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AMANDA MAIHARA DOS SANTOS
Prevalência de transtornos alimentares em
gestantes: uma associação com ansiedade,
depressão e atitudes alimentares
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências
Programa de Obstetrícia e Ginecologia
Orientadora: Drª Gláucia Rosana Guerra Benute
São Paulo
2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Santos, Amanda Maihara dos Prevalência de transtornos alimentares em gestantes : uma associação com
ansiedade, depressão e atitudes alimentares / Amanda Maihara dos Santos. -- São Paulo, 2015.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Ginecologia.
Orientadora: Gláucia Rosana Guerra Benute.
Descritores: 1.Gravidez de alto risco 2.Transtornos da alimentação
3.Anorexia nervosa 4.Bulimia nervosa 5.Transtorno da compulsão alimentar 6.Picacismo 7.Ansiedade 8.Depressão
USP/FM/DBD-193/15
DEDICATÓRIA
Aos meus pais José e Neusa, pelo
amor incondicional e apoio constante.
Às minhas irmãs Carolina e Beatriz,
por serem essenciais na minha vida.
Ao meu eterno companheiro Pedro,
por colorir minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Marcelo Zugaib, Professor Titular do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia da FMUSP, pela oportunidade profissional e científica
concedida.
À Profa. Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco, pelo constante incentivo
às pesquisas.
À Profa. Dra. Gláucia Rosana Guerra Benute, minha orientadora, pela
oportunidade, aprendizado e confiança, o meu eterno agradecimento e
admiração, que, além de me orientar, me ensinou um pouco sobre a vida.
Ao Prof. Dr. Niraldo de Oliveira Santos, pela sabedoria acadêmica
compartilhada, pelas contribuições no exame de qualificação, meu
agradecimento e admiração.
Ao Prof. Dr. Adolfo Wenjaw Liao, pelas valiosas contribuições no exame de
qualificação, pelo exemplo de competência profissional e acadêmica, que
sempre despertaram meu respeito e admiração.
À Profa. Dra. Lisandra Stein Bernardes, pela atenção e pelas importantes
contribuições no exame de qualificação.
À psicóloga Cecília Prohaska, pelos ensinamentos que contribuíram para
minha formação profissional.
À psicóloga Gabriela Bernáth Piccolotto, pela valiosa colaboração e pelo
companheirismo.
Aos colegas de pós-graduação Letícia Paiva, Fabiana Chaves e Solimar
Ferrari, pelo apoio e companheirismo.
A todos os colegas da Clínica Obstétrica da FMUSP que contribuíram para
minha formação profissional e científica.
Às funcionárias Adriana Festa, Raquel Candido e Lucinda Pereira, pela
disponibilidade em esclarecer e resolver dúvidas referentes à pós-graduação e
pela ajuda administrativa.
Aos funcionários Alan Garcia e William Santos, pela ajuda imprescindível
prestada nos conhecimentos de informática.
À Mel e Ágatha, pela ajuda com a estatística.
À minha tia Vera, pela ajuda e pelos constantes incentivos com a pesquisa
científica.
Às gestantes, por permitirem o meu aprendizado e a realização de pesquisas
científicas.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES,
pelo auxílio financeiro concedido no início da pesquisa.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, pelo
auxílio financeiro para a execução deste trabalho e pelo aval científico que
esse apoio representa.
“Não somos nosso corpo em carne e
osso, somos o que sentimos e vemos
de nosso corpo”
Nasio JD
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado do International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria
F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria
Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed
in Index Medicus.
SUMÁRIO
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
Lista de tabelas
Lista de quadros
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 6
3 REVISÃO DE LITERATURA 8
3.1 ASPECTOS HISTÓRICOS, ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS
ALIMENTARES 9
3.1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS 9
3.1.2 ETIOLOGIA 18
3.1.3 EPIDEMIOLOGIA 21
3.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 26
3.2.1 ANOREXIA NERVOSA 27
3.2.2 BULIMIA NERVOSA 30
3.2.3 TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR 32
3.2.4 PICACISMO 34
3.3 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 36
3.4 TRANSTORNO ALIMENTAR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM GESTANTES 40
3.4.1 ANSIEDADE 41
3.4.2 DEPRESSÃO 43
4 MÉTODOS 49
4.1 CASUÍSTICA 50
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 51
4.3 CÁLCULO DO TAMANHO AMOSTRAL 51
4.4 INSTRUMENTOS UTILIZADOS 52
4.5 PROCEDIMENTOS 57
4.6 RISCOS E BENEFÍCIOS 57
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS COLETADOS 57
5 RESULTADOS 59
6 DISCUSSÃO 71
7 CONCLUSÕES 85
8 ANEXOS 87
9. REFERÊNCIAS 105
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
< Menor
≤ Menor ou igual
≥ Maior ou igual
% Porcentagem
= Igual
+ Mais
AN Anorexia Nervosa
APA American Psychiatric Association
BN Bulimia Nervosa
CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
CID-10 Classificação Internacional de Doenças
DP Desvio padrão
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EAT Eating Atitude Test
et al. e outros
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
g Gramas
HAD Hospital Anxiety and Depression Scale
HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IMC Índice de massa corporal
IOM Institute of Medicine
Kcal Quilocaloria
Kg Quilograma
Kg/m2 Quilograma por metros quadrados
Min Mínimo
Máx Máximo
OMS Organização Mundial de Saúde
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists
SCID Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
TA Transtorno Alimentar
TCA Transtorno da Compulsão Alimentar
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
WHO World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Roteiro de entrevistas utilizadas para avaliação da presença de picacismo em gestantes .......................... 53
Tabela 2 – Distribuição dos casos de acordo com o tipo de transtorno alimentar diagnosticado em 69 gestantes......................................................................
60
Tabela 3 – Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar ................................. 61
Tabela 4 – Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar ................................. 62
Tabela 5 – Distribuição dos dados de acordo com a presença de doença materna das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar.................................. 63
Tabela 6 – Distribuição dos dados de acordo com IMC pré-gestacional, ganho de peso, IMC gestacional das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar....................................................................... 64
Tabela 7 – Distribuição dos dados de acordo com as atitudes alimentares e o risco para TA avaliados por meio do EAT-26 em gestantes com diagnóstico de transtorno alimentar....................................................................... 65
Tabela 8 – Distribuição dos dados de acordo com as substâncias consumidas e o motivo desse consumo em gestantes com picacismo.............................................................. 67
Tabela 9 – Descrição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar em gestantes....................................................................... 67
Tabela 10 – Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e diagnóstico de transtorno alimentar.............. 69
Tabela 11 – Distribuição dos dados quanto à sintomatologia depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar......... 70
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa ............. 29
Quadro 2 – Critérios diagnósticos para Bulimia Nervosa ...............
32
Quadro 3 – Critérios diagnósticos para Transtorno da Compulsão Alimentar ......................................................................
34
Quadro 4 – Critérios diagnósticos para Picacismo ......................... 35
RESUMO
Resumo
Santos AM. Prevalência de transtornos alimentares em gestantes: uma associação com ansiedade, depressão e atitudes alimentares [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2015. Introdução: O estado nutricional da gestante constitui importante fator para o desenvolvimento do feto e da gravidez saudável. Mulheres que apresentam ingestão inadequada de nutrientes têm maior probabilidade de desenvolver gestação de risco. Essa problemática é especialmente intensa quando a mulher apresenta quadro de transtorno alimentar (TA). Este trabalho abordou aspectos históricos, etiologia e epidemiologia dos TA, contemplou os critérios diagnósticos, concebeu os TA no período gravídico puerperal e dissertou sobre TA, sintomatologia ansiosa e depressiva. Os objetivos deste estudo foram determinar a prevalência de TA em gestantes com intercorrências clínicas e verificar a associação com sintomatologia ansiosa, depressiva e atitudes alimentares. Método: Estudo prospectivo transversal foi realizado com 913 gestantes com intercorrências clínicas que estavam no 2° ou 3° trimestre gestacional no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi utilizada entrevista dirigida, para avaliação de picacismo; o EAT-26, para avaliar as atitudes alimentares; Structured Clinical Interview for DSM Disorders, para diagnóstico clínico de TA e a escala Hospital Anxiety and Depression, para análise da sintomatologia ansiosa e depressiva. Os dados deste estudo foram submetidos à análise quantitativa e avaliados por meio do programa IBM SPSS for Windows versão 20.0. Resultados: constatou-se prevalência de transtorno alimentar em 7,6% (n=69) (IC 95%: 5,84%-9,28%), sendo 0,1% (n=1), anorexia nervosa; 0,7% (n=6), bulimia nervosa; 1,1% (n=10), transtorno da compulsão alimentar e 5,7% (n=52), picacismo. Encontrou-se significância estatística quando associado TA com as variáveis: religião (p=0,02), abortamento provocado anterior (p<0,01), tempo de relacionamento (p=0,01), renda per capita (p=0,04), número de gestações (p<0,01) e número de filhos vivos (p<0,01). Quanto às atitudes alimentares, observou-se significância estatística com “sentir-se mal após comer doces” (p=0,02) e “passar muito tempo pensando em comida” (p<0,01). Constatou-se ainda associação positiva com sintomatologia ansiosa (p<0,01) e com sintomatologia depressiva (p<0,01). Conclusão: a prevalência de TA encontrada (7,6%) e sua associação com sintomatologia ansiosa e depressiva, durante a gestação, apontam para a necessidade de cuidados especializados no que diz respeito à prevenção, diagnóstico e tratamento. Dada a importância da alimentação adequada no período gestacional, tanto no que diz respeito à saúde materna, quanto ao desenvolvimento fetal, torna-se necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA no período gestacional. Descritores: 1. Gravidez de alto risco; 2. Transtornos da Alimentação; 3. Anorexia Nervosa; 4. Bulimia Nervosa; 5. Transtorno da Compulsão Alimentar; 6. Picacismo; 7. Ansiedade; 8. Depressão.
SUMMARY
Summary
Santos AM. Prevalence of eating disorders in pregnant women: an association with anxiety, depression and eating attitudes [Dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2015. Introduction: The nutritional status of the pregnant woman represents an important factor for the development of the fetus and for a healthy pregnancy. Women who have inadequate nutrient intake are more likely to develop a risky pregnancy. This problem is particularly severe when the woman presents an eating disorder (ED). This paper discusses the historical aspects, etiology and epidemiology of ED, considers the diagnostic criteria, delineates ED in the puerperal pregnancy period and addresses ED, anxiety and depression symptoms. The aims of this study were to estimate the prevalence of ED in pregnant women with clinical complications and to assess the relationship between anxiety and depression symptoms and eating attitudes. Methods: A transversal and prospective study was conducted with 913 women between 2nd and 3rd trimester with high-risk pregnancies in the Obstetrics Clinic Division of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. We conducted structured interviews for the assessment of pica, Structured Clinical Interview for DSM Disorders for diagnostic of ED and Hospital Anxiety and Depression Scale for anxiety and depression symptoms, and applied the EAT-26 questionnaire for eating attitudes. The data analysis was quantitative and conducted with the IBM SPSS for Windows, version 20.0. Results: Lifetime prevalence of ED was 7.6% (n=69) (95% CI: 5.84%-9.28%), 0.1% (n=1) for anorexia nervosa; 0.7% (n=6) for bulimia nervosa; 1.1% (n=10) for binge eating disorder, and 5.7% (n=52) for pica. ED was statistically significant with respect to the following variables: religion (p=0.02), previous induced abortion (p<0.01), being in a relationship (p=0.01), per capita income (p=0,04), number of previous pregnancies (p<0.01) and number of children (p<0.01). For the eating attitudes, statistical significance was found with "feeling ill after eating sweets" (p<0.02) and "spend too much time thinking about food" (p=0.05), as well as between ED and anxiety (p<0.01) and depressive symptoms (p<0.01). Conclusion: The prevalence of ED (7.6%) and its association with anxiety and depression symptoms during pregnancy highlights the need for specialist care for prevention, diagnosis and treatment. Given the importance of proper nutrition during pregnancy, both with regard to maternal health and fetal development, it is necessary to have specific predetermined evaluation protocols implemented by health care professionals for the diagnosis of ED during pregnancy.
