® (Abb. 6). Die Reihenfolge der Untersuchungen wurde
willkürlich festgelegt. Beide Untersuchungen erfolgten entweder am selben oder
an zwei aufeinander folgenden Tagen.
17
Abb. 6: Octopus 500 (links), Octopus 900 (rechts)
Der Teststimulus hatte die Größe III (Durchmesser 0,43°) und wurde 100 ms
dargeboten. Die Hintergrundleuchtdichte betrug 4 asb. Die Refraktion wurde
nach Tabelle 1 korrigiert.
Refraktion Ausgleich
Sphärisch Voll
Zylinder < 1 D Sphärisches Äquivalent
Zylinder ≥ 1 D Voll
Tabelle 1: Refraktionsausgleich
(Octopus 500 und Octopus 900).
Es erfolgte ein Presbyopieausgleich nach Tabelle 2 (Octopus 500) bzw. Tabelle
3 (Octopus 900).
Lebensalter Presbyopieausgleich
40 – 44 Jahre + 1,0 D
45 – 49 Jahre + 1,25 D
50 – 54 Jahre + 1,75 D
≥ 60 Jahre + 2,0 D
Tabelle 2: Presbyopieausgleich in
Abhängigkeit vom Lebensalter (Octopus 500).
18
Lebensalter Presbyopieausgleich
30 – 39 Jahre + 1,0 D
40 – 44 Jahre + 1,5 D
45 – 49 Jahre + 2,0 D
50 – 54 Jahre + 2,5 D
55 – 59 Jahre + 3,0 D
≥ 60 Jahre + 3,25 D
Tabelle 3: Presbyopieausgleich in
Abhängigkeit vom Lebensalter (Octopus 900).
Bei beiden Geräten erfolgte eine Messung mit drei Phasen und einer nicht-
adaptiven Strategie mit doppelter Eingabelung.
Die Testkoordinaten beim Octopus 500 und beim Octopus 900 sind wie folgt:
Tabelle 4. Die X-Achse verläuft horizontal (positive Werte rechts, negative links
der Y-Achse), die Y-Achse verläuft vertikal (positive Werte oben, negative unten
von der X-Achse).
Punkt X-Achse Y-Achse 1 -8.0 +26.0 2 +8.0 +26.0 3 -20.0 +20.0 4 -12.0 +20.0 5 -4.0 +20.0 6 +4.0 +20.0 7 +12.0 +20.0 8 +20.0 +20.0 9 -4.0 +14.0
10 +4.0 +14.0 11 -20.0 +12.0 12 -12.0 +12.0 13 +12.0 +12.0 14 +20.0 +12.0 15 -8.0 +8.0 16 -2.0 +8.0 17 +2.0 +8.0 18 +8.0 +8.0 19 +26.0 +8.0 20 -26.0 +4.0 21 -20.0 +4.0 22 -14.0 +4.0
19
23 -4.0 +4.0 24 +4.0 +4.0 25 +22.0 +4.0 26 -8.0 +2.0 27 -2.0 +2.0 28 +2.0 +2.0 29 +8.0 +2.0 30 0.0 0.0 31 -8.0 -2.0 32 -2.0 -2.0 33 +2.0 -2.0 34 +8.0 -2.0 35 -26.0 -4.0 36 -20.0 -4.0 37 -14.0 -4.0 38 -4.0 -4.0 39 +4.0 -4.0 40 +22.0 -4.0 41 -8.0 -8.0 42 -3.0 -9.0 43 +3.0 -9.0 44 +8.0 -8.0 45 +26.0 -8.0 46 -20.0 -12.0 47 -12.0 -12.0 48 +12.0 -12.0 49 +20.0 -12.0 50 -4.0 -14.0 51 +4.0 -14.0 52 -20.0 -20.0 53 -12.0 -20.0 54 -4.0 -20.0 55 +4.0 -20.0 56 +12.0 -20.0 57 +20.0 -20.0 58 -8.0 -26.0 59 +8.0 -26.0
Tabelle 4: Koordinaten der einzelnen Testpunkte [°] .
Die 59 Testpunkte sind beim Octopus 500 wie folgt angeordnet (dargestellt ist
ein rechtes Auge, entsprechend beim linken Auge sind die Punkte um die
Vertikale gespiegelt): Abb. 7.
20
Abb. 7: Testpunkte des Octopus 500 an einem rechten Auge.
Beim Octopus 900 liegen die Testpunkte an denselben Koordinaten, sind aber
in anderer Reihenfolge benannt. Für den Gerätevergleich wurden diese Punkte
entsprechend des Octopus 500 umbenannt, so dass mit „Testpunkt 1“ zum
Beispiel beim Octopus 500 und Octopus 900 dieselbe Testlokalisation mit den
Koordinaten (-8,0°; +26,0°) beschrieben wird.
Die Fixationsmarken sind in Abb. 8 dargestellt.
Abb. 8: Fixationsmarken (links: Octopus 500, rechts: Octopus 900).
Als Qualitätsmerkmale galten:
� Falsch positive Antworten und falsch negative Antworten: insgesamt
weniger als 10%.
3.5 Datenverarbeitung
Zunächst erfolgte ein Export der Daten aus dem Octopus 500 und dem Octopus
900 in die Datenbank des Erlanger Glaukomregisters.
21
Mit DOS-Peridata wurden die lokalen Empfindlichkeitsschwellen aus dem
Octopus 500 und dem Octopus 900 ausgelesen und zur weiteren Verarbeitung
bereitgestellt.
Um einen genauen Vergleich der Ergebnisse beider Geräte zu ermöglichen,
war zunächst eine Umstrukturierung der Daten des Octopus 900 notwendig.
Diese erfolgte mit Microsoft® Office Excel 2003:
1. Messpunktnummerierung ist in den Geräten nicht übereinstimmend, hier
erfolgte zunächst eine Umbennung (z.B. entspricht Testort „4“ des
Octopus 900 dem Testort „1“ des Octopus 500. Testort „4“ des Octopus
900 wurde in „900_1“, Testort „1“ des Octopus 500 in „500_1“
umbenannt. Auf diese neue Nomenklatur der Testorte wird im Folgenden
Bezug genommen.
2. Nur die zentralen Messpunkte (30°) wurden in die Auswertung
einbezogen, da beim Octopus 500 zwischen 30° und 60 ° keine
Schwellenbestimmung erfolgt, sondern nur überschwellige Reize
getestet werden, beim Octopus 900 jedoch eine Schwellenbestimmung
erfolgt.
3. Neuberechnung der globalen Gesichtsfeldindices (MS, CLV).
3.6 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS, Version 16.0.2.
3.6.1 Untersuchung auf Vorliegen von Normalverteilu ng
Zunächst wurden die Daten mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf
Normalverteilung überprüft.
Bei 33 Probanden muss die extremste Differenz > 0,231 sein, damit mit 95%
Wahrscheinlichkeit keine Normalverteilung vorliegt (aus: 43). Eine extremste
Differenz < 0,231 wird am Besten so interpretiert, dass die theoretische
Annahme einer Normalverteilung nicht verworfen werden muss. Ein wirklicher
Beweis für eine Normalverteilung liegt allerdings dadurch nicht vor.
Des Weiteren wurden auch Histogramme angefertigt, um das Vorliegen einer
Normalverteilung zu ermitteln.
22
3.6.2 Untersuchung auf signifikante Unterschiede
Signifikante Unterschiede zwischen Octopus 500 und Octopus 900 wurden
zweifach getestet:
� mit dem Wilcoxon- Test und anschließender Bonferroni-Korrektur.
� mit dem T-Test und anschließender Bonferroni-Korrektur.
Während der T-Test nur für normalverteilte Messwerte Anwendung findet, ist
der Wilcoxon-Test unabhängig von der Verteilung.
3.6.3 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte
Bland-Altmann-Diagramme (3) werden vor allem für den Vergleich neuer
Messverfahren mit einem Goldstandard eingesetzt, oder wie hier zum Vergleich
zweier Messmethoden. Sie bieten eine optische Beurteilung wie hoch die
Schwankungsbreite der Übereinstimmung ist, ob eine Messmethode prinzipiell
höher oder tiefer misst als die andere (systematischer Messfehler) und ob die
Abweichung der Methoden oder die Streuung der Abweichungen von der Höhe
der Werte abhängig ist (aus: 44).
