Pertanyaan Dead Case

1. Gangguan kesadaran

- Obtudity

Ingin tidur, terbangun dan mengikuti perintah bila ada

rangsangan

- Stupor

Tidur terus, gerakan spontan ada, berespons dengan rangsang

dan ada waktu bebas respons (tidur lebih banyak, kadang gerak)

- Semi koma

Rangsang nyeri + (alis, belakang telinga, sternum, dan ujung jari)

- Koma

Rangsang nyeri –

2. Anatomi / fisiologi kesadaran

Yang berperanan adalah :

- Serabut transversal retikularis (ARAS)

Dari batang otak sampai thalamus (ARAS lies in the paramedian

tegmental region of the posterior portion of pons and midbrain /

dorsomedial MO)

- Formatio activator retikularis

Dari thalamus sampai cortex cerebri

3. Mekanisme gangguan kesadaran

I. Gangguan struktural

Serabut transversal retikularis (batang otak – thalamus) dan formatio activator

retikularis (thalamus – cortex cerebri).

Hal ini terjadi pada keadaan :

1. Tekanan Langsung

a. Trauma

b. Perdarahan

c. Tumor

d. Infeksi

2. Herniasi

a. Herniasi supratentorial

b. Herniasi infratentorial

II. Gangguan non struktural

Cortex cerebri bilateral (hal ini dimungkinkan pada gangguan metabolisme)

1. Hipoksia

Penurunan kadar dan tekanan oksigen dalam darah.

a. Emfisema

Alveoli rusak → penyerapan oksigen terganggu → penurunan

kadar dan tekanan oksigen dalam darah

b. Kadar oksigen di udara kurang

2. Iskemia

Penurunan aliran darah ke otak (CBF)

a. Kardiac output menurun

Aritmia kordis, gagal jantung kongestif, infark miokard, cardiac

arrest

b. Peningkatan tahanan vaskuler

Encephalopati hipertensi, sindrom hiperventilasi, polisitemia

c. Penurunan tahanan perifer dalam sirkulasi

Sinkop, hipotensi ortostatik, vasovagal refleks

Waktu Iskemia

1’ 5’ 10’

Gangguan fungsi

Koma

EEG abnormal

Refleks cahaya hilang

Refleks batang otak

hilang

Refleks pyramidal

hilang

Kerusakan seluler

permanen

Kematian neuron

difus

Revaskularisasi

terganggu

3. Hipo / Hiperglikemia

4. Defisiensi Kofaktor (defisiensi tiamin)

5. Gangguan Fungsi Hati

6. Gangguan Fungsi Ginjal

7. Gangguan Elektrolit

8. Bahan Toksik (alkohol)

9. Toksin

10. Obat-obatan (barbiturat, opiat)

11. Logam Berat

12. Kelainan Regulasi Suhu (hipotermia)

4. Tanda-tanda herniasi batang otak

a. Diencephalon

Pupil : miosis, RC (↓/↓)

Doll’s eyes : (+)

Pernapasan : cheyne-stokes (apnea - pernafasan dangkal - pernafasan

berangsur-angsur bertambah amplitudonya - mencapai puncak -

berangsur-angsur amplitudo bertambah kecil - apnea)

Motorik : motionless; decorticate rigidity

b. Mesensefalon (Midbrain)

Pupil : midposition fixed, RC (-/-)

Doll’s eyes : (-)

Pernapasan : hiperventilasi neurogen sentral (cepat dan dalam)

Motorik : motionless; decerebrate rigidity

c. Pons

Pupil : midposition fixed, RC (-/-)

Doll’s eyes : (-)

Pernapasan : apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi

selama waktu yang lama)

Motorik : motionless; flaccid

d. Medula Oblongata

Pupil : dilatasi, RC (-/-)

Doll’s eyes : (-)

Pernapasan : ataksik (cepat, dangkal, dan tidak teratur)

Motorik : motionless; flaccid

5. Herniasi intracranial

a. Supratentorial

- Sentral transtentorial

Diencephalon dan bagian lobus temporal dari kedua belahan otak

tertekan

Awal : ● gangguan kesadaran (makin lama makin berat)

● pupil miosis

Lanjut : ● decorticate, decerebrate

● pupil midriasis bilateral

- Lateral transtentorial

Awal : ● hemiparesis kontralateral

● kesadaran sedikit menurun

Lanjut : ● decorticate, decerebrate

● pupil midriasis sisi lesi

● tekanan darah meningkat

- Uncus

Bagian terdalam dari lobus temporal, yang uncus, dapat tertekan

sehingga terjadi penekanan batang otak. Uncus dapat menekan

saraf kranial ketiga, yang dapat mempengaruhi mata di sisi dari

saraf yang terkena, menyebabkan pupil mata terpengaruh untuk

melebar dan gagal mengerut dalam merespon terhadap cahaya

sebagaimana mestinya.

Awal : ● midriasis ipsilateral

● hemiparesis ipsilateral

Lanjut : ● decorticate, decerebrate

● kesadaran menurun

b. Infratentorial

- Herniasi cerebellum ke kranial

Tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan cerebellum

untuk naik mecerebellar.

Awal: ● upward gaze paralisis

● pupil miosis konvergen

Lanjut : ● decorticate, decerebrate

- Herniasi medula oblongata

Awal : ● gangguan kesadaran

● pupil miosis

● gerak mata lambat

Lanjut : ● tiba-tiba memberat

● cepat meninggal

6. Citicholin

● Mekanisme kerja & farmakologik

- Meningkatkan pembentukan choline dan menghambat pengrusakan

phosphatydilcholine → memperbaiki membran sel

- Mengembalikan aktivitas Na / K ATP ase → menurunkan oedem serebri

(oedem sitotoksik)

● Dosis & cara pemakaian

- Stroke iskemik : 2x1000 mg i.v. 3 hari dan dilanjutkan dengan oral

2x1000 mg selama 3 minggu

- Stroke hemoragik : 150-200 mg/hari i.v., terbagi dalam 2-3 kali/hari

selama 2 – 14 hari

7. Piracetam

● Mekanisme kerja & farmakologik

- Meningkatkan aliran darah otak

- Menginhibisi hiperagregabilitas trombosit pada iskemia serebral

- Meningkatkan deformabilitas eritrosit dalam keadaan rigiditas abnormal

● Dosis & cara pemakaian

- 3 g/6 jam

8. Indikasi operasi

● Perdarahan serebelar

● Volume > 30 ml, terdapat di 1 cm dari permukaan

9. Pada pasien SH, apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg, tekanan darah

diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena. Target penurunan

tersebut adalah 15-25% pada jam pertama, dan TDS 160/90 mmHg dalam 6 jam

pertama.

10. Deviasi konjugat

Adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan gerakan konjugat mata dalam

garis horizontal. Pada keadaan ini kedua mata melihat ke samping, ke arah

hemisfer yang terganggu (penderita melihat ke fokus penyakitnya). Besar dan

bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif. Deviasi konjugat terlihat pada

kerusakan area 8 lobus frontalis.

11. Hemiparesis / hemiplegi

1. Tipika (lesi di kapsula interna)

■ Kelumpuhan separuh tubuh kontralateral lesi

■ Kelumpuhan nervi craniales kontralateral lesi

2. Alternan (lesi di batang otak)

■ Kelumpuhan separuh tubuh kontralateral lesi

■ Kelumpuhan nervi craniales ipsilateral di sisi lesi

(Nervi craniales setinggi lesi ipsilateral LMN, dibawah lesi kontralateral

UMN)

Contoh : Lesi setinggi mesensefalon dextra; manifestasi :

- ptosis dextra

- pupil dextra midriasis

- diplopia (jika melihat di sebelah nasal).

Lesi setinggi pons dextra; manifestasi :

- N. VI ipsilateral

- N. VII ipsilateral

- Dibawahnya kontralateral, bila ada deviasi konjugae

(sindrom Foville Millard Gubler)