PPT PRESKAS

Oleh : Sri Handayani

1102011264

Presentasi Kasus SNAKE BITE

Pembimbing : dr. H. Supriyono Sp. B

KEPANITERAAN ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2015

Identitas PasienNama Tn. H

Jenis Kelamin Laki – laki

Umur 65 tahun

Pendidikan SD

Pekerjaan Petani

Status Pernikahan Menikah

Agama Islam

Alamat Barokah, Jombang wetan

Tanggal Masuk RS 02 September 2015

No. CM 69.28.xx

Autoanamnesa, 3 September 2015

•Keluhan utama: Di gigit ular 3 jam SMRS.

•Keluhan tambahan: Nyeri dan bengkak pada bekas gigitan ular. Pusing.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan digigit ular pada kaki kiri 3 jam SMRS. Kaki terasa nyeri dan bengkak. Pasien juga megeluh kepala terasa pusing. Kaki terasa nyeri saat berjalan. Keluhan muntah, demam, pingsan ataupun kejang disangkal oleh pasien

Riw. Penyakit DahuluRiw. Penyakit Dahulu Riw.Penyakit KeluargaRiw.Penyakit Keluarga

Riwayat tergigit ular sebelumnya disangkal.

Riwayat HT, DM, asma, alergi disangkal oleh pasien.

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat HT, DM, Alergi, Asma disangkal

Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda Vital : Tensi : 150/70 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,3 o C

STATUS GENERALIS Kulit →Turgor cepat.

Kepala→ Normocephali. Rambut putih, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata → CA (-)/(-), SI(-)/(-), Pupil isokor Ө /3 mm, reflek cahaya (+)N/(+)N, perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis (-/-), oftalmoplegi (-/-),

Hidung → Nafas cuping (-), discharge (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-).

Telinga → Discharge (-)/(-)

Mulut → Bibir pucat (-), bibir sianosis(-).

Leher → Simetris, pembesaran kel. Limfe (-), trakea di tengah

PARU - PARU PARU - PARU JANTUNG JANTUNGInspeksi : Simetris,

statis, dinamis

Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri.

Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-)

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : ICS V, linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV LSD, batas jantung kiri ICS V linea midklavikularis sinistra.

Auskultasi : Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-)

ABDOMENABDOMEN EKSTREMITASEKSTREMITAS Inspeksi: Datar, supel, ruam

kulit (-), benjolan (-), Venektasi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Lien tak teraba, hepar tak teraba.

Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Atas : Akal hangat +/+, Edema +/-

Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/-

Reflek fisiologis : +N/+N +N/+N

Reflek patologis : - / - - / -

Kekuatan otot :5 /5 5 / 5

STATUS LOKALIS REGIO PEDIS SINISTRA

Inspeksi: tampak jejas (+), bekas gigitan ular berbentuk dua buah titik, warna kehitaman, edema (+), perdarahan aktif (-). 

Palpasi: Nyeri (+), edema (+) >15cm, teraba keras (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,4 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 8.100/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 41.3% 40-48%

Trombosit 133.000 /uL 150.000-450.000

Glukosa darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 91 mg/dl < 200 mg/dl

Laboratorium tanggal 3 September 2015

Laboratorium tanggal 4 September 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,6 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 8.100/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 36,2% 40-48%

Trombosit 92.000 /uL 150.000-450.000

Golongan Darah A Rh Positif  

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,4 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 6.950/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 36% 40-48%

Trombosit 39.000 /uL 150.000-450.000

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,8 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 7.740/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 37,6% 40-48%

Trombosit 16.000 /uL 150.000-450.000

Laboratorium tanggal 5 September 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,2 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 7.270/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 36,1% 40-48%

Trombosit 59.000 /uL 150.000-450.000

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,1 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 7.220/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 34,6% 40-48%

Trombosit 61.000 /uL 150.000-450.000

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,7 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 7.400/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 34,3% 40-48%

Trombosit 51.000 /uL 150.000-450.000

Laboratorium tanggal 6 September 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 6.520/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 33% 40-48%

Trombosit 75.000 /uL 150.000-450.000

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 6.980/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 34,7% 40-48%

Trombosit 102.000 /uL 150.000-450.000

Laboratorium tanggal 7 September 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,4 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 6.050/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 33,1% 40-48%

