Presentacion Manguito Rotador Dr Martinez

MANGUITO DE ROTADORES

DR. DAVID MARTÍNEZ FLORES

SEPTIEMBRE 2009

El cirujano precavido, al constatar que quizá lo único

que podrá suturar serán tejidos frágiles, deberá

operar solo por necesidad y guardar absoluta reserva en

cuanto al pronostico

Mc Laughlin 1962

HISTORIA• Hipócrates: Sus ideas

sobre la anatomía del hombro se perpetuaron

• Herofilo (300 a.c.) padre de la anatomía

• Celso (30 a.c. y 41 d.c.)

• Galeno padre de la anatomía clínica

• Leonardo Da Vinci

HISTORIA

• Es difícil señalar la fecha en que se establecieron algunos conceptos

• 1834 SMITH (the London Medical Gazette)

• 1924 MEYER• 1934 CODMAN (25 años de observación)

1909 primera reparación MR.• 1944 MC LAUGHLIN• 1933 OBERHOLTZER (1º artrografía)• PATTERSSON

HISTORIA

• Jarjavay (patología subacromial)• Colley y Kuster (Periartritis

humeroescapular)• Codman Armstrong, Hammond, McLaughlin,

Moseley,Smith-Petersen y Watson-Jones (acrominectomia – acromio plastia)

• 1972 Neer (indicaciones de la acromio plastia)

• Neer 1992 (Síndrome de compresión y describió sus tres etapas)

ANATOMIA DEL MANGUITO ROTADOR• Músculo subescapularMúsculo subescapular

• Músculo supraescapularMúsculo supraescapular

• Músculo infraescapularMúsculo infraescapular

• Músculo redondo menorMúsculo redondo menor

ANATOMIA DEL HOMBRO

SCSubscapularisSPSupraspinatusISInfraspinatus TM Teres Minor

ANATOMIA DEL MAGUITO ROTADOR

Anterior

Posterior

Intervalo de los rotadores

HUELLA DE INSERCION DEL MAGUITO ROTADOR

• Meta: recrear la huella de inserción del MR

SUPRAESPINOSO

• Huella de inserción• Rectangular

desde 11:30-1:00• Largo 23 mm (18-

33)• Ancho 16.5 mm

(12-22)

MANGUITO ROTADOR• Rotan el húmero

respecto a la escápula

• Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea

• Brinda equilibrio muscular

ESPACIO SUBACROMIAL

FACTORES ADVERSOS

• Tracción • Compresión• Contusión• Abrasión subacromial• Inflamación• Inyecciones• Degeneración por

envejecimiento

FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO

• Bursitis subacromial/tendinitis del supraespinoso (60%)

• Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%)

• Ruptura del manguito rotador, lesión del manguito (síndrome de pinzamiento) (10%).

FRECUENCIA DE CAUSAS DE DOLOR EN HOMBRO

• Artritis de la articulación acromioclavicular /esternoclavicular (7%)

• Tendinitis bicipital (4%)

• Otras causas (7%)

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR

• Etiología

• Consecuencias del

envejecimiento natural

• Pelliscamiento natural

• Trauma

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR

• Asintomático

• Origen de la disfunción de

hombro

• Historia natural

DESGARROS PARCIALES

• slide

DESGARRO MASIVO

HISTORIA NATURAL

• Codman – Curación espontanea

• Fukuda – Especímenes histológicos

Sin evidencia de reparación activa

• Ellos progresan?

