Presentación tep

TROMBOEMBOLISMOPULMONAR

Dra. María Gloria Agreda VediaMEDICO NEUMOLOGO

Santa Cruz- 19 de mayo 2011

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Obstrucción del flujo

sanguíneo de una o

más Arterias

pulmonares.

Provocada

generalmente

por TVP de MI (+Frec.)

Concurren situaciones

adquiridas, congénitas

= Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Consideraciones Generales

• Alta incidencia, especialmente en ámbito hospitalario

• Infradiagnóstico• Alta mortalidad• Signos clínicos poco especificos.• Técnicas diagnósticas complejas.• Tratamiento con efectos adversos

graves.

P. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia SerdáP. Cabrera Navarro,R. Esparza Morera, J. Caminero Luna, G. Julia Serdá

Si la TEP se diagnostica y el paciente sobrevive > de 1 h, mortalidad < 11%

Se diagnostica sólo el 29%,5-10% se presentan con shock 50% de TEP tienen disfunción de

VD10% de muertes hospitalarias

Br J Surg 1991;78:849Br J Surg 1991;78:849* Arch intern med; 1998; 158,585* Arch intern med; 1998; 158,585

Consideraciones Generales

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Formas de embolismoEmbolismo séptico:Invasión de Microorganismos en el

torrente sanguíneo ( cirugía ginecológica, drogas EV, catéteres, marcapasos)

Embolismo graso:Fracturas de huesos largos. Disnea,

petequias, confusión mental,Liposucción.

Embolismo aéreo – liquido anmiótico

ETIOPATOGENIA:

Triada de Wirchow1.- Lesión endotelial

2.- Estasis venosa

3.- Hipercoagulabilidad

Factores de riesgo para TVP Factores de riesgo para TVP y TEP: Triada de Virchowy TEP: Triada de Virchow

Estasis venosa

Reposo en camaReposo en camaInmovilidadInmovilidadICICAntecedentes de TVPAntecedentes de TVPObstrucción venosaObstrucción venosaObesidad mórbidaObesidad mórbidaViajes de larga distanciaViajes de larga distancia

Hipercoagulabilidad

FármacosEstrógenosEstrógenosTamoxifenoTamoxifenoAdquiridoAdquirido““Anticoagulante” de LupusAnticoagulante” de LupusMediadores de cáncerMediadores de cáncerDeficiencia genéticasDeficiencia genéticasProteina CProteina CProteina SProteina SAntitrombina IIIAntitrombina IIIFactor V LeidenFactor V LeidenProtrombina 20010 AProtrombina 20010 A

Daño epitelialTVPTVPTrauma en piernasTrauma en piernasReemplazo de cadera o Reemplazo de cadera o rodillarodillaQuemadurasQuemaduras

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

40% TEP causa primaria

(desconocida)

9% TEP Ca en 30 meses siguientes

NEUROPEPTIDOS

SURFACTANTE

RECEPTORES J

FAPSEROTONINA

ALT. V / Q

FISIOPATOLOGIA:

Fisiopatologia afectación pulmonarFisiopatologia afectación pulmonar

Interrupción vascular

Liberación de aminas

Broncoconstriccion

Atelectasia Hemorragia

PaO2Pérdida de surfactante

Transudación alveolar

Espacio muerto alveolar

V/Qhipoxemia

TEP: SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES

Signos• Taquipnea (FR Taquipnea (FR > >

16/min)16/min)

• Taquicardia (FC > Taquicardia (FC > 100/min)100/min)

• 2do ruido 2do ruido aumentadoaumentado

• Cianosis (EP masiva)Cianosis (EP masiva)

• FiebreFiebre

Síntomas

• Disnea (inexplicable)Disnea (inexplicable)

• Dolor pleuríticoDolor pleurítico

• Ansiedad, aprensiónAnsiedad, aprensión

• Síncope (EP masiva)Síncope (EP masiva)

• Hemoptisis (rara)Hemoptisis (rara)

• DiaforesisDiaforesis

Clasificación

Up to Date 2001NEJM ,Vol 347: Oct 2002

34%

54%

Clasificación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infarto de miocardio Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Miocardiopatía (global) Hipertensión pulmonar primaria Asma Pericarditis Neumotórax Ansiedad Dolor músculo esquelético

NEJM, March 6, 2008;358:1037-1052

DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO¿Cómo empezar?

Sobrediagnosticar?Subdiagnosticar?