Trombosit 117.000 /uL 150.000-450.000

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 12.460/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 36% 40-48%

Trombosit 136.000 /uL 150.000-450.000

Laboratorium tanggal 8 September 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,7 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 17.610/UL 5000-10.000/UL

Hematokrit 33,9% 40-48%

Trombosit 137.000 /uL 150.000-450.000

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Snake Bite Grade II

USULAN PEMERIKSAAN• Periksa trombosit/12 jam

Reaksi AnafilasisTrombosis vena

bagian dalamTrauma vaskular

ekstrimitasScorpion StingSyok septicLuka infeksi

Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm Ketorolac 3x1 IV Vit. K 3x1 IV Asam Traneksamat 3x1 IV Cefotaxim 2x1 IV ATS 1500 IU ABU 2 vial Redressing 1x sehari pagi hari

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKASNAKE BITE → Gigitan ular kepada

mangsanya dan meninjeksikan bisa nya secara subkutan atau intramuscular.

BISA →suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata → melumpuhkan mangsa dan sebagai sistem pertahanan diri pada ular

KOMPOSISI BISA ULAR

(90%) protein : berbagai macam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non-toksik

Logam: zink Karbohidrat:

glikoprotein → serine protease ancord → prokoagulan C.rhodostoma venom

Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin (Viperidae) → bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular.

Enzim lain: fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas.

EPIDEMIOLOGI

5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000 kematian.

Terjadi di wilayah tropis dan di daerah agrikultural. Korban utama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular, pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan alas kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain, cicak, katak, atau tikus.

AS → Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular/tahun terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit oleh ular berbisa. 96% gigitan pada ekstremitas, 56% pada lengan.

Indonesia → tidak ada data berapa kasus gigitan

ular karena masih banyak yang dibawa ke pengobatan tradisional bukan ke pelayanan medis.

KLASIFIKASI

Di seluruh dunia dikenal >2000 spesies ular → ular berbisa ganas 250 spesies.

Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama, yaitu:1. Famili Elapidae. 2. Familli Crotalidae/ Viperidae3. Familli Hydrophidae4. Familli Colubridae.

Famili Elapidae. jenis ular berbisa kuat di

Indonesia. bertubuh pendek. taring pendek di bagian

depan yang kuat dan tegak permanen.

EX: ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).

Familli Crotalidae/ Viperidae.

ular berbisa kuat di Indonesia. taring panjang yang dapat

dilipat ke bagian rahang atas, dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Viperinae Crot alinae : organ untuk

mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), terletak di antara lubang hidung dan mata.

EX: ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).

Familli Colubridae.bisa yang

dihasilkannya bersifat lemah.

EX:sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus).

KLASIFIKASIkepala ular dan luka bekas gigitan

Tampakan Ular tidak Berbisa Ular Berbisa

Bentuk kepala Kepala seperti segi

empat

Kepala segi tiga

Morfologi gigi Gigi taring kecil Dua gigi taring besar

di rahang atas

Bekas gigitan Luka halus berbentuk

lengkungan

Dua luka gigitan

utama akibat gigi

taring.

PATOFISIOLOGI SNAKE BITE

BISA ULAR : diproduksi & disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata → dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas.

Dosis bisa tergantung pada derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa melalui Lubang hidung ular → merespon panas yang dikeluarkan mangsa

ENZIM PADA BISA ULAR

Hyaluronidase : bisa dapat cepat menyebar melalui jaringan subkutan dengan merusak mukopolisakarida.

Phospholipase A2 : berperan pada hemolisis sekunder dari efek esterolitik pada membran eritrosit →menyebabkan nekrosis otot

Enzim trombogenik: terbentuknya bekuan fibrin yang lemah →mengaktivasi plasmin → koagulopati konsumtif → trombositopenia

PROTEIN PADA BISA ULARHemotoxin → menghancurkan eritrosit, atau

menganggu sistem koagulasi → perdarahan internal.

Cytotoxin → kerusakan jaringan lokal.

Neurotoxin → menyerang sistem syaraf →paralisis → melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.

Cardiotoxin → berefek langsung pada jantung → kegagalan sirkulasi dan syok.

MANIFESTASI KLINIS

bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban.

