View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Pneumonies Virales Graves en Réanimation
Laurent ARGAUD Réanimation Médicale
Hôpital Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon
laurent.argaud@chu-lyon.fr
Conflits d’intérêt
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
AUCUN
Etiologie virale des Pneumonies
Woodhead M - Eur Respir J 2002;20:20s-27s
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Cultures
Etiologie virale des Pneumonies
Diaz et al. - Chest 2007;131:779-87
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Immuno-fluorescence
Etiologie virale des Pneumonies
Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Etiologie virale des Pneumonies
Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
PCR
Etiologie virale des Pneumonies
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 345–51.
Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: 1438–44.
Plan
① Grippe
② Infections virales nosocomiales
③ Autres infections virales respiratoires
Pandémie A(H1N1)pdm09
20 000 morts dans plus de 200 pays
Pandémie A(H1N1)pdm09
Pandémie A(H1N1)pdm09 : En France
1334 cas graves 312 décès
Pandémie A(H1N1)pdm09 : En Rhône-Alpes
519 cas graves 31 décès
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation
Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118 2009-2010
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation
Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4
SUD EST
CHU CHG
4
2
2
2
1
1 700 000 habitants
14 services de réanimation
40 patients grippe A(H1N1) 2009 hospitalisés
en réanimation
212 lits de réanimation
1
1
1
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010
SRLF 2011
Pic : 16 patients (40%) = 8% des lits de réanimation
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : 2009-2010
SRLF 2011
Pandémie A(H1N1)pdm09
ANZIC Influenza Investigators. - N Engl J Med 2009;361:1925-34
Pandémie A(H1N1)pdm09
WHO - N Engl J Med 2010;362:1708-19
ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95
Pandémie A(H1N1)pdm09
Femme, 35 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 Co-infection à pneumocoque ECMO, Evolution défavorable
Pandémie A(H1N1)pdm09
Soto-Abraham MV et al. - N Engl J Med 2009;361:2001-3
Pandémie A(H1N1)pdm09
5 cas autopsiques Lésions aspécifiques : - Membranes hyalines - Œdème alvéolaire septal - Hyperplasie des pneumocystes II - Thromboses vasculaires - Nécrose bronchiolaire - Perte du revêtement endothélial - Infiltrat inflammatoire
Caractéris+ques des 557 pa+ents
Age moyen (SD) 47 (16)
Sexe féminin 268 (48)
Score Mc Cabe N (%)
Pas de maladie mortelle 402 (72)
Maladie mortelle à 5 ans 138 (24)
Maladie mortelle à 1 an 17 (3)
Pas de facteur prédisposant connu N (%) 117 (21)
Immunodépression N (%) 131 (23)
Asthme N (%) 66 (11)
BPCO N (%) 120 (21)
Insuffisance cardiaque 57 (10)
Diabète N (%) 68 (12)
Obésité avec IMC>30 N (%) 162 (29)
Grossesse N (%) 26 (4)
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises
0
20
40
60
80
100
120
140
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 60
20
40
60
80
100
120
140REVA RegistryNIPHS (InVS)
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises
Cohorte REVA Ven+la+on Mécanique
SDRA ECMO
N (%) 557 (100) 413 (74) 331 (59,4) 58 (10,4)
Age, moyenne (SD) 47 (16) 49 (15) 48 (15) 40 (13)
SAPS 3, moyenne (SD) 52 (17) 56 (17) 57 (17) 63 (18)
Jours de réa (SD) 18 (19) 22 (20) 25 (20) 36 (26)
Durée de ven[la[on, J (SD) -‐ 17 (16) 18 (16) 29 (19)
Mortalité (%) 20 26 29 38
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises
Odds Ra+o IC (95%) p
Obésité (IMC>30kg/m²) 3,4 1,3 8,7 0,012
SAPS 3 (pour 1 point) 1,13 1,09 1,18 <10-‐3
ALI à l’admission 18,8 8,3 42,7 <10-‐3
Asthme 0,19 0,08 0,50 0,001
Facteurs associés à la ventilation mécanique
Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises
0dds ra+o IC (95%) P
Immunodépression 2,16 1,24 3,8 0,007
SAPS (pour 1 point) 1,05 1,04 1,07 <10-‐3
VNI seule 0,06 0,01 0,44 0,03
Facteurs associés à la mortalité des patients ventilés
SDRA : Définition de Berlin
ARDS Definition Task Force. - JAMA;307:2526-2533
Ferguson et al. - Intensive Care Med 2012;38:1573-82
SDRA : Définition de Berlin
Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO
ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95
Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO
ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:1988-95
Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO
Pham T et al. - Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-85
ECMO
Brodie D, Bacchetta M. - N Engl J Med 2011;365:1905-14
ECMO & SDRA : Conference de consensus
Richard C. et al. - Ann Intensive Care 2014;4:15
Grippe grave en France depuis 2009
Bulletin Hebdomadaire CIRE Auvergne/Rhône-Alpes 23/02/2017
Epidémie 2017
Epidémie 2017
Bulletin Hebdomadaire CIRE Auvergne/Rhône-Alpes 23/02/2017
Grippes 2015
Grippes 2015
Encéphalite grippale
Simon M. et al. - Emerg Infect Dis 2013;19:1005-7
Homme, 26 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 RT-PCR positive : nasopharynx et tissu cérébral RT-PCR négative : parenchyme pulmonaire et LCR
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Grippe grave dans le Grand Lyon : 2008-2012
Données non publiées
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Grippe grave dans le Grand Lyon : 2008-2012
Données non publiées
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Grippe grave dans le Grand Lyon : 2008-2012
Données non publiées
Bénéfice de l’Oseltamivir
Dobson J et al. - Lancet 2015;385:1729-37
Bénéfice de l’Oseltamivir
Louie JK et al. - Clin Infect Dis 2012;55:1198-1204
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Bénéfice de l’Oseltamivir
Jain S et al. - N Engl J Med 2009;361:1935-44
Bénéfice de l’Oseltamivir
Modalités pratiques : - Voie orale - 75 mg x2 pendant 5 jours - Forme IV en ATU - Double dose ? - 10 jours ?