Modelos de predicciónModelos de predicción

SOSPECHA CLÍNICA SOSPECHA CLÍNICA

Escala de Wells Puntos

Primera posibilidad Primera posibilidad diagnostica de TEPdiagnostica de TEPSignos de TVPSignos de TVPTEP o TVP previasTEP o TVP previasFC FC > 100 LPM> 100 LPMCirugia o inmovilizacion en las Cirugia o inmovilizacion en las cuatro semanas previascuatro semanas previasCCáncer tratado en los seis áncer tratado en los seis meses previos o tratamiento meses previos o tratamiento paliativopaliativoHemoptisisHemoptisis

33

331.51.51.51.511

11

11

Probabilidad clinica:Probabilidad clinica:Baja: 0-1Intermedia: 2-6 Alta: > 7Modificado de WELLS Improbable o Bajo riesgo : < 4

Probable o alto riesgo : > 4 (JAMA 2006; 295: 172-179)

DiagnósticoDiagnóstico

Marcardores de DVDMarcardores de DVD DiagnósticoDiagnóstico

Marcadores de trombosis

ECGECOT, ECO T-ECK MBTrop T- IPNC

Sospecha Sospecha clínica, estables, clínica, estables, inestables, alto y inestables, alto y bajo riesgobajo riesgo

GamagrafiaV/QECO TTAC H.AngiografíaRMNUS, venografia

Dimero DECC, electrocardiograma;ECC, electrocardiograma;ETT, ecocardiogragia transtoracico,ETT, ecocardiogragia transtoracico,ETE, ecocardiograma transesofagicoETE, ecocardiograma transesofagicoPNC, peptido natriuretico cerebralPNC, peptido natriuretico cerebralTAC, tomagrafia axial computarizadaTAC, tomagrafia axial computarizadaUS, UltrasonidoUS, Ultrasonido

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma Química

sanguínea Gasometría Péptido

Natriurético Troponina Dímero D

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Gamagrafía V/Q Ecocargiografía Angiografía Tomografía

Dímero D Medido por:

ELISA Aglutinación del latex

Sensibilidad 95% -99% Especificidad: 75%

Valor predictivo negativo: 95%• La mayoria de los pacientes internados tienen dimeros Ddimeros D

elevados• El estudio tiene mayor relevancia en pacientes externos y sanos

previamente• Mas útil en el grupo de baja probabilidad Stein PD, et al. D-dimer for the

Exclusion for pulmonary embolismAnn Intern Med 2004;140:589

ELECTROCARDIOGRAMA

Cambios no específicos. Peor pronóstico:

- Arritmias- Bloqueo de rama derecha- Ondas Q en pared inferior- Inversión de las ondas T en precordiales y cambios en el segmento ST.

Geibel, et al. Pronostic value of the ECG on admission in patients with pulmonary embolismEur Respir J 2005; 25:843

Hallazgos radiológicos en pacientes con sospecha clínica de TEP y posterior confirmación o no TEP + ó –

RX TORAX TEP+ TEP-Atelectasia 71% 46%Derrame pleural 54% 37%Diafragma elevado 30% 23%Oligohemia 21% 12%AP prominente 26% 23%Cardiomegalia 14% 23%

Radiografía tórax normal 30%

Chest 2002;85:771-4

Signo de Westermark

Joroba de Hampton

Joroba de Hampton

ECOCARDIOGRAFÍA

Anormal en el 30 – 40% de los pacientes. Sugieren embolia pulmonar las siguientes:

- Aumento del tamaño del ventrículo derecho.- Hipocinesia ventricular derecha- Regurgitación tricuspídea.- Trombo en ventrículo derecho.

Gibson et al. Pronostic value of echocardiography and spiral computed tomography in patientscon acute pulmonary embolism.Curr Opin Pulm Med 2005; 11:380

TECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEPTECNICAS DIAGNOSTICAS DEL TEPGAMMAGRAFIA PULMONARGAMMAGRAFIA PULMONAR

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

• Defecto de perfusión con ventilacion normal

• Defectos unicos o multiples• Tamaño de los defectos• Coincidencia de los defectos

con las anomalías radiológicas

Categoria diagnósticaCategoria diagnóstica

• Normal• Probabilibad baja• Probabilidad intermedia• Probabilidad alta

PIOPED: VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE PIOPED: VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE GAMAGRAMAS V/Q Y VALORACIONGAMAGRAMAS V/Q Y VALORACION

CLINICACLINICA

GammagrafíaGammagrafía Sospecha clínicaSospecha clínica

Alto

Intermedio

Bajo

80-100 % 20-79 % 0-19 %

95 % 86 % 56 %

66 % 28 % 15 %

40 % 15 % 4 %

PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: 2753-27592753-2759PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: PIOPED: Investigators. Jama 1990; 263: 2753-27592753-2759

ALTAALTA INTERMEDIINTERMEDIAA

BAJABAJA

Angio TACAngio TACTomografía helicoidal con contraste Tomografía helicoidal con contraste

Sensibilidad de TC 63% 22

Especificidad de TC 89% TAC M. Valor predictivo positivo 96%Valor predictivo negativo 82%

TAC Multidetector en arterias TAC Multidetector en arterias subsegmentariassubsegmentarias

1. Goodman, am J Roentgenol 19952. Oser, Radiology 19963. N Engl J Med 354;222, 2006

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

“ Gold Estándar “Sensibilidad 100% Especificidad 96% Mortalidad 0,5% Morbilidad 6%

Insuf. respiratoria, disfunción renal, angina, urticaria, edema periorbital,

hipotensión, arritmias, naúseas, alt ECG, hematomas

1% SDRA, fallo renal

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ANGIOGRAFÍA PULMONAR

Tomografia Multidetector Tomografia Multidetector Vs. angiografía pulmonarVs. angiografía pulmonar

Tomografia MTDTomografia MTD

• Imagen seccional Imagen seccional pequeña pequeña <1 mm.<1 mm.

