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Tastornos de
adaptación y Duelo
Prof. Luis Jiménez Treviño
Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo
Sº de Psiquiatría - HUCA
Trastornos de adaptación:
concepto
Estados de malestar subjetivo acompañados de
alteraciones emocionales que interfieren con la actividad
social y que aparecen en el período de adaptación a un
cambio biográfico significativo o a un acontecimiento
vital estresante.
El agente estresante puede afectar:
la integridad de la trama social de la persona (experiencias de
duelo, de separación)
los soportes y valores sociales (emigración, condición de
refugiado)
Trastornos de adaptación:
concepto
Se desarrolla tras sufrir situación de estrés psicosocial
identificable
Se produce en el mes posterior a la exposición y
desaparece meses después de cesar el estresante
No habría aparecido en ausencia del agente estresante
Trastornos de adaptación:
concepto
Manifestaciones clínicas:
Síntomas afectivos: ansiedad, depresión
Sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de
planificar el futuro
Manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia (en
particular en adolescentes)
En los niños los fenómenos regresivos (enuresis nocturna,
lenguaje infantil, chuparse el pulgar)
Trastornos de adaptación:
etiopatogenia
Hipocampo y amígdala,
estructuras cerebrales clave
en la respuesta a estrés.
El estrés de forma crónica
reduce la densidad
dendrítica y de sinapsis en
ambas estructuras.
Esta reducción es reversible
en un entorno libre de
estrés.
CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos
F43.20 Reacción depresiva breve Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no
excede de un mes.
F43.21 Reacción depresiva prolongada Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a
la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión
CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como
preocupación, tensiones e ira.
Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo
una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
Tratamiento
La selección del tratamiento es una decisión
clínica
No hay consenso sobre el tratamiento de
elección
Se debe considerar tanto la opción
farmacológica como la psicoterapia.
Tratamiento
Psicoterapia
Enfocada al corto plazo
Objetivos:
Analizar determinar posible resolución de estresores
Maximizar capacidad de afrontamiento del paciente
Psicoterapia de apoyo, Intervención en crisis, Terapia
de familia, Grupos de apoyo específicos del
problema, Psicoterapia cognitivo-conductual,
Mindfulness
Tratamiento
Farmacológico:
Sintomático
Ansiedad1. Benzodiacepinas
2. Antidepresivos: ISRS, ISRN
3. Otros ansiolíticos
Depresión1. Antidepresivos: ISRS, IRSNA
Insomnio1. Hipnóticos (BDZs, antihistamínicos)
Psiquiatría en AP(cartera de servicios BOE núm. 222 de 16/09/2006)
Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada
Actividades de prevención, promoción, consejo y apoyo para el
mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.
Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, con
derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la
capacidad de resolución del nivel de atención primaria.
Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de
otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos,
y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental.
Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los
trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación
en su caso al servicio especializado correspondiente.
Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y
servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado.
Repercusiones legales de los
trastornos de adaptación
Por definición: “No habría aparecido en ausencia del agente
estresante”
¿Es el duelo una enfermedad?
George Engel (1961)
Pérdida de un ser querido = Traumatismo
psicológico que precisa un proceso de
curación
CIE-10
Duelo patológico = Trastorno de adaptación
(F43.2)
Las cuatro tareas del duelo
Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida
Tarea II: trabajar las emociones y el dolor
de la perdida
Tarea III: adaptarse a un medio en el que
el fallecido está ausente
Tarea IV: recolocar emocionalmente al
fallecido y continuar viviendo
¿Cuándo ha acabado el duelo?
Criterio teórico: Cuando se finalizan las tareas del
proceso del duelo (Parkes, 1972; Bowlby, 1980)
Criterio temporal: Entre uno y dos años (Worden, 1997)
Criterio clínico: Cuando la persona es capaz de evocar
al fallecido sin dolor
El duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación
no será un estado como el que tenían antes del mismo.