Descriptors: 1.High-risk pregnancy; 2. Eating disorders; 3. Anorexia Nervosa; 4. Bulimia Nervosa; 5. Binge eating disorder; 6. Pica; 7. Anxiety; 8. Depression.
1 INTRODUÇÃO
2 Introdução
A necessidade fisiológica da alimentação é condição sine qua non para
a sobrevivência. No entanto, a quantidade e o tipo de alimento ingerido são
escolhas influenciadas por questões objetivas e subjetivas e encontram-se
diretamente relacionados a aspectos emocionais, sociais, culturais e
socioeconômicas. Assim, a satisfação alimentar parece demarcada por
diferentes princípios, pois, é na cultura e na história de cada sociedade que se
pode encontrar o significado, as razões e os motivos que envolvem as
preferências e as aversões individuais ou coletivas.
Nem sempre, na história da humanidade, foi possível identificar
preocupações com o tipo e a quantidade de alimento ingerido. Ao longo da
história foi necessário um extenso período para atingir uma compreensão dos
assuntos relacionados à alimentação como a privação, as compulsões e a
ingestão inadequada. A diversidade de alterações alimentares corresponde a
quadros clínicos com sintomatologia específica, grave e complexa, sendo
considerados como principais transtornos: a anorexia nervosa (AN), a bulimia
nervosa (BN) e transtornos da compulsão alimentar (TCA). Quando se avalia
transtornos alimentares (TA), no período gestacional, o comportamento de
picacismo passa a ser importante na medida em que, nesse período, a mulher
apresenta certa autorização cultural para ingestão diversa.
Na atualidade, nota-se imposição cultural que confere visibilidade aos
padrões de beleza relacionados à magreza, tornando crescente a insatisfação
com o peso corporal. Para alguns isso pode propiciar atitudes alimentares
saudáveis, mas para outros com predisposição para TA pode gerar
preocupação excessiva em controlar a alimentação, nem sempre da forma
mais adequada, podendo desencadear sofrimento psíquico intenso.
3 Introdução
O período gestacional quando estabelecido em condições de
preocupação intensa com o corpo esbelto e com os padrões de beleza pode
representar um momento de extrema aflição e angústia. O sofrimento psíquico
pode ainda provocar grandes transtornos na saúde mental.
Nessas condições, o diagnóstico e o tratamento preciso para TA devem
ser realizados, pois a ingesta inadequada trará prejuízos significativos para a
díade mãe-bebê, pois, nesse período, o diagnóstico de TA tem especial
importância, uma vez que a pessoa acometida encontra-se em um momento de
vida em que a demanda de energia e de nutrientes é fundamental. Portanto, o
estado nutricional adequado da gestante constitui um dos importantes fatores
para o desenvolvimento do feto e de uma gravidez sem intercorrências.
O paradoxo da mulher em não querer engordar e precisar reforçar a
dieta nutricional, no período gestacional, ou de comer indiscriminadamente
determinados alimentos e substâncias e precisar manter a dieta saudável pode
afetar negativamente o seu estado emocional, aumentando, assim, sua
vulnerabilidade e a possibilidade de desenvolver alterações na saúde mental,
pois lidar com essas exigências pode gerar frustrações, propiciando o
desenvolvimento de sintomas ansiosos ou depressivos.
Os TA podem gerar alterações emocionais, físicas e sociais, resultando
intenso sofrimento para o indivíduo acometido pela doença e para seus
familiares. Dessa forma, deve-se considerar os aspectos emocionais e o
processo psicopatológico dos TA ao tentar compreender o ato alimentar, pois
esse comportamento aponta para o modo como o sujeito se relaciona com o
mundo.
4 Introdução
O estudo dos TA em gestantes bem como sua associação com
ansiedade e depressão é de suma importância, uma vez que as consequências
de um TA podem ser graves e resultar até em morte materna ou fetal. Nesse
período, o estabelecimento do diagnóstico é difícil, pois nem sempre pessoas
com TA admitem ter uma psicopatologia, além da concomitância de alguns
sintomas serem pertinentes ao período gestacional. A avaliação e o diagnóstico
diferencial precoce dos TA permitem melhora no prognóstico da doença,
evitando sua progressão e minimizando as consequências físicas e mentais.
Este trabalho assume importância acadêmica dada a complexidade de
TA em gestantes com intercorrências clínicas e a escassez de estudos
científicos que avaliam TA e sua associação com ansiedade e depressão em
gestantes de alto risco no Brasil. Além disso, a coexistência do diagnóstico de
TA com sintomatologia ansiosa e depressiva, durante a gestação, aponta para
a necessidade de cuidados especializados quanto à prevenção e ao próprio
tratamento.
Com intuito de possibilitar que o leitor acompanhe o desenvolvimento
deste estudo, explica-se que a revisão de literatura encontra-se organizada da
seguinte forma: inicia-se com a apresentação do histórico dos transtornos
alimentares, contextualiza a evolução dos modos de alimentação até o seu
reconhecimento como psicopatologia, possibilitando o entendimento das
diferentes abordagens e as influências culturais sofridas ao longo do tempo.
Em seguida, apresenta a etiologia, os critérios diagnósticos e a epidemiologia
dos seguintes transtornos: anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno da
compulsão alimentar e picacismo. Finalmente, expõe uma sequência que
5 Introdução
aborda a manifestação de TA em gestantes e sua relação com sintomatologia
ansiosa e depressiva naquelas com intercorrências clínicas.
2 OBJETIVOS
7 Objetivos
O presente estudo tem como objetivos:
Determinar a prevalência de transtornos alimentares em gestantes com
intercorrências clínicas;
Verificar a associação entre a presença de diagnóstico de transtornos
alimentares e atitudes alimentares em gestantes com intercorrências
clínicas;
Verificar a associação entre sintomatologia ansiosa e depressiva e
diagnóstico de transtornos alimentares.
3 REVISÃO DE LITERATURA
9
Revisão de Literatura
A alimentação constitui uma das atividades humanas mais importantes,
não só por razões biológicas evidentes, mas também por envolver aspectos
sociais, psicológicos e econômicos fundamentais na dinâmica da evolução das
sociedades1. Dessa forma, é de fundamental importância para a
contextualização dos aspectos relacionados aos TA associados à gestação a
compreensão da evolução histórica desse assunto, que vai da permissão da
privação completa até a conceituação de doença.
3.1 Aspectos históricos, etiologia e epidemiologia dos transtornos
alimentares
3.1.1 Aspectos históricos
O ato alimentar pode ser compreendido como um processo adaptativo,
empregado pelo ser humano, construído e reproduzido socialmente, em função
de suas condições particulares de existência que variam no tempo e no
espaço2. Enquanto alimentar-se é um ato nutricional, comer é um ato social,
pois constitui atitudes ligadas aos usos, costumes, protocolos e condutas3,4.
Para além do plano biológico, a alimentação é uma construção cultural e
simbólica que, em cada sociedade, apresenta um perfil de consumo, com
expectativas e valores em torno dela. Condutas extremas em torno da
alimentação como a restrição alimentar rígida, o comer em excesso, sem
controle, ou até mesmo a ingestão de substâncias não comestíveis revelam a
complexidade do ato de alimentar-se.
10
Revisão de Literatura
A diminuição voluntária da quantidade de alimentos ingeridos não é
prática exclusiva do mundo moderno, assim, considera-se essencial uma
reflexão acerca das questões em torno da alimentação restrita e do jejuar para
entender melhor o surgimento dos transtornos alimentares.
A recusa alimentar foi preconizada em momentos diferentes da história,
sua indicação esteve dotada de diferentes significados e objetivos. Na
antiguidade, era vista como prática religiosa e a abstinência alimentar era
utilizada como forma de purificação. Os jejuns eram curtos e tinham como
propósito específico a possibilidade de entrar em um estado de transe e
propício para ter visões sagradas5.
Para as filosofias orientais, tratava-se de uma forma de afastamento do
mundo material e foi mantida, algumas vezes, até a morte, pois para alcançar a
perfeição divina acreditava-se ser necessário extremo autocontrole e
austeridade. Na Grécia Clássica, o jejum não era indicado como privação e
mortificação, mas configurava-se como prática curativa e era uma
recomendação médica5.
Quando se pensa nas doutrinas religiosas, observa-se que, de algum
modo, todas elas incluem em seus dogmas algum tipo de jejum. No judaísmo,
o principal jejum é o Yom Kipur, dia do perdão; no catolicismo, a prática é
estimulada pela Igreja Católica na Quarta-Feira de Cinzas e na Sexta-Feira
Santa; no islamismo, é obrigatório, uma vez por ano, no nono mês do
calendário islâmico, o Ramadã.
Mas, em meados dos séculos XIII e XIV, a abstinência alimentar teve
maior expressividade com as santas jejuadoras, com profundo significado
espiritual e religioso, e ideal de ascese e comunhão com Deus. Essas mulheres
11
Revisão de Literatura
optavam por uma vida de reclusão e contemplação e a abstinência alimentar
longa e duradoura era vista como sacrifício heróico. Nesse período, o jejum
religioso apresentava um cunho de poder, pois, dessa forma, as santas podiam
conservar sua virgindade, opor-se a casamentos arranjados, além de serem
capazes de sobrepor-se às autoridades religiosas, assumir a prática do ensino,
aconselhamento ou reformar regras da Igreja5.
Com o advento da Reforma Protestante, a abstinência alimentar passou
a ser considerada como heresia ou obra do diabo e a prática do jejum começou
a declinar.
A partir do século XVII, os jejuns perderam o significado religioso, o qual
passou a ser atribuído à caridade, ensino e ajuda.
Com a emergência das ciências médicas, passou-se a buscar motivação
biológica que pudesse justificar o jejum prolongado e autoimposto, passando,
nesse momento, a ser considerado, então, como um sintoma, uma doença. As
variadas formas de jejum, ao longo da história, revelam que nem sempre a
abstinência voluntária de alimentos foi considerada manifestação de uma
doença. Assim, tem-se que, inicialmente, o jejum autoimposto foi visto como
santidade. Mais tarde, as mulheres que jejuavam passaram da imagem de
santas para de pessoas histéricas5, tendo sido consideradas, muitas vezes,
como obras do diabo, posteriormente, geram desconfiança, até que,
finalmente, há o reconhecimento de enfermidade.