• 100 ml de 100 ml de contraste contraste

• RápidaRápida• IV periféricaIV periférica• Imagen axial y Imagen axial y

reconstrucciónreconstrucción

Angiografia Angiografia pulmonarpulmonar

• Imágenes Imágenes planares planares multiplesmultiples

• 40 ml de 40 ml de contrastecontraste

• Catéter de Catéter de arteria arteria pulmonarpulmonar

Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.

Van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172.

TRATAMIENTO

Qué anticoagulante debo utilizar? Dosis? Tiempo?

Debo utilizar terapia trombolítica? Debería colocar filtro en vena cava

inferior? Esta indicada la embolectomía? Como hacer profilaxis?

TRATAMIENTO

Estabilizar al paciente.Oxígeno suplementario.Soporte hemodinámico.Hipotensión persistente:

Norepinefrina (2C).

Riedel M et al. HeartRiedel M et al. Heart 2001;85:351–3602001;85:351–360

HEPARINA SODICAHEPARINA SODICA “con estabilidad “con estabilidad hemodinámica” hemodinámica” mejora supervivencia,mejora supervivencia,

Sistema fibrinólitico natural 2-7 díasSistema fibrinólitico natural 2-7 díasTTPA, TP, BH c/ plaquetas basalesDescartar contraindicaciones para uso de

heparina Dosis de ataque Dosis de ataque Bolo 80 UI/Kg- IV Mantenimiento: bomba de infusiónMantenimiento: bomba de infusión.. 18 UI/Kg./hra. TPTA 1,5-2,5 TPTA 1,5-2,5 Junto a los ACO mínimo 6 días asociadoJunto a los ACO mínimo 6 días asociado

TRATAMIENTO

HEPARINAS bajo peso molecular HEPARINAS bajo peso molecular (grado 1 A) No requiere controles No requiere controles Menor riesgo de sangrado Menor riesgo de sangrado

Enoxaparina 1 mg/Kg S.C.: c/12 hr o 1.5 mg/Kg s.c. al dia (una sola dosis < 180 mg)

ANTICOAGULANTES ORALES ANTICOAGULANTES ORALES (1 B). Siempre asociados a la heparinaSiempre asociados a la heparina

Warfarina Warfarina INR 2- 4 INR 2- 4

Duración: 3-6 meses.Duración: 3-6 meses.

Ximelagatran Ximelagatran No requiere controles No requiere controlesArgatroban-LepirudimArgatroban-Lepirudim

Dabigatran- Rivaroxaban-ApixabanDabigatran- Rivaroxaban-Apixaban

TRATAMIENTO

363;3 nejm.org july 15, 2010,

1o pauta:1o pauta: rt-PA rt-PA 100 mg adm. en 2 hrs ; 100 mg adm. en 2 hrs ; bolo inicial 10mg ,seguidas 90mg en 2 bolo inicial 10mg ,seguidas 90mg en 2 hrshrs

2o pauta:2o pauta: UKUK 2000 UI/Kg en 15 min, 2000 UI/Kg en 15 min, seguidas de 2000 UI/Kg/h durante 12-24 seguidas de 2000 UI/Kg/h durante 12-24 hrshrs

3o pauta:3o pauta: SK SK 250.000 UI en 20 min. 250.000 UI en 20 min. seguidas de 100.000 UI/h durante 24 hrsseguidas de 100.000 UI/h durante 24 hrs

Vía venosa periférica.Vía venosa periférica.

FIBRINOLITICOSFIBRINOLITICOS

INESTABILIDAD HEMODINAMICA (2C)INESTABILIDAD HEMODINAMICA (2C)..

Recomendaciones ACCP• ACCP: opciones grado 1ª

para prevención trombosis en pacientes con factores de riesgo clínicos para TVP (incluye cáncer, reposo en cama, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar grave)– HBPM*– dosis bajas de HNF*

ACCP Conference CHEST 2008; 8th editionACCP Conference CHEST 2008; 8th edition

*HBPM=heparina de bajo peso molecular *HNF=heparina no fraccionada

PREGUNTAS ?

RESUMENRESUMEN

1. Diagnostique TEP: Sospecha, gamagrafía, dímero-D, TAC.

2. Estratifique riesgo: evaluación clínica, biomarcadores, dimensiones/función VD (ECO /TAC).

3. Trombolisis/embolectomía puede disminuir complicaciones

4. Considere anticoagulación crónica para TEP y TVP idiopáticas

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO.

CANCER.

GRACIAS