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7/23/2019 Pneumonia Brazil
1/10
R i s k f a c t o r s
f o r
c h i l d h o o d
pneumonia
a m o n g
t h e u r b a n
p o o r
i n
F o r t a l e z a ,
B r a z i l :
a c a s e - c o n t r o l
s t u d y
W .
F o n s e c a ,
B . R .
K i r k w o o d , 2 C . G .
V i c t o r a ,
S . R .
F u c h s , 4
J . A .
F l o r e s , 5
C . M i s a g o 6
R e p o r t e d
a r e t h e r e s u l t s o f a c a s e - c o n t r o l s t u d y
c a r r i e d
o u t
b e t w e e n
J u l y
1 9 8 9 a n d J u n e 1 9 9 0
i n
F o r t a l e z a
c i t y , C e a r a S t a t e ,
B r a z i l ,
t o d e t e r m i n e
t h e
f a c t o r s t h a t
p l a c e
y o u n g
c h i l d r e n
l i v i n g
i n u r b a n
s l u m c o n d i t i o n s
a t
i n c r e a s e d r i s k o f
c o n t r a c t i n g p n e u m o n i a .
C a s e s w e r e 6 5 0
u n d e r - 2 - y e a r - o l d s
w i t h
a
r a d i o l o g i c a l d i a g n o s i s
o f
p n e u m o n i a who w e r e r e c r u i t e d
a t
t h e m a i n p a e d i a t r i c
h o s p i t a l
i n
t h e
c i t y
o v e r a f u l l c a l e n d a r y e a r .
A g e -
m a t c h e d
c o n t r o l s w e r e r e c r u i t e d f r o m t h e
n e i g h b o u r h o o d w h e r e
t h e c a s e s
l i v e d . C a s e s a n d c o n t r o l s
w e r e
c o m p a r e d
w i t h
r e s p e c t
t o a
v a r i e t y
o f
s o c i o d e m o g r a p h i c , e n v i r o n m e n t a l ,
r e p r o d u c t i v e ,
n u t r i t i o n a l ,
a n d
m o r b i d i t y
f a c t o r s ,
a n d
a
r i s k
f a c t o r
q u e s t i o n n a i r e
w a s
a d m i n i s t e r e d
t o
t h e
m o t h e r
o f
e a c h
c h i l d
o r
t o
t h e
c h i l d s n o r m a l
g u a r d i a n .
C a s e s a n d c o n t r o l s
w e r e a l s o
w e i g h e d
a n d
m e a s u r e d .
M a l n u t r i t i o n w a s
t h e m o s t
i m p o r t a n t
r i s k f a c t o r f o r
c h i l d h o o d
p n e u m o n i a
i n
t h e s t u d y p o p u l a t i o n ,
w i t h
w e i g h t - f o r - a g e , h e i g h t - f o r - a g e , a n d
w e i g h t - f o r - h e i g h t a l s o
b e i n g i m p o r t a n t r i s k f a c t o r s . I n v i e w
o f t h e
h i g h
p r e v a l e n c e o f s t u n t i n g
i n
t h e
s t u d y p o p u l a t i o n ,
t h e r e i s a n
u r g e n t
n e e d t o
r e d u c e t h e l e v e l
o f
m a l n u t r i t i o n
a s
a
p r i o r i t y .
A t t e n d a n c e
a t
a d a y
c a r e
c e n t r e
w a s
a l s o a s s o c i a t e d
w i t h
a h i g h
o d d s r a t i o .
I n
v i e w
o f
t h e g r o w i n g
n u m b e r s
o f
c h i l d r e n
a t t e n d i n g d a y
c a r e c e n t r e s i n b o t h
d e v e l o p i n g
a n d d e v e l o p e d
c o u n t r i e s ,
i t
i s
e s s e n t i a l
t h a t
w a y s b e
i d e n t i f i e d t o
i m p r o v e t h e d e s i g n a n d management o f s u c h c e n t r e s
i n
o r d e r
t o
m i n i m i z e
t h e
r i s k
o f
p n e u m o n i a .
I n c r e a s e d
r i s k s
o f
c h i l d h o o d
p n e u m o n i a w e r e a l s o a s s o c i a t e d w i t h l o w b i r t h
w e i g h t , n o n - b r e a s t - f e e d i n g ,
c r o w d i n g , h i g h p a r i t y , a n d i n c o m p l e t e v a c c i n a t i o n
s t a t u s ,
b u t n o t w i t h s o c i o e c o n o m i c
s t a t u s o r
e n v i r o n m e n t a l
v a r i a b l e s .
F i n a l l y ,
c h i l d r e n
w h o
h a d
s u f f e r e d
f r o m
p r e v i o u s
e p i s o d e s
o f
w h e e z i n g
o r
b e e n
h o s p i t a l i z e d
f o r
p n e u m o n i a h a d a g r e a t e r t h a n
t h r e e f o l d i n c r e a s e d
r i s k o f
c o n t r a c t i n g
t h e d i s e a s e .
I n t r o d u c t i o n
A c u t e
r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s
( A R I )
a r e
o n e o f
t h e
l e a d i n g c a u s e s
o f
c h i l d h o o d m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y
i n d e v e l o p i n g
c o u n t r i e s , a c c o u n t i n g
f o r a p p r o x i -
m a t e l y a
t h i r d
o f t h e
1 5 m i l l i o n
d e a t h s
t h a t
o c c u r
a n n u a l l y
among
u n d e r - 5 - y e a r - o l d s
( 1 ) . T h e
m a j o r i t y
( 7 5 )
o f
t h e s e
ARI d e a t h s
a r e
d u e t o
p n e u m o n i a
I
C l i n i c a l
R e s e a r c h
F e l l o w ,
U n i v e r s i d a d e
F e d e r a l
d o
C e a r a , C E ,
B r a z i l ;
a n d
I n s t i t u t e o f
Wo m a n
a n d
C h i l d
H e a l t h , R u a S i l v a
J a t a y
n
1 5 s a l a 8 0 1 , CEP 6 0 1 6 5 - 0 7 0 , F o r t a l e z a , C e a r a , B r a z i l . R e q u e s t s
f o r
r e p r i n t s
s h o u l d b e s e n t t o t h i s a u t h o r a t t h e l a t t e r
a d d r e s s .
2
P r o f e s s o r a n d H e a d ,
M a t e r n a l
a n d
C h i l d E p i d e r m i o l o g y U n i t ,
L o n d o n S c h o o l o f H y g i e n e a n d T r o p i c a l M e d i c i n e , L o n d o n ,
E n g l a n d .
3
P r o f e s s o r , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e P e l o t a s , P e l o t a s , C E , B r a z i l .
4
R e s e a r c h F e l l o w ,
U n i ve r s i da d e F e d e r a l d e P e l o t a s , P e l o t a s ,
C E ,
B r a z i l .
5
R a d i o l o g i s t ,
H o s p i t a l
P e d i a t r i c o S a n t o
A n t o n i o ,
P o r t o
A l e g r e ,
R S ,
B r a z i l .
6
R e s e a r c h F e l l o w ,
M a t e r n a l
a n d
C h i l d E p i d e m i o l o g y U n i t , L o n d o n
S c h o o l
o f
H y g i e n e
a n d
T r o p i c a l
M e d i c i n e ,
L o n d o n , E n g l a n d .
R e p r i n t
N o . 5 6 9 2
u n a ss o c i a t e d w i t h m e a s l e s . a C a s e management
t o g e t he r w i t h v a c c i n a t i o n
( m e a s l e s ,
d i p h t h e r i a ,
p e r t u s s i s ) i s t h e
m a i n s t r a t e g y f o r
ARI
c o n t r o l
( 2 ) .
D e t a i l e d
u n d e r s t a n d i n g
a b o u t t h e
e p i d e m i o l o g y o f
ARI i s n e e d e d b o t h
t o
d e v e l o p p r e v e n t i v e p r o -
g r a m m e s a n d
t o i d e n t i f y h i g h - r i s k g r o u p s
i n o r d e r
t o
t a r g e t m o r e
e f f e c t i v e l y
c a s e - m a n a g e m e n t
i n t e r v e n t i o n s .
A m o n g
t h e
f a c t o r s t h a t
h a v e
b e e n
p o s t u l a t e d
t o
i n c r e a s e
t h e r i s k o f ARI among
c h i l d r e n
i n
d e v e l o p -
i n g
c o u n t r i e s a r e
t h e
f o l l o w i n g :
l o w
b i r t h
w e i g h t ,
f a i l u r e t o
b r e a s t - f e e d ,
m a l n u t r i t i o n , i n d o o r
a i r
p o l l u -
t i o n , a n d s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r s
s u c h
a s l a r g e
f a m i l y
s i z e ,
s h o r t b i r t h
i n t e r v a l ,
l o w
i n c o m e ,
l o w
l e v e l o f p a r e n t a l
e d u c a t i o n , p o o r h o u s i n g ,
a n d i n -
a p p r o p r i a t e c h i l d c a r e p r a c t i c e s
2 , 3 ) .
H o w e v e r ,
i n
d e v e l o p i n g c o u n t r i e s e v i d e n c e o n t h e a s s o c i a t i o n b e -
t w e e n
t h e s e f a c t o r s a n d
p n e u m o n i a
i n c h i l d r e n
i s
a
P r o g r a m m e
f o r
t h e
C o n t r o l o f
A c u t e
R e s p i r a t o r y
I n f e c t i o n s :
p r o -
gramme
r e p o r t ,
1 9 8 8 . U n p u b l i s h e d
d o c u m e n t
W H O / A R I / 8 9 . 3 ,
1 9 9 0 .
B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h
O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 6 ,
7 4
2 ) : 1 9 9 - 2 0 8
W o r l d H e a l t h
O r g a n i z a t i o n 1 9 9 6
1 9 9
7/23/2019 Pneumonia Brazil
2/10
W . F o n s e c a
e t a l .
s c a r c e .
I n t h i s
a r t i c l e , w e r e p o r t t h e
r e s u l t s o f a
c a s e -
c o n t r o l
s t u d y
c a r r i e d
o u t
t o
e l u c i d a t e t h e
m a j o r r i s k
f a c t o r s
f o r c h i l d h o o d p n e u m o n i a
among t h e
u r b a n
p o o r i n F o r t a l e z a ,
n o r t h - e a s t B r a z i l .
M e t h o d s
S t u d y
s i t e
F o r t a l e z a ,
t h e
c a p i t a l
o f C e a r a
S t a t e , i s l o c a t e d a t
l a t i t u d e 3 S i n
a t r o p i c a l
z o n e ;
i t
i n c l u d e s t h e m e t r o -
p o l i t a n a r e a a n d
g r e a t e r F o r t a l e z a a n d
h a s
a
p o p u l a -
t i o n
o f 2
m i l l i o n .
T h e a r e a s c l i m a t e
i s
d e t e r m i n e d
b y
i t s p r o x i m i t y
t o t h e e q u a t o r
a n d i t s l o w a l t i t u d e
( s e a
l e v e l ) . T h e
t e m p e r a t u r e i s
h i g h t h r o u g h o u t t h e
y e a r
2 5 - 3 8 C .
T h e
e c o n o m y
o f t h e
m e t r o p o l i t a n
a r e a
c o n s i s t s
a l m o s t
e n t i r e l y
o f
f i s h i n g ,
t h e
t e x t i l e
i n d u s -
t r y , a n d
c o m m e r c e , w i t h
a h e a v y
r e l i a n c e
o n
t o u r i s m .
P a t i e n t s
w i t h
p n e u m o n i a
w e r e
r e c r u i t e d
f o r
t h e
s t u d y
f r o m t h e o u t p a t i e n t
a n d i n p a t i e n t
d e p a r t m e n t s
o f
t h e H o s p i t a l
I n f a n t i l A l b e r t
S a b i n ,
t h e l a r g e s t
p u b l i c
p a e d i a t r i c h o s p i t a l
i n
t h e
m e t r o p o l i t a n
a r e a ,
c a t e r i n g m o s t l y
t o l o w - i n c o m e
f a m i l i e s .
At t h e t i m e
o f t h e s t u d y
t h e
i n f a n t m o r t a l i t y
r a t e w a s
a p p r o x i -
m a t e l y
9 0
p e r
1 0 0 0 l i v e
b i r t h s . A c c o r d i n g t o o f f i c i a l
e s t i m a t e s ,
o v e r h a l f
o f t h e p o p u l a t i o n
l i v e
i n
f a v e l a s
( s h a n t y t o w n s ) .
A r e c e n t
s u r v e y
o f 8 0 0 0
f a m i l i e s
i n
C e a r a S t a t e s h o w e d t h a t r e s p i r a t o r y
i n f e c t i o n s a r e
t h e
s e c o n d
m o s t
i m p o r t a n t
i n f e c t i o u s
c a u s e o f
i n f a n t
d e a t h
( 1 1 )
r e f e r r e d
t o b y
m o t h e r s
a n d t h e
c o m -
m o n e s t
r e a s o n
f o r
u s i n g
h e a l t h s e r v i c e s
( 3 8 ) . b
S a m p l e
s i z e
B e t w e e n
1
J u l y
1 9 8 9 a n d 3 0
J u n e
1 9 9 0 a t o t a l o f 6 5 0
c a s e s a n d
6 5 0
m a t c h e d
c o n t r o l s w e r e r e c r u i t e d t o
t h e
s t u d y .
T h i s
g i v e s
a 90
p o w e r
f o r
d e t e c t i n g
a
r e l a -
t i v e
r i s k o f
1 . 6
a s
s i g n i f i c a n t
a t
t h e 5
l e v e l
i f
t h e
p r e v a l e n c e
o f e x p o s u r e
a m o ng
c o n t r o l s i s 1 5 - 7 5 .
4 ) .
S u c h
a
s a m p l e
s i z e
w i l l d e t e c t a r e l a t i v e r i s k o f
2
a s
s i g n i f i c a n t
f o r
a
p r e v a l e n c e
o f
e x p o s u r e
i n t h e
r a n g e
4 - 9 0 .
S e l e c t i o n
o f c a s e s
C a s e s
w e r e
c h i l d r e n
a g e d
0 - 2 3 m o n t h s w i t h r a d i o -
l o g i c a l l y
c o n f i r m e d
p n e u m o n i a
w h o w e r e s e e n a t
t h e
o u t p a t i e n t
c l i n i c
o f
t h e
p a e d i a t r i c
h o s p i t a l .
I t
i s
r o u t i n e
p r a c t i c e
t o
g i v e
a l l
c h i l d r e n w i t h
s u s p e c t e d
p n e u m o n i a
a c h e s t
X - r a y .
O n l y
c h i l d r e n w h o s e
c h e s t
b [ T h e
h e a l t h
o f c h i l d r e n
i n
C e a r a :
a
s t u d y
o f 8 0 0 0
f a m i l i e s ] .
F o r t a l e z a ,
C e a r i .
U N I C E F
u n p u b l i s h e d
d o c u m e n t ,
1 9 9 1
i n
P o r t u -
g u e s e ) .
X - r a y s h o w e d e v i d e n c e
o f p u l m o n a r y
i n f i l t r a t i o n
w e r e
i n c l u d e d
i n t h e s t u d y . A l l
t h e X - r a y r e s u l t s
w e r e
e x a m i n e d b y a
p a e d i a t r i c r a d i o l o g i s t . c
C h i l d r e n p r e -
s e n t i n g
w i t h
w h e e z i n g
o r a
r e c e n t
h i s t o r y
o f
a s p i r a -
t i o n
o f a
l i q u i d
o r a
f o r e i g n
b o d y
w e r e
e x c l u d e d ,
a s
w e r e
t h o s e
w i t h
m e a s l e s o r
u n d e r l y i n g
d i s e a s e s
s u c h
a s s y m p t o m a t i c c o n g e n i t a l
h e a r t d i s e a s e ,
c o n g e n i t a l
m a l f o r m a t i o n ,
c e r e b r a l p a l s y ,
c y s t i c f i b r o s i s
o r a c -
q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y
s y n d r o m e
( A I D S ) . A p -
p r o x i m a t e l y
8 0 0
c h i l d r e n w e r e r e c r u i t e d a s p o t e n t i a l
c a s e s a n d 4 w e r e e x c lu d e d u s i n g
t h e s e
c r i t e r i a ; a l s o
e x c l ud e d w e r e
a l l c h i l d r e n
w ho d i e d d u r i n g t h e r e -
c r u i t m e n t p e r i o d
( < 2 ) .
T h e
s e l e c t i o n o f c a s e s
t o o k
p l a c e o v e r
a f u l l
c a l e n d a r
y e a r
t o c o v e r
s e a s o n a l
v a r i a t i o n s i n t h e i n c i -
d e n c e
a n d
e t i o l o g y
o f
p n e u m o n i a ,
w i t h
t h e
s a m e
n u m b e r o f
c a s e s
( 1 2
o r
1 3 )
b e i n g s e l e c t e d
e a c h w e e k .
S i n c e
t h e r e
w e r e
more
c h i l d r e n
w i t h
p n e u m o n i a
t h a n w e r e r e q u i r e d f o r
t h e
s t u d y ,
c a s e s w e r e s e l e c t e d
o n o n l y 3
d a y s
p e r
w e e k , a s d e s c r i b e d
b e l o w ,
s o
t h a t
a l l d a y s
o f t h e
w e e k
w e r e r e p r e s e n t e d .
I n t h e f i r s t
w e e k
o f
r e c r u i t m e n t
t h e
f i r s t
1 2
( o r 1 3 )
c h i l d r e n w i t h
a c h e s t
X - r a y d i a g n o s i s
o f
p n e u m o n i a
w ho p r e s e n t e d
o n
M o n d a y ,
T u e s d a y ,
o r W e d n e s d a y
w e r e
e n t e r e d .
T h e f o l l o w i n g w e e k ,
c a s e s e l e c t i o n t o o k p l a c e
f r o m
T h u r s d a y
t o
S a t u r d a y ,
a n d
t h e n e x t w e e k
f r o m S u n -
d a y
t o T u e s d a y . T h i s p a t t e r n
w a s c o n t i n u e d u n t i l a t
t h e e n d
o f
t h e
m o n t h a l l d a y s
o f t h e w e e k
h a d
s i m i l a r
p r o p o r t i o n a l
r e p r e s e n t a t i o n s .
F o r
l o g i s t i c
r e a s o n s ,
t h e
s t u d y w a s
r e s t r i c t e d
t o
c h i l d r e n
l i v i n g
i n
t h e m e t -
r o p o l i t a n
a r e a s
o f
t h e
c i t y .
S e l e c t i o n
o f c o n t r o l s
C o n t r o l s
w e r e
c h i l d r e n
r e c r u i t e d
f r o m
t h e same
n e i g h b o u r h o o d
a s
t h e
c a s e s .
I n o r d e r t o a v o i d a n y
g r o s s
i m b a l a n c e
i n
a g e d i s t r i b u t i o n ,
t h e
c o n t r o l s
w e r e
s t r a t u m
m a t c h e d t o
c a s e s a c c o r d i n g t o a g e
g r o u p ( 0 - 5 ,
6 - 1 1
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1 2 - 2 3
m o n t h s ) .
W i d e
a g e
g r o u p s
w e r e c h o s e n
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t h a t
m a t c h i n g
c o u l d
b e
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a c h i e v e d . I t s h o u l d
b e
n o t e d t h a t
t h i s
a p p r o a c h
d o e s
n o t p r e c l u d e
t h e
a n a l y s i s
o f r i s k s a s s o c i a t e d
w i t h
s m a l l e r
a g e
i n t e r v a l s .
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r e m a i n i n g
i m b a l a n c e
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t h e
a g e
d i s t r i b u t i o n w e r e
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s t a t i s t i c a l a n a l y s e s
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t h e
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n e i g h b o u r h o o d
c o n t r o l
w a s s e l e c t e d f o r
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c a s e ,
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d e s c r i b e d
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o f e a c h c a s e
u s i n g
t h e
a d d r e s s
s u p p l i e d
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h o s p i t a l .
S h e
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n e i g h b o u r i n g
h o u s e
w h e t h e r o r
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R e s p i r a t o r y
i n f e c t i o n s
i n c h i l d r e n :
m a n a g e m e n t
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s m a l l
h o s p i -
t a l s .
B a c k g r o u n d
n o t e s
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a
m a n u a l
f o r
d o c t o r s .
U n p u b l i s h e d
d o c u m e n t
W H O / R S D / 8 6 . 2 6 ,
1 9 8 7 .
2 0 0
WHO B u l l e t i n
OMS.
V o l
7 4 1 9 9 6
7/23/2019 Pneumonia Brazil
3/10
R i s k
f a c t o r s
f o r c h i l d h o o d
p n e u m o n i a i n B r a z i l
o f
a p p r o x i m a t e l y t h e
s a m e
a g e a s t h e c a s e ; t h e
f i r s t
s u i t a b l e c h i l d t h a t w a s i d e n t i f i e d i n
t h i s
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s e r v e d a s
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c o n t r o l .
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t h e h o u s e t o
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c h i l d ,
i n o r d e r t o
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t h e p o s -
s i b i l i t y o f
s e l e c t i o n b i a s
a r i s i n g
f r o m f a i l u r e t o r e c r u i t
s u c h c h i l d r e n
a s
c o n t r o l s .
C h i l d r e n w e r e n o t
s e l e c t e d
a s
c o n t r o l s
i f
t h e y
h a d a
r e s p i r a t o r y
r a t e o f
5 0
b r e a t h s
p e r
m i n u t e
( i n f a n t s )
o r
>40
b r e a t h s
p e r
m i n u t e
f o r
o l d e r
c h i l d r e n ;
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s y m p t o m s
o f
m e a s l e s o r p e r t u s s i s i n
t h e p r e c e d i n g
1 0
d a y s w e r e
a l s o e x c l u d e d . M o t h e r s w e r e
a s k e d
t o
s p e c i f y
t h e
t y p e
o f
h e a l t h
s e r v i c e
( g o v e r n m e n t
o r
p r i v a t e ) t o
w h i c h
t h e y
w o u l d
t a k e t h e i r c h i l d
i f
h e / s h e h a d
p n e u m o n i a .
I n
o r d e r
t o
r e d u c e
f u r t h e r
t h e
p o s s i b i l i t y
o f
a n y s e l e c t i o n
b i a s , o n l y
t h o s e c h i l d r e n w h o s e
m o t h e r s
s a i d
t h e y w o u l d a t t e n d g o v e r n m e n t
s e r v i c e s
w e r e i n c l u d e d a s c o n t r o l s .
Assessment o f
r i s k f a c t o r s
T h e
m o t h e r s
( o r g u a r d i a n s )
o f
p o t e n t i a l c a s e s
w e r e
f i r s t
c o n t a c t e d a t
t h e
c l i n i c b e f o r e t h e c h i l d r e n w e r e
X - r a y e d a n d w e r e
a s k e d
w h e t h e r
t h e y
w o u l d
p a r t i c i -
p a t e
i n t h e
s t u d y .
A f t e r t h e
e x c l u s i o n c r i t e r i a w e r e
a p p l i e d ,
d e t a i l e d i n f o r m a t i o n o n
t h e i r
p l a c e
o f
r e s i -
d e n c e
w a s
c o l l e c t e d .
More
t h a n
99 o f t h e
h o u s e s
w e r e
l o c a t e d
a n d
o n l y
o n e
m o t h e r
r e f u s e d
t o
h a v e
h e r
c h i l d
p a r t i c i p a t e
i n
t h e
s t u d y .
T h e
m a i n c l i n i c a l a n d
l a b o r a t o r y f i n d i n g s
f o r
c a s e s w e r e r e c o r d e d
o n
a
s p e c i a l l y
d e s i g n e d
f o r m .
C a s e s w e r e
w e i g h e d
a n d m e a s u r e d
a t
a d m i s s i o n o r
c l i n i c
c o n s u l t a t i o n ;
c o n t r o l s w e r e
w e i g h e d
a n d
m e a s -
u r e d a t h o m e .
T h e c h i l d r e n w e r e
w e i g h e d
n a k e d
o n
a
c a l i b r a t e d
p o r t a b l e
s c a l e o f
p r e c i s i o n
l O O g
(CMS
M e a s u r i n g E q u i p m e n t ,
m o d e l
P B W - 2 3 5 )
a n d
m e a s -
u r e d t o
t h e n e a r e s t mm
u s i n g
a n AHRTAG
b a b y
l e n g t h
m e a s u r e .
A
r i s k f a c t o r
q u e s t i o n n a i r e
w a s
a l s o
a d m i n i s t e r e d t o t h e
m o t h e r
o f e a c h
c a s e a n d
c o n t r o l
o r
t o
t h e c h i l d s
n o r m a l
g u a r d i a n ,
e i t h e r
i n
t h e
c l i n i c
f o r
c a s e s
a d m i t t e d f o r
t r e a t m e n t
( 3 0 )
o r
a t
home
f o r t h e
o t h e r
c a s e s
a n d f o r
a l l
c o n t r o l s . T h e
home
v i s i t l a s t e d
4 0 - 5 0 m i n u t e s a n d w a s
c a r r i e d o u t a s
s o o n
a s
p o s s i b l e
a f t e r t h e c h i l d s
r e c r u i t m e n t .
D a t a
r e c o r d i n g
an d
a n a l y s i s
S t a n d a r d i z e d , p r e c o d e d
q u e s t i o n s
w e r e
u s e d
f o r
m o s t
v a r i a b l e s . T h e
d a t a
w e r e e n t e r e d o n t o a n IBM-
c o m p a t i b l e
m i c r o c o m p u t e r
i n
F o r t a l e z a ,
u s i n g
d B a s e
I I I
+ .
R a n g e
a n d
c o n s i s t e n c y
c h e c k s
w e r e
c a r r i e d
o u t
f o r
a l l
v a r i a b l e s
a n d t h e d a t a w e r e
c l e a n e d a n d e d -
i t e d
u s i n g
d B a s e
I I I + ,
S P S S / P C + ,
E p i - I n f o
5 . 1 ,
a n d
E g r e t
s o f t w a r e .
T h e
a n a l y s e s p e r f o r m e d i n c l u d e d s i m p l e t a b u l a -
t i o n s o f
a l l
r i s k a n d c o n f o u n d i n g f a c t o r s
a c c o r d i n g
t o c a s e - c o n t r o l
s t a t u s . C a s e s a n d c o n t r o l s w e r e
m a t c h e d b y
n e i g h b o u r h o o d a n d
a g e
i n a l l
a n a l y s e s .
T h e
o d d s
r a t i o
w a s
e s t i m a t e d
f r o m
t h e
r a t i o
o f t h e
d i s c o r d a n t p a i r s ,
i . e . ,
t h e n u m b e r o f
p a i r s
w h e r e
t h e
c a s e
w a s
e x p o s e d
a n d t h e
m a t c h e d
c o n t r o l
u n e x -
p o s e d , d i v i d e d
b y
t h e
n u m b e r o f
p a i r s
w h e r e t h e c a s e
w a s
u n e x p o s e d
a n d t h e
c o n t r o l e x p o s e d
( 5 ) .
M c N e m a r s
x 2
t e s t
w a s u s e d
t o a s s e s s t h e
s t r e n g t h o f
t h e
a s s o c i a t i o n ;
a l s o ,
t w o - t a i l e d s i g n i f i c a n c e
t e s t s
w e r e
e m p l o y e d .
F o r
r i s k
f a c t o r s w i t h s e v e r a l
e x p o s u r e c a t e g o -
r i e s ,
c o n d i t i o n a l
l o g i s t i c r e g r e s s i o n w a s u s e d
t o d e -
t e r m i n e w h e t h e r t h e r i s k
o f
p n e u m o n i a i n c r e a s e d
l i n e a r l y
w i t h t h e
l e v e l
o f
e x p o s u r e ,
a n d
i f
s o
w h e t h e r
t h e r e
w a s a n y
e v i d e n c e
o f
d e p a r t u r e
f r o m
l i n e a r i t y .
C o n d i t i o n a l
l o g i s t i c
r e g r e s s i o n
w a s
a l s o
u s e d t o i n -
v e s t i g a t e
t h e e f f e c t o f
r i s k
f a c t o r s ,
a f t e r c o n t r o l l i n g
f o r
p o t e n t i a l
c o n f o u n d i n g
v a r i a b l e s
( 6 ) .
A
s t e p w i s e
p r o c e d u r e
w a s
n o t u s e d ; i n s t e a d ,
v a r i a b l e s
f o r
i n c l u -
s i o n
i n t h e
m o d e l w e r e
s e l e c t e d o n
a n
a - p r i o r i
b a s i s
u s i n g
p r o b a b l e
l i n k s
b e t w e e n
t h e m
a n d t h e
r e s u l t s
o f
t h e
u n i v a r i a t e
a n a l y s e s . S o c i o e c o n o m i c
v a r i a b l e s
s u c h
a s
i n c o m e
a n d e d u c a t i o n a l l e v e l o f t h e
f a t h e r
a n d
m o t h e r
ma y a f f e c t ,
d i r e c t l y
o r
i n d i r e c t l y ,
a l l
o t h e r
g r o u p s
o f r i s k
f a c t o r s
w i t h t h e
e x c e p t i o n o f s e x
a n d
a g e .
S u c h v a r i a b l e s w e r e
i n c o r p o r a t e d
i n
t h e
m u l t i v a r i a t e a n a l y s e s ,
i n c l u d i n g
t h o s e
t h a t w e r e n o t
s i g n i f i c a n t
i n
t h e
c r u d e
a n a l y s i s .
O t h e r
v a r i a b l e s
w e r e i n c l u d e d
i n
t h e
m o d e l
i f
t h e r e
w a s
a
c l e a r
a s s o c i a t i o n
i n c l u d i n g
a
d o s e - r e s p o n s e
p a t t e r n
f o r
v a r i a b l e s
w i t h
t h r e e
o r
m o r e c a t e g o r i e s
h e
v a r i -
a b l e c o n c e r n e d
w a s
u s e d
i n
t h e
m o d e l ;
s t a t i s t i c a l
s i g n i f i c a n c e
w a s a n
a d d i t i o n a l c r i t e r i o n f o r
r e t a i n i n g
a v a r i a b l e . T h e
c o n f o u n d i n g
v a r i a b l e s
i n c l u d e d
i n
e a c h
m o d e l
o f
t h e m u l t i v a r i a t e
a n a l y s i s
a r e
s h o w n
i n
T a b l e 1 .
H o m o g e n e i t y
o f t h e r a t e
r a t i o s
a c r o s s s t r a t a
w a s t e s t e d
u s i n g
t h e
m e t h o d d e s c r i b e d
b y
B r e s l o w
Day ( 7 ) .
V a r i a b l e s
w i t h
m i s s i n g v a l u e s
w e r e
t r e a t e d
a s
f o l l o w s .
I n
i n s t a n c e s
w h e r e
t h e r e
w e r e
a
s u b s t a n t i a l
n u m b e r o f
m i s s i n g
v a l u e s ,
c a s e - c o n t r o l
p a i r s w e r e
n o t
e x c l u d e d ; i n s t e a d ,
m i s s i n g
v a l u e s w e r e
i n c l u d e d
a s a
s e p a r a t e
c a t e g o r y
i n t h e
e x p o s u r e c o d e ,
a n d
r e l a t i v e
r i s k s
w e r e c a l c u l a t e d
f o r
t h i s
c a t e g o r y
i n
t h e
n o r m a l
w a y .
Where d a t a
w e r e
m i s s i n g
f o r
l e s s t h a n
1
o f c a s e s o r
c o n t r o l s ,
t h e
c a s e - c o n t r o l
p a i r s a f -
f e c t e d
w e r e e x c l u d e d .
R e s u l t s
T a b l e
1
s u m m a r i z e s
t h e
s t r e n g t h
o f t h e
a s s o c i a -
t i o n
b e t w e e n
e a c h
o f
t h e
m a i n
r i s k
f a c t o r s i n v e s -
t i g a t e d
a n d c h i l d h o o d
p n e u m o n i a ,
i n
d e s c e n d i n g
WHO
B u l l e t i n
O M S .
V o l 7 4
1 9 9 6
2 0 1
7/23/2019 Pneumonia Brazil
4/10
W . F o n s e c a e t a l .
F i g . 1 . P l o t
s h o w i n g 95
c o n f i d e n c e i n t e r v a l s
o f
t h e o d d s r a t i o s f o r r i s k
f a c t o r s f o r c h i l d h o o d
p n e u m o n i a .
1 - -
F-
I -
I - 4
H - -
H - -
H
*
,A-
I W e i g h t - f o r - h e i g h t
Z - s c o r e < - 2
I
*
D a y
c a r e c e n t r e
a t t e n d a n c e
0
H e i g h t - f o r - a g e Z - s c o r e
< - 3
I - . - - * - - - - - - - I W e i g h t - f o r - a g e
Z - s c o r e
< - 2
I
. 3
e p i s o d e s o f w h e e z i n g
*
1
> 7
p r e v i o u s
p r e g n a n c i e s
*
B i r t h
w e i g h t
< 2 0 0 0
g
I - . - - * - - - - - I
P r e v i o u s h o s p i t a l i z a t i o n f o r p n e u m o n i a
* I
M a l e s
( 0 - 5 - m o n t h s - o l d )
* - . - - - - - - - 4 . 7
c h i l d r e n a t h o m e
*
M u l t i p l e
b i r t h
i - 4 - - I . 8
p e r s o n s
p e r
h o u s e h o l d
*
- - - - - - - - - - - - I
I n d u s t r i a l
s m o k e
*-I N o n - b r e a s t - f e d
M o t h e r w o r k s
o u t s i d e
h o m e
- * - - - - - - - - - I
B i r t h i n t e r v a l
< 1 2
m o n t h s
*
. 2
a b o r t i o n s
* -
O
4 0
c i g a r e t t e s p e r d a y
-i
F a t h e r w i t h
n o
s c h o o l i n g
B i r t h
o r d e r
> 6
I n d o o r
s m o k e
N o p r e - n a t a l c a r e
M o t h e r w i t h
n o s c h o o l i n g
P o o r
h o u s i n g
I n c o m e < 2
m i n i m u m w a g e s
N o p i p e d w a t e r
C o m p l e t e
v a c c i n a t i o n
M o t h e r a g e d
. 3 5
y e a r s
. ./. .