MANIFESTASI KLINIS : Gejala Local Gejala Sistemik

MANIFESTASI KLINIK

Gejala lokal Tanda gigi taring Nyeri lokal Pendarahan lokal Memar lymphangitis Bengkak, merah,

panas Melepuh Necrosis

Gejala sistemik umum Mual Muntah Malaise Nyeri abdominal Weakness Letih

Reaksi lambat gigitan Cobra

Ptosis e.c gigitan Ular Cobra

Bula dan multiple bula haemoraghic karena gigitan ular viper

DIAGNOSISTergantung pada keadaan bekas gigitan dan

adanya gejala lokal dan sistemik Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan,

ekomisis (dalam 30 menit – 24 jam)

Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur.

GEJALA KHUSUSHematotoksik : perdarahan di tempat gigitan, paru,

jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekia, ekimosis), hemoptoe, hematuria, koagulasi intravascular diseminata (KID).

Neuritoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis, oftalmoplegi, paralisis otot laring, refleks abnormal, kejang dan koma.

Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung, koma.

Sindrom kompartemen : edema tungkai dengan tanda-tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulsesness)

Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/eritema Sistemik

0 0 + +/- <3cm / 12 jam 0

I +/- + - 3-12cm/12 jam O

II + + +++ >12-25 cm/12jam +

Neurotoksik, mual,

pusing, syok

III + + +++ >25cm/12 jam ++

Petekia, syok,

ekimosis

IV +++ + +++ >Ekstremitas ++

Gagal ginjal akut,

koma, perdarahan

DIAGNOSIS BANDING

Reaksi Anafilaksis

Trombosis vena bagian dalam

Trauma vaskular ekstrimitas

Scorpion Sting

Syok septic

Luka infeksi

PENATALAKSANAANPERTOLONGAN PERTAMA

Tenangkan korban Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai

atau ikat dengan kain (untuk memperlambat penyerapan racun)

Gunakan balut yang kuat Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk

menginsisi, kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun

Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di proksimal lesi)

Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

ABC (airway, breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda vital

Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen sindrom)

Pemeriksaan darah : darah rutin, waktu protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen dan HB, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK

TERAPI DENGAN ANTI VENOM Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular. Pemberian

seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik.

SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahkan), polivalen 1 ml berisi: 10-50 LD50 bisa Ankystrodon 25-50 LD50 bisa Bungarus 25-50 LD50 bisa Naya SputarixFenol 0.25% v/v

INDIKASI PEMBERIAN SABU

Derajat Beratnya

evenomasi

Taring atau gigi Ukuran zona

edema/eritemato

kulit (cm)

Gejala Sistemik Jumlah vial

venom

0 Tidak ada + <2 - 0

I Minimal + 2-15 - 5

II Sedang + 15-30 + 10

III Berat + >30 ++ 15

IV Berat + <2 +++ 15

INDIKASI PEMBERIAN SABU

Abnormalitas hemostatik: perdarahan sistemik spontan dan trombositopeni (<100000)

Neurotoksisitas

Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)

Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)

Gagal ginjal akut

Efek lokal signifikan edema lokal lebih dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat

Laboratorium: anemia, trombositopeni, leukositosis, peningkatan enzim hepar, hiperkalemia3

CARA PEMBERIAN SABUTehnik:

2 vial @ 5 ml intra vena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial).

Dosis SABU pada anak dan dewasa sama, karena ular menginjeksikan jumlah/dosis racun yang sama pula saat dia menggigit dewasa ataupun anak-anak.

Ulang pemberian anti venom hingga gejala hilang.

Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang direkomendasikan belum habis

Jangan lakukan injeksi di tempat lesi.

Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan resusitasi jika terjadi reaksi alergi.

KOMPLIKASI

Sindrom kompartemen → komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper.

Komplikasi luka lokal infeksi dan hilangnya kulit.

Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil.

Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi

farmakologis.

PENCEGAHAN

memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai kaki

Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular

Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak – semak

Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti

Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu.

DAFTAR PUSTAKA

Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002

WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region.

Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et al. 2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths. PLoS Med 5(11): e218. doi:10.1371/journal.pmed.0050218

SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from : www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan

Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id

Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100

Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104

Emedicine Health. 2005. Snakebite. available from : http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite

Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management : Experience From Gulu Regional Hospital Uganda.

TERIMA KASIH