View
236
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Pijn in de praktijkClinic 2010
Bas BertinaDik Snijdelaar
• Nociceptieve pijn (Bas)
• Neuropathische pijn (Dik)
• discussie
Nociceptieve pijnVan begin tot einde
Bas Bertina
• Nociceptie, mechanismen
• Middelen bij nociceptieve pijn– PCM– NSDAID’s– Opioiden– Co-medicatie
• Voorschrijven
Definitie
• Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging
Nociceptie = pijngewaarwording
• Niet: overstimulatie van andere receptoren (tast, warmte)• Wel: stimulatie van aparte receptoren: nociceptoren• 2 typen:
– A-delta vezels (gemyeliniseerd): • snelle, scherpe pijn
– c-vezels (ongemyeliniseerd):• tragere, langer durende, brandende pijn
• Nociceptoren hebben diverse modulerende receptoren op het celmembraan
Nociceptie - perifeer
Nociceptie - centraal
Pijnmodulatie: descenderende mechanismen
Pijnbehandeling
Pijnpoli ZGV
Pijnladder WHO
paracetamol
Analgetisch– Verhoging pijndrempel– Mogelijk via NO-pathway-reming via diverse receptoren, o.a. NMDA en
substance-P– Remming van COX-gemedieerde thromboxane-productie door
thrombocyten– Remming van de uptake van endocannabinoiden uit de extracellulaire
ruimte (geeft ook anxiolyse (in muizen))
• anti-pyrretisch:– Blokkeert aanmaak en release van prostaglandinen in CZS
• Zeer effectief als co-medicatie
NSAID’s - werking
COX-2 NSAID’s: werking
• COX1: • productie van PG’s met algemene “huishoudfuncties” (cytoprotectief)• remming van COX-1 leidt tot vermindering autoregulatie van de
nierperfusie, schade aan het maagdarmslijmvlies en verminderde thrombocyten aggregatie
• COX2: • normaal slechts in bepaalde weefsels (hersenen, reproductieve
organen en nieren) en in lage concentraties aanwezig • tijdens ontstekingsprocessen verhoging concentratie met factor 10 tot
80 hierdoor aangezet door met name cytokinenen
NSAID’s
• Keuze: primair niet selectief: naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine
• Combinatie met PCM effectief
• Bij chronisch gebruik altijd icm maagbescherming!
• Cave bijwerkingen: gastro-intestinaal, renaal, cardiaal
• * werking ASA minder goed bij gelijktijdige inname *
• Op indicatie COX-2 remmer
Opioiden
???
Definities
• Opium = sap van de papaver
• Opiaten = stoffen afgeleid van opium
• Morfinemimetica = potente morfine-achtige stoffen
• Opioiden = alle stoffen welke zich binden aan opioidreceptoren en een agonistische werking uitoefenen
Opioiden - werking
• Stimuleren supraspinaal neuronen in het peri-aquaductale grijs en de nucleus reticularis paragigantocellularis, die projecteren naar de nucleus raphe magnus
• Descenderende banen uit de middenhersenen oefenen op spinaal niveau een sterk inhiberend effect uit op pijn transmissie in de dorsale hoorn (gemedieerd door o.a. 5-HT, enkefalines en noradrenaline)
• Opioiden remmen pijntransmissie ook door directe effecten in de dorsale hoorn, en door remming van excitatie van perifere afferente nociceptieve neuronen.
Aangrijpingspunten opioiden
Partiele en volledige agonisten
opioiden: volledige agonisten
• Morfine (morfine drank 1mg/ml, 5mg/ml; Oramorf 2 mg/ml of 20 mg/ml
• Oxynorm caps 5,10,20; drank 10 mg/ml
• Hydromorfon (Palladon) IR 1,3 en 2,6 mg;
• Methadon drank, tabletten• (Nicomorfine supp 10 mg)• Fentanyl transmucosaal• Remifentanil (partus)
• Morfine retard / MS Contin
• Oxycodon 5,10,20,40,80 mg tab
• Hydromorfon (Palladon) SR 4,8,16,24 mg
• Fentanyl pleisters
partiele agonisten
• Pentazocine (Fortral) caps 50 mg
• Tramadol druppels• (Dextropropoxyfeen
(Depronal) caps gereg fg 150 mg)
• Buprenorfine ( Temgesic 0,2, Transtec 35-70; BuTrans 5, 10, 20)
• Pentazocine (Fortral) inj vloeistof sc/im 45 mg/1,5 ml
• Pethidinehydrochloride 50 mg/ml
• Tramadol (retard) tabletten)
• Piritramide (Dipidolor)
Equianalgetische doses
Opioid E.A. dosis parenteraal E.A. dosis oraal
Buprenorfine 0.3-0.6mg 0.4 mg
Codeine 120 mg
Dextropropoxyfeen 300-450mg
Fentanyl 0.1 mg
hydromorfon 4-8 mg
methadon 5 mg 5 mg
Morfine 10 mg 20mg, ret 30 mg
Oxycodon 13.4-30 mg
Pethidine 75-100 mg 225-300 mg
Pentazocine 45-60 mg 180-240 mg
tramadol 100 mg 100-150 mg
Bijwerkingen
• Ademhalingsdepressie:– dosisafhankelijk– direct inhiberend op ademhalingscentrum– verminderde gevoeligheid voor CO2– afname frequentie gecompenseerd door toename in ademteugvolume
• Cardiovasculaire effecten:– Bradycardie (behalve pethidine)– negatief inotroop effect– vasodilatatie (morfine)
• CZS:– verlagen CBF en ICP– spierrigiditeit– miosis
Buprenorfine en ademhalingsdepressie
Bijwerkingen
• Gastro-intestinaal:– vertraagde maagontlediging– afgenomen peristaltiek– verhoogde rusttonus darm– spasme sfincter van Oddi
• Emetische effecten:– stimulatie chemoreceptor-triggerzone– remming braakcentrum medulla
• Effecten op de blaas:– versterking detrusor spier– tonusverhoging van de sfincterspier
Voorschrijven: kortwerkend en langwerkend• langwerkend preparaat voor basale pijnstilling• Kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue):
– Bij voorkeur zelfde middel– 5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift– Bij te frequente behoefte (>4dd) basale analgesie verbeteren
Voorschrijven: patientgericht
• Milde vs ernstige pijn: keuze middel en dosering
• Benigne vs maligne
• Analgesie vs palliatie
• Toedieningsweg: oraal, transdermaal, transmucosaal, subcutaan, i.v., epiduraal, spinaal
• Dosering titreren
• Opioid-rotatie
Voorschrijven: co-analgetica
• PCM
• NSAID’s
• Gericht op neuropathische pijn
Voorschrijven: co-medicatie
• Laxantia
• Anti-emetica
• Amfetaminen
• Spasmolytica
• sedativa
Voorschrijven: combinatiepreparaten
• Nadeel: prijs, gefixeerde verhouding
• Voordeel: gebruiksgemak, placebo-effect
• Zaldiar
• Targinact (Oxycodon met naloxon)
Behandeling: multimodaal
Dik
Recommended