0
0 . 5
2 3 4 5
6
7 8
O d d s
r a t i o
9
1 0
1 1
1 2
1 3
2 4
2 5
WHO
9 6 0 6 3
o r d e r o f t h e
e s t i m a t e d o d d s
r a t i o s . T h e
d a t a s h o w n
i n c l u d e
c o n t r o l f o r
p o t e n t i a l c o n f o u n d i n g
v a r i -
a b l e s
a s
a p p r o p r i a t e , t o g e t h e r
w i t h t h e
95 c o n -
f i d e n c e
i n t e r v a l s ( C I ) ( F i g . 1 )
a n d t h e
p r e v a l e n c e
o f t h e
o c c u r r e n c e
o f t h e
r i s k
f a c t o r
i n
t h e
c o n t r o l
g r o u p .
A n t h r o p o m e t r i c
s t a t u s
M a l n u t r i t i o n
w a s t h e most
i m p o r t a n t
r i s k f a c t o r f o r
c h i l d h o o d
p n e u m o n i a
i n t h e
s t u d y p o p u l a t i o n ,
w i t h
a l l t h r e e
a n t h r o p o m e t r i c
i n d i c e s
o w
w e i g h t - f o r -
h e i g h t ,
l o w
h e i g h t - f o r - a g e ,
a n d
l o w
w e i g h t - f o r - a g e
a l l
a p p e a r i n g
a t t h e
t o p
o f
T a b l e
1 .
A s u b s t a n t i a l
p r o p o r t i o n o f t h e
c o n t r o l
c h i l d r e n
w e r e
s e v e r e l y
s t u n t e d ,
8 . 4
h a v i n g
a
h e i g h t - f o r - a g e
Z - s c o r e
7/23/2019 Pneumonia Brazil
5/10
R i s k f a c t o r s
f o r
c h i l d h o o d
p n e u m o n i a
i n B r a z i l
T a b l e
1 :
Summary
o f r i s k
f a c t o r s
f o r c h i l d h o o d
p n e u m o n i a ,
a r r a n g e d i n
d e s c e n d i n g
o r d e r
o f
t h e
e s t i m a t e d o d d s
r a t i o
p r e v a l e n c e
i n
R i s k f a c t o r
c o n t r o l
g r o u p
O d d s r a t i o
95
C l
W e i g h t - f o r - h e i g h t Z - s c o r e
7/23/2019 Pneumonia Brazil
6/10
W .
F o n s e c a
e t a l .
T a b l e
2 : A n t h r o p o m e t r i c
s t a t u s
a s
a
r i s k
f a c t o r
f o r
c h i l d h o o d
p n e u m o n i a
O d d s
r a t i o
R i s k f a c t o r
( Z - s c o r e ) N o . o f
c a s e s
N o .
o f
c o n t r o l s
U n a d j u s t e d a
A d j u s t e d b
H e i g h t - f o r - a g e
- -
0
6 3
( 9 . 7 ) C
1 1 3
( 1 7 . 4 ) 1 . 0 0
1 . 0 0
- 0 . 0 1 t o
- 1 1 4 9 ( 2 2 . 9 )
1 7 2
( 2 6 . 5 )
1 . 7 3 ;
1 . 1 7
2 . 5 5 d 1 . 8 1 ; 1 . 2 1 - 2 . 7 0
- 1 . 0 1 t o
-2 1 8 4 ( 2 8 . 3 )
1 7 5
( 2 6 . 9 )
2 . 1 7 ; 1 . 4 8 - 3 . 1 9 2 . 0 9 ;
1 . 4 1 - 3 . 1 1
- 2 . 0 1 t o -3
1 4 9 ( 2 2 . 9 ) 1 3 5
( 2 0 . 8 ) 2 . 5 6 ; 1 . 6 6 - 3 . 9 4 2 . 3 9 ; 1 . 5 3 - 3 . 7 4
7/23/2019 Pneumonia Brazil
7/10
R i s k
f a c t o r s f o r
c h i l d h o o d p n e u m o n i a i n B r a z i l
( 9 5
C I :
1 . 6 6 , 6 . 2 4 ) a m o ng c h i l d r e n w h o s e m o t h e r s
h a d h a d - 7 p r e g n a n c i e s
X 2
t e s t f o r t r e n d
=
1 1 . 3 2 ;
P
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