Aufgetragen werden für jeden Messpunkt die Differenzen der Messwerte beider
Messmethoden (y-Achse) gegen den Mittelwert der Messwerte beider
Messmethoden (x-Achse). Der Mittelwert der Differenzen (gestrichelte Linie),
sowie Mittelwert + 2 Standardabweichungen und Mittelwert – 2
Standardabweichungen (durchgezogenen Linien) werden als horizontale Linien
aufgetragen.
23
4 Ergebnisse
4.1 Allgemeine Daten
Untersucht wurden insgesamt 33 Probanden. Davon waren:
� Geschlecht der Probanden:
o 13 Frauen.
o 20 Männer.
� Untersuchtes Auge:
o 17 linke Augen.
o 16 rechte Augen.
� Altersverteilung (Mittelwert ± Standardabweichung, Minimum -
Maximum):
o Normales Gesichtsfeld: 50,4 J. ± 17,2 J., 26 J. - 76 J.
o Pathologisches Gesichtsfeld: 58,7 J. ± 13,3 J., 26 J. - 78 J.
� Refraktion, Visus und Augeninnendruck (Mittelwert,
Standardabweichung, Minimum, Maximum): Tabelle 5:
N Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung
Refraktion sphärisch 33 -7,5 3,0 -1,6 2,5
Refraktion zylindrisch 33 0 2,3 0,7 0,7
Visus 33 0,2 5,0 1,0 0,8
Augendruck 33 4 22 14,1 3,8
� Diagnosen:
o Diagnosen bei „normalem Gesichtsfeld“: 3 Normalprobanden, 3
Patienten mit okulärer Hypertension und 1 Patient mit
präperimetrischem Offenwinkelglaukom.
o Diagnosen bei „pathologischem Gesichtsfeld“:
� 9 Patienten mit Normaldruckglaukom,
� 8 Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom,
� 2 Patienten mit juvenilem Offenwinkelglaukom,
24
� 2 Patienten mit sekundärem Offenwinkelglaukom bei
Pseudoexfoliationssyndrom und
� 5 Patienten bei sekundärem Offenwinkelglaukom bei
Melanindispersionssyndrom.
4.2 Test auf Normalverteilung
4.2.1 Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest
Die Annahme einer Normalverteilung lässt sich für die Messwerte einiger
Testorte verwerfen (rot in der Tabelle im Abschnitt 8.1.1 im Anhang), während
für die Mehrzahl der Messwerte eine Normalverteilung vorzuliegen scheint
(schwarz in der Tabelle im Abschnitt 8.1.1 im Anhang).
Die Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ wird verworfen bei den
Messwerten folgender Testorte und Parameter:
� Beim Octopus 500: 8, 23, 25, 30, 33, 40, 44, 45 und 48.
� Beim Octopus 900: 7, 9, 10, 14, 19, 23, 25 – 27, 29 – 33, 38, 40, 43, 54,
55, 57 und 59.
Die Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ wird nicht verworfen bei den
Messwerten folgender Testorte und Parameter:
� Beim Octopus 500: 1 – 7, 9 – 22, 24, 26 – 29, 31, 32, 34 – 39, 41 – 43,
46, 47 und 49 – 59; MS, CLV und SF.
� Beim Octopus 900: 1 – 6, 8, 11 – 13, 15 – 18, 20 – 22, 24, 28, 34 – 37,
39, 41, 42, 44 – 53, 56 und 58; MS, CLV und SF.
Dies ist wichtig für die Auswahl der Testverfahren beim Vergleich der
Messwerte von Octopus 500 und Octopus 900, da entweder ein parametrische
Test für paarige Werte (T-Test) oder ein nicht-parametrischer Test für paarige
Werte (Wilcoxon-Test) angewandt werden muss.
4.2.2 Histogramme
Die graphische Darstellung der Daten der 59 Testorte mittels Histogrammen
erlaubt eine weitere Einschätzung einer möglichen Normalverteilung. Auch hier
zeigt sich ein heterogenes Bild bezüglich dem Vorliegen der Normalverteilung
der Daten (Abbildungen im Paragraph 8.1.2).
25
4.3 Test auf signifikante Unterschiede
4.3.1 Deskriptive Statistik
In Abschnitt 8.2.1 werden Mittelwert, Standardabweichung, sowie minimaler
und maximaler Messwert aller 59 Testorte sowie der MS, CLV und SF
dargestellt, unterteilt in Octopus 500 (S. 67f) und Octopus 900 (S. 69f).
4.3.2 Wilcoxon-Test und T-Test
Nach Anwendung des Wilcoxon-Tests bzw. des T-Tests und anschließender
Bonferroni-Korrektur zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bei den
Messwerten aller Testpunkte.
Es findet sich ebenso kein Unterschied bei der mittleren Empfindlichkeit (MS),
der Kurzzeitfluktuation (SF) und der korrigierten Verlustvarianz (CLV).
4.4 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte
In allen Diagrammen (Paragraph 8.3) zeigt sich, dass die Differenzen der
Messwerte um den Mittelwert der Differenzen verteilt sind. Lediglich bei den
Testorten 43, 44 und 45 ist der Mittelwert der Differenzen nicht bei „Null“, was
auf einen systematischen Fehler hindeuten kann (an Testort 43 misst der
Octopus 900 systematisch größere, an den Testorten 44 und 45 niedrigere
Empfindlichkeitswerte verglichen mit dem Octopus 500).
Des Weiteren zeigt sich, dass bei allen Testorten 96% der Messwerte innerhalb
der Spannbreite von 2 Standardabweichungen um den Mittelwert liegen, was
auf eine geringe Schwankungsbreite der Werte hindeutet.
26
5 Diskussion und Schlussfolgerungen
5.1 Geräte-Einstellungen und Kenngrößen, die Einflu ss auf
die Ergebnisse nehmen können
5.1.1 Stimulus Der Teststimulus hatte bei beiden Geräten die Größe III (Durchmesser 0,43°)
und wurde 100 ms dargeboten. Größere Stimuli und länger dargebotene Stimuli
werden leichter erkannt, deshalb ist ein sinnvoller Vergleich der beiden Geräte
nur mit identischem Stimulus möglich. Die Reizdauer hat direkt Einfluss auf den
subjektiven Helligkeitseindruck: Reize mit einer Präsentationsdauer ≤ 100 ms
werden umso heller wahrgenommen, je kürzer sie dargeboten werden, erst bei
einer Präsentationsdauer > 100 ms ist der subjektive Helligkeitseindruck
unabhängig von der Reizdauer (Bloch’sches Gesetz der zeitlichen Summation).
5.1.2 Hintergrund Die Hintergrund-Helligkeit ist bei beiden Geräten gleich, nämlich 4 asb. Aus
Abb. 3 geht hervor, dass eine hellere Hintergrundbeleuchtung zu einer höheren
zentralen und niedrigeren peripheren Lichtunterschiedsempfindlichkeit, eine
geringere Hintergrundbeleuchtung zu einer geringeren zentralen und höheren
peripheren Lichtunterschiedsempfindlichkeit führt (26). Außerdem ist bekannt,
dass der für die Wahrnehmung des Schwellenreizes notwendige
Leuchtdichtenunterschied linear mit der Umfeld- bzw. Adaptationsleuchtdichte
(Weber’sches Gesetz) steigt.
5.1.3 Nahkorrektur Beim Octopus 500 wurde eine andere Nahkorrektur gewählt als beim Octopus
900. Dies ist in den Ausmaßen der Kuppel begründet: die Kuppel des Octopus
500 hat einen Radius von ca. 40 cm, die Kuppel des Octopus 900 von ca. 29
cm. Entsprechend ist beim Octopus 900 ein stärkerer Nahzusatz zum Ausgleich
der Presbyopie zu wählen.
27
5.1.4 Untersuchungsdauer Die Untersuchungsdauer ist beim Octopus 900 deutlich kürzer als beim
Octopus 500.
Aus technischen Gründen war eine exakte Registrierung der
Untersuchungsdauer beim Octopus 500 nicht möglich, war jedoch im Mittel
etwa 5 Minuten länger als beim Octopus 900. Die mittlere Untersuchungszeit
beim Octopus 900 betrug 15 Minuten.
Dies eine wichtige Verbesserung: je länger die Untersuchung dauert, desto
eher wird die Aufmerksamkeit nachlassen, die Antworten werden weniger
verlässlich. Dieser so genannte Ermüdungseffekt (39) ist in
Gesichtsfelddefekten benachbarten Arealen am stärksten (8-11,38) und nimmt
mit zunehmender Exzentrizität (16,27,38,41) und zunehmendem Patientenalter
(27) zu. Des Weiteren werden bei zunehmender Ermüdung auch die
Fixationsverluste zunehmen, was wiederum zu einer verlängerten
Untersuchungsdauer führt. Glaukompatienten müssen an einem Tag nicht nur
einer Untersuchung (Perimetrie) unterziehen, sondern eine ganze Reihe von
Tests (Anamnese, augenärztliche Untersuchung, HRT, GDx, OCT, FDT, Foto)
durchlaufen. Insofern ist leicht vorstellbar, dass jegliche Verkürzung der
Untersuchungszeit (bei ansonsten vergleichbarem Ergebnis) eine
Verbesserung ergibt.
5.2 Die Bedeutung von Gesichtsfeldausfällen
Kleine periphere Ausfälle werden vom Patienten eventuell nicht
wahrgenommen, weil der Defekt durch die Wahrnehmung des Partnerauges
oder durch sakkadische Augenbewegungen überlagert wird. Größere Defekte
werden vom Betroffenen selbst bemerkt.
Ein intaktes Gesichtsfeld ist Voraussetzung für viele Bereiche des alltäglichen
Lebens, zum Beispiel bezüglich Mobilität und räumlicher Orientierung
(Stereosehen, Wahrnehmung von Entfernung und Geschwindigkeiten). Die
Alltagsselbstständigkeit kann also teilweise erheblich eingeschränkt sein, es
kann ein Verlust des Arbeitsplatzes drohen, wenn hier Ansprüche an die
Geschwindigkeit der visuellen Reizverarbeitung abverlangt werden. Zentral
gelegene Gesichtsfelddefekte führen zu einem Verlust der zentralen
28
Sehschärfe, was ebenfalls zu einer deutlichen Einschränkung der
Selbstständigkeit führen kann. Eingeschränkt sind Fähigkeiten wie z. B. Lesen,
Schneiden und die Gesichtererkennung.
Aus der Leitlinie der DOG Verkehrskommission für die Prüfung des
Gesichtsfeldes bei der Fahreignungsbegutachtung (25) geht die Wichtigkeit
eines normalen Gesichtsfeldes für die Teilnahme am Straßenverkehr hervor:
„Bedeutung des Gesichtsfeldes für den Straßenverkehr: Ein intaktes
Gesichtsfeld ist eine unabdingbare Voraussetzung für die sichere Teilnahme
am Straßenverkehr. Die Wertigkeit des Gesichtsfeldes ist derjenigen der
zentralen Tagessehschärfe gleichzusetzen. Der überwiegende Teil des für den
Fahrer relevanten Verkehrsgeschehens spielt sich im zentralen Bereich
innerhalb von 25° bis 30° Abstand vom Gesichtsfeldz entrum ab. Beidäugig sich
deckende Gesichtsfelddefekte auch geringer Ausdehnung in diesem zentralen
Gesichtsfeldanteil bedeuten absolute Fahruntauglichkeit.“ Die Empfehlung der
DOG zur Fahrtauglichkeit umschließt deshalb auch monokulare und binokulare
Gesichtsfelduntersuchungen: „Für die Fahrerlaubnisklassen A, A1, B, BE, M, L
und T wird ein normales Gesichtsfeld eines Auges oder ein gleichwertiges
binokulares Gesichtsfeld gefordert, …“ und „für die Fahrerlaubnisklassen C, C1,
CE, C1E, D, D1, DE, D1E und die Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung wird
ein normales Gesichtsfeld für jedes Auge oder wenigstens ein normales
binokulares Gesichtsfeld gefordert.“
5.3 Der glaukomatöse Gesichtsfeldschaden
Verschiedene Gesichtsfeldveränderungen sind beim Glaukom möglich:
� lokalisierte Defekte,
� ein diffuser Schaden,
� eine Kombination aus beidem und
� eine erhöhte Schwellenfluktuation, d. h. eine erhöhte Variabilität der
Schwellenwerte bei wiederholter Messung (Kurzzeitfluktuation,
Langzeitfluktuation).
Lokalisierte Defekte, diffuse Schäden und Kombinationen aus beiden werden
mit Octopus 500 und Octopus 900 gleich dargestellt (kein signifikanter
29
Unterschied bei der mittleren Empfindlichkeit MS, der Kurzzeitfluktuation SF
und der korrigierten Verlustvarianz CLV sowie der Empfindlichkeit der 59
Testorte).
5.4 Perimetrische Verlaufsbeobachtungen
Die Perimetrie liefert topographische Informationen über die Sehfähigkeit im
zentralen und peripheren Gesichtsfeld. Verlaufsbeobachtungen sind für die
Beurteilung einer möglichen Progression von zentraler Bedeutung (z.B. bei
Glaukomen, der Retinopathia pigmentosa, und Frühformen der diabetische
Retinopathie).
5.4.1 Definition Der Goldstandard der Glaukomdiagnostik umfasst derzeit die Beurteilung des
Gesichtsfeldes und des Sehnervenkopfes. Wie eingangs (S.8) schon erwähnt,
bietet bei weit fortgeschrittenem Sehnervenschaden die Perimetrie eine gute
Möglichkeit zur Verlaufsbeobachtung, sie ist jedoch nicht für die Frühdiagnostik
der Erkrankung geeignet. Daraus wird die Bedeutung einer optimalen
Gesichtsfeldmessung ersichtlich. Neu entwickelte Geräte sollen jedoch
Idealerweise bei verbesserten Messbedingungen (z. B. einer verkürzten
Messdauer) ein Ergebnis erzielen, welches mit dem Ergebnis früherer
Gerätegenerationen vergleichbar ist. Andernfalls ist intraindividuell ein
sinnvoller Vergleich der Befunde nicht möglich, eine Verschlechterung des
Gesichtsfeldbefundes kann eventuell nicht rechtzeitig erkannt werden und somit
auch eine Änderung oder Intensivierung der Therapie nicht eingeleitet werden.
Probleme bei Verlaufsbeobachtungen stellen sich ohnehin viele:
� Zunehmende Medientrübungen (Katarakt) führen zu einer allmählichen
Verschlechterung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit, nach erfolgter
Extraktion der Katarakt kommt es dann wieder zu einer Verbesserung
der Lichtunterschiedsempfindlichkeit.
� Ein möglicher Lerneffekt bei wiederholten Gesichtsfelduntersuchungen.
Dies wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Manche Autoren konnten
einen deutlichen Lerneffekt beobachten, andere nur bei manchen
Probanden (Übersicht in 30). Zum Beispiel fanden Marra und Flammer
30
bei ammetropen Patienten einen größeren Lerneffekt als bei
emmetropen (30). Werner und Koautoren (40) und Wood und Koautoren
(42) fanden vor allem in peripheren Testorten einen Lerneffekt.
� Patientenbezogene Parameter (reduzierte Aufmerksamkeit, Müdigkeit,
„in Gedanken woanders“) können zu einer artifiziellen Verschlechterung
des Gesichtsfeldbefundes führen, welche bei einer Wiederholung
eventuell nicht mehr nachvollziehbar ist und welche nicht zu einer
voreiligen Intensivierung der Therapie führen darf.
5.4.2 Definition von „Progression“ bei Glaukompatie nten Eine Verschlechterung des Gesichtsfeldes bei Glaukompatienten ist in den
„großen“ Glaukomstudien unterschiedlich definiert:
� Advanced Glaucoma Intervention Study AGIS (34,35)
o Zunahme des Gesichtsfeldscores um mindestens 4 Punkte =
Progression.
o Zunahme des Gesichtsfeldscores um mindestens 4 Punkte in 3
aufeinander folgenden Gesichtsfeldern (jeweils im Abstand von 6
Monaten) = anhaltende Progression.
� Normal Tension Glaucoma Study (NTGS) (5)
o 2 benachbarte Punkte im Vergleich zum Mittelwert der 3
Basisgesichtsfelder mit einer Verschlechterung um mindestens 10
dB; beide Punkte müssen auf einer Seite des horizontalen
Meridians liegen und dürfen nicht peripher sein.
� The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) (33)
o Verschlechterung des Gesichtsfeldscores um mindestens 3
Punkte im Vergleich zum Basisscore. Diese Verschlechterung
muss über mindestens 1 Jahr vorhanden sein.
� Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) (28)
o signifikante Progression (p < 5%) der gleichen 3 Punkte auf der
Pattern Change Probability Map in 3 aufeinander folgenden
Gesichtsfelduntersuchungen.
� Hypertension Treatment Study (OHTS) (6,17,21)
31
o Ocular Glaucoma Hemifield Test “outside normal limits“ (p < 1%)
und / oder Corrected Pattern Standard Deviation (p < 5%) in 2,
später 3 aufeinander folgenden Gesichtsfeldern.
� European Glaucoma Prevention Study (EGPS) (32)
o 3 benachbarte Punkte mit einem Dezibelverlust von > 5 dB im
Vergleich zum Basisgesichtsfeld.
o oder: > 2 benachbarte Punkte mit einem Dezibelverlust von > 10
dB im Vergleich zum Basisgesichtsfeld.
o oder: Unterschied von > 10 dB über den nasal horizontalen
Meridian an > 2 benachbarten Punkten die Punkte ober- und
unterhalb des blinden Flecks werden aus der Beurteilung
herausgenommen.
� dieselben Punkte müssen in 3 aufeinander folgenden
Gesichtsfeldern die Progressionskriterien erfüllen, bevor eine
Gesichtsfeldprogression angenommen wird.
Fatal wäre natürlich, wenn eine vermeintliche Gesichtsfeldverschlechterung
bedingt durch den Einsatz eines neuen Perimeters zur Entscheidung der
Notwendigkeit eines operativen Eingriffes führt, welcher immer auch mit einem
gewissen Risiko (1) verbunden ist (intraoperativ: Knopflöcher in der Bindehaut,
Skleralappenabriss, Blutungen aus der Irisbasis oder aus dem Ziliarkörper,
expulsive Aderhautblutung, Glaskörperverlust, Kammerwasserfehlleitung,
Narkoserisiko; postoperativ: reduzierte Vorderkammertiefe, Aderhautblutungen,
Endophthalmitis, Katarakt, vorübergehender Druckanstieg, übergroße
Filterkissen mit Dellen, Verlust der Fixation und progressive
Gesichtsfeldverluste, Tenon-Zysten, postoperative Hypotonie, Notwendigkeit
der Applikation von Antimetaboliten oder der Fadenkappung). Die Ergebnisse
der vorliegenden Studie zeigen jedoch eine Vergleichbarkeit des Octopus 500
mit dem Octopus 900.
5.5 Zusammenfassung
Die Perimetrie ist eine der beiden zentralen Säulen in der Glaukomdiagnostik.
Eine möglichst exakte Erfassung des Gesichtsfeldschadens ist notwendig, um
32
den vorliegenden Defekt mit Voruntersuchungen vergleichen und
gegebenenfalls zügig eine Therapie beginnen oder intensivieren zu können. Die
vorliegende Arbeit vergleicht zwei Perimeter, den älteren Octopus 500 und den
neueren Octopus 900, welche beide im klinischen Alltag eingesetzt werden. Es
kann gezeigt werden, dass die Messergebnisse beider Geräte gleich sind, also
problemlos von dem älteren Octopus 500 auf den neueren Octopus 900
gewechselt werden kann. Ein wichtiger Vorteil des Octopus 900 liegt in der
kürzeren Untersuchungszeit.
33
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40) Werner EB, Krupin T, Adelson A, Feitl ME. Effect of patient experience
on the results of automated perimetry in glaucoma suspect patients.
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41) Wildberger H, Robert Y. Visual fatigue during prolonged visual field
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42) Wood JM, Wild JM, Hussey MK, Crews SJ. Serial examination of the
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43) www.univie.ac.at/ksa/elearning/cp/quantitative/quantitative-62.html
44) www.wikipedia.de
37
7 Abkürzungsverzeichnis
Abb.: Abbildung
asb.: Apostilb
bzw.: beziehungsweise
cd/m²: Candela pro Quadratmeter
CLV: korrigierte Verlustvarianz (corrected loss variance)
dB: Dezibel
engl.: englisch
evtl.: eventuell
ggf.: gegebenenfalls
MDS: Melanindispersionssyndrom
min.: Minuten
MS: mittlere Empfindlichkeit (mean sensitivity)
PEX: Pseudoexfoliationssyndrom
SF: Kurzzeitfluktuation (short-time fluctuation)
usw.: und so weiter
z.B.: zum Beispiel
38
8 Anhang
8.1 Test auf Normalverteilung
8.1.1 Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest
500:
Empfindlichkeit 1
900:
Empfindlichkeit 1
500:
Empfindlichkeit 2
900:
Empfindlichkeit 2
500:
Empfindlichkeit 3
900:
Empfindlichkeit 3
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 18,0303 18,1061 18,2576 17,6061 17,0455 15,9394 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,42980 8,54744 8,07496 8,32612 8,26170 8,69155
Absolut ,186 ,208 ,185 ,212 ,171 ,222
Positiv ,105 ,149 ,092 ,143 ,109 ,112
Extremste Differenzen
Negativ -,186 -,208 -,185 -,212 -,171 -,222
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,066 1,197 1,060 1,216 ,980 1,275
Asymptotische Signifikanz ,206 ,114 ,211 ,104 ,292 ,078
39
500:
Empfindlichkeit 4
900:
Empfindlichkeit 4
500:
Empfindlichkeit 5
900:
Empfindlichkeit 5
500:
Empfindlichkeit 6
900:
Empfindlichkeit 6
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 17,7727 18,4848 17,5758 20,2576 19,0606 20,2424 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 9,15329 8,50779 8,89094 8,03422 7,15428 7,95311
Absolut ,190 ,162 ,155 ,209 ,219 ,185
Positiv ,131 ,132 ,110 ,128 ,094 ,137
Extremste Differenzen
Negativ -,190 -,162 -,155 -,209 -,219 -,185
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,090 ,929 ,893 1,201 1,257 1,062
Asymptotische Signifikanz ,186 ,354 ,403 ,112 ,085 ,210
500:
Empfindlichkeit 7
900:
Empfindlichkeit 7
500:
Empfindlichkeit 8
900:
Empfindlichkeit 8
500:
Empfindlichkeit 9
900:
Empfindlichkeit 9
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 19,8788 20,4697 20,9242 20,2727 20,0152 20,9848 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,77720 7,81919 7,61590 7,75513 8,69850 9,39372
Absolut ,194 ,269 ,253 ,204 ,173 ,252
Positiv ,097 ,154 ,146 ,132 ,114 ,182
Extremste Differenzen
Negativ -,194 -,269 -,253 -,204 -,173 -,252
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,113 1,546 1,454 1,172 ,996 1,447
Asymptotische Signifikanz ,168 ,017 ,029 ,128 ,274 ,030
40
500:
Empfindlichkeit
10
900:
Empfindlichkeit
10
N 33 33
Mittelwert 19,2121 19,6818 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 9,53368 9,44790
Absolut ,211 ,252
Positiv ,129 ,159
Extremste Differenzen
Negativ -,211 -,252
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,210 1,450
Asymptotische Signifikanz ,107 ,030
500:
Empfindlichkeit 11
900:
Empfindlichkeit 11
500:
Empfindlichkeit 12
900:
Empfindlichkeit 12
500:
Empfindlichkeit 13
900:
Empfindlichkeit 13
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 17,2273 16,6364 20,0455 18,8333 20,6818 20,8030 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,81147 9,89655 8,60720 9,81761 7,81107 8,09025
Absolut ,194 ,161 ,203 ,202 ,197 ,194
Positiv ,098 ,125 ,102 ,128 ,116 ,141
Extremste Differenzen
Negativ -,194 -,161 -,203 -,202 -,197 -,194
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,113 ,924 1,169 1,162 1,134 1,112
Asymptotische Signifikanz ,168 ,360 ,130 ,134 ,153 ,168
41
500:
Empfindlichkeit 14
900:
Empfindlichkeit 14
500:
Empfindlichkeit 15
900:
Empfindlichkeit 15
500:
Empfindlichkeit 16
900:
Empfindlichkeit 16
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 22,5303 22,8485 19,7576 19,5606 20,2273 20,0303 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 6,40061 6,51499 9,91457 10,68202 10,77982 10,05138
Absolut ,197 ,237 ,169 ,220 ,214 ,199
Positiv ,122 ,166 ,128 ,123 ,127 ,138
Extremste Differenzen
Negativ -,197 -,237 -,169 -,220 -,214 -,199
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,129 1,360 ,969 1,262 1,227 1,143
Asymptotische Signifikanz ,156 ,049 ,305 ,083 ,098 ,146
500:
Empfindlichkeit 17
900:
Empfindlichkeit 17
500:
Empfindlichkeit 18
900:
Empfindlichkeit 18
500:
Empfindlichkeit 19
900:
Empfindlichkeit 19
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 19,6364 20,2879 18,4848 19,2576 23,6515 24,0758 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 10,64430 10,46649 9,79675 11,04828 3,99704 4,73042
Absolut ,174 ,227 ,147 ,208 ,163 ,274
Positiv ,120 ,142 ,092 ,144 ,072 ,149
Extremste Differenzen
Negativ -,174 -,227 -,147 -,208 -,163 -,274
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,001 1,302 ,843 1,197 ,934 1,576
Asymptotische Signifikanz ,269 ,067 ,476 ,114 ,348 ,014
42
500:
Empfindlichkeit
20
900:
Empfindlichkeit
20
N 33 33
Mittelwert 14,7576 14,9091 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,61877 9,59040
Absolut ,147 ,120
Positiv ,147 ,108
Extremste Differenzen
Negativ -,113 -,120
Kolmogorov-Smirnov-Z ,845 ,688
Asymptotische Signifikanz ,473 ,732
500:
Empfindlichkeit 21
900:
Empfindlichkeit 21
500:
Empfindlichkeit 22
900:
Empfindlichkeit 22
500:
Empfindlichkeit 23
900:
Empfindlichkeit 23
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 18,2576 18,5152 20,1818 19,2879 21,2727 20,7879 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 9,37510 9,75039 9,53187 9,83221 10,76967 11,77460
Absolut ,119 ,227 ,190 ,205 ,254 ,255
Positiv ,117 ,141 ,118 ,138 ,134 ,140
Extremste Differenzen
Negativ -,119 -,227 -,190 -,205 -,254 -,255
Kolmogorov-Smirnov-Z ,685 1,305 1,091 1,180 1,460 1,464
Asymptotische Signifikanz ,737 ,066 ,185 ,123 ,028 ,028
43
500:
Empfindlichkeit 24
900:
Empfindlichkeit 24
500:
Empfindlichkeit 25
900:
Empfindlichkeit 25
500:
Empfindlichkeit 26
900:
Empfindlichkeit 26
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 24,3333 24,1667 22,9697 23,7424 22,9697 22,0606 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,51734 8,45823 7,34521 7,34860 9,17617 10,74110
Absolut ,177 ,206 ,290 ,265 ,203 ,238
Positiv ,154 ,177 ,195 ,197 ,126 ,177
Extremste Differenzen
Negativ -,177 -,206 -,290 -,265 -,203 -,238
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,018 1,183 1,663 1,522 1,164 1,369
Asymptotische Signifikanz ,251 ,122 ,008 ,019 ,133 ,047
500:
Empfindlichkeit 27
900:
Empfindlichkeit 27
500:
Empfindlichkeit 28
900:
Empfindlichkeit 28
500:
Empfindlichkeit 29
900:
Empfindlichkeit 29
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 26,3788 25,3485 28,3788 27,6667 25,4091 24,7424 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,92546 9,52914 4,41062 6,45497 5,97711 7,69346
Absolut ,219 ,252 ,132 ,218 ,209 ,246
Positiv ,168 ,196 ,067 ,204 ,135 ,227
Extremste Differenzen
Negativ -,219 -,252 -,132 -,218 -,209 -,246
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,257 1,450 ,757 1,253 1,199 1,413
Asymptotische Signifikanz ,085 ,030 ,616 ,086 ,113 ,037
44
500:
Empfindlichkeit
30
900:
Empfindlichkeit
30
N 33 33
Mittelwert 27,7879 27,6818 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,89781 8,44265
Absolut ,233 ,333
Positiv ,181 ,204
Extremste Differenzen
Negativ -,233 -,333
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,338 1,914
Asymptotische Signifikanz ,056 ,001
500:
Empfindlichkeit 31
900:
Empfindlichkeit 31
500:
Empfindlichkeit 32
900:
Empfindlichkeit 32
500:
Empfindlichkeit 33
900:
Empfindlichkeit 33
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 21,9242 19,6667 26,2576 25,7273 27,1667 27,0606 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 10,34266 12,14474 6,94073 8,69005 7,33641 7,76386
Absolut ,211 ,259 ,214 ,270 ,237 ,289
Positiv ,132 ,145 ,124 ,171 ,213 ,203
Extremste Differenzen
Negativ -,211 -,259 -,214 -,270 -,237 -,289
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,212 1,486 1,230 1,552 1,361 1,662
Asymptotische Signifikanz ,106 ,024 ,097 ,016 ,049 ,008
45
500:
Empfindlichkeit 34
900:
Empfindlichkeit 34
500:
Empfindlichkeit 35
900:
Empfindlichkeit 35
500:
Empfindlichkeit 36
900:
Empfindlichkeit 36
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 25,4394 26,2879 16,2879 15,9848 18,1667 17,8788 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,78987 6,13778 9,60634 10,44815 9,81999 10,12888
Absolut ,222 ,186 ,168 ,158 ,151 ,161
Positiv ,167 ,176 ,109 ,115 ,105 ,106
Extremste Differenzen
Negativ -,222 -,186 -,168 -,158 -,151 -,161
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,278 1,068 ,962 ,907 ,868 ,923
Asymptotische Signifikanz ,076 ,204 ,312 ,383 ,438 ,361
500:
Empfindlichkeit 37
900:
Empfindlichkeit 37
500:
Empfindlichkeit 38
900:
Empfindlichkeit 38
500:
Empfindlichkeit 39
900:
Empfindlichkeit 39
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 19,4697 18,7424 22,8030 21,9848 26,0909 25,6515 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 10,43727 10,64712 10,33497 11,05419 7,14849 7,63164
Absolut ,156 ,165 ,190 ,234 ,194 ,219
Positiv ,115 ,135 ,139 ,177 ,155 ,161
Extremste Differenzen
Negativ -,156 -,165 -,190 -,234 -,194 -,219
Kolmogorov-Smirnov-Z ,899 ,946 1,093 1,342 1,116 1,260
Asymptotische Signifikanz ,395 ,332 ,183 ,055 ,165 ,084
46
500:
Empfindlichkeit
40
900:
Empfindlichkeit
40
N 33 33
Mittelwert 23,4848 24,4697 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 6,42077 5,71995
Absolut ,257 ,268
Positiv ,174 ,190
Extremste Differenzen
Negativ -,257 -,268
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,478 1,542
Asymptotische Signifikanz ,025 ,017