Manifestaciones del duelo normal - I
Sentimientos
Tristeza
Enfado
Culpa y autorreproche
Ansiedad
Soledad
Fatiga
Impotencia
Shock
Anhelo
Alivio
Insensibilidad
Manifestaciones del duelo normal - II
Sensaciones físicas Vacío en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
Manifestaciones del duelo normal - III
Cogniciones Incredulidad
Confusión
Despersonalización/desrealización
Preocupación
Sentido de presencia
Alucinaciones Visuales
Auditivas
Cenestésicas
Manifestaciones del duelo normal - IV
Conductas Aislamiento social
Conducta distraída
Soñar con el fallecido
Evitar recordatorios del fallecido
Llorar
Suspirar
Buscar y llamar en voz alta
Hiperactividad desasosegada
Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido
Atesorar objetos que pertenecían al fallecido
Determinantes del duelo - I
Quién era la persona fallecida Cónyuge, padre, hijo, abuelo, amigo…
Naturaleza del apego Intensidad de la relación
Necesidad del fallecido
Ambivalencia en la relación
Conflictos con el fallecido
Tipo de muerte Natural
Accidental
Súbita
Convalecencia
Homicido
Suicidio
…
Determinantes del duelo - II
Antecedentes personales Pérdidas anteriores
Variables de personalidad Personalidad dependiente
Trastornos de personalidad Cluster B
Variables sociales Nivel educativo
Religión
Apoyo social percibido
Situación económica
Otros estresantes simultáneos
Duelo complicado
Duelo crónico
Duelo retrasado
Duelo exagerado
Duelo enmascarado
CIE-10:
Reacción a estrés agudo (F43.0)
Trastorno de adaptación (F43.2)
Duelo complicado
Pérdidas de riesgo
Suicidio
Homicidio
Muerte súbita (especialmente infantil)
Aborto y muerte perinatal
Pérdidas que facilitan el duelo
Duelo anticipado
¿Se debe “tratar” el duelo normal?
Meta-análisis psicoterapia Kato & Mann (1999): 11 estudios con asignación aleatoria y
grupo control. Concluyen que la intervención psicológica no sirve para aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente.
Von Fortner (1999): 23 estudios con asignación aleatoria y grupo control, 1600 sujetos. Concluye que es muy difícil justificar el counselling para personas con duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o complicado.
Allumbaugh & Hoyt (1999): 35 estudios (13 sin grupo control y 22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos. Concluyen que las intervenciones en duelo dirigidas a personas auto-seleccionadas y las que comienzan unos pocos meses después de la pérdida, son las que obtienen los mejores resultados.
¿Se debe “tratar” el duelo normal?
Revisión sistemática farmacoterapia
Forte AL et al (2004):
74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y 30
con grupo control y asignación aleatoria)
se incluyen intervenciones farmacológicas
concluyen que hay una datos a favor del tratamiento
farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero para
las otras formas de intervención no hay unos patrones
consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo
Uso de medicación en el duelo
normal
En general, no está indicado.
Se debe usar con moderación para aliviar ansiedad y/o
insomnio, especialmente en fases agudas.
Se desaconseja el uso de fármacos antidepresivos.
Eficacia no demostrada
Tiempo de acción
Podrían facilitar un duelo complicado
En las fases agudas, mantener fuera del alcance del
paciente medicamentos potencialmente letales.
Duelo complicado: tratamiento
Psicoterapia Identificar tareas del duelo no resueltas y facilitar su resolución
Tratamiento farmacológico BDZs
Durante tiempo limitado para mejorar ansiedad/insomnio
Especialmente útiles en el duelo exagerado
Antidepresivos (ISRS, IRSN, NaSSa)
Tratamiento equivalente a un episodio ansioso-depresivo
Sólo se deben usar cuando se cumplan los criterios diagnósticos de un trastorno de adaptación o si se diagnostica una depresión asociada (16% de los casos)
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