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PerioperativeAntibiotikaprophylaxe im ambulanten Bereich
Marianne Abele-Horn
München
Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikum vor oder in Ausnahmefällen spätestens während des operativen Eingriffs
Ziel:Reduktion der postoperativen Wundinfektionen unabhängig von der Art des Eingriffs
Reduktion des Wachstums von Erregern, die das OP-Feld kontaminieren
2012
Postoperative Wundinfektionsraten (Klinik)
Colon-Op 6,3%
Prostektomie 4,1%
Bypass (Cor) 2,9%
Gefäße 2,6%
Hysterektomie (abdominell) 2,5%
Oberschenkelhalsfraktur 2,4%
Appendektomie 2,3%
Sectio 1,8%
Cholezystektomie 1,5%
Herniotomie 1,4%
Hüftendoprothesen 1,4%
Arthroskopische Knieeingriffe 0,2%
Infektionsrate
Wundinfektionen trotz Antibiotikaprophylaxe?
In Studien konnte gezeigt werden, dass 30% - 90% dieser Prophylaxe nicht korrekt durchgeführt wird.
Fehler:
- Auswahl des Antibiotikums
- Dosierung des Antibiotikums
- Zeitpunkt der Applikation
- Dauer der Prophylaxe
PEG 2017
PLOS 2012; 7: e44599
Indikation für eine perioperative Prophylaxe
➢ Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet
➢ bei Vorliegen der Wundklassifikationen- [sauber-kontaminiert] - kontaminiert- septisch („schmutzig)
➢ bei patienteneigenen Risikofaktoren
PEG 2010
Kontaminationsklassen
- Eröffnung des Respirations-, Gastrointestinal-und Urogenitaltrakts
ohne signifikante Kontamination- Eingriffe ohne signifikante Kontamination- Wundverschluss ohne Drainage- kleinere intraoperative technische Mängel
- aseptisches (keimfreies) Operationsgebiet- Eingriffe im nicht entzündlichen OP-Gebiet- keine Eröffnung eines kontaminierten Hohlraumsystems
(Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt)- atraumatische Operationstechnik- Verschluss der Wunde durch Primärnaht- Eingriffe am Oropharynx
PEG 2010; Weber et al. Ann Surg 2008; 247: 918
Aseptische saubere Eingriffe: Infektionsrate: 1,9%
Bedingt aseptisch, sauber kontaminierte Eingriffe: 4,9%
Kontaminationsklassen
- Eingriffe mit akuten bakteriellen Infektionen - traumatische Wunden mit devitalisiertem Gewebe- purulente Entzündung im Operationsgebiet- Fremdkörperentfernungen - Eröffnung von Abszessen- Eingriffe nach Darmperforation - Eingriffe nach verspäteter Behandlung (>4 h)- Wundverschluss mit anschließender Drainage
- Eröffnung eines stark kontaminierten oder infizierten Hohlraumsystems (Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt)
- Darmeröffnung- traumatische Operationstechnik und Wunden
Bakteriell kontaminierte Eingriffe: Infektionsrate: 13,1%
Septisch, manifest infizierte Eingriffe: Infektionsrate: 8,3%
PEG 2010; Weber et al. Ann Surg 2008; 247: 918
Patienteneigene Risikofaktoren
Präoperative Faktoren- Notfalloperationen- offene Frakturen- avitale Fremdkörper- präoperativer Aufenthalt- Vorbestrahlung
Intraoperative Faktoren- lange Operationsdauer- Handschuhperforation- ungenügende Händedesinfektion- infizierter Operationsbereich- schlechtes Team, viele Leute im Op- ungenügende Klimatechnik
Postoperative Risiken- Re-Operation- Drainagen- zentrale Katheter- Blasenkatheter
PEG 2010
Patienteneigene Faktoren- hohes Alter (>70 Jahre)- S. aureus-Besiedlung- Hautinfektionen- Immunsuppression- Grunderkrankungen- Dialysepflicht- hoher ASA-Score
Indikation für eine perioperative Prophylaxe
Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet
Geringe Erregerexposition im Operationsgebiet bei operationstechnischen Komplikationen
- Notfall-Op - Op großer Gelenke - offene Frakturen- Einbau von Gefäß- und Gelenkimplantaten- Implantation von Osteosynthesematerial - Implantation von Herzklappen- Ersatz von Fremdkörpern
AWMF 2009
Minimale Infektionsdosis zum Auslösen eines Infekts
Implantat Kein Implantat
S. aureusElek 1957
102 CFU/ml 106 CFU/ml
S. aureusZimmerli 1982
102 CFU/ml 106 CFU/ml
S. epidermidisWidmer 1989
103 CFU/ml 106 CFU/ml
Indikation für eine perioperative Prophylaxe
Hohe Erregerexposition im Operationsgebiet
Geringe Erregerexposition im Operationsgebiet bei operationstechnischen Komplikationen
Geringe Erregerexposition im Operationsgebietbei patienteneigenen Risiken
- Immunsupprimierte Patienten- Patienten mit Grunderkrankungen
AWMF 2009
OP-Bereich Indikation Keine Indikation
Kopf-, Halsbereich
Lumbalchirurgie ---
Augen Katarakt, Glaukom, Verletzungen in Deutschland keine Indikation
HNO Neck Dissection (kontaminiert) Ohr-Chirurgie, Nase,Tonsillektomie, Adenotomie
Mamma bei Ca. empfohlen, Implantate, Schrittmacher
---
Gastro-intestinaltrakt
Ösophagus, Magen, Gallengang, Gallenblase
Gallenblase lapraroskopisch,ERCP
Abdomen Appendektomie, Kolon,therapeutische Endoskopie
Hernien, diagn. Endoskopie, Bachwandchirurgie
Gynäkologie vag. Hysterektomie, Sectio, Abort (induziert), Sterilitätseingriffe
Spiraleninsertion
Urologie Prostatabiopsie, Lithotripsie, Pouchpekutane Nephrolithotripsie, ESWL bei Risiken, Steinzertrümmerung
---
Orthopädie Arthroplastik, vaskuläre Ops,Handchirurgie, Prothesen
---
SIGN 2014
Antibiotikaauswahl
Anforderungen an das ideale Antibiotikum:
- Schmalspektrum-Antibiotikum (z. B. Cefazolin, Cefuroxim)
- lange Halbwertszeit
- bakterizide Wirkung
- Erfassung des potentiellen Keimspektrums, kein all round killer, wo wird operiert (lokale Flora)???
- gute Gewebespiegel im Operationsgebiet
- nebenwirkungsarm
- kostengünstig
- cave: resistente Erreger nach vorheriger Antibiotikatherapie
- Beachten der lokalen Resistenzsituationz. B. MRGN, MRSA
PEG 2010
Erreger Visceral Gefäße Urologie Gynae-
kologie
Herz-
Chir.
Ortho-pädie
S. aureus
MRSA
4%
28%
39%
29%
23%
27%
23%
12%
30%
18%
36%
19%
S. epidermidis 1% 7% 8% 8% 20% 13%
Enterokokken 25% 18% 12% 10% 8% 13%
E. coli 30% 12% 15% 10% 5% 5%
P. aeruginosa 6% 7% 2% 2% 4% 2%
NRZ KISS 2006-2010
Erregerspektrum von Wundinfektionen
PEG:sensibel: 71,8%Resistent: 28,2%
EARS 2014
Resistenz von E. coli gegen Ciprofloxacin
Unfallchirurgie Cephalosporin 1, 2 + Metronidazol
Orthopädie Cephalosporin 1, 2 oder Ampicillin-Sulbactam,
ggf. Vancomycin
Neurochirurgie Cephalosporin 1 oder Ampicillin-Sulbactam,
ggf. Vancomycin
HNO Cephalosporin 1, 2 oder Ampicillin-Sulbactam
Abdomen, Colon-Rectum
- ohne Risiko
- mit Risiko
Cephalosporin 2 + Metronidazol
Ceftriaxon + Metronidazol oder Ertapenem
Gynäkologie
- Hysterektomie Cephalosporin 2 + Metronidazol
Endoskopie
ESWL bei Risiken
Cephalosporin 2
Prostatabiopsie Cephalosporin 2 oder Fluorchinolon oder Aminoglykosid
PEG 2010Empfehlungen
Die Vancomycin-Resistenz entwickelt sich zu einem Problem
(Vancomycin-resistente Enterokokken, VRE)
Vancomycin ist nicht das Mittel der Wahl für eine guteantimikrobielle Prophylaxe
– Problem der schlechten Gewebegängigkeit
– Risiko für höhere Infektionsraten
Warnung vor routinemäßiger Vancomycin-Prophylaxe
MRSA
Bode et al. N Engl J Med 2010;362:9.