Assim, a privação de alimentação já foi reforçada como positiva e
incentivada em muitas ocasiões.
A preocupação com a falta de ingestão alimentar em quantidade
adequada passou a ser vista como problema de saúde, em 1691, quando
12
Revisão de Literatura
Richard Morton, médico inglês, descreveu, pioneiramente, os sintomas do que
virá a ser denominado de anorexia nervosa. É definida, atualmente, como
recusa em se alimentar apesar do peso corporal muito abaixo dos padrões
esperados para a saúde física. Etimologicamente, o termo anorexia deriva do
grego e significa an-, deficiência ou ausência de, e orexis, apetite. Apesar de o
termo “anorexia” significar ausência de apetite, ele não é utilizado em seu
sentido etimológico para a anorexia nervosa, pois os pacientes apresentam
uma recusa alimentar deliberada e costumam sentir fome, mas a controlam
com extrema rigidez; negam-se a comer normalmente porque sentem o desejo
implacável de ficarem magros6,7.
Os sintomas descritos por Richard Morton incluíam perda de apetite,
amenorreia e emagrecimento excessivo, sendo escolha da paciente o jejum e a
recusa de ajuda8. Outra contribuição para as primeiras descrições da anorexia
nervosa foi, em 1859, com Louis-Victor Marcé que, ao estudar dispepsias se
deparou com alguns casos, cuja consideração mental despertou seu interesse.
Eram, principalmente, casos de meninas jovens, cuja inapetência poderia
chegar a limites extremos, geralmente acompanhada de disfunção menstrual e
convicção delirante de que não podiam ou não deviam comer5.
Até meados de 1870, a falta de apetite foi considerada um sintoma
clínico comum, mas com os artigos publicados por William Gull, a respeito da
anorexia nervosa, e por Charles Lasègue sobre a anorexia histérica, esse
sintoma passou a ser entendido como uma doença, passando a fazer parte do
conhecimento clínico e do interesse da comunidade médica7. A ambos deve-se
o mérito de identificarem a origem não orgânica da doença e a influência da
família no desenvolvimento da anorexia.
13
Revisão de Literatura
Em 1868, William Gull foi o primeiro médico a utilizar o termo “anorexia
nervosa” para designar pacientes que apresentavam grave debilitação física de
origem nervosa. Em 1873, Charles Lasègue publica o artigo L’anorexie
hystérique, que constitui um dos marcos decisivos na história do conhecimento
psicopatológico sobre a anorexia. Seus casos apresentavam, na fase inicial,
uma sensação de dor e de desconforto gástrico, após as refeições, que
conduziam a paciente a evitar a alimentação, não havendo qualquer referência
a uma preocupação com os padrões de beleza socialmente aceitos. Em geral,
a diminuição da ingesta acontecia gradativamente e sem interrupções súbitas,
até atingir um estado no qual o indivíduo começaria a apresentar nítida perda
de peso acompanhada de um paradoxal bem-estar9.
No final do século XIX, médicos da psiquiatria dinâmica, como Sigmund
Freud e Pierre Janet, passaram a se interessar pelos aspectos emocionais da
anorexia nervosa, entendendo que a falta de apetite possuía significados
simbólicos na psique do sujeito e que estava relacionada à necessidade em
adiar a maturidade sexual8.
O século XX foi marcado por controvérsias e diversas tentativas em
compreender e justificar a anorexia nervosa10. Essa questão ficou ainda mais
confusa quando Simmonds11 passou a relacionar a doença a distúrbios
endócrinos, de modo que qualquer caso de desnutrição passou a ser atribuído
a alterações endócrinas vagas, aumentando ainda mais a dificuldade em definir
o conceito de anorexia12. Ryle13, ao estudar 51 casos de anorexia nervosa,
opôs-se à teoria de Simmonds11 ao verificar relatos de traumas psíquicos,
concluindo que a doença era frequentemente tratada de forma inadequada
devido a erros de diagnóstico. A psicanálise contribuiu significativamente ao
14
Revisão de Literatura
resgatar conceitos sobre a natureza psicológica da doença. Bruch12,
psicanalista, afirma que o estado de inanição estava associado a acentuadas
mudanças psicológicas as quais eram frequentemente negadas ou camufladas
por explicações racionais.
Em meados dos anos 70, surgiram os primeiros critérios padronizados
para o diagnóstico de anorexia nervosa, com importante contribuição de
Bruch12 que propôs três áreas de perturbação no funcionamento psíquico:
transtorno da imagem corporal, transtorno na percepção ou interpretação de
estímulos corporais, como por exemplo, reconhecimento da fome e sensação
paralisante de ineficiência que invade todo o pensamento e atividades da
paciente.
Até então, a anorexia nervosa era o único transtorno alimentar
conhecido e, conforme as pressões sociais aumentavam para que a mulher
tivesse um corpo magro e esbelto, a incidência desse quadro crescia na
população em geral5.
É interessante notar que, nessa época, não existiam relatos, na literatura
científica, sobre essa doença em gestantes. Outras formas de distorção
alimentar foram descritas, mas nunca apresentadas no período gestacional.
Episódios de descontrole alimentar com grandes quantidades de comida
haviam sido descritos desde o século XV14. Stunkard15 descreveu, pela
primeira vez, a compulsão alimentar ao analisar pessoas obesas que ingeriam
enorme quantidade de comida em um curto período de tempo, seguido por
sentimentos de desconforto físico e de autocondenação.
Em 1979, Russell16, ao estudar pacientes com peso normal, observou
intenso pavor de engordar, presença de episódios de bulimia e vômitos
15
Revisão de Literatura
autoinduzidos como forma de prevenir o aumento de peso. A princípio,
Russell16 considerou esse quadro uma sequela ou variação da anorexia
nervosa, pois a maioria das pacientes estudadas apresentou anorexia nervosa
no passado. Posteriormente, foi ele quem distinguiu a bulimia nervosa da
anorexia nervosa como quadros distintos entre si, com sintomas de intensa e
irresistível necessidade sobre alimentação, uso de laxante ou o vômito para
evitar o aumento de peso e medo exagerado de engordar.
No entanto, tais episódios só foram classificados como um novo
transtorno denominado de bulimia nervosa, apenas na terceira versão do
DSM17 no ano de 1980. Foram, então, definidos os critérios diagnósticosI para
esse novo quadro de transtorno alimentar. O termo bulimia deriva do grego
boul (boi) ou bou (grande quantidade) e lemos (fome), designando, assim, uma
fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi18. O DSM-III17 passou por
uma revisão e a nova publicação19, em 1987, passou a denominar o transtorno
de bulimia nervosa, provavelmente influenciado pelo estudo de Russell.
Já, o transtorno da compulsão alimentar, conhecido, na literatura
internacional, como binge eating disorder, foi considerado categoria diagnóstica
apenas em 1994, quando foi incluído no apêndice B do DSM-IV20. Somente,
em 2013, foi considerado uma categoria diagnóstica distinta da anorexia
nervosa e da bulimia nervosa, com a publicação do DSM-521. A necessidade
dessa nova classificação diagnóstica surgiu após estudos de pacientes que
apresentavam comportamentos de compulsão alimentar, mas que não se
utilizavam de condutas compensatórias, como vômitos autoinduzidos, laxantes,
diuréticos e prática de exercício físico para perda de peso, como nos quadros
I Os critérios diagnósticos atuais para BN encontram-se apresentados no capítulo 3.2 Critérios diagnósticos dos TA.
16
Revisão de Literatura
descritos de bulimia nervosa. Além disso, nos quadros de transtorno da
compulsão alimentar, a maioria dos pacientes era obesa e frequentava
programas de controle de peso, diferentemente dos pacientes com bulimia22.
Outra prática alimentar resultante de uma alimentação inadequada é o
picacismo ou pica. Considerado uma desordem alimentar caracterizada pelo
desejo de ingestão persistente de substâncias não comestíveis, não
alimentares, o termo pica deriva do nome em latim do pássaro pega (magpie,
em inglês), pertencente à família dos corvos, conhecido por seu apetite voraz e
pelo hábito de reunir vários objetos em seu ninho para saciar sua fome, com
um apetite indiscriminado23,24. Na literatura científica, encontram-se diferentes
termos que se referem ao ato de se alimentar de substâncias não comestíveis
que se traduzem num comportamento alimentar não habitual. São eles:
picamalácia, picacismo, picacia, malácia, geomania, pseudorexia25,26,27,28. Essa
forma incomum de se alimentar foi considerada como um transtorno alimentar
no ano de 2013, no DSM-521,II.
No entanto, a prática de pica tem sido documentada há séculos e alguns
autores se dedicaram ao estudo da história desse comportamento. Trata-se do
único TA descrito desde os primórdios em gestantes. Woywodt29, ao estudar o
comportamento de comer terra, mais conhecido como geofagia, relata que
Hipócrates (460 a.C.) foi o primeiro a atribuir a descrição de pica em gestantes
com desejo de comer terra. Existem relatos de que mesopotâmios e egípcios
usavam argila medicinalmente, para cobrir ferimentos e comiam terra para
tratar de várias doenças, principalmente do intestino26. Parry-Jones e Parry-
II Os critérios diagnósticos atuais para Picacismo encontram-se apresentados no capítulo 3.2
Critérios diagnósticos dos TA.
17
Revisão de Literatura
Jones30 relatam que essa prática era comum no século XVI e XVII e estava
associada a outra patologia muito frequente nessa época, a cloroseIII. Em 1582,
Jean Liebauts publica, na França, a primeira obra sobre doenças que afetam
mulheres, com descrição detalhada acerca do picacismo em meninas e
gestantes30. Ao longo dos séculos XVIII e XIX, a medicina moderna voltou a
atenção para a prática de picacismo, muito comum em camponeses europeus
e escravos nas Américas e na África29.
Com o reconhecimento dessas patologias alimentares, nas últimas
décadas do século passado, os TA têm despertado crescente interesse entre
os profissionais de saúde.
Os TA têm sido cada vez mais comuns em sociedades ocidentais e
ocidentalizadas, pois essas culturas têm sofrido muitas transformações, a partir
da divulgação midiática de padrões ideais de imagem corporal31. Nessas
sociedades, as mulheres têm engordado cada vez mais, mas em contrapartida,
almejam como ideal um corpo cada vez mais magro32. A magreza vista como
bela e necessária faz parte da cultura contemporânea33. A cultura atual tem
associado à magreza qualidades como inteligência, sucesso, enquanto o
oposto é tipificado como ruim e fraco. Com o objetivo de atender as
expectativas sociais, muitas mulheres acabam adotando padrões alimentares
alterados, sendo alguns deles desencadeadores de TA32. No entanto, seria
simples demais associar esses TA a questões de ordem estética ou modismo
contemporâneos, porque mesmo na Roma Antiga e nos conventos medievais
encontravam-se anoréxicas.
III
Doença comum entre meninas adolescentes do século XIX, conhecida também como “doença verde”. Apresentava sintomas de palidez, fraqueza, cansaço, irritabilidade, constipação e irregularidade menstrual ou amenorreia, levando a um pronunciado emagrecimento e aversão por alguns alimentos
7.