• Fukuda, rotator cuff disorders, AANA

HISTORIA NATURAL

• Evolución de la sintomatología

• Artrografía seriada

• 40 hombros

• 11 (28%) llegaron a una ruptura total del

manguito

• Las lesiones pueden empeorar con el tiempoYamanoka et al, CORR 304; 1994 h

HISTORIA NATURAL

• El papel del tratamiento quirúrgico se define

pobremente

• El debridamiento - estimulación una respuesta

curativa

• Descompresión subacromial – retarda la

progresión

ANATOMIA• Superficie articular – la

última en dañarse

• La mitad por encima de

la superficie de la bursa

• Lesión del sito articular

esta: 2 a 3 es mas común

• Superficie articular – la

última en dañarse

• La mitad por encima de

la superficie de la bursa

• Lesión del sito articular

esta: 2 a 3 es mas común

PATOGENESIS• Intrínseca

• Vascularidad

• Extrínseca

• Pelliscamiento

• Traumático

• Carga tensil excesiva

• Episodios aislados

• Microtraumas repetitivos

PATOGÉNESIS

• Lado bursal

• Lado articular (2-3x es mas común)

• Intratendinoso

• Tendón supraespinoso – más común

PATOGÉNESIS

• Trauma

• Lado Articular – Mas común

• Microtraumas repetitivos

• Inestabilidad glenohumeral

• Atletas jóvenes

PATOGÉNESIS

• Pinzamiento

• Contactos repetidos del supraespinoso y la

parte postero superior de la glenoides

• Lesión parcial del tendón del supraespinoso

• Dolor de hombro posterior

Walch et al, J Shoulder Elbow Surgery 1992;1-238-245.

Jobe CM. Ortho Clinic North Am 1997;28:137-143

IMAGENOLOGIA

• Rayos X

• Artrografía

• Ultrasonografía

• Resonancia Magnética Nuclear

• MR artrograma

SINDROME DE PINZAMIENTO

EN LA SUPERFICIE INFERIOR DEL MANGUITO SE RESEÑA UNA ROTURA PARCIAL EN UN CORTE

TRANSVERSALECOGRAFIA

ROTURA PARCIAL EN LA SUPERFICIE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES, A NIVEL

DE LA VERTIENTE ANTERIOR DEL TENDÓN DEL SUPRA ESPINOSO A 3 mm

DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

ECOGRAFIA

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Útil para lesiones totales del manguito

rotador

• En lesiones parciales su utilidad es menor

• T1

• T2

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Técnicas estándar

• Detección de lesión parcial – inestable

• Gartsman et al – 83% de falsos negativos

en estudios realizados

Gartsman et al. J Shoulder Elbow Surg

1995;4:409-415

RESONANCIA MAGNETICA

• MR imágenes de 95 pacientes asintomático

• 19 (20%) tuvieron lesión parcial del maguito

rotador sin presentar sintomatología

• La frecuencia incremento con la edad

• Las lesiones parciales no siempre presentan

síntomasSher et al. JBJS 77A;10-15,1995

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Tejido graso que suprime imágenes

• 12 lesiones parciales demostradas

vía artroscópica

• Sensibilidad del 82%

• Especificidad del 99%• Quinn et al. Radiology 1995;195:497-500

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO

LESIÓN PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR

• MRI

• Artroscopia de hombro

• Características más precisas

• Acercamiento clínico óptimo

CLASIFICACION• Localización

• Articular

• Bursa

• Intratendinosa

• Profundidad de la lesión

• Normal cuff es 9-12 mm thick

• Grado I-III

Ellman H. Clin Orthop 1990; 254:64-74

CLASIFICACIÓN

• Localización

• Articular (A)

• Bursa (B)

• Lesión completa (C)

Snyder SJ, Shoulder Arthroscopy, second edition 2003

CLASIFICACIÓN SNYDER• 0 Manguito normal

• I Mínimo, presencia de filamentos < 1cm.

• II Filamentos y lesión de fibras < 2cm.

• III Severa presencia de filamentos y

fragmentación < 3cm.

• IV Severa lesión parcial (Flap Tears) > 3cm.