Mupirocin +
Chlorhexidin
Placebo
Anzahl der Patienten mit S. aureus 504 413
Anzahl der S. aureus-Infektionen 17 32
Infektionsrate 3,4% 7,7%
Randomisierte, Placebo-kontrollierte, multizentrische Doppelblindstudie:917 S. aureus-Träger (PCR) vor einem operativen Eingriff
Perl et al. N Engl J Med 2002;346:1871
Mupirocin Placebo
S. aureus total S. aureus total
Anzahl der Patienten 444 1933 447 1931
Nosokomiale Infektion 12,8% 11,3% 16,1% 11,4%
Nosokomiale S. aureus-Infektion 4% 2,4% 7,7% 2,9%
Wundinfektion 9,9% 7.9% 11,6% 8,5%
Wundinfektion durch S. aureus 3,7% 2,3% 5,9% 2,4%
Zeitpunkt der Prophylaxe
Die erste Dosis muss (15-) 30 Min bis 60 Min
vor dem Eingriff gegeben werden.
Der späteste Zeitpunkt ist intraoperativ (bei Komplikationen).
Bei Eingriffen in Blutleere 10 min vor Anlage der Blutsperre und Folgedosis nach Eröffnung der Blutsperre.
Eine einmalige Dosierung ist bei einer Op-Dauer ≤ 2 h ausreichend.
2. Schuss bei Blutverlust > 1 Liter und langer Operationsdauer.
2. Schuss nach doppelter Halbwertszeit des Antibiotikums.
PEG 2010
Antibiotikum Halbwertszeit Doppelte HWZ
Ampicillin-Sulbactam 60 min 2 h
Cefazolin 94 min 3 h
Cefuroxim 70 min 2,5 h
Ceftriaxon 7 - 8 h 14 - 16 h
Cefotaxim 60 min 2 h
Ciprofloxacin 3 - 5 h 6 - 10 h
Levofloxacin 7 - 8 h 14 - 16 h
Vacncomycin 6 h 12 h
Clindamycin 2,5 h 5 h
Metronidazol 7 h 14 h
Halbwertszeiten von Antibiotika
nach Stille 2005, AWMF 2012
Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections: Results From the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis ErrorsSteinberg J, Braun B, Hellinger W, Kusek L, Bozikis M, Bush A, Dellinger E, Burke J, Simmons B, Kritchevsky S; Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors (TRAPE) Study Group
Antibiotikum Infektionsrate
2. Dosis 1,8%
ohne 2. Dosis 5,5%
Annals Chir 2009; 250: 10-16
Einfluss der 2. Dosen bei Operationen >4 h
Dauer der Prophylaxe
Kurzzeit- vs. Langzeitprophylaxe
– Gleiche Infektionsraten unabhängig von der Dauer der Prophylaxe
– Eine verlängerte Prophylaxe führt zu einer höheren
Infektionsrate mit resistenten Mikroorganismen
– Eine verlängerte Prophylaxe verändert nur die Flora, senkt aber nicht die Infektionsraten.
Implementierung
Implementierung
KATERreduziert chirurgischeWundinfektionen!
Modifiziert nach HSAG: Health Services Advisory Group
Kontrolle Blutzucker
Antibiotika
Temperatur
Embolieprophylaxe
Rasur – bloß nicht!
Katerprojekt
Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie
Indikation bei:
- hoher Erregerexposition im Operationsgebiet
- sauber-kontaminiertem, kontaminiertem, septischem Op-Gebiet- geringer Erregerexposition bei operationstechnischen
Komplikationen oder bei patienteneigenen Risiken
Neu: Zeitpunkt der Prophylaxe: 15 bis 60 min vor dem Schnitt
Antibiotikum: nach Richtlinien
- bei Hochrisikopatienten, antibiotisch vorbehandelten Patienten
muss an eine Selektion von resistenten Bakterien gedacht werden
- Patienten mit erhöhtem MRSA-Risiko sollten vor dem Eingriff auf MRSA gescreent und nach Möglichkeit präoperativ saniert werden;
ist das nicht möglich Dekolonisationsbehandlung postoperativ
- bei hoher MRSA-Prävalenz Prophylaxe mit Vancomycin erwägen
Dauer:
2. Schuss bei langer Operationsdauer i. d. R. ≤ 24 h
Prophylaxe > 24 h hat mehr Nebenwirkungen als Wirkung
das Risiko für eine Infektion durch C. difficile steigt
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