18
Revisão de Literatura
A maneira como os TA são definidos inclui diversos fatores causais que
interagem entre si no desenvolvimento dessas patologias alimentares.
3.1.2 Etiologia
A etiologia dos TA pode ser encontrada na literatura, de forma ampla e
geral, com classificações que incluem, ao mesmo tempo, todas as doenças
pertencentes a esse transtorno (AN, BN, TCA e Picacismo). Além disso,
também são propostas e definidas etiologias específicas que dizem respeito
aos TA de modo independente, diferenciadas para cada um deles34,35.
De forma geral, a etiologia dos TA é considerada multifatorial e encontra-
se dividida entre fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores.
Os fatores predisponentes são compreendidos entre os que aumentam a
probabilidade de o indivíduo desenvolver transtorno e encontram-se
categorizados em três grupos: individuais, familiar/hereditário e sociocultural.
Incluem traços de personalidade, risco para o desenvolvimento de obesidade,
fatores traumáticos vivenciados na infância e na adolescência e a realização de
dieta restritiva34,36.
São considerados fatores precipitantes os que marcam o início da
sintomatologia para TA, tais como: a realização de dieta; a exposição a eventos
estressantes, que acabam desestruturando a vida do indivíduo e/ou que
produzam uma ameaça à integridade física, tais como abuso sexual ou físico18.
São considerados fatores mantenedores aqueles que vão determinar se
o TA será instalado, perpetuado. Diz respeito às alterações fisiológicas e
psicológicas produzidas pela desnutrição e pelos constantes episódios de
19
Revisão de Literatura
compulsão alimentar e purgação, que tendem a perpetuar o transtorno, tais
como diminuição da cognição, insatisfação e/ou distorção da imagem corporal
e aumento da depressão34.
Existe maior risco de desenvolver AN, BN e TCA em parentes biológicos
de primeiro grau de indivíduos com TA, o que pode refletir influências genéticas
adicionais21.
Mitchison e Hay37 realizaram uma revisão de literatura com estudos de
base comunitária publicados ao longo das últimas três décadas e observaram
os fatores que influenciam a epidemiologia dos TA: genética, sexo feminino,
idade mais jovem, participação em esportes que exigem magreza e estética, ter
sido vítima de abuso sexual ou físico. Por outro lado, apontaram os fatores
improváveis para influenciar a epidemiologia dos TA: etnia, escolaridade, nível
socioeconômico, viver na cidade e praticar esporte.
Altas taxas de TA são encontradas em certas atividades ou profissões
que exigem índice de gordura corporal e peso baixos, como por exemplo,
bailarinas, esportistas, jóqueis e modelos e certos tipos de traços de
personalidade que têm como característica baixa autoestima, dificuldade de
expressar emoções, resolver conflitos e perfeccionismo38,39, além de questões
relacionadas à distorção na imagem corporal e às disfunções perceptivas do
corpo12.
Especificamente na AN, a etiologia está associada a fatores biológicos
que incluem predisposição genética, anormalidades neuroquímicas e
estruturais do cérebro e diferente maturação cerebral. Os fatores
neuroquímicos associados incluem sensibilidade de receptores da dopamina
em áreas do cérebro que regulam prazer e regulação serotoninérgica32. Na AN,
20
Revisão de Literatura
o estado de desnutrição pode gerar alterações neuroendócrinas que podem
levar à manutenção da doença34. Dentre os fatores psicológicos, são comuns
quadros de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, abuso de
substâncias, trauma psicológico na infância, transtornos de personalidade e
transtorno dismórfico corporal. Os fatores psicológicos podem funcionar como
gatilhos para o início da AN ou serem comorbidades. Em indivíduos com AN,
são comuns traços de perfeccionismo, passividade e introversão34,40.
Assim como na AN, mulheres com maior conflito no que se refere à
maturidade e separação de família de origem, autoestima, sexualidade e
dificuldade em regular as tensões, parecem ser mais propensas a desenvolver
a BN6. Na BN, a privação alimentar pode favorecer os episódios de compulsão
seguidos de purgação34. Observa-se, na BN, traços de sociabilidade, ou seja,
predisposição da pessoa a ser adequada e ajustada às regras sociais,
impulsividade e instabilidade34,40. Diferentemente da BN em que é comum a
alternância entre compulsões e restrições alimentares, no TCA os relatos de
dietas restritivas são baixos41.
Tais dados etiológicos não incluíram dentre os TA o picacismo, já que os
estudos anteriores a 2013 baseados no DSM42 não o consideravam como TA.
Dessa forma, no que diz respeito ao comportamento de picacismo, constitui um
enigma para os estudiosos por não existir consenso sobre sua etiologia.
Decorre de influências sociais, culturais, psicológicas, biológicas e
comportamentais e, sem dúvida nenhuma, possui um fator ambiental
importante43. Há evidências de ser um fenômeno culturalmente determinado,
sendo mais comum em sociedades da África subsaariana e em sociedades
ocidentais, com frequência maior em afroamericanos44. Embora as causas
21
Revisão de Literatura
específicas para a prática de pica sejam desconhecidas, estudos sugerem a
existência de aspectos emocionais relevantes e deficiência de ferro e zinco45,46,
sais minerais essenciais para a mulher durante a gestação. Apesar de as
causas de pica serem incertas, o atraso no desenvolvimento, o retardo mental
e a história familiar de pica são condições que podem estar associadas a esse
quadro47, e histórico pessoal de pica na infância46.
Não há um único padrão de funcionamento subjacente às pessoas com
TA. Mesmo que haja similaridades do ponto de vista etiológico, os distúrbios
alimentares ocorrem sobre as mais variadas situações e cada indivíduo relata,
de forma subjetiva, como vivencia e lida com os sintomas desse transtorno.
A incidência e a prevalência dos TA variam dependendo da população
estudada, do sistema de classificação e dos métodos diagnósticos utilizados.
3.1.3 Epidemiologia
A incidência dos TA parece ter aumentado ao longo do século XX. No
entanto, não se sabe ao certo se essa elevação se deve à aceitação do
diagnóstico entre adolescentes e jovens adultos que passaram a buscar
atendimentos especializados em clínicas e serviços de saúde; se um número
maior de pessoas passaram a ser afetadas por esses transtornos devido à
cultura do culto ao corpo magro; ou se, simplesmente, estão sendo
computados mais casos no sistema de saúde tendo em vista a realização de
diagnósticos precisos48,49.
22
Revisão de Literatura
Calcula-se que uma em cada 20 mulheres apresenta hábitos alimentares
inadequados50. No entanto, estima-se que a prevalência de TA em mulheres
em idade fértil varia entre 5% e 8%, com início geralmente na adolescência51,52.
Atualmente, esses transtornos têm atingido camadas cada vez maiores
da população, em diferentes classes sociais e com amplitudes maiores no que
diz respeito à faixa etária53. Embora seja pouco estudado, os TA também se
manifestam em mulheres com mais de 50 anos. Estudo realizado com
mulheres canadenses com idade entre 50 e 64 anos encontrou prevalência de
2,6% de sintomatologia para TA e 1,8% naquelas acima dos 65 anos de
idade54.
Os TA são patologias de grande importância clínico-social, pois
apresentam significativos graus de morbidade e mortalidade, principalmente
em adolescentes do sexo feminino e mulheres jovens. Esses transtornos estão
associados a consequências clínicas e psicológicas devastadoras, incluindo
retardo no crescimento e desenvolvimento, infertilidade, osteoporose e morte45.
Além disso, são comuns irregularidades menstruais que podem levar ao uso de
contracepção inadequada e ao risco de gravidez não planejada55,56.
Como os TA constituem um grupo heterogêneo, as taxas de prevalência
variam de acordo com o quadro e o critério utilizado. A prevalência de AN em
jovens do sexo feminino, ao longo de um ano, é de aproximadamente 0,4%,
sendo a proporção feminino/masculino de aproximadamente 10:121. Como
cerca de 90% das pacientes com AN são do sexo feminino e a idade de início
geralmente coincide com a entrada na adolescência, supõe-se que as
preocupações com a nova forma e o novo peso corporal exerçam influência
nesse gênero57. A AN é a terceira doença crônica mais comum em meninas de
23
Revisão de Literatura
15 a 19 anos de idade, faixa etária que representa aproximadamente 40% dos
casos identificados58.
A AN é o TA com maior índice de mortalidade, com variação de 0,5% a
1% ao ano59, sendo a maior taxa para quadros com início tardio60, matando
5,6% dos pacientes para cada década que permanecem doentes61. Essas
mortes encontram-se associadas a complicações clínicas do quadro, tais como
inanição, desequilíbrio eletrolítico ou suicídio, além da possibilidade de tornar-
se uma doença crônica6,60. Entre as causas de mortalidade, um terço é
causado por complicações cardíacas, especialmente morte súbita62.
Com relação à BN, a prevalência entre jovens do sexo feminino, ao
longo de um ano, é de aproximadamente 1% a 1,5%, sendo a proporção
feminino/masculino de aproximadamente 10:121.
De acordo com o DSM-521, a prevalência de TCA ao longo de um ano,
entre mulheres e homens adultos norte-americanos, é de 1,6% e 0,8%,
respectivamente, e ocorre em indivíduos com peso normal, e mais comumente,
em obesos. No TCA, a maioria dos pacientes é obesa e a prevalência na
população, em geral, é em torno de 2%63.
Já a prevalência de picacismo é difícil de ser determinada devido à
dificuldade de diagnóstico decorrente das diferenças culturais, da resistência
em assumir o transtorno64 e da escassez de estudos sobre prevalência e
incidência na população geral. O picacismo é mais frequente em grupos de
maior suscetibilidade, especificamente, crianças e gestantes65,66.
24
Revisão de Literatura
3.1.3.1 Epidemiologia: Gestação associada a TA
No que diz respeito especificamente à epidemiologia dos TA, em
mulheres grávidas, a literatura científica atual não consegue estabelecer com
precisão essa prevalência. Estudos recentes67 apontam para a prevalência de
aproximadamente 5% de TA em gestantes. Estabelecer o diagnóstico de TA
durante o período gestacional não é tarefa fácil, pois não existem indicadores
laboratoriais confiáveis para o diagnóstico de TA, e parece haver relutância das
mulheres em especificar com detalhes, durante o pré-natal, os comportamentos
alimentares adquiridos quando não são questionadas especificamente para
esse fim66,68.
De acordo com Franko e Spurell66, a ausência de ganho de peso em
duas visitas consecutivas, no segundo trimestre gestacional, presença de
hiperêmese gravídica e história pregressa de TA são sinais de um possível
quadro de TA na gestação.
Pesquisa realizada com 712 gestantes atendidas em unidades básicas
de saúde, localizadas em bairros pobres de duas cidades da região Sul do
Brasil, cujo objetivo foi avaliar prevalência de comportamentos alimentares
inadequados, acessado por meio de uma escala com questões sobre TA,
mostrou que 17,3% das mulheres demonstraram comportamentos alimentares
inapropriados e 0,6% apresentaram um possível diagnóstico de transtornos
alimentares69.
