View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Perspectivas en la Monitorización
Hemodinámica
Ricardo Ronco 2010
OBJETIVOS
• Láctico, metabolismo, interpretación.
• Monitorización Invasiva Habitual, Validez y
Confiabilidad.
• Determinantes del Debito Cardiaco y su Medición.
– Precarga
– Postcarga
– Contractilidad
Paciente de 12 años, asmático conocido. Consulta en el SU con aumento de
trabajo respiratorio , disminución global del MV, buena hemodinamia.Satura98
con FIo2 100% Ingresa ala UCI luego de dos horas de Nebulizacion continua
con Salbutamol, con menor trabajo respiratorio. Mejor auscultación. Junto con
los gases , el residente le toma Láctico que es de 8mmol/L.(VN 1-2) Cual es
correcta:
1. Probablemente el niño esté
septico
2. La relacion Lactico/Piruvico
está aumentada
3. Lo reanimaría energicamente
con volumen
4. Lo mas probable es que sea
una Lactacidosis tipo B
5. En este caso refleja hipoxia
tisular
GLICOGENO
GLUCOSA
PYRUVICO LACTICO
OXALOACETATO
KREBS
ACETYL
Coa
NADH
ATP ATP ATP
ACIDOS
GRASOS
Glicolisis
Anaerobica
CITOSOL
Aerobica
MIT
H2OCO2
GLICOGENO
GLUCOSA
PYRUVICO LACTICO
OXALOACETATO
KREBS
ACETYL
Coa
NADH
ATP ATP ATP
ACIDOS
GRASOS
Glicolisis
Anaerobica
CITOSOL
Aerobica
MIT
H2OCO2
HIPERLACTATEMIA
PRODUCCION
ANAEROBICA (A) AEROBICA (B)
•Hipoxia
•Metabolismo GB
•Producción endógena
•Mediado por inflamación
•Aumento Glicólisis
•Inhibición Piruvato
Deshidrogenas
CLEARENCE
•Función Hepática dism.
•Bajo Flujo Hepático
RACIONALIDAD DE LA MONITORIZACION
•Permite entender como el proceso patológico produce el efecto
•Podría inducir a cambios en el tratamiento que mejoran el pronóstico
PERFUSION DE UN ORGANO
•Demandas metabólicas
• Vasodilatacion Aumento de Flujo (si no Hipotension)
•Presión de perfusion (Presión arterial normal no garantiza adecuada
perfusion
RESISTENCIA PERIFERICA PAM/GC ES DIFERENTE A LA
RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA PAM-PVC/GC
ENTREGA DE O2 A LOS TEJIDOS
•PRESION DE PERFUSION (PAM-PVC)
•DO2= CaO2 x GC
Hb x Sat a x 1,36
Pre
carga
Post
carga
Contractilidad
Presión Arterial
• ¿Qué información entrega la presión
arterial?
• ¿Qué es una presión arterial
inadecuada?
Presión Arterial
• ¿Qué información entrega la presión
arterial?
• ¿Qué es una presión arterial
inadecuada?
PRESION = FLUJO x RESISTENCIA
FLUJO = ∆ P/ RESISTENCIA
Q = ∆P r4 π R = η. L
η. L . 8 r4
P1 P2
ES EL TONO
ARTERIOLAR
EL QUE
DETERMINA
RESISTENCIA
PERIFERICA
LA PRESION
VENOSA ES
LA BACK
PRESSURE Y
DETERMINA
LA
RESISTENCI
A VASCULAR
SISTEMICA
SVR
RESISTENCIA PERIFERICA =PAM/GC
ES DIFERENTE A LA
RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA
=PAM-PVC/GC
Paciente portador de neutropenia febril, taquicárdico e hipotenso. Que
maniobras subirían la Presión Arterial?
1. LA ADMINISTRACION DE VOLUMEN YA
QUE MEJORA EL DÉBITO Y POR LO
TANTO LA PRESION
2. UN VASOCONSTRICTOR POR QUE
AUMENTA LA RESISTENCIA
3. UN INOTROPO POR QUE MEJORA LA
CONTRACTILIDAD Y EL DEBITO
CARDIACO
4. TODAS PUEDEN SER CORRECTAS
PRESION ADECUADA?
