View
218
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Tutorial 1
Citation preview
TUTORIALILMU PENYAKIT DALAM
Pembimbing : dr. Abdul Wahid Usman,Sp.PD
IDENTITAS Nama : Tn. SR Usia : 60 thn Jenis Kelamin : laki – laki Status : kawin Alamat : Cikalong Pekerjaan : Pensiunan Tgl MRSS : 08 Desember 2015 Tgl anam : 14 Desember 2015 Dokter merawat : dr.H.Abdul Wahid Usman,Sp.PD
Keluhan utama
Lemas sejak 1 minggu SMRS.
ANAMNESIS
PERJALANAN PENYAKIT
1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering haus, sering kenicng, sering lapar , mudah lelah (BB=75kg)
1 bulan yang lalu pasien mengeluh mata mendadak tidak jelas saat melihat, tangan dan kaki kesemutan
4 bulan yang lalu pasien dirawat dengan keluhan lemas dan nyeri perut
6 bulan terakhir pasien mengeluh BB menurun drastis (BB=45kg)
1 hari smrs ke kembali merasakan lemas pada seluruh tubuhnya.serta pandangan terasa burem. Pada mata kiri Nyeri saat BAK
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis (+) sejak 4 bulan yang lalu, tidak rajin kontrol.
Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien menderita sakit Diabetes Melitus Hipertensi (-)
Riwayat Obat : Sudah berobat ke puskesmas dan klinik dr umum tapi os lupa nama obat
Riwayat Sosial: Merokok (+)Sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Alkohol(-) Kopi (+) 3 gelas/hari, kopi hitam Jarang minum air putih
Status Gizi: Pasien jarang makan sayur-sayuran
PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 90/70mmHgNadi : 95 x/menit, reguler, kuat
angkatPernapasan : 21x/menit Suhu : 39,2oC
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi rambut merata
Mata : conjunctiva palpebra inferior tampak pucat (-/-),
Hidung : nafas cuping hidung (+) , epistaksis (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-) Telinga : pendengaran berkurang (+)/ (+) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), peningkatan JVP (-)
Status
OD OS
5/60, PH tetap Visus NLP
Orthoforia Kedudukan Bola Mata
Baik kesegala arah Pergerakan Bola Mata
Udem(-),seluruh palpebra. hiperemis
(-), nyeri (-)
Palpebra Superior Udem (-), seluruh palpebra. hiperemis
(+), nyeri (-)
udem (-), hiperemis (-), nyeri (-) Palpebra Inferior Udem (-), hiperemis (-), nyeri (-)
udem (-), hiperemis (-), korpus
alienum (-)
Konjungtiva Tarsalis
Superior
udem (-), hiperemis (-), corpus
alienum (-)
Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva
(-),udem (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva
(-),udem (- )
Hiperemis (-) Konjungtiva Tarsalis
Inferior
Hiperemis (-),
Jernih, infiltrat (-) Kornea Jernih, infiltrat (-)
Normal COA dangkal
Warna coklat , kripte (+), sinekia(-) Iris Warna coklat, kripte (-), sinekia (-),
terdorong (+)
Isokor, reflex cahaya (+) Pupil Isokor, reflex cahaya (+)
Jernih Lensa Keruh
Tidak dilakukan Vitreous Humor Tidak dilakukan
Lensa tampak baik Funduskopi Lensa : Keruh Seluruhnya
Thoraks :Inspeksi : Bentuk : simetris Retraksi : (+) Palpasi : Vocal fremitus : simetris ka/ki Perkusi suara perkusi : sonor ka/ki Auskultasi Suara nafas : vesikuler (-/-)
Wheezing (-/-), rhonki (+/+)
COR Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : IC terapa di LMCS 5 Perkusi : Batas Kiri ICS VI midklvikular
line dekstra Batas Kanan ICS VI midklavikular line sinistra Pinggang Jantung ICS IV midklavikular line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular
Abdomen Inspeksi : flat, supel Auskultasi : BU(+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani
Extremitas Akral hangat (+)CRT < 2 detikSianosis (-)
EKG
FOTO THORAKSEXPERTISE :
• TB lama aktif dengan infeksi sekunder dengan kavitas multiple, top scwarte bilateral
• Emfisema pilmonum bilateral
• Skeletal normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.3 13.5-17.5 g/dL
Hematokrit 29.3 42-52 %
Eritrosit 3.81 4.7-6.1 10⌃6/ul
Leukosit 6.0 4.8-10.8 10⌃3/ul
Trombosit 307 150-450 10⌃3/ul
MCV 76.9 80-94 fL
MCH 27.0 27-31 pg
Hematologi rutin 8 desember 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
MCHC 35.2 33-37 %
RDW-SD 31.5 37-54 fL
PDW 9.1 9-14 fL
MPV 9.5 8-12 fL
differential
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan LYM % 9.9 26-36 %MXD % 7.2 0-11 %NEU % 82.7 40-70 %EOS % 0.0 1-3 %BAS % 0.2 <1 %
ABSOLUT
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan LYM # 0.59 1.00-1.43 10⌃3/ulMXD # 0.43 0-1.2 10⌃3/ulNEU # 4.92 1.8-7.6 10⌃3/ulEOS # 0.00 0.02- 0.50 10⌃3/ulBAS # 0.01 0.00- 0.10 10⌃3/ul
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Keton N egatif Negatif mg/dL
urine
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Rapid Sewaktu
468 <180 Mg/dL
KIMIA KLINIK
Terima kasih
Riwayat penyakit sekarang
Os datang kerumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS. Karena sulit makan dan sering merasakan mual. Os juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih , berkeringat malam dan demam.
awalnya sejak 1 bulan terakhir os mengeluhkan nafsu makan berkurang, makan sedikit sudah terasa mual. 4 bulan SMRS os pernah mengalami hal yang sama, os merasa lemas pada seluruh tubuhnya, sebelumnya os mengeluh sering merasa lapar, sering haus namun berat badannya menurun.
6 bulan • Batuk
bedahak, warna dahak putih, kental, berkeringat malam, tidak berobat.
4 bulan • Os
mengeluhkan banyak BAK dan sering haus, dan badan terasa gatal-gatal seluruh tubuh.
1 bulan • Os
mengeluhkan nafsu makan berkurang, makan sedikit sudah terasa kenyang.
1 minggu • Os
mengakmengeluhkan badan terasa lemas, sulit beraktifitas,
Recommended