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CARLOS BANTARJEFE, SERVICIO CONTROL DE INFECCIONES
HOSP. SAN MARTÍN, PARANÁ
ENDOCARDITIS INFECCIOSACONSIDERACIONES MICROBIOLÓGICAS Y TERAPÉUTICAS
Endocarditis infecciosaAlgunas reflexiones previas
• Patología grave, infrecuente, pero no lo suficiente, por lo que se asiste con relativa asiduidad
• Microbiológicamente variada y compleja• Llega a los especialistas con intentos diagnósticos y
terapéuticos fallidos• Los pacientes «se escapan» de las guías con
frecuencia• Terapia antimicrobiana basada en estudios de
laboratorios especializados• Encrucijada entre manejo clínico y quirúrgico difícil
de resolver• Requiere abordaje interdisciplinario
Casabe JH. MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 164-174
5,4
27,7
10,8
30,2
6
6
1,9
4,4
16,4
8,2
5,5
20,5
9,6
28,8
1,42,7
0 10 20 30 40
S. bovis
S. Viridans
Enterococcus sp.
S. aureus
S. Coagulasa negativo
HACEK
Micótica
Polimicrobiana EVPEVN
Hemocultivos positivos: EVN 82,4% vs EVP 81,1%
ESTUDIO EIRA IIEVP vs EVN - Microbiología
%
Casabe JH. MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 164-174
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
INDICACIÓN Qca
PRODUCCIÓN DE DEXTRANOS POR S. grupo viridans RECUPERADOS DE HEMOCULTIVOS
Bantar y col. Infect & Microbiol Clin . Jun 1990
VPP: 86%VPN: 94%
VALORES PREDICTIVOS PARALA PRESENCIA DE ENDOCARDITIS
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
INDICACIÓN Qca
Recurrent Streptococcus mutans endocarditis.Vose JM, Smith PW, Henry M, Colan D.
Abstract
Recurrent bacterial endocarditis is associated with several risk factors including parenteral drug abuse, past valvular heart disease, and periodontitis. Recurrence rates vary from 2 to 18 percent for a single recurrence, and 1 to 5 percent for two recurrences. An unusual case study of a patient experiencing three episodes of bacterial endocarditis following dental work is described. The episodes occurred at least one year apart and were characterized by biochemically identical strains of Streptococcus mutans.
Am J Med. 1987 Mar 23;82(3 Spec No):630-2.
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
INDICACIÓN Qca
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
INDICACIÓN Qca
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
ENF. de BASE
RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE CONTROL
DE CALIDAD Enterococcus faecalis
COBER 2004
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
ENF. de BASE
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
ENF. de BASE
TIME-KILL CURVE FOR AN E. faecalis STRAIN DISPLAYING MODERATE MIC (256mg/l) TO STREPTOMYCIN
AND LOW (<32 mg/l) TO GENTAMICIN
Time (h)0
2
4
6
8
10
log
10 cf
u/m
L
PEN (6mg/l)PEN + GEN (3 mg/l)PEN + STR (25 mg/l)Control
Bantar y col. J. Clin. Microbiol. July. 1993
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
0 4 8 12 16 20 24
Sobr
eviv
ient
es (l
og u
fc/m
l)
Tiempo posdosis (h)
CONTROL
PEN
PEN+ESTR
PEN+GEN
CINETICA BACTERICIDA FRENTE A UNA CEPA DE Streptococcus mutans RECUPERADA DE HEMOCULTIVOS DE UN ENFERMO CON ENDOCARDITIS LUEGO DE 3 DIAS DE TRATAMIENTO CON PENICILINA-GENTAMICINA Y
PERSISTENCIA DE CUADRO FEBRIL
Bantar c. (1997, no publicado)
ENDOCARDITIS INFECCIOSAIMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO MICROBIOLÓGICO
• CONOCIMIENTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
• ELECCIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
• ELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
• CORRECCIÓN DE LA TERAPIA FRENTE A FALLOS INESPERADOS
• FACTORES PRONÓSTICOS Y COMPLICACIONES
METASTASIS
PREVENCION
ENF. de BASE
Staphylococcus aureus
CASO CLÍNICO Endocarditis de válvula tricuspidea por
Staphylococcus aureus• Varón de 16 años. Fiebre, soplo, vegetación en válvula tricuspidea y hemocultivos 3/3 para
S. aureus Meti-s (SAMS)
• Cefalotina 2g/4h Afebril FIEBRE + HEMO 2/2 SAMS
• Vancomicina 1g/12h Afebril FIEBRE + HEMO SAMS + VEGETACION EN PISO DE VD
• Discusión interdisciplinaria de conducta quirúrgica frente a uso de Daptomicina
• Daptomicina 6mg/kg/día por 6 semanas CURA CLÍNICA Y ALTA
Endocarditis
48h
48h
96h
72h
48h
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 24
Sob
revi
vien
tes
(log1
0 uf
c/m
l)
Tiempo de incubación (hs)
VELOCIDAD BACTERICIDA DE VANCOMICINA Y CEFAZOLINA FRENTE A 10 CEPAS DE SAMS
CONTROL
VAN 4 CIM
VAN CIM
CEF 4 CIM
CEF CIM
Herrera-Bantar y col. In press. Curr Clin Pharmacol. 2012
BACTERIEMIA PERSISTENTE POR SAMR EN ENSAYO COMPARATIVO
DAPTOMICINA/VANCOMICINA
9,6
17
05
101520253035404550
%
DAPTO VANCO
N= 115
Fowler et al. NEJM, August 2006.
CIM: 54,5%CIM: 44,4%
N= 53
Bantar et al. Agosto 2008 (no publicado)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
0 2 4 6 8 24
log1
0 uf
c/m
l pos
t-inc
ubac
ion
Tiempo de incubacion (hs)
VELOCIDAD BACTERICIDA DE 3 ATB FRENTE A CEPA 109041 DE Staphylococcus aureus
CONTROL
CEF 4 CIM
VAN 4 CIM
DAP 4 CIM
ACTIVIDAD COMPARATIVA DE 3 ANTIMICOBIANOS UTILIZADOSPARA EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON ENDOCARDITIS POR SAMS
Penetración de los ATB en las vegetaciones
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VegetaciónPatron de gradiente
Colonias bacterianas
Aminoglucósidos Quinolonas Rifampicina Daptomicina
Patron homogéneo
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Concentración de los Antibióticos
Patron periférico
Vancomicina Teicoplanina
β-Lactams
Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938–944Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:2611–2616Gentileza F. Nacinovich
Do We Still Need Aminoglycosides and
Rifampicin?
Sara Cosgrove, MD, MSJohns Hopkins University School of Medicine
Comparative Trials of β-lactam vs. β-lactam Plus Aminoglycosides
Clinical Cure All-Cause Mortality
Falagas ME et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:639-47.
EndocarditisS. aureus y aminoglucósidos
Recomendaciones AHA EI (2005)
Adición de 3-5 días de una dosis baja inicial de gentamicina es opcional para EI SAMS y no recomendada para EI SAMR
Baddour LM et al. Circulation. 2005;111:e394-434.
COMPILANDO…• S. gallolyticus y S. infantarius EI + CA colon
• S. grupo milleri(EI rara, piógena)
• S. mutans PEN+ AMG (ESTR?) -- EI recurrente post-trabajo dental
• S. sanguis – S. mitis FOCO ODONT --- PEN o CTX
• Lactobacillus spp FALLO TERAPÉUTICO CIRUGÍA PRECOZ?
• Enterococo Descartar E. faecium y R moderada a AMG
• Fallo de cefalotina?
• S. aureus Fallo de vancomicina ? ASOCIACIACIÓN GEN o RIF SOLO EVP•
Uso de daptomicina
S. anginosus S. intermedius
Foco abdominal
Absceso SNC o hepáticoFoco odont
3-5 días pte hemodinámicamente inestable en EVN
?
"Convensansen eto no e pa cualquiera". ...
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