• Puede manipularse sin conocer GC?
• Buena diuresis
• Láctico bajo
Paciente de 12 años, lo recibe en la UCI, extubado post transplante renal. Al ingreso
PVC de 2 mmHg. PAM de 70mmHg.
Su algorritmo de manejo dice”Asegurar Precarga Mantenga PVC entre 8-10”. Usted
administra tres bolos de 20 ml/Kg, el niño orina muy bien pero la PVC esta en 4 el lactico
es normal. Conteste la corecta
1. Tiene una baja precarga debo
repetir salino
2. Tiene una precarga adecuada
3. Inicio Drogas vasoactivas
4. Reviso el sistema para verificar
que está correcto
5. Doy albumina 5% 20ml/Kg
Presión Venosa Central
Volumen venoso central
•Retorno venoso/débito cardiaco.
•Volumen sanguineo total
Compliance
•Tono vascular
•Enf miocardica
•Enf Pericardica
•Tamponamiento
Enf, Tricuspidea
Ritmo Cardiaco
Presion Intratoroacica
•30 Niños críticamente enfermos PVC y la presión de
VCI fue prácticamente la misma
•LA PIA no influyo en la presión de VCI.
•La presión media de vía aérea no influyó en la presion
de VCI
PRECARGA
• Volumen que llena los ventriculos
durante el diastole
• Proporcional a la volemia.
• Al aumentar la precarga aumenta el
volumen expulsivo (en general)
– Como saber si responde a volumen??
•Estudio prospectivo, en voluntarios sanos correlacionando PVC y PAOP con
performance cardiaco (SV- IC) antes y después de 3 litros de SF, Ecocardiografia
volumétrica y ventriculografía isotópica.
•Grupo 1 12 adultos con CAP, línea arterial, (medición de gasto y ventriculografía)
•Grupo 2 32 adultos Ecocardiografia
•No se encontró correlación de PVC-PCP ni con Volúmenes de fin de diástole ni con
valores de performance del corazón (SV CI) ni antes ni después de SF
•Correlación importante entre Volúmenes de fin de diástole y SV
Grupo 1
VARIABLES ESTATICAS DE PRECARGA
CLASIFICACION INDICE INSTRUMENTO MEDICION
_________________________________________________________
Índice de Presión PVC CVC
PAOP SWAN GANZ
__________________________________________________________
Índices de Volumen R/LVEDV ECOGRAFIA
R/LVED AREA ECOGRAFIA
(ITBV) Intrathoracic Blood Volumen PICCO®
(GEDV) Global End Diastolic Volume PICCO®
VARIABLES DINAMICAS DE PRECARGA
• Delta Down
• Delta Up
• SPV (Variación de Presión sistólica)
• PPV (Variación de Presión de pulso)
• SVV (Variación Volumen expulsivo)
PRESIÓN ARTERIAL
•La presión de pulso es proporcional al Volumen Expulsivo e
varía en forma inversa a la Compliance Aortica
•Frecuencia/Vol. Expulsivo/Resistencia/Compliance
•Cuando se mide en la aorta, el flujo sanguíneo varía de
manera similar a la presión de pulso.
PARAMETROS A SEGUIR
•APORTAR VOLUMEN RÁPIDO CON SOLUCIONES ISOTÓNICAS
•No hay un volumen igual para todos. La respuesta dependerá de la
propia fisiología
MARCADORES DE PRECARGA
•Ecocardiografía( Tamaño Vena Cava/Dimensiones VI)
•Presión Venosa Central
•ITBVI-GEDV
•Variables dinámicas
RESPUESTA VENTRICULAR
• GC
•SVO2
•Presión Arterial Sistémica
•Forma de la Onda
•Diuresis
•Acido Base
En niños en condiciones críticas, se ha demostrado, que el examen
físico y las variables como pulso, llene capilar , diuresis permiten
estimar con excelente correlación el Índice Cardiaco y los niveles de
lactato sérico
1. Verdadero
2. Falso
•Llene capilar > de 6 segundos , lácticos altos
•Anestesistas/Cardiólogos/Intensivistas muy mala correlación
SATURACION VENOSA MIXTA
FICK
Gasto Cardiaco = Consumo de O2
CaO2 - CVO2
SVO2VO2Sat.ArterialGasto CardiacoHb
Hb. SaO2. 1.36 --- Hb.SVO2.1.36
Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. Emanuel Rivers NEJM 345:19 2001
SIRS PAS<90 Lactico >4mmol/l
Tratamiento Standard
n=133
Tratamiento con metas
precoz n=130
PVC 8-12 PAM>65
Diuresis>0.5
PVC 8-12 PAM>65
Diuresis>0.5 SV02 >70
Sat art.>93
HCTO 30
Débito Cardiaco
Consumo
Luego de 6 Hrs.
Traslado a UCI
Mortalidad Intrahospitalaria
46.5 Standard 30.5 Tratamiento
INDICE CARDIACO 5.2 LIT/MIN/M2
PA 95/55 PAM73
DIURESIS 2CC/kG/H
DO2 650 ML/MIN/M2
LACTICO 7 MMOL/LIT
En relación al caso anterior, cual cree usted que
será la SVO2
1. 50%
2. 60%
3. 80%
4. me abstengo
VO2
Sat.Arterial
Gasto Cardiaco
Hb
SVO2
EL GASTO CARDIACO DEPENDE DE LAS NECESIDADES
METABÓLICAS INDIVDUALES POR LO TANTO NO HAY UN
GC “NORMAL” EN UN PACIENTE INESTABLE.
M Pinsky
Análisis de Gasto por Contorno de la Curva de Presión
Arterial
1) Contorno de Presión Arterial.
PRAM (Pressure Recording Analitical Method)
Flo Trac
2)Contorno mas dilución.
Termodilucion transpulmonar (PICCO)
LidCO
USCOM Gasto Cardiaco Ninvasivo
ECOGRAFIA DOPLER
•DETERMINA VELOCIDAD Y DIRECCION DEL
FLUJO (TRANSESOFAGICO MAS CONFIABLE)
•ESTIMA DÉBITO CALCULANDO CON ECO
NORMAL EL AREA DE SECCION AORTICA Y
MULTIPLICANDOLO POR VELOCIDAD DE FLUJO
AORTICO
•ESTIMACION POCO REPRODUCIBLE
CORRELACION PARCIAL CON STANDARD
PiCCOplus setup
Central venous catheter
Injectate temperature
sensor housing
PV4046
Arterial thermodilution catheter
Injectate temperature sensor cable
PC80109
PULSION disposable pressure transducer PV8115
PCCI
AP13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
DPT Monitor cable
PMK-206
Interface cable
PC80150
Connection cable
to bedside monitor
PMK - XXX
AUX adapter
cable
PC81200
Sistema PiCCO con Dilución Transpulmonar
Area bajo la
curva de
prsión
Forma de la
curva
PCCO = cal • HR •
Systole
P(t)SVR
+ C(p) •dPdt
( ) dt
Compliance
AorticaFCFactor de
calibracion
individual
(determinado por
termodiluion)
t [s]
P [mm Hg]
Calculation of PCCO ModelDepende del GC y
de las propiedades
elasticas/mecanicas
de la aorta se
calibra con TDTP
Fin de diastole
No requiere inserción de un catéter en arteria pulmonar.
Mide GC ventrículo izquierdo
Menos variación en relación al ciclo respiratorio
Contorno de la Curva de Presión Arterial Vs.
Termodilución Pulmonar
INYECTADO FRIO
ESPACIO TERMICO
TORACICO (ITTV)
ITBV EVLW
GEDV
(Global.End.Diastolic.Vol) PBV
(2/3-3/4 del ITBV)
Normal values for distribution volumes of less invasive
circulation monitoring by double indicator measurement in
pediatric intensive care
R.Kozlik-Feldman, M. Konert
Pediatric Cardiology at Hospital Grosshadern , University of
Munich
Z Kardiol 87 (9). 762, 1998
•12 lambs (× 6 Kgs) con diversas condiciones hemodinámicas y cargas de
volumen
•Gold Standard Ultrasound Perivascular flow probe en el tronco de la arteria
pulmonar
•TPTD y Gold Satandard practicamente identicos.
•Menor variabilidad con tres mediciones
•No hubo grandes cambios(dispersion de calor) a pesar de mayor EVLWI
•PVC poca correlacion con SV mejor es GEDV
•10 cerdos con CAP(gold standard)/ PCCO en ambas femorales, con y sin
calibración.
•Shock hemorrágico con mediciones a los 60/50/40/30/20mmhg de PAM
•Gran correlacion de TPTD y PCCO Calibrado . Consistentemente
sobreestima el GC en 0.15l/min
•Con cambios bruscos de volemia el PCCO debe ser
recalibrado(probablemente por cambios en la impedancia aortica). Sugieren
recalibracion con cambios bruscos de la PAM de 20%.
•SVO2 se correlaciono con GC pero algo mas tardio y fue menos confiable.
Berthold Bein MD Patrick Meybohm MD et al. Anesth Analg 2007;105: 105-13.
• 13 cerdos con shock hemorragico y Norpeinefrina .
•TPTD /PCCO/CAPContinuo y en Bolos
•En condiciones estables todos median el mismo GC.
•En Shock no controlado PCCO sobrestimó GC y TPTD y CAP fueron
comparables
•Cardiac output determination in Children: equivalence of the transpulmonary
thermodilution method to the direct Fick principle. Pauli C Fackler P,
Intensive Care medicine 28(7):947-52 2002
•Fick Vs TPTD en 18 niños, 7 post operados 11 en cateterismo sin
shunts. Se midió VO2 r=0.97
•Assesment of Cardiac Output, Intravascular Volume Status and Extravascular
Lung water by Transpulmonary Indicator Dilution in Critically ill Neonates
and infants. Schiffman H. Journal Of Cardiovascular Anesthesia 16(5) 592-
97 .2002
•10 recien nacidos o lactantes menores al infundir volumen el GEDV,
ITBV y el SVI aumentaron pero la PVC no.
•Pulse Contour Analysis for cardiac output monitoring in cardiac surgery for
congenital heart disease Mahajan A Anesth Analg 97:2003
•10 niños post operados de corazón se compara termodilucion con
analisis de pulso correlación de 0.7
•Correlation between Cardiac Output Measured by the Femoral
Arterial Thermodilution Technique Pulmonary Arterial and that
Measured by Contour Pulse Analysis in a paediatric animal
model.Lopez-Herce J, Ruperez M, Sanchez C J Clin Monit Comput
2006;20(1):19-23
51 Cerdos pequeños TDTP Vs PiCCO. R=0.76
•Arterial Pulse wave analysis: An Accurate means of
determining cardiac output inc Children. Jeffery Kim,
Jeffrey Dreyer, Anthony Chang Pediatr Crit Care
Medicine 2006;7:532-535.
20 Pacientes edad promedio 10 años en cateterismo. CAP
Vs Pulso . Calibración con litio
Shane Tibby MRCP Department of Pediatric Intensive
Care. United Kingdom
Paciente de 12 años, ingresa con varicela 5 dia, fiebre alta hace 48 hrs. edema
EII, Se diagnostica fasceitis necrotiante HCTO de 34%. Luego de 100ml/Kg
Nepi de 0.15 µg/Kg/min Dopa 10µg/Kg/min PAM de 65 SVO2 de 60%
Cual es su próxima medida
Nad
a, e
sta
bien re
a...
Le
agre
go Milr
inona
.
Mid
o GC c
on PIC
CO
ECO m
as P
ICCO
Baj
o la D
opa
0% 0% 0%0%0%
1. Nada, esta bien
reanimado
2. Le agrego Milrinona.
3. Mido GC con PICCO
4. ECO mas PICCO
5. Bajo la Dopa
•EN SEPSIS LOS INDICES GLOBALES DE
PERFUSION ( PA, GC, DIURESIS) NO
ASEGURAN BIENESTAR TISULAR)
•VARIACIONES REGIONALES DE
TERRITORIOS VASCULARES
•ALTERACION EN METABOLISMO CELULAR
DE OXIGENO
•UTILIZACION INADECUADA DE OXIGENO
Ortogonal
Polirized
Spectroscopy
•Flujo microcirculatorio severamente
comprometido en Sepsis Vs controles y no
sobrevivientes Vs sobrevivientes.
•Buena correlacion con macrohemodinamia
!Ufff¡¡
Recommended