Pouco se sabe sobre TCA e gravidez, pois muitas pesquisas realizadas
sobre o assunto se concentram na anorexia e bulimia nervosa. Estudo de
coorte70 realizado com gestantes norueguesas analisou 45.644 gestantes. Do
25
Revisão de Literatura
total da amostra, 4,1% (n=1.887) apresentaram critérios bem definidos para
TCA, no momento da pesquisa, sendo que 49,3% foram casos incidentes, com
o início do quadro clínico depois da gravidez. A incidência de TCA, no início da
gravidez, pode estar associada a sintomas de ansiedade e depressão, baixa
satisfação com a vida, baixa autoestima, baixa satisfação com o parceiro, baixo
apoio social, eventos adversos e fatores relacionados ao peso70.
O comportamento de picacismo tem sido estudado em diversas
populações, com maior concentração naquelas menos privilegiadas
financeiramente, com variações de prevalência em gestantes conforme o local
de estudo44. Mulheres mais vulneráveis a esse comportamento são negras, que
vivem em áreas rurais e que tiveram história de picacismo na infância ou na
família28,71. Além disso, a prevalência é difícil de ser determinada, pois esse
hábito raramente é relatado em consultas médicas25,43.
As taxas de prevalência encontradas na literatura são distintas. Estudo
realizado por Smulian et al.72, com 125 gestantes, constatou prevalência de
picacismo de 14,4%, na zona rural da Geórgia, nos Estados Unidos da
América. Simpson et al.43, ao estudar 225 mexicanas, sendo 75 residentes no
México e 150, no sul da Califórnia, observaram prevalência de picacismo de
44% e 31% das gestantes, respectivamente. Lopez et al.26 identificaram
prevalência de 23% a 44% em gestantes na América Latina. Estudos
realizados na África constataram prevalência de picacismo acentuada, 50% na
Nigéria73 e até 73% no Quênia74. No Brasil, mais especificamente, no Rio de
Janeiro, a taxa encontrada em 227 gestantes foi de 14,4%25.
Estudo44 realizado entre gestantes com boas condições de vida
descreveu que o comportamento de pica é quase uma condição inexistente em
26
Revisão de Literatura
sociedades bem nutridas, pois apenas 0,02% das gestantes apresentaram tal
prática.
Para a realização de diagnósticos precisos e confiáveis é necessário
determinar as características essenciais dos sintomas específicos de cada TA.
3.2 Critérios Diagnósticos dos transtornos alimentares
Os transtornos alimentares são caracterizados principalmente por uma
perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à
alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e
que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento
psicossocial21. Os critérios diagnósticos para TA não diferem quando
considerado o período gestacional.
Em 1952, a American Psychiatric Association (APA)75, organização
mundial de psiquiatria, publicou a primeira edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais - DSM I), com a finalidade de uniformizar a linguagem utilizada pelos
profissionais da área da saúde mental para a classificação das perturbações
mentais. Esse manual passou por cinco edições e duas revisões, sendo
publicadas em 1952 (DSM-I)75, 1968 (DSM-II)76, 1980 (DSM-III)17, 1987 (DSM-
III-R)19, 1994 (DSM-IV)20, 2000 (DSM-IV-TR)42 e 2013 (DSM-5)21.
Os critérios diagnósticos para anorexia nervosa, bulimia nervosa e
transtorno da compulsão alimentar resultam em um esquema de classificação
que é mutuamente excludente, de maneira que, durante um único episódio,
27
Revisão de Literatura
apenas um desses diagnósticos pode ser atribuído. Já, o diagnóstico de pica
pode ser atribuído a qualquer outro transtorno alimentar21.
Há uma preocupação cada vez maior em realizar diagnóstico preciso de
TA devido às complicações médicas e ao elevado risco à vida77, além da
possibilidade de se tornar uma doença crônica com prejuízo na qualidade de
vida do indivíduo78. Dentre os TA, a AN e a BN são as principais entidades
nosológicas, apesar de classificadas separadamente, apresentam uma
etiologia comum relativa à excessiva preocupação com o peso e a distorção da
imagem corporal53.
3.2.1 Anorexia Nervosa
A AN é um transtorno alimentar caracterizado por uma perda exagerada
do peso corporal (≥85% do esperado) por meio de restrições alimentares. A
alteração no comportamento alimentar ocorre a partir da insatisfação com a
imagem corporal e da busca incessante pela magreza. É uma patologia
“silenciosa”, pois se instala de maneira lenta e progressiva, dificultando o
estabelecimento de um momento preciso de seu início36.
O início da AN pode ocorrer por meio da recusa alimentar com o objetivo
de emagrecer alguns quilos, ou, em outros casos, o disparador inicial pode ser
um fato da vida, de relevância variável, por exemplo, a ruptura de um namoro
ou o fracasso em um exame, ou quando uma ocasião o qualificou como acima
do peso corporal, ou como resposta a um conflito desencadeado no
relacionamento dos pais. A característica que esses fatos tão diferentes entre
si têm em comum é que adquirem para a pessoa o significado de atentar contra
28
Revisão de Literatura
sua autoestima ou contra a sensação de controle de si mesma e/ou de seu
entorno6.
A primeira manifestação desse comportamento alimentar é uma
restrição dietética autoimposta, acompanhada de exercícios físicos planejados
para a redução do peso e quase despercebidos pelos familiares. A constância
dessa restrição alimentar e a eliminação de certos tipos de alimentos
associados ao ganho de peso, como carboidratos simples e gorduras, tornam o
emagrecimento mais acentuado e perceptível57.
Nos quadros de AN, a pessoa não deixa de sentir fome, mas luta
diariamente para subjugá-la, crê sentir-se bem, de modo a não aceitar o
padecimento, o que confirma a suspeita de um transtorno desse tipo.
Simultaneamente, existe o medo de ganhar peso e a crença de estar muito
acima do esperado, como resultado, recorre-se a diversos métodos para
acelerar a perda de peso e passa-se fome, a ponto de colocar a vida em
perigo61. A perda pronunciada de peso e a falta de nutrição adequada em curto
período de tempo podem produzir desequilíbrios químicos no cérebro e, nos
casos mais severos, podem ocasionar complicações como: arritmia,
insuficiência renal e hepática6.
Segundo o DSM-521, a AN tem três características essenciais: restrição
persistente da ingesta calórica; medo intenso de ganhar peso ou de engordar
ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e perturbação
na percepção do próprio peso ou da própria forma.
Os critérios diagnósticos essenciais para anorexia nervosa estão
conceitualmente inalterados em relação ao DSM-IV-TR42, com exceção da
exigência da amenorreia que, no caso, está eliminada. Como no DSM-IV-TR42,
29
Revisão de Literatura
os indivíduos com esse transtorno precisam estar, segundo o critério A, com
um peso corporal significativamente baixo para seu estágio do
desenvolvimento. A redação do critério está modificada, para maior clareza, e é
apresentada no texto uma orientação referente a como julgar se um indivíduo
está no peso ou significativamente abaixo dele. No DSM-521, o critério B é
ampliado para incluir não só o medo claramente expresso de ganho de peso
como também o comportamento persistente que interfere nesse processo. O
quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos propostos pelo DSM-521 para AN.
Quadro1 - Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa
A. Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.
C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
Subtipos
Tipo Restritivo: durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.
Tipo compulsão alimentar purgativa: nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos e enemas).
FONTE: DSM-521
30
Revisão de Literatura
As pacientes com BN podem apresentar sintomas semelhantes às que
têm AN, entretanto, um diagnóstico de BN não deve ser dado quando a
perturbação ocorrer apenas durante episódios de AN.
3.2.2 Bulimia Nervosa
O ponto de partida da BN é sempre uma conduta vinculada ao controle
de peso. É comum que seja precedida por um episódio de AN. Inicia com uma
tentativa tenaz de controlar o peso e a alimentação. Geralmente, começa de
forma aleatória e gira em torno de um regime restrito e prolongado que, por
suas próprias características, se torna insustentável, fracassando então a
tentativa de restringir a ingesta6.
O característica principal da BN é um descontrole real com respeito à
comida, não visa apenas saciar uma fome exagerada, mas atende a uma série
de estados emocionais ou situações estressantes79. A pessoa sente uma
preocupação muito grande por seu aspecto e peso corporais, com uma
acentuada tendência a julgar seu valor a partir dessas variáveis79.
Diferentemente da pessoa com AN, em que a magreza extrema põe em
evidência a existência de um problema, a pessoa com BN tem peso normal ou
excesso de peso, e a doença pode cursar de forma secreta, durante anos6.
Para as pessoas com BN, o comer excessivo representa a perda
máxima de controle. Por isso, adotam condutas compensatórias que, a
princípio, parecem ser a solução, mas, depois de um tempo, descobrem que o
método não é tão eficaz, podendo surgir sentimentos de culpa, humilhação e
fracasso. Isso redunda em um círculo vicioso, tornando cada vez mais
31
Revisão de Literatura
dependentes do vômito autoinduzido como forma de compensar o desconforto
físico devido à hiperalimentação e, principalmente, ao alívio do medo de ganhar
peso6. O vômito autoinduzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo,
portanto, o principal método compensatório utilizado, com frequência de um a
dez ou mais episódios por dia, nos casos mais graves49. As manobras
compensatórias para a perda de peso ocasionam complicações clínicas em
diferentes sistemas, tais como nervoso central, circulatório, respiratório,
urinário, gastrintestinal, ósteo-muscular, reprodutor e sexual, além de
alterações metabólicas, da pele e dentárias49.
De acordo com o DSM-521, existem três aspectos essenciais na BN:
episódios recorrentes de compulsão alimentar, comportamentos
compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso e
autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
A única modificação nos critérios do DSM-IV-TR42 para BN é uma
redução na frequência média mínima de compulsão alimentar e do
comportamento compensatório inapropriado de duas para uma vez por
semana. No quadro, a seguir, encontram-se descritos os critérios apresentados
pelo DSM-521 para o diagnóstico de BN.
32
Revisão de Literatura
Quadro 2 - Critérios diagnósticos para Bulimia Nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:
1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o quê e o quanto se está ingerindo).
B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso de laxantes; diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.
C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo, uma vez por semana durante três meses.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
FONTE: DSM-521
A BN e o TCA assemelham-se em um dos sintomas considerados como
critério para o diagnóstico, a compulsão alimentar. No entanto, esses dois
transtornos diferem-se em alguns pontos, pois, no TCA, os relatos de dietas
restritivas são variáveis, o índice de massa corporal (IMC) costuma ser superior
e não há utilização de comportamentos compensatórios, como uso de laxantes,
diuréticos, vômitos autoinduzidos e excesso de exercícios físicos.
3.2.3 Transtorno da Compulsão Alimentar
O transtorno da compulsão alimentar é constantemente associado a
indivíduos com peso normal ou com sobrepeso e obesos, muito frequente em
indivíduos que buscam tratamento para controle de peso, contudo, é distinto da
obesidade80. Entretanto, quando existe a presença concomitante de TCA e
33
Revisão de Literatura
obesidade, o prognóstico é pior e observam-se alterações psicopatológicas
intensas81.