500:
Empfindlichkeit 41
900:
Empfindlichkeit 41
500:
Empfindlichkeit 42
900:
Empfindlichkeit 42
500:
Empfindlichkeit 43
900:
Empfindlichkeit 43
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 19,7879 19,1515 18,7273 18,6061 19,5152 24,2879 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 10,24011 11,34920 11,17341 12,21152 10,88755 5,54390
Absolut ,196 ,181 ,182 ,231 ,149 ,262
Positiv ,107 ,148 ,126 ,146 ,128 ,224
Extremste Differenzen
Negativ -,196 -,181 -,182 -,231 -,149 -,262
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,128 1,042 1,047 1,328 ,853 1,503
Asymptotische Signifikanz ,157 ,227 ,223 ,059 ,460 ,022
47
500:
Empfindlichkeit 44
900:
Empfindlichkeit 44
500:
Empfindlichkeit 45
900:
Empfindlichkeit 45
500:
Empfindlichkeit 46
900:
Empfindlichkeit 46
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 20,5758 18,2273 23,2273 18,7273 19,4848 18,7727 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 10,84343 11,81570 7,03239 11,86980 7,93084 8,88827
Absolut ,264 ,157 ,258 ,186 ,157 ,169
Positiv ,146 ,149 ,156 ,133 ,085 ,119
Extremste Differenzen
Negativ -,264 -,157 -,258 -,186 -,157 -,169
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,519 ,901 1,483 1,070 ,902 ,971
Asymptotische Signifikanz ,020 ,392 ,025 ,202 ,390 ,303
500:
Empfindlichkeit 47
900:
Empfindlichkeit 47
500:
Empfindlichkeit 48
900:
Empfindlichkeit 48
500:
Empfindlichkeit 49
900:
Empfindlichkeit 49
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 21,7424 21,0909 24,1212 23,8788 24,0152 23,7576 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,90384 8,52703 7,80027 6,54674 6,78980 7,78231
Absolut ,154 ,230 ,236 ,203 ,226 ,230
Positiv ,087 ,135 ,189 ,187 ,170 ,181
Extremste Differenzen
Negativ -,154 -,230 -,236 -,203 -,226 -,230
Kolmogorov-Smirnov-Z ,887 1,321 1,355 1,165 1,300 1,322
Asymptotische Signifikanz ,411 ,061 ,051 ,132 ,068 ,061
48
500:
Empfindlichkeit
50
900:
Empfindlichkeit
50
N 33 33
Mittelwert 21,8485 22,6667 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,02777 7,42743
Absolut ,169 ,169
Positiv ,097 ,162
Extremste Differenzen
Negativ -,169 -,169
Kolmogorov-Smirnov-Z ,969 ,969
Asymptotische Signifikanz ,305 ,304
500:
Empfindlichkeit 51
900:
Empfindlichkeit 51
500:
Empfindlichkeit 52
900:
Empfindlichkeit 52
500:
Empfindlichkeit 53
900:
Empfindlichkeit 53
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 22,3333 21,7879 19,9394 18,6667 21,7273 19,8788 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,64615 9,28375 7,62373 9,27671 7,88500 8,32450
Absolut ,197 ,210 ,147 ,155 ,211 ,169
Positiv ,143 ,173 ,087 ,111 ,117 ,124
Extremste Differenzen
Negativ -,197 -,210 -,147 -,155 -,211 -,169
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,132 1,207 ,843 ,893 1,211 ,971
Asymptotische Signifikanz ,154 ,109 ,477 ,402 ,107 ,302
49
500:
Empfindlichkeit 54
900:
Empfindlichkeit 54
500:
Empfindlichkeit 55
900:
Empfindlichkeit 55
500:
Empfindlichkeit 56
900:
Empfindlichkeit 56
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 22,9848 22,8788 23,9848 23,7273 23,8182 23,5455 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 8,54810 7,14474 6,84252 6,92267 5,84676 6,45703
Absolut ,176 ,245 ,141 ,275 ,145 ,225
Positiv ,176 ,159 ,136 ,202 ,115 ,159
Extremste Differenzen
Negativ -,169 -,245 -,141 -,275 -,145 -,225
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,009 1,406 ,812 1,579 ,833 1,293
Asymptotische Signifikanz ,261 ,038 ,525 ,014 ,492 ,071
500:
Empfindlichkeit 57
900:
Empfindlichkeit 57
500:
Empfindlichkeit 58
900:
Empfindlichkeit 58
500:
Empfindlichkeit 59
900:
Empfindlichkeit 59
N 33 33 33 33 33 33
Mittelwert 22,7273 22,8939 21,6970 21,2424 23,4697 22,6364 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 7,32407 7,23140 6,89649 7,15249 6,02461 6,56134
Absolut ,229 ,242 ,186 ,206 ,206 ,280
Positiv ,178 ,219 ,150 ,125 ,122 ,132
Extremste Differenzen
Negativ -,229 -,242 -,186 -,206 -,206 -,280
Kolmogorov-Smirnov-Z 1,316 1,389 1,066 1,184 1,185 1,606
Asymptotische Signifikanz ,063 ,042 ,206 ,121 ,120 ,012
50
500: Mittlere Empfindlichkeit 900: Mittlere Empfindlichkeit
N 33 33
Mittelwert 21,4497 21,2401 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung 5,77940 6,53066
Absolut ,138 ,129
Positiv ,095 ,121
Extremste Differenzen
Negativ -,138 -,129
Kolmogorov-Smirnov-Z ,792 ,743
Asymptotische Signifikanz ,557 ,639
500: Kurzzeitfluktuation 900: Kurzzeitfluktuation 500: CLV 900: CLV
N 33 33 33 33
Mittelwert 1,9400 2,0903 35,2625 41,0442 Parameter der
Normalverteilunga Standardabweichung ,51717 ,64998 28,85848 36,46827
Absolut ,113 ,149 ,145 ,158
Positiv ,113 ,149 ,145 ,158
Extremste Differenzen
Negativ -,091 -,068 -,115 -,134
Kolmogorov-Smirnov-Z ,648 ,855 ,831 ,909
Asymptotische Signifikanz ,795 ,458 ,495 ,381
51
a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung.
Asymptotische Signifikanz: schwarz: Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ kann nicht verworfen werden.
rot: Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ kann verworfen werden.
Extremste Differenz: schwarz: Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ kann nicht verworfen werden.
rot: Arbeitshypothese „Normalverteilung liegt vor“ kann verworfen werden.
52
8.1.2 Histogramme
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
8.2 Test auf signifikante Unterschiede
8.2.1 Deskriptive Statistik
� Octopus 500
N Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum
500: Empfindlichkeit 1 33 18,0303 8,42980 ,00 30,50
500: Empfindlichkeit 2 33 18,2576 8,07496 ,00 29,00 500: Empfindlichkeit 3 33 17,0455 8,26170 ,00 29,50 500: Empfindlichkeit 4 33 17,7727 9,15329 ,00 29,50 500: Empfindlichkeit 5 33 17,5758 8,89094 ,00 28,50 500: Empfindlichkeit 6 33 19,0606 7,15428 ,00 28,50 500: Empfindlichkeit 7 33 19,8788 7,77720 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 8 33 20,9242 7,61590 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 9 33 20,0152 8,69850 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 10 33 19,2121 9,53368 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 11 33 17,2273 8,81147 ,00 29,50 500: Empfindlichkeit 12 33 20,0455 8,60720 ,00 31,00 500: Empfindlichkeit 13 33 20,6818 7,81107 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 14 33 22,5303 6,40061 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 15 33 19,7576 9,91457 ,00 31,00 500: Empfindlichkeit 16 33 20,2273 10,77982 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 17 33 19,6364 10,64430 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 18 33 18,4848 9,79675 ,00 31,50 500: Empfindlichkeit 19 33 23,6515 3,99704 13,00 29,50 500: Empfindlichkeit 20 33 14,7576 8,61877 ,00 29,50 500: Empfindlichkeit 21 33 18,2576 9,37510 ,00 31,00 500: Empfindlichkeit 22 33 20,1818 9,53187 ,00 31,50 500: Empfindlichkeit 23 33 21,2727 10,76967 ,00 34,00 500: Empfindlichkeit 24 33 24,3333 7,51734 ,50 32,00 500: Empfindlichkeit 25 33 22,9697 7,34521 ,00 30,00 500: Empfindlichkeit 26 33 22,9697 9,17617 1,00 33,50 500: Empfindlichkeit 27 33 26,3788 7,92546 ,00 34,00 500: Empfindlichkeit 28 33 28,3788 4,41062 15,50 35,00 500: Empfindlichkeit 29 33 25,4091 5,97711 5,50 32,00 500: Empfindlichkeit 30 33 27,7879 7,89781 2,50 35,00 500: Empfindlichkeit 31 33 21,9242 10,34266 ,00 33,50 500: Empfindlichkeit 32 33 26,2576 6,94073 ,00 34,50 500: Empfindlichkeit 33 33 27,1667 7,33641 ,00 33,00
68
500: Empfindlichkeit 34 33 25,4394 8,78987 ,00 37,50 500: Empfindlichkeit 35 33 16,2879 9,60634 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 36 33 18,1667 9,81999 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 37 33 19,4697 10,43727 ,00 32,00 500: Empfindlichkeit 38 33 22,8030 10,33497 ,00 34,00 500: Empfindlichkeit 39 33 26,0909 7,14849 ,00 33,50 500: Empfindlichkeit 40 33 23,4848 6,42077 5,00 29,50 500: Empfindlichkeit 41 33 19,7879 10,24011 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 42 33 18,7273 11,17341 ,00 31,50 500: Empfindlichkeit 43 33 19,5152 10,88755 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 44 33 20,5758 10,84343 ,00 32,00 500: Empfindlichkeit 45 33 23,2273 7,03239 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 46 33 19,4848 7,93084 1,00 31,00 500: Empfindlichkeit 47 33 21,7424 7,90384 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 48 33 24,1212 7,80027 ,00 31,00 500: Empfindlichkeit 49 33 24,0152 6,78980 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 50 33 21,8485 8,02777 ,00 32,50 500: Empfindlichkeit 51 33 22,3333 7,64615 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 52 33 19,9394 7,62373 1,00 30,50 500: Empfindlichkeit 53 33 21,7273 7,88500 ,00 35,00 500: Empfindlichkeit 54 33 22,9848 8,54810 ,00 46,00 500: Empfindlichkeit 55 33 23,9848 6,84252 ,00 31,50 500: Empfindlichkeit 56 33 23,8182 5,84676 ,00 31,00 500: Empfindlichkeit 57 33 22,7273 7,32407 ,00 29,50 500: Empfindlichkeit 58 33 21,6970 6,89649 ,00 30,50 500: Empfindlichkeit 59 33 23,4697 6,02461 ,00 30,50 500: Kurzzeitfluktuation 33 1,9400 ,51717 1,17 3,06 500: Mittlere Empfindlichkeit 33 21,4497 5,77940 2,76 29,03 500: CLV 33 35,2625 28,85848 ,58 109,51
69
� Octopus 900
N Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum
900: Empfindlichkeit 1 33 18,1061 8,54744 -2,00 27,00 900: Empfindlichkeit 2 33 17,6061 8,32612 -2,00 26,50 900: Empfindlichkeit 3 33 15,9394 8,69155 -2,00 26,50 900: Empfindlichkeit 4 33 18,4848 8,50779 -2,00 28,00 900: Empfindlichkeit 5 33 20,2576 8,03422 -2,00 30,50 900: Empfindlichkeit 6 33 20,2424 7,95311 -2,00 29,00 900: Empfindlichkeit 7 33 20,4697 7,81919 -2,00 28,50 900: Empfindlichkeit 8 33 20,2727 7,75513 -2,00 29,00 900: Empfindlichkeit 9 33 20,9848 9,39372 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 10 33 19,6818 9,44790 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 11 33 16,6364 9,89655 -2,00 28,00 900: Empfindlichkeit 12 33 18,8333 9,81761 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 13 33 20,8030 8,09025 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 14 33 22,8485 6,51499 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 15 33 19,5606 10,68202 -2,00 32,50 900: Empfindlichkeit 16 33 20,0303 10,05138 -2,00 31,00 900: Empfindlichkeit 17 33 20,2879 10,46649 -2,00 31,50 900: Empfindlichkeit 18 33 19,2576 11,04828 -2,00 31,00 900: Empfindlichkeit 19 33 24,0758 4,73042 9,00 29,00 900: Empfindlichkeit 20 33 14,9091 9,59040 -2,00 27,00 900: Empfindlichkeit 21 33 18,5152 9,75039 -2,00 29,00 900: Empfindlichkeit 22 33 19,2879 9,83221 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 23 33 20,7879 11,77460 -2,00 33,50 900: Empfindlichkeit 24 33 24,1667 8,45823 -2,00 32,00 900: Empfindlichkeit 25 33 23,7424 7,34860 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 26 33 22,0606 10,74110 -2,00 32,00 900: Empfindlichkeit 27 33 25,3485 9,52914 -2,00 33,50 900: Empfindlichkeit 28 33 27,6667 6,45497 -2,00 33,00 900: Empfindlichkeit 29 33 24,7424 7,69346 ,50 30,50 900: Empfindlichkeit 30 33 27,6818 8,44265 -2,00 35,00 900: Empfindlichkeit 31 33 19,6667 12,14474 -2,00 32,50 900: Empfindlichkeit 32 33 25,7273 8,69005 -2,00 34,00 900: Empfindlichkeit 33 33 27,0606 7,76386 -2,00 33,50
70
900: Empfindlichkeit 34 33 26,2879 6,13778 -,50 32,00 900: Empfindlichkeit 35 33 15,9848 10,44815 -2,00 28,50 900: Empfindlichkeit 36 33 17,8788 10,12888 -2,00 30,50 900: Empfindlichkeit 37 33 18,7424 10,64712 -2,00 30,50 900: Empfindlichkeit 38 33 21,9848 11,05419 -2,00 33,00 900: Empfindlichkeit 39 33 25,6515 7,63164 -2,00 33,50 900: Empfindlichkeit 40 33 24,4697 5,71995 3,50 29,50 900: Empfindlichkeit 41 33 19,1515 11,34920 -2,00 31,00 900: Empfindlichkeit 42 33 18,6061 12,21152 -2,00 31,50 900: Empfindlichkeit 43 33 24,2879 5,54390 -,50 28,50 900: Empfindlichkeit 44 33 18,2273 11,81570 -2,00 30,50 900: Empfindlichkeit 45 33 18,7273 11,86980 -2,00 33,00 900: Empfindlichkeit 46 33 18,7727 8,88827 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 47 33 21,0909 8,52703 -2,00 30,50 900: Empfindlichkeit 48 33 23,8788 6,54674 -2,00 33,00 900: Empfindlichkeit 49 33 23,7576 7,78231 -2,00 34,00 900: Empfindlichkeit 50 33 22,6667 7,42743 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 51 33 21,7879 9,28375 -2,00 31,50 900: Empfindlichkeit 52 33 18,6667 9,27671 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 53 33 19,8788 8,32450 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 54 33 22,8788 7,14474 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 55 33 23,7273 6,92267 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 56 33 23,5455 6,45703 -2,00 30,00 900: Empfindlichkeit 57 33 22,8939 7,23140 -2,00 28,50 900: Empfindlichkeit 58 33 21,2424 7,15249 -2,00 29,50 900: Empfindlichkeit 59 33 22,6364 6,56134 -2,00 30,00 900: Kurzzeitfluktuation 33 2,0903 ,64998 1,12 3,68 900: Mittlere Empfindlichkeit 33 21,2401 6,53066 -,89 28,89 900: CLV 33 41,0442 36,46827 ,67 127,65
71
8.2.2 Wilcoxon-Test und T-Test
Wilcoxon-Test (nicht-parametrisch)
T-Test (parametrisch)
p ohne Bonferroni-Korrektur
p mit Bonferroni-Korrektur
p ohne Bonferroni-Korrektur
p mit Bonferroni-Korrektur
900: Empfindlichkeit 1 - 500: Empfindlichkeit 1
0,918 57,83 0,902 34,28
900: Empfindlichkeit 2 - 500: Empfindlichkeit 2
0,119 7,50 0,211 8,02
900: Empfindlichkeit 3 - 500: Empfindlichkeit 3
0,069 4,35 0,100 3,80
900: Empfindlichkeit 4 - 500: Empfindlichkeit 4
0,583 36,73 0,400 15,20
900: Empfindlichkeit 5 - 500: Empfindlichkeit 5
0,003 0,19 0,002 0,08
900: Empfindlichkeit 6 - 500: Empfindlichkeit 6
0,016 1,01 0,037 1,41
900: Empfindlichkeit 7 - 500: Empfindlichkeit 7
0,270 17,01
900: Empfindlichkeit 8 - 500: Empfindlichkeit 8
0,222 13,99
900: Empfindlichkeit 9 - 500: Empfindlichkeit 9
0,135 8,51
900: Empfindlichkeit 10 - 500: Empfindlichkeit 10
0,202 12,73
900: Empfindlichkeit 11 - 500: Empfindlichkeit 11
0,837 52,73 0,787 29,91
900: Empfindlichkeit 12 - 500: Empfindlichkeit 12
0,414 26,08 0,195 7,41
900: Empfindlichkeit 13 - 500: Empfindlichkeit 13
0,816 51,41 0,892 33,90
900: Empfindlichkeit 14 - 500: Empfindlichkeit 14
0,607 38,24
900: Empfindlichkeit 15 - 500: Empfindlichkeit 15
0,768 48,38 0,666 25,31
900: Empfindlichkeit 16 - 500: Empfindlichkeit 16
0,307 19,34 0,801 30,44
900: Empfindlichkeit 17 - 500: Empfindlichkeit 17
0,992 62,50 0,512 19,46
900: Empfindlichkeit 18 - 500: Empfindlichkeit 18
0,220 13,86 0,335 12,73
900: Empfindlichkeit 19 - 500: Empfindlichkeit 19
0,201 12,66
900: Empfindlichkeit 20 - 500: Empfindlichkeit 20
0,900 56,70 0,942 35,80
900: Empfindlichkeit 21 - 500: Empfindlichkeit 21
0,829 52,23 0,722 27,44
900: Empfindlichkeit 22 - 500: Empfindlichkeit 22
0,059 3,72 0,224 8,51
900: Empfindlichkeit 23 - 500: Empfindlichkeit 23
0,149 9,39
900: Empfindlichkeit 24 - 500: Empfindlichkeit 24
0,550 34,65 0,823 31,27
900: Empfindlichkeit 25 - 500: Empfindlichkeit 25
0,075 4,73
900: Empfindlichkeit 26 - 500: Empfindlichkeit 26
0,441 27,78
900: Empfindlichkeit 27 - 500: Empfindlichkeit 27
0,445 28,04
900: Empfindlichkeit 28 - 500: Empfindlichkeit 28
0,745 46,94 0,430 16,34
900: Empfindlichkeit 29 - 500: Empfindlichkeit 29
0,880 55,44
900: Empfindlichkeit 30 - 500: Empfindlichkeit 30
0,613 38,62
72
Wilcoxon-Test (nicht-parametrisch)
T-Test (parametrisch)
p ohne Bonferroni-Korrektur
p mit Bonferroni-Korrektur
p ohne Bonferroni-Korrektur
p mit Bonferroni-Korrektur
900: Empfindlichkeit 31 - 500: Empfindlichkeit 31
0,002 0,13
900: Empfindlichkeit 32 - 500: Empfindlichkeit 32
0,316 19,91
900: Empfindlichkeit 33 - 500: Empfindlichkeit 33
0,765 48,20
900: Empfindlichkeit 34 - 500: Empfindlichkeit 34
0,983 61,93 0,390 14,82
900: Empfindlichkeit 35 - 500: Empfindlichkeit 35
0,858 54,05 0,891 33,86
900: Empfindlichkeit 36 - 500: Empfindlichkeit 36
0,263 16,57 0,723 27,47
900: Empfindlichkeit 37 - 500: Empfindlichkeit 37
0,163 10,27 0,260 9,88
900: Empfindlichkeit 38 - 500: Empfindlichkeit 38
0,046 2,90
900: Empfindlichkeit 39 - 500: Empfindlichkeit 39
0,435 27,41 0,357 13,57
900: Empfindlichkeit 40 - 500: Empfindlichkeit 40
0,036 2,27
900: Empfindlichkeit 41 - 500: Empfindlichkeit 41
0,404 25,45 0,246 9,35
900: Empfindlichkeit 42 - 500: Empfindlichkeit 42
0,665 41,90 0,839 31,88
900: Empfindlichkeit 43 - 500: Empfindlichkeit 43
0,041 2,58
900: Empfindlichkeit 44 - 500: Empfindlichkeit 44
0,061 3,84
900: Empfindlichkeit 45 - 500: Empfindlichkeit 45
0,032 2,02
900: Empfindlichkeit 46 - 500: Empfindlichkeit 46
0,629 39,63 0,729 27,70
900: Empfindlichkeit 47 - 500: Empfindlichkeit 47
0,335 21,11 0,365 13,87
900: Empfindlichkeit 48 - 500: Empfindlichkeit 48
0,136 8,57
900: Empfindlichkeit 49 - 500: Empfindlichkeit 49
0,837 52,73 0,656 24,93
900: Empfindlichkeit 50 - 500: Empfindlichkeit 50
0,245 15,44 0,171 6,50
900: Empfindlichkeit 51 - 500: Empfindlichkeit 51
0,746 47,00 0,452 17,18
900: Empfindlichkeit 52 - 500: Empfindlichkeit 52
0,640 40,32 0,558 21,20
900: Empfindlichkeit 53 - 500: Empfindlichkeit 53
0,022 1,39 0,018 0,68
900: Empfindlichkeit 54 - 500: Empfindlichkeit 54
0,952 59,98
900: Empfindlichkeit 55 - 500: Empfindlichkeit 55
0,578 36,41
900: Empfindlichkeit 56 - 500: Empfindlichkeit 56
0,919 57,90 0,568 21,58
900: Empfindlichkeit 57 - 500: Empfindlichkeit 57
0,975 61,43 0,00
900: Empfindlichkeit 58 - 500: Empfindlichkeit 58
0,681 42,90 0,801 30,44
900: Empfindlichkeit 59 - 500: Empfindlichkeit 59
0,209 13,17
900: Kurzzeitfluktuation - 500: Kurzzeitfluktuation 0,224 14,11 0,197 7,49
900: MS - 500: MS 0,674 42,46 0,425 16,15
900: CLV - 500: CLV 0,039 2,46 0,013 0,49
73
8.3 Bland-Altman-Diagramme der 59 Testorte
74
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79
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9 Danksagung
Bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. med. Anselm Jünemann, möchte ich
mich für die Überlassung des Themas, das rege Interesse am Fortgang der
Untersuchungen und der Arbeit und für die wertvolle Unterstützung herzlich
bedanken.
Bei Herrn Prof. Dr. med. Friedrich Kruse bedanke ich mich für die Möglichkeit
der Anfertigung dieser Arbeit in der Augenklinik mit Poliklinik der Universität
Erlangen-Nürnberg.
Ich danke Frau Dr. Barbara Link und Herrn Dr. Folkert Horn für die Hilfe bei der
statistischen Auswertung.
Herrn Matthias Monhart von HAAG-STREIT vielen Dank für die fortlaufende
Unterstützung mit wertvollen Ratschlägen.
Den Mitarbeitern des ERG-Labors des Erlanger Universitätsklinikums sei an
dieser Stelle gedankt für die Durchführung der Gesichtsfelduntersuchungen,
Hilfestellung bei Datenverarbeitung und jegliche Unterstützung in Rat und Tat.
Ein Dankeschön geht auch an alle Patienten und Normalprobanden für die
Teilnahme an unserer Studie.
83
10 Lebenslauf
Dr. med. univ. Christian Peter Kozich, F.E.B.O.
Geburtsdatum: 29. Juni 1974
Geburtsort: Wien/Österreich
Familienstand: ledig, 1 Tochter (Victoria Kozich, geb. 28.März 2008)
Eltern: Edith Kozich, geb. Kainz; Peter Kozich
Geschwister: Gerald Kozich
Religion: römisch-katholisch
Postadresse: Heindelstr. 7, 91056 Erlangen
E-mail-Adresse: kozich@o2online.de
Schulbildung: 1980 – 1984: Volksschule Perchtoldsdorf
1984 – 1988: Gymnasium Perchtoldsdorf
1988 – 1993: Handelsakademie Wien – Karlsplatz
Abitur (Reifeprüfung): Juni 1993
Studium: Okt. 1993 – Jan. 2002: Humanmedizin,
Universität Wien
ärztliche Approbation: Februar 2004 (Regierung von Unterfranken, Würzburg)
Facharztausbildung: 2002 – 2008: Friedrich Alexander Universität
Erlangen/Nürnberg
europ.Facharztprüfung: 06. Mai 2007
dt. Facharztprüfung: 15. Januar 2008
österr. Facharztprüfung:14. Mai 2008
Beschäftigung: 16. August 2002 – 15. Februar 2004
Arzt im Praktikum – Augenklinik Erlangen
16. Februar 2004 – 15. Januar 2008
Assistenzarzt – Augenklinik Erlangen
seit 16. Januar 2008
Facharzt – Augenklinik Erlangen
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