View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Perioperační zajištění kardiaka
podstupujícího
nekardiochirurgický výkon
Michal Horáček
KAR FN v Motole
Praha
Operace se podařila. a
Pacient zemřel!
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 2
Pacient zemřel!
234 miliónů operací na světě/rokLancet 2008; 372:139-44
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 3
2 díly, 1540 stran,Galén, 1. vydání, 2004
2288 stran,Saunders, 8. vydání, 2007
Kardiaci
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 4
Starší Polymorbidní Křehcí
• 3 z možných cest k fatálnímu konci
Perioperační zajištění kardiaka
podstupujícího
nekardiochirurgický výkon
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 5
konci
• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému s věkem
• praktický management:pravidlo 70
Tři z možných cest k fatálnímu konci
1. kognitivní dysfunkce → nejpomalejší
2. infarkt myokardu → nejrychlejšía/nebo srdeční selhání
3. sepse → nejčastější
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 6
3. sepse → nejčastější
1. Kognitivní dysfunkce - nejpomalejšíDalší výzva v gerontoanestezii
POCD = zhoršení intelektu– porucha paměti
– porucha koncentrace
POCD je prekursorem– ztráty nezávislosti
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 7
– ztráty nezávislosti
– stažení ze společnosti
– smrti
Výskyt– za 1 týden po operaci: 19-41 % u pacientů > 18 let
– za 3 měsíce po operaci: 10-13 % u pacientů > 60 let
Prevence - udržování homeostázy !
prof. Terri Monk, kongres ASA 2003
2. Infarkt myokardu a srdeční selhání -
nejrychlejší
Etiologie: nepoměr DO2/VO2
• hypoxie, anemie, hypotenze aj.
Výskyt:
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 8
• většinou do 4 dnů, 90 % do 7 dnů
Prevence:
• aspirin, β-blokátory, statiny, ACEI
• udržování homeostázy !
3. Sepse - nejčastější
(N = 363 897)
19.7.2010
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 9
Komplikace Výskyt Mortalita Komplikace Výskyt Mortalita
Sepse 2,3 % 5,4 % Plicní embolie 0,3 % 9,1 %
Septický šok 1,6 % 33,7 % Infarkt myokardu 0,2 % 32,0 %
Moore LJ: Arch Surg. 2010;145:695-700
http://www.medscape.com/viewarticle/725403
Tři z možných cest k fatálnímu konciSouhrn
Komplikace:
• postihují značný počet pacientů
• spojeny s významnou
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 10
• spojeny s významnou mortalitou
• negativní důsledky i do budoucna
McFalls EO et al.: Predictors and outcomes of a perioperative myocardial infarctionfollowing elective vascular surgery in patients with CAD: results of the CARP trial Eur Heart J (2008) 29 (3): 394-401
Funkce KV systému s věkem klesá I
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 11
100 m za 43 s
Everett Hosack, 101 let
100 m za 9,58 s
Usaine Bolt, 24 let
Funkce KV systému s věkem klesá I
• průřezové studie →lineární pokles(o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O2/kg/min)
• longitudinální studie Baltimore Longitudinal
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 12
Baltimore Longitudinal Study of Aging (1978-98)735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátkuvýsl. parametr: VO2max→ progredující pokles
• dobrá zpráva:Aktivní mají VO2max vždy vyšší než neaktivní
MužiŽeny
Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682
Funkce KV systému s věkem klesá IIDůsledky klidu na lůžku
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 13
Funkce KV systému s věkem klesá IIDůsledky klidu na lůžku
Dallas Bedrest and Training Study
• 5 zdravých mužů vyšetřeno v 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let)
1966 po 8 týdnech po 3 týdnech 1996
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 14
• Závěr: 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí !
1966 po 8 týdnech aerobního tréninku
po 3 týdnech klidu na lůžku
1996
VO2max (ml/kg/min)
43,0 ± 10,9 31,8 ± 11,1 31,0 ± 7,6
McGuire DK et al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise.Circulation 2001;104:1350-1357
Funkce KV systému s věkem klesá IIDůsledky klidu na lůžku
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 15
MužiŽeny
Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:674-682
Funkce KV systému s věkem klesá IIIOhrožení nezávislého způsobu života
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 16
Funkce KV systému s věkem klesá IIIOhrožení nezávislého způsobu života
VO2max:< 18 ml O2/kg/min u mužů< 15 ml O2/kg/min u žen
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 17
Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients
Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8
tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min)
Tělesná zdatnostMET
1
Činnost
• péče o sebe sama?
• jídlo, oblékání, toileta
• chůze doma
• chůze venku 3 - 5 km/hod
• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)
EJA 2010;27(2):92-137
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 18
4
> 10
• lehká domácí práce (vysávání, nádobí)
• schody, chůze do kopce
• chůze po rovině 6 km/hod
• běh na krátkou vzdálenost
• těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání)
• rekreační sport
• namáhavý sport
Pokles funkce KV systému s věkem
Souhrn:
• ↓ funkce je progresivní
• 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí !
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 19
= 3 dekády stárnutí !
• zdatnost < 4 MET ohrožuje samostatnost
MužiŽeny
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 20
FAST TRACK
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 21
• hypertrofie myokardu
• zvýšená tuhost myokardu
• snížená funkce sinusového uzlu
KV systém
kardiaků
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 22
• snížená funkce sinusového uzlu
• snížená citlivost β-adrenergních receptorů
• zvýšená tuhost tepen
• zhoršená funkce endotelu
• snížená citlivost baroreceptorů
• zvýšená tuhost žil
KV systém
kardiaků
• citlivost na změny volemie
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 23
• citlivost na změny volemie
• riziko ischemie
• snížená rezerva
Fast track ≠ jen anestezie
• Klíčový faktor morbidity a mortality:
stresová reakce
• Předpoklady úspěchu:1. předoperační informovanost pacienta a příprava
prof. H. Kehlet
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 24
1. předoperační informovanost pacienta a příprava
2. minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů
3. dokonalá analgezie
4. časná enterální nutrice
5. časná mobilizaceKehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology
and rehabilitation. Brit J Anaesth 1997;78: 606-17
Týmová spolupráce!
anesteziolog chirurg internista a další
intenzivistafyzioterapeutnutriciolog
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 25
nutriciolog
Anesteziologický plánpravidlo 70
• individuálně
• stabilní hemodynamika a ventilace:– normovolemie
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
doc. Leanne Groban
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 26
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
– diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg
– tlaková amplituda (STK – DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK
– srdeční frekvence 60-70
– normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze)Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517
Anesteziologický plánpravidlo 70
• individuálně
• stabilní hemodynamika a ventilace:– normovolemie
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
doc. Leanne Groban
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 27
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
– diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg
– tlaková amplituda (STK – DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK
– srdeční frekvence 60-70
– normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze)Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517
Anesteziologický plánpravidlo 70
• individuálně
• stabilní hemodynamika a ventilace:– normovolemie
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
doc. Leanne Groban
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 28
– systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot !
– diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg
– tlaková amplituda (STK – DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK
– srdeční frekvence 60-70
– normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze)Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517
• současně:
– fenylefrin / noradren.
– nitroglycerin
kombinace:
1. udržuje distenzibilitu cév
doc. Leanne Groban
Anesteziologický plánpravidlo 70
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 29
– nitroglycerin
• analýza ST úseku EKG
• normoxie, normokapnie
1. udržuje distenzibilitu cév
2. brání ↓ preload a CPP
3. udržuje SV při min. srdeční práci
• invazivní TK velmi často
• CŽK velmi častodoc. Leanne Groban
Anesteziologický plánpravidlo 70
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 30
„Pracovat plánovitě = dobře a bez komplikací,pracovat pod tlakem událostí = špatně !
prof. Pavel Pafko
Anesteziologický plán
• echokardiografie?
• jícnový doppler
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 31
• jícnový doppler a další metody měření srdečního výdeje?
• další monitorovací postupy?
Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high-risk surgery
https://www.surveymonkey.com/s/52QKMJF
do 1.10.2010 !
„Má úprava čísel smysl?“Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve
long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7
prof. M. Maze
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 33
„Má úprava čísel smysl?“Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve
long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7
pacienti s ≥ 2 rizik. faktory a srdeční příhodou:
• MAP < 50 mm Hg, nebo pokles > 40 % po dobu ≥ 10 min
• tachykardie > 100/min
prof. M. Maze
• tachykardie > 100/min– Kheterpal S et al.: Preoper. and intraoper. predictors of cardiac adverse events
after general, vascular, and urological surgery. Anesthesiology 2009; 110:58-66
– Feringa HH et al.: High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114:I344-9
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 34
Ausset S et al.: Quality of postoperative care afte r major orthopedic surgery is correlated with both long-term cardiovas cular outcome and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010;113( 3):529-40
Závěr I
• 3 z možných cest k fatálnímu konci
– kognitivní dysfunkce
– infarkt myokardu a/nebo srdeční selhání
– sepse
• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 35
• 3 poznatky o poklesu funkce KV systému
– s věkem progresivní
– 3 týdny klidu na lůžku = 3 dekády stárnutí
– pokles pod 4 MET ohrožuje samostatnost
• Fast track nutností !
Závěr II
9.9.2010 XVII. kongres ČSARIM Zlín 36
• komu nabídnout operaci?
• pečivě udržovat stabilní hemodynamiku a ventilaci
• vysoké riziko
… a kdo to zaplatí?
Recommended