Um aspecto comum de indivíduos com TCA é o acentuado desejo de se
alimentar antes e após a exposição ao alimento e o consumo significativamente
maior de comida82. A maioria dos indivíduos com TCA apresenta histórias
repetidas de tentativas de fazer dieta e sente-se desesperada e envergonhada
por sua dificuldade de controle da ingestão de alimentos, tentando ocultar seus
problemas alimentares21,41. Em muitos casos, o indivíduo preenche a falta ou a
perda de algo que lhe é importante com o alimento. Em uma compulsão
alimentar, o paciente pode chegar a ingerir enorme quantidade de calorias,
atingindo, em alguns casos, 20.000kcal no momento em que se alimentam81.
Segundo o DSM-521, a característica essencial do TCA são episódios
recorrentes de compulsão alimentar que devem ocorrer, em média, ao menos,
uma vez por semana, durante três meses.
A pesquisa extensa que se segue à divulgação dos critérios preliminares
para o transtorno de compulsão alimentar, no Apêndice B do DSM-IV-TR42,
documentou a utilidade e a validade clínica desse transtorno21. A única
diferença significativa dos critérios preliminares é que a frequência média
mínima de episódios de compulsão alimentar requerida para o diagnóstico é de
uma vez por semana, durante os últimos três meses, idêntica ao critério de
frequência para BN (em vez de, pelo menos dois dias por semana, durante seis
meses, DSM-IV-TR42). O quadro 3 apresenta os critérios diagnósticos
propostos pelo DSM-521 para TCA.
34
Revisão de Literatura
Quadro 3 - Critérios diagnósticos para Transtorno da Compulsão Alimentar
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:
1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o quê e o quanto se está ingerindo).
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Comer mais rapidamente que o normal. 2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio. 3. Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome. 4. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo. 5. Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida.
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar.
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por semana durante três meses.
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa.
FONTE: DSM-521
Diferentemente em critérios diagnósticos, o picacismo apresenta
sintomatologia específica, não se confundindo, em nenhum momento, com os
demais TA.
3.2.4 Picacismo
Desde o DSM-III-R (1987)19 até o início do ano de 2013, o picacismo foi
considerado como transtorno específico da infância, mas, com a nova edição
do DSM-521, passou a ser incluído na categoria de transtornos alimentares,
35
Revisão de Literatura
sendo o diagnóstico possível para indivíduos de qualquer idade, embora a
manifestação na infância seja mais comumente relatada21.
Diferencia-se dos outros transtornos alimentares pelo consumo de
substâncias não nutritivas, não alimentares, de forma persistente, durante um
período mínimo de um mês, merecendo atenção clínica21.
Embora o comportamento de pica possa ocasionar sérias complicações,
muitos indivíduos têm vergonha em assumir tal prática, mantendo o transtorno
subdiagnosticado27.
O transtorno pode ser potencialmente fatal dependendo das substâncias
ingeridas21. As substâncias mais encontradas na literatura são terra (geofagia),
gelo (pagofagia), goma, principalmente de lavanderia (amilofagia), sabonete e
combinações atípicas25,28.
Os critérios para o diagnóstico de pica mantiveram-se semelhantes à
versão anterior do DSM42, tendo sido revistos para que pudessem ser
aplicados a indivíduos de qualquer idade. Os critérios diagnósticos para
picacismo, de acordo com o DSM-521, encontram-se apresentados no quadro
4.
Quadro 4 - Critérios diagnósticos para Picacismo
A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, durante um período mínimo de um mês.
B. A ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares, é inapropriada ao estágio de desenvolvimento do indivíduo.
C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente aceita.
D. Se o comportamento alimentar ocorrer no contexto de outro transtorno mental (por ex., deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], transtorno do espectro autista, esquizofrenia) ou condição médica (incluindo gestação), é suficientemente grave a ponto de necessitar de atenção clínica adicional.
FONTE: DSM-521
36
Revisão de Literatura
Para explicar a situação da literatura atual relacionada à presença de
TA, durante o período gestacional, faz-se necessário compreender,
inicialmente, a situação psíquica, nesse momento, independentemente do
diagnóstico de TA.
3.3 Transtornos Alimentares no ciclo gravídico-puerperal
A gestação envolve, necessariamente, alterações hormonais, corporais,
alimentares, emocionais e sociais, tornando imprescindíveis adaptações e
reajustamentos interpessoais e intrapsíquicos. Tais aspectos podem gerar
momentos de conflitos mais ou menos intensos, dependendo da história de
vida de cada mulher83,84.
Em algumas situações, é preciso realizar diagnóstico diferencial entre
TA e hiperemese, pois a sintomatologia comum entre tais patologias pode
confundir o diagnóstico preciso85,86,87. A hiperemese gravídica é definida como
a situação em que os vômitos da gestação alteram a homeostasia da mulher
grávida. Quando os episódios de vômitos são repetitivos e mais intensos em
proporção de conteúdo eliminado, comprometendo o metabolismo da grávida,
passam a chamar-se de Hiperemese gravídica (hiperemesis gravidarum).
Diversos autores85,86,87 têm apontado que histórico prévio de transtorno
alimentar representa risco para o desenvolvimento da hiperemese gravídica.
Os resultados dos estudos têm demonstrado que mulheres com distúrbios
alimentares que possuem comportamentos autoinduzidos de purgação têm
maior probabilidade de desenvolver náuseas e vômitos, durante a gravidez,
quando comparadas com aquelas que não possuem transtornos alimentares.
37
Revisão de Literatura
Quanto às alterações alimentares, elas decorrem da necessidade de
garantir um bom crescimento e desenvolvimento fetal, bem como uma
evolução saudável da gestação88. Considera-se, ainda, que, durante o período
gestacional, é comum a mulher apresentar modificações no padrão alimentar
habitual, como desejos e aversões a determinados alimentos que podem afetar
a qualidade da dieta alimentar89. Além disso, decorrente da cultura de que a
gestação é um período que deve transcorrer de forma agradável, tranquila e
que as grávidas deveriam ser poupadas de situações estressantes, há
preocupação dos familiares em atender aos seus “desejos” por algum alimento
específico. Isso porque a crença popular diz que a não satisfação do desejo
pode acarretar consequências ao feto, tais como “manchas” com o desenho do
alimento desejado e não ingerido. Os desejos relacionados à ingestão de
substâncias não comestíveis podem levar ao diagnóstico de Picacismo.
Apesar de o comportamento de pica ser subestimado no período da
gravidez, esse quadro desencadeia uma série de complicações, incluindo
distúrbios metabólicos graves e outros resultados perinatais desfavoráveis, tais
como anormalidades eletrolíticas, arritmia cardíaca, distúrbios gastrointestinais,
envenenamento e, até mesmo, morte materna ou fetal25,27,72,90.
Assim, com inúmeras possibilidades justificadas pela cultura atual, de
alteração na alimentação durante a gravidez, as mulheres podem ter maiores
predisposições ao diagnóstico de TA. Nesses casos, os riscos materno/fetais
encontrar-se-ão intensificados, podendo, dessa forma, tornar a gestação de
alto risco.
Do ponto de vista biológico, a gravidez pode transcorrer sem
intercorrências clínicas ou pode ser considerada de alto risco. O Ministério da
38
Revisão de Literatura
Saúde (2010)91 entende como gestação de alto risco aquela em que há maior
probabilidade de ocorrer evolução desfavorável tanto da mãe quanto do feto.
Dessa forma, pode-se classificar o risco gravídico em materno e fetal, sendo
que o aumento do primeiro sempre implica elevação do risco do segundo.
O diagnóstico de TA em gestantes torna a mulher vulnerável para o
tratamento e dificulta o manejo clínico56. Além disso, gestantes que apresentam
índice de massa corporal (IMC) abaixo do esperado associado à ingestão
inadequada de nutrientes apresentam elevadas taxas de morbidade e
mortalidade materno/fetal; aumento de incidência de parto prematuro e de
crescimento fetal restrito51,92. O comprometimento da nutrição materna pode
levar a distúrbios nutricionais específicos, tais como psicose de Korsakoff,
síndrome de Wernicke e escorbuto56.
Até o ano 2000, a literatura científica a respeito dos TA durante a
gestação era esparsa e muitos estudos foram realizados com amostras
pequenas. Com a virada do milênio, houve duas grandes contribuições, a
primeira realizada pelo Instituto de Saúde Pública da Noruega, um estudo de
base populacional (N>100.000 gestações), denominado Norwegian Mother and
Child Cohort Study (MoBa), com questões sobre transtornos alimentares em
gestantes. Até o momento, diversos trabalhos com essa temática foram
publicados, o que resultou em aproximadamente 19 estudos a partir dessa
coorte67. Outro estudo importante foi realizado no Reino Unido, denominado
Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), com questões
similares ao MoBa, porém com amostra menor (~14.000 mulheres). Apesar
desses dois grandes estudos, ainda são escassos aqueles que tratam de TA,
ansiedade e depressão.
39
Revisão de Literatura
Pesquisas destacam que as mulheres que tiveram diagnóstico de TA
anterior à gestação e que apresentavam remissão dos sintomas, no momento
da descoberta da gravidez, necessitam ser monitoradas constantemente55, pois
a gestação em si, o início do segundo trimestre e o pós-parto são momentos
considerados propícios para recaídas93,94.
Não existe consenso, na literatura atual, quanto à melhora ou piora dos
sintomas de TA durante a gravidez. Os estudos que versam sobre diminuição
ou cessação dos sintomas observaram essa condição ao longo do período
gestacional95,96,97. Contraditoriamente, a manutenção ou a intensificação dos
sintomas de TA no período gestacional foi observada pelos autores Hollifield e
Hobdy68 e Knoph et al.98.
No entanto, os autores Hollifield e Hobdy68, Micali et al.51, Rocco et al.95,
Crow et al.96, Madsen et al.97, e Knoph et al.98 parecem concordar no risco
aumentado, retorno ou intensificação do comportamento de purgação e
compulsão no pós-parto imediato.
A redução da sintomatologia de TA, no período gestacional, estaria
associada ao efeito positivo da maternidade na diminuição de comportamentos
impulsivos69,97,99 e na preocupação dos potenciais danos fetais relacionados à
alimentação inadequada e abuso de substâncias51. Mas, a alteração na
imagem corporal decorrente do aumento de peso natural da evolução da
gravidez predispõe a recaídas no pós-parto51,100.
Assim, não há consenso quanto à remissão, diminuição, manutenção ou
aumento da sintomatologia de TA, durante a gestação. Porém, parece haver
concordância quanto à presença da sintomatologia, seja como retorno, seja
como intensificação dos sintomas, no período pós-parto51,68,95.
40
Revisão de Literatura
A predisposição ao retorno da sintomatologia de TA no pós-parto pode
ser decorrente do medo/desejo de não conseguir retornar ao peso corporal
antes da gravidez101.
De modo geral, as transformações ocorridas ao longo da gestação
podem contribuir para o desenvolvimento ou a exacerbação de transtornos
mentais, principalmente quadros ansiosos e depressivos.
3.4 Transtorno alimentar, Ansiedade e Depressão em gestantes
A incidência dos transtornos mentais representa sério problema de
saúde em virtude do sofrimento causado, dos custos do tratamento, da alta
frequência de hospitalizações e da perda de produtividade. De acordo com o
Relatório Mundial de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde
[OMS]102, a estimativa é que uma a cada quatro pessoas será afetada por uma
perturbação mental em alguma fase da vida. Acredita-se que, em países em
desenvolvimento e/ou subdesenvolvido, essa incidência seja ainda maior
devido ao baixo nível socioeconômico103.