• Componente articular (A)

• Componente de bursa (B)

Por ejemplo : A-I, B-II

TIPOS DE LESION

• Lesión intrasubstancia• Lesión Tipo U• Lesión Tipo L• Lesión Tipo L reversa• Lesión masiva,

contracturada, lesión inmóvil

ROTURAS TIPO CRECENTES

HH

ss

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Cirugía

• Controversial

• Mínimo 3 – 6 meses

• Edad

• Nivel de actividad

• Ocupación

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Lesión parcial

• Encontrada en 15 – 35 % de los

pacientes

• De rutina el diagnóstico es artroscópico

• Impingement subacromial

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Debridamiento

• Snyder (1991) – 84% (23 meses/mas del 50%

presentaron SAD

• Andrews (1985)-85% (13 meses/avg. 22 años)

• Ogilvie-Harris (1986) - 50% de fracaso (un año

F/U)

• Limitado por la descripción de la lesión

ARTROSCOPIA • LA EVALUACION ARTROSCOPICA NO SOLO

PERMITE UNA COMPLETA OBSERVACION DE AMBOS CAMPOS ARTICULARES: SUP . ARTICULAR Y SUP. BURSAL

• “Ventana de visualización”• Cualquier tipo de lesión del manguito rotador• Movimiento natural• Miniminiza la tensión a reparar y la tensión

del colgajo• Optimiza los resultados del tratamiento

POSICION DEL PACIENTE

REPARACION EN UNA FILA

REPARACION EN DOBLE FILA

SUTUREBRIDGE™ REPARACION EN DOBLE

FILA DEL MANGUITO ROTADOR

• Atar la fila medial construida con dos CorkScrews FT

• Fijación lateral sin nudos usando 2 PushLocks (3.5mm o 4.5mm)

• Reparación equivalente a una reparación trans-osea

SUTUREBRIDGE INCREMENTA LA PRESION DE CONTACTO

SutureBridge

Reparacion de una filaReparacion de una fila(2 anclas – 4 puntos simples)(2 anclas – 4 puntos simples)

Estudio de contacto con Fuji Film Estudio de contacto con Fuji Film

LA CONVERSION CON MINI OPEN POR ARTROSCOPIA

• Kim et al. arthroscopy 2003,19(7): 746-754 en un seguimiento de 2 a 6 años.

• Concluye: Que la reparación en las lesiones de Manguito Rotador combinado, tiene igual resultado que el realizado por artroscopia.

• El resultado quirúrgico de dicho estudio dependerá del sitio de la lesión , movimiento del hombro y satisfacción del paciente.

• 89 a 100 % con solo una sutura trans-ósea o fijación con ancla o doble fijación.

MINI OPEN

MINI OPEN

MINI OPEN

ORTHOPEDICS TODAY

Sept. 08 – Noticia de primera plana…

• Francesco Franceschi, MD - Rome, Italy• 30 simples y 30 reparaciones en doble fila

•Presentado por Seth Gamradt (HSS), en la AAOS y Spring AANA.

•10 reparaciones del MR en una fila (in vivo), 3 meses post-op utilizando ultrasonido con contraste• El MR per se es muy avascular• Una robusta respuesta vascular ocurre en la

posicion del anclaje

Conclusion: Vascularizacion que promueve el sanamiento viene de la parte osea (cabeza humeral)

“VASCULARIDAD DEL MANGUITO ROTADOR POS REPARACION ARTROSCOPICA:

CARACTERIZACION USANDO ULTRASONIDO CON CONTRASTE”

RESULTADOS CLINICOS DEL SUTUREBRIDGE

• Primer estudio mostrando resultados– AJSM Agosto 2008

• 25 pacientes tratados con SutureBridge • Mínimo de 12 meses de seguimiento• 88% mostraron un MR completo en RM

INCIDENCIA CSBP

LESION DEL MANGUITO ROTADORDISTRIBUCION DE ACUERDO

AL SEXO

MASCULINO

FEMENINO

INCIDENCIA CSBP

SITUACION LABORAL

ACTIVO75%

PASIVO25%

INCIDENCIA CSBP

0

20

40

60

EDAD EN AÑOS

DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EDAD

Serie2 1 2 1 1 2 1

Serie1 36 50 52 56 57 59

1 2 3 4 5 6

GRACIAS