Alternative : Zanamivir
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Faut-il prescrire des antibiotiques ?
Cuquemelle E. et al. - Intensive Care Med 2011;37:796-800
n = 55 n = 48
PCT AUC = 0,90
CRP AUC = 0,82
Seuil PCT : 0,8 μg/L Se 91% - Sp 68%
Mme M. 28 ans J1 : Consultation aux urgences Période hivernale 2 mois après un accouchement Syndrome grippal depuis 10 j Toux, dyspnée Détresse respiratoire aiguë RP aspécifique ETT : normale PaO2 61 mmHg (02 = 15/min) CRP 450 mg/L, PCT 8,3 µg/L GB 6,7 Giga/L
J1
Presse Med 2011;40:966-70
Evolution initiale : J1 : Admission en réanimation J2 : SDRA / Ventilation invasive Monodéfaillance pulmonaire Sécrétions hémoptoïques J3-J41 : Défaillance multiviscérale J9 : SOFA = 13
Infectieux : J1 : Ceftriaxone + Lévofloxacine J2 : leucopénie (GB 2,6 G/L, PNN 1,4 G/L) J3 : SAMS (Hémoculture + LBA) + Myxovirus influenzae A Suspicion de PVL Oxacilline + clindamycine J5 : Confirmation de PVL (PCR + sérologie)
J2
Presse Med 2011;40:966-70
J130 Evolution respiratoire : J7-J9 : PaO2/FiO2 ≈ 70 mmHg DV + NO : Peu de réponse J5 : Nécrose pulmonaire multifocale J8-J43 : 8 drainages thoraciques J20 : PaO2/FiO2 > 150 mmHg J45 : début du sevrage ventilatoire J57 : extubation (relais VNI) J66 : arrêt de la ventilation J69 : ablation du dernier drain thoracique J72 : sortie de réanimation (oxygénothérapie) J93 : sortie de pneumologie (SSR) J134 : retour à domicile sans oxygène Trouble ventilatoire résiduel mixte modéré : VEMS/CV 54%, CPT 84%
Presse Med 2011;40:966-70
Faut-il prescrire des corticoïdes ?
Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6
83 74 59 42 32 24 16 12 11 traitcort = 1 123 108 77 53 33 24 17 11 8 traitcort = 0
Number at risk
0.00
0.
25
0.50
0.
75
1.00
P
ropo
rtion
Sur
vivi
ng
0 7 14 21 28 35 42 49 56 Days from initiation of MV
Steroids
No steroids
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Faut-il prescrire des corticoïdes ?
Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Faut-il prescrire des corticoïdes ?
Kim SH. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1207-14
Steroid (n=65)
Control (n=65)
Faut-il prescrire des corticoïdes ?
Martin-Loeches I. et al. - Intensive Care Med 2011;37:272-83
p = ns
n=126
n=94
Faut-il prescrire des corticoïdes ?
CORTIFLU HSHC vs Placebo
208 patients 39 centres
Mortalité - 7% dans groupe HC - 15,7% dans groupe non HC p=0,048
Après ajustement VM et IGS II : OR à 0,37 en faveur de la corticothérapie
Annane D - SRLF 2011
Prélèvement naso-pharyngé
Prélèvement naso-pharyngé
Protéger Patients & Soignants
Protéger Patients & Soignants
Protéger Patients & Soignants
Voiron N et al. - Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:254-60
Grippe – Grippe + Nouveaux cas
Protéger Patients & Soignants
Protéger Patients & Soignants
Vaccination anti-grippale du personnel en Réanimation Couverture vaccinale en 2013 en France : 26,3%
- Médecin 55,1% - Paramédicaux 17,5%
Theodore J - SRLF 2014
PAVM d’origine virale ?
HSV CMV
Etiologie des pneumonies nosocomiales virales
Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Immuno-paralysie induite par le sepsis
Hotchkiss RS et al. - Nat Med 2009;15:496-7
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
HSV & CMV
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
La question clinique :
A quoi correspond l’isolement
à partir d’un prélèvement pulmonaire profond
d’un HSV chez un patient immunocompétent ?
- Une contamination d’origine ORL
- Excrétion trachéo-bronchique
- Véritable broncho-pneumonie
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
Mycoplasme 19% 201 patients
Immunocompétents ventilés > 5j
109 HSV+ ORL (54%)
129 HSV+ LBA (64%)
42 Broncho-pneumonies (21%) 19 traitées par acyclovir (9%)
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
Charge virale HSV+ LBA
> 8.104 copies HSV/106 cellules Se 81% - Sp 83%
AUC = 0.89
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340
Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV
Tuxen DV et al. - Am Rev Respir Dis 1987;136:402-5
Acyclovir préventif ARDS
Pas d’effet pronostic
Diminution Réactivation
PAVM à CMV
Papazian L et al. - Anesthesiology 1996;84:280-7
Etude rétrospective : - 2795 patients de réanimation screenés - SDRA ventilés > 7 jours + Histologie - Patients immunodéprimés exclus
86 patients - 60 autopsies + 26 biopsies chirurgicales - 26 pneumonies à CMV (30%) - CMV : unique pathogène dans 88% des cas
PAVM à CMV
Papazian L et al. - Intensive Care Med 2016;42:28-37
Réactivation du CMV en Réanimation
Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22
120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml)
Réactivation du CMV en Réanimation
Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22
120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml)
Réactivation du CMV en Réanimation
Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7
Patients ventilés ≥ 2j Infection active CMV : 39/242 (16%) Culture CMV LBA : 16/39 (41%) Effet cytopathogène : 1/39 (3%)
PAVM d’origine virale
Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8
PAVM à CMV
Papazian L et al. - Crit Care Med 2007;35:755-62
100 SDRA 100 Biopsies VM ≥ 5j CMV : n=30 (30%)
Pronostic des infections à CMV en Réanimation
Jaber S et al. - Chest 2005;127:233-41
Pronostic des infections à CMV en Réanimation
Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7
Pronostic des infections à CMV en Réanimation
Ong DSYet al. - Intensive Care Med 2016;42:333-41
HSV / CMV & Risques infectieux
Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819
Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819
Pronostic des infections à CMV en Réanimation
Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340
Pronostic des infections à CMV en Réanimation
Source : L. Papazian
Autres virus
Etiologie des pneumonies communautaires virales
Jennings LC et al. - Thorax 2008;63:42-8
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Etiologie des pneumonies communautaires virales
Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
Pneumocoque 42%
Mycoplasme 19%
Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV
N Engl J Med 2003
Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV
Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV
Middle East Respiratory Syndrome MERS-CoV
Au 13 Octobre 2015 : 1616 cas, 539 décès (33%), 213 cas exportés (13%) Profil saisonnier (décembre-janvier / mai-juin) : mise bas des dromadaires Incubation ≤ 14j
Guery B et al. - Lancet 2013;381:2265-72
Homme, 85 ans, sans antécédent respiratoire Retour de pèlerinage à la Mecque (Octobre 2014) Infection à HCoV Evolution favorable
SDRA à Coronavirus humain classique H-CoV
Grippe aviaire A-H5N1
Grippe aviaire A-H5N1
Grippe aviaire A-H5N1
Transmission inter-humaine limitée possible
Mortalité : 59%
Rougeole
Rougeole
Rougeole
Rafat C. et al. - Medicine 2013
Rougeole
Rafat C. et al. - Medicine 2013
Admission Evolution
Varicelle
Mer M, Richards GA et al. - Chest 1998;114:426-31
Varicelle
Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5
Femme, 27 ans 16 Semaines Gestation
Varicelle
Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5
Syndrome pulmonaire à Hantavirus
Cornejo R et al. Case Rep Crit Care 2013;44:415851
Syndrome pulmonaire à Hantavirus
Khan AS et al. - Lancet 1996;347:739-41
- Nord-Est de la France, Ile-de-France, Jura - Cas sporadique - Vecteur : rongeurs - Pas de transmission inter-humaine - Incubation : 1-6 semaine - Phase précoce : céphalées, fièvre, myalgies, diarrhées - Phase tardive : thrombopénie, insuffisance rénale,
signes respiratoire (SDRA) - Mortalité : 40%
Maladie à virus Ebola
Wolf T et al. - Lancet 2015;385:1428-35 Homme, 38 ans, médecin Evolution favorable sous FX06
Maladie à virus Ebola
Pasquier P et al. - Intensive Care Med 2015;41:118-9
En résumé …
Pneumonies virales graves en réanimation :
① Affections rares auxquelles il faut penser
② A évoquer systématiquement en période d’épidémie grippale
③ Fréquence des co-infections bactériennes (25-50%)
④ Réalité des infections nosocomiales chez l’immunocompétent ?
⑤ Caractère imprévisible des épidémies à venir
Recommended