De acordo com a OMS102, os transtornos mentais são as principais
causas da incidência de doenças em mulheres entre 15 e 44 anos.
A ocorrência de dois ou mais transtornos psiquiátricos simultaneamente
é um fenômeno comum. Na população em geral, aproximadamente 30% dos
indivíduos que apresentam algum transtorno psiquiátrico, nos 12 meses
anteriores à entrevista, têm dois ou mais transtornos associados39.
41
Revisão de Literatura
3.4.1 Ansiedade
A ansiedade é um estado emocional que, em níveis normais, é
responsável pela adaptação do organismo em situações de perigo. Entretanto,
quando exacerbada, ao invés de contribuir para a adaptação, desencadeia
falência da capacidade adaptativa. Assim, a ansiedade é considerada
patológica quando representa uma resposta que não corresponde devidamente
ao estímulo que se apresenta, de modo que o indivíduo experimente
insegurança, antecipação apreensiva, dificuldade para se adaptar no ambiente
e sinais de sofrimento104. Os sintomas ansiosos quando exagerados podem ser
encontrados em qualquer pessoa, em determinados períodos de sua
existência, e estão associados a uma diminuição significativa da qualidade de
vida, podendo intensificar a gravidade do curso de doenças mentais e de
outras condições médicas105.
Estudos epidemiológicos apontam que mulheres são afetadas três vezes
mais por um transtorno de ansiedade quando comparadas aos homens, mas
apenas 30% dos indivíduos que sofrem desse transtorno procuram
tratamento106. Munaretti e Terra107, ao estudarem a prevalência dos transtornos
de ansiedade, em um ambulatório de atenção terciária, relataram frequência de
75%, confirmando a alta prevalência populacional.
Os quadros de ansiedade são muito frequentes e prejudiciais à mulher
em idade reprodutiva. Estudos apontam que a prevalência de sintomas
ansiosos, durante a gravidez, variam entre 20% e 54%108,109, e podem afetar
negativamente seu curso por ser considerada mediadora de mudanças
endócrinas como também de determinados comportamentos de risco, tais
42
Revisão de Literatura
como o hábito de fumar e beber, atraso e/ou inadequado acesso ao pré-natal,
alimentação e ganho de peso gestacional inadequado110. Além disso, altos
índices de ansiedade materna, nos períodos pré e pós-natal, podem resultar
em complicações obstétricas como parto prematuro e pré-eclâmpsia,
sangramento vaginal e ameaças ao desenvolvimento fetal e de
abortamento111,112,113 e a problemas emocionais e de comportamento na
infância e adolescência dos filhos114,115.
Estudo como a escala HAD realizado com 400 gestantes francesas
observou prevalência de sintomas ansiosos em 18,8%, durante a gestação, e
de 20,2%, após o parto116. Lee et al.117 investigaram a prevalência de
sintomatologia ansiosa e depressiva utilizando a HAD com 244 gestantes em
quatro períodos da gestação: primeiro trimestre, segundo trimestre, terceiro
trimestre e seis semanas após o parto. Os resultados da pesquisa117
demonstram que mais da metade das gestantes (54%), em algum momento da
pesquisa, apresentaram sintomas de ansiedade, sendo a prevalência no
primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais, de 36,3%, 32,3% e 35,8%
respectivamente; enquanto que 37% apresentaram sintomas depressivos, em
algum estágio da pesquisa, com prevalência no primeiro, segundo e terceiro
trimestres gestacionais de 22,1%, 18,9% e 21,6%, respectivamente. Além
disso, constataram que os sintomas ansiosos foram mais prevalentes em todos
os estágios quando comparados à depressão; o primeiro e terceiro trimestre
gestacional foram os mais críticos e a presença de ansiedade e depressão
gestacional aumentou o risco para depressão pós-parto117.
Os sintomas de ansiedade materna podem estar associados a
influências do estilo de vida e comportamentos de enfrentamento, aumento de
43
Revisão de Literatura
hormônios do estresse e fatores psicoimunológicos e a variáveis psicossociais,
tais como sintomas depressivos, estresse e autoestima118,119. Portanto, deve-se
atentar para a intensidade dos sintomas ao longo de toda a gestação.
Pode-se observar, a partir desses estudos, que a presença de
ansiedade durante a gestação é um problema prevalente associado a diversos
fatores, que envolve sérios riscos para o progresso da gestação e para a saúde
do feto.
3.4.2 Depressão
A depressão é uma doença que compromete o físico, o humor e o
pensamento. Altera significativamente a forma como o indivíduo vê o mundo e
se inter-relaciona com ele. O termo depressão é designado para sensações de
infelicidade e tristeza que se tornaram mais intensas e duradouras, podendo
prejudicar seriamente a capacidade de uma pessoa desempenhar as
atividades normais da vida, do trabalho e de seus relacionamentos.
Indivíduos deprimidos apresentam comumente sintomas de menos-valia,
redução da autoestima e autodepreciação com profundo sentimento de
fracasso existencial104.
A depressão é a principal causa de incapacitação em todo o mundo e
ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia. De acordo
com as estimativas, se as tendências atuais da transição demográfica e
epidemiológica se mantiverem, a depressão passará a ocupar o segundo lugar,
nessa lista, no ano de 2020102.
44
Revisão de Literatura
A depressão maior é uma das principais causas de incapacidade em
todo o mundo, para ambos os sexos, sendo sua incidência 50% maior para as
mulheres120, e o suicídio, a segunda causa de morte daquelas na faixa de 15 a
44 anos de idade39. Além do sofrimento causado ao paciente, os custos do
tratamento e a alta frequência de hospitalizações e perda de produtividade
acentuam a problemática desse transtorno.
A incidência de depressão na população em geral varia entre 3% e 7%.
No hospital geral, a prevalência dos transtornos depressivos varia de 18% a
83%, dependendo da metodologia de pesquisa e da condição médica
estudada121.
Normalmente, a depressão é acompanhada por uma alteração no nível
global de atividade e tem como característica principal o humor deprimido. De
acordo com os critérios diagnósticos do DSM-521, para que o diagnóstico de
depressão seja realizado é necessário que a pessoa apresente pelo menos
duas semanas de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase
todas as atividades. A esses fatores devem ser somados pelo menos quatro
sintomas adicionais de depressão, dentre eles: perda ou ganho significativo de
peso sem estar em dieta ou diminuição ou aumento do apetite; insônia ou
hipersonia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia;
sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade
diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; pensamentos de morte
recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de
suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Os sintomas devem persistir
durante a maior parte do dia, em quase todos os dias, e causar sofrimento ou
prejuízo clinicamente significativos na área social, ocupacional ou outras áreas
45
Revisão de Literatura
importantes de funcionamento. Além disso, os sintomas não devem ser
causados pelo uso de substâncias ou por uma condição médica geral (por
exemplo, hipotiroidismo). Essa última versão do DSM21 traz como alteração no
diagnóstico de depressão a inclusão do luto. Uma pessoa que está de luto por
ao menos duas semanas pode ser diagnosticada com depressão.
Esses sintomas podem tornar-se crônicos ou recorrentes e provocar nos
indivíduos dificuldades em se cuidar e em cumprir com suas responsabilidades
diárias, sendo o pior desfecho o suicídio122.
As diferentes taxas de prevalência encontradas na literatura científica
estão associadas à variedade de instrumentos de rastreamento utilizados e à
inexistência de critérios específicos de classificação para esse momento, à
forma como a coleta foi realizada, por autorrelato ou por pesquisadores
treinados, e ao momento da coleta de dados122.
No que diz respeito à presença de depressão associada à gestação, o
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)123 recomenda que
os profissionais de saúde investiguem no primeiro encontro com a gestante e
no pós-natal presença de sintomatologia depressiva, pois apenas 18% das
mulheres com critérios para depressão maior procuram tratamento durante a
gestação e o pós-parto122. Por isso, é importante uma avaliação detalhada da
paciente para permitir um diagnóstico adequado de depressão e intervenção
precoce124.
A gravidez e o pós-parto são dois momentos que aumentam a
vulnerabilidade para depressão, variando de 5,5% a 33,1%125,126. A depressão
perinatal é relativamente comum e é definida por episódios que podem ocorrer
durante a gravidez ou dentro de seis meses após o parto127,128. Estudos
46
Revisão de Literatura
internacionais sugerem que aproximadamente um quinto das mulheres
apresenta depressão durante a gestação e o puerpério129 e cerca de 10% das
gestantes têm diagnóstico para depressão maior122,130.
Estudo realizado em hospital universitário com gestantes de alto risco
apresentou prevalência de depressão maior de 9%, sendo a gravidez não
planejada um fator de risco para seu desencadeamento84. Outro estudo
realizado com gestantes de alto risco utilizou instrumentos para avaliar a
intensidade dos sintomas depressivos e o diagnóstico de depressão,
constatando semelhança entre os resultados apresentados a partir dos dois
instrumentos e taxa de prevalência de depressão em gestantes hipertensas de
10%131.
Estudo realizado nos Estados Unidos, entre 2001 e 2002, observou
prevalência de 12,4% de depressão, durante a gravidez, associada à menor
idade, etnia, estado civil, eventos traumáticos e complicações na gravidez126.
A identificação de sintomas depressivos é complicada devido à
sobreposição de sintomas somáticos de depressão e os comumente
associados à gravidez, como fadiga, alterações de apetite e perturbações do
sono132. Além disso, algumas gestantes podem ignorar alguns sintomas de
tristeza e irritabilidade, principalmente pelo estigma da expectativa de felicidade
durante a gravidez.
Os principais fatores de risco associados à depressão gestacional são
história anterior de depressão, dificuldades financeiras, baixa escolaridade,
desemprego, ausência de suporte social, dependência de substâncias e
violência doméstica125. Além disso, a depressão durante a gravidez pode
47
Revisão de Literatura
provocar maiores riscos para prematuridade, pré-eclâmpsia, dificuldades no
nascimento e depressão pós-parto133,134.
3.4.2.1 Ansiedade, Depressão, TA e Gestação
Considera-se que, na população em geral, as patologias afetivas
associadas aos TA ocorrem entre 52% e 98%, sendo o episódio depressivo
maior e os distímicos mais comuns (50% a 75%). Os transtornos ansiosos são
igualmente prevalentes nessa população, com índices que variam de 65% em
anoréxicas e 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e
transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente135,136. Peterson et al.137, ao
estudar mulheres com TCA, verificou maior incidência de sintomas ansiosos e
depressivos.
ComorbidadesIV psiquiátricas e ideação suicida são comuns em
pacientes com TA e têm grande impacto em resultados a longo prazo136,
tornando necessário realizar avaliação de risco para suicídio em pacientes com
TA fundamentalmente naqueles com diagnóstico de BN138. No que diz respeito
à AN, estudo realizado por Wade et al.139 revelou a existência de correlação
significativa com depressão maior e sugeriu que esses dois transtornos podem
ser influenciados por fatores genéticos.
Com relação aos TA, depressão, ansiedade e gestação, foi constatada
presença de depressão perinatal elevada em mulheres com TA quando
comparadas com mulheres sem histórico de TA140,141,142, sendo a taxa de
depressão pós-parto três vezes maior143.
IV Termo utilizado para descrever a ocorrência simultânea de duas ou mais patologias.
48
Revisão de Literatura
Fatores psicológicos tais como estresse, transtorno de humor, trauma
físico, sexual e psíquico também se associam aos TA69,144,145,146 devido à
preocupação exagerada com as alterações corporais e os possíveis ganhos de
peso durante a gestação. Além disso, apresentar histórico de depressão e TA
aumenta a predisposição para o desenvolvimento de ansiedade e depressão,
ao longo do período perinatal144, e dobra o risco para o desenvolvimento de
TCA durante a gravidez70.
Dado o estresse vivenciado por muitas gestantes, o estudo da
ansiedade e depressão é particularmente necessário. Mulheres com maiores
preocupações relacionadas ao peso relataram mais sintomas depressivos,
tendência para dietas e uso de cigarro, durante a gravidez, o que aponta maior
risco em termos de saúde e bem estar147. Daí a importância de se
compreender e estudar ansiedade e depressão nessas mulheres.
4 MÉTODOS
50
Métodos
Trata-se de estudo prospectivo e transversal, desenvolvido no
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
O projeto de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (Anexo A) foram aprovados pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP (Anexo B) em 08/06/2011 sob
o número 0081/11.
4.1 Casuística
Foram convidadas a participar deste estudo todas as gestantes que
estavam no 2º ou no 3º trimestre gestacional e que aguardavam consulta do
pré-natal no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica do HCFMUSP, no
período compreendido entre Julho de 2011 e Janeiro de 2013, totalizando 913
gestantes. Não foram incluídas no estudo mulheres que se encontravam no 1º
trimestre de gestação, pois, como não existem indicadores laboratoriais
confiáveis para o diagnóstico de transtorno alimentar, a literatura científica
aponta que a avaliação adequada para gestantes seria a partir do segundo
trimestre de gravidez66.
51
Métodos
4.2 Critérios de inclusão
Foram incluídas gestantes que atendiam aos seguintes critérios:
Pré-natal realizado no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica
do HCFMUSP;
Idade maior ou igual a 18 anos;
Gestantes que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
TCLE;
Gestantes que não apresentaram diagnóstico de malformação fetal,
óbito fetal e gestação múltipla.
4.3 Cálculo do tamanho amostral
Pelo fato de não existirem estudos prévios com gestantes de alto risco e
TA, o tamanho amostral foi calculado com base em uma amostra piloto de
tamanho n=100. Na amostra piloto, o cálculo foi baseado nas associações
entre TA (ausência ou presença) e presença de sintomas ansiosos e entre TA
e ausência ou presença de sintomas depressivos.
Fixou-se o nível de significância de α=0,05 e um poder estatístico
desejado de 1-β=0,80.
A amostra estudada foi de 913 gestantes.
52
Métodos
4.4 Instrumentos utilizados
Os instrumentos utilizados para atingir os objetivos propostos foram:
Dados sociodemográficos
Foram investigados os seguintes itens: nome; RGHC; telefone; data de
nascimento; idade; escolaridade; estado civil; ocupação; renda pessoal; renda
familiar; renda per capita; número de gestações; filhos vivos; complicações nas
gestações anteriores, qual(is); número de partos anteriores; quantos vaginais;
quantas cesáreas; quantos fórcipe; abortamento espontâneo, quantos;
abortamentos provocados, quantos; crença de fé; religião; doença atual nessa
gestação, qual; semanas gestacionais no momento da entrevista.
Entrevista dirigida (anexo C)
A entrevista dirigida teve como objetivo obter informação das pacientes a
respeito do estado nutricional e também de questões que permitiram identificar
presença ou ausência de picacismo, por meio da avaliação clínica dos critérios
diagnósticos propostos na CID-10 e de questões específicas que foram
utilizadas em pesquisa realizada por Saunders et al.28.
Na avaliação de picacismo, o transtorno foi considerado presente a partir
do relato de ingestão de substâncias não alimentares e combinações atípicas
de alimentos na gestação28,148. Para a identificação dos casos, foram
empregadas questões sobre a ocorrência do transtorno, sua frequência, quais
eram as substâncias ingeridas, se houve a ocorrência em gestações anteriores
e quais foram os motivos dessa vontade ou desejo28, conforme os dados
apresentados na tabela 1.
53
Métodos
Tabela 1 - Roteiro de entrevistas utilizadas para avaliação da presença de picacismo em gestantes
Questões dirigidas
1. Alguma vez na vida você ingeriu substância que não era própria para comer (não alimentar), por exemplo, barro, grama, entre outros?
2. Em caso afirmativo, com quantos anos?
3. Por qual motivo?
4. Com qual frequência?
5. Quais substâncias foram ingeridas?
6. Aconteceu durante alguma gestação?
Índice de massa corporal - IMC
O IMC foi calculado com base nos valores de peso e altura da gestante,
de acordo com a técnica preconizada no Manual Técnico Pré-Natal e
Puerpério149 do Ministério da Saúde, com base no valor do peso e da altura da
gestante anotados em seu cartão do pré-natal, aferidos pela enfermagem no
momento da consulta ambulatorial.
Para obter o valor do IMC, foi calculada a relação entre o peso e a altura
da paciente elevada ao quadrado, conforme a fórmula:
IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (m)
Estado nutricional pré-gestacional
O IMC pré-gestacional foi calculado a partir do peso corporal antes da
gravidez ou no início da gravidez, até a 13ª semana, autorreferido ou anotado
no cartão do pré-natal. De acordo com o valor do IMC pré-gestacional, o estado
nutricional foi classificado conforme recomendam a OMS150 e o Institute of
Medicine151, da seguinte maneira: Baixo peso = < 18,5kg/m2; Normal = 18,5 -
24,9kg/m2; Sobrepeso = 25,0 - 29,9kg/m2 e Obesidade = ≥ 30kg/m2.
54
Métodos
Teste de Atitudes Alimentares – EAT-26 (anexo D)
Foi utilizado com a finalidade de rastrear risco para TA nessa amostra.
Esse instrumento foi validado para o português por Nunes et al.152. Neste
trabalho, foi utilizada a versão reduzida, conhecida como EAT-26, composta
por 26 itens, por ter mais praticidade e objetividade.
O EAT-26 é um dos instrumentos mais utilizados com o objetivo de
mensurar sintomas de transtornos alimentares de maneira fácil e rápida. O
teste apresenta pontuações em escala do tipo Likert: 0 (poucas vezes, quase
nunca e nunca), 1 (às vezes), 2 (muitas vezes) e 3 (sempre). As respostas
fornecidas a cada questão pontuam entre 0 e 3, sendo a maior pontuação
conferida à resposta extrema na direção de transtorno alimentar. Apenas um
dos itens, o de número 25, apresenta os pontos em ordem invertida.
O ponto de corte para que a pessoa seja incluída no grupo de risco para
transtorno alimentar é um resultado maior ou igual a 21. Esse instrumento é
dividido em três escalas ou fatores obtidos a partir da análise fatorial, sendo:
Escala de Dieta – itens 1,6,7,10,11,12,14,16,17,22,23,24,25, a qual reflete uma
recusa patológica a comidas de alto valor calórico e preocupação intensa com
a forma física; Escala de Bulimia e Preocupação com os Alimentos – itens
3,4,9,18,21,26 que se refere a episódios de ingestão compulsiva dos alimentos,
seguidos de vômitos e outros comportamentos para evitar o ganho de peso;
Escala de Controle Oral – itens 2,5,8,13,15,19,20 que demonstram o auto-
controle em relação aos alimentos e reconhece forças sociais no ambiente que
estimulam a ingestão alimentar153.
55
Métodos
Structured Clinical Interview for DSM Disorders – SCID (anexo E)
A Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) é uma
entrevista semiestruturada utilizada em estudos observacionais e clínicos no
mundo todo, com o intuito de fazer diagnóstico pelo sistema DSM-IV20. Foi
desenvolvida para objetivar os dados obtidos em entrevistas clínicas, sem
perder informações valiosas154. Trata-se de uma entrevista semiestruturada
amplamente utilizada para a classificação dos transtornos do DSM-IV20,V.
A SCID inicia-se por uma seção de revisão geral, que segue o roteiro de
uma entrevista clínica não-estruturada, é dividida em módulos que
correspondem às categorias diagnósticas maiores.
Os critérios diagnósticos estão presentes no próprio corpo do
instrumento, facilitando a elaboração do diagnóstico conforme a entrevista
progride. Há também a possibilidade de que questões remanescentes sejam
ignoradas, caso critérios essenciais para o diagnóstico não sejam preenchidos
(skip-out), o que permite o descarte rápido de diagnósticos
irrelevantes155,156,157.
A SCID pode ser administrada por um médico ou por um profissional de
saúde mental. Tal entrevista tem sido amplamente utilizada e traduzida para
vários outros idiomas157.
Há várias versões disponíveis do SCID, de acordo com a necessidade
da pesquisa e os objetivos do estudo. Neste estudo, foi utilizada a versão do
SCID-I Researcher, mais especificamente, o módulo para diagnosticar TA (AN,
BN e TCA). A pesquisadora executante deste estudo tem ampla familiaridade
com o instrumento e realizou treinamento específico para a sua aplicação.
V Portanto não incluindo Picacismo como TA.
56
Métodos
Para o diagnóstico de AN, o critério de amenorreia, proposto pelo DSM-
IV20, não foi aplicado.
Escala Hospital Anxiety and depression – HAD (anexo F)
Trata-se de instrumento desenvolvido por Zigmond e Snaith158 com o
objetivo de avaliar graus leves de transtornos de humor em situações de
comorbidade física. É uma escala validada para a população brasileira por
Botega et al.159 e desenvolvida “(...) para ser aplicada a pacientes de serviços
não psiquiátricos de um hospital geral”. Tem a vantagem de ser um instrumento
de fácil aplicação, contendo 14 questões de múltipla escolha, com quatro
alternativas cada com pontuação de 0 a 3, indicativas de frequência, sendo
sete questões para avaliação de sintomas de ansiedade e sete para avaliação
de sintomas de depressão. As questões foram lidas e preenchidas pela
pesquisadora, evitando as restrições usualmente existentes às pacientes
analfabetas ou com pouca escolaridade.
Não inclui sintomas graves, nem indicadores físicos de estresse
psicológico como dor de cabeça, perda de peso, insônia e cansaço. Como
qualquer outro instrumento autopreenchível, a HAD pode indicar a
possibilidade de um caso de ansiedade e/ou depressão, mas não é possível
fazer um diagnóstico definitivo. Foi considerada, neste estudo, a pontuação
igual ou acima de oito, a nota de corte para presença significativa de sintomas
ansiosos e depressivos em pacientes ambulatoriais160.
57
Métodos
4.5 Procedimentos
A paciente foi convidada a participar do estudo quando aguardava
consulta médica do pré-natal. Foi lido o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e ao aceitar participar, a gestante assinava-o e recebia uma cópia
do documento. Iniciava-se, então, a entrevista dirigida e, em seguida, os
instrumentos EAT-26, a Entrevista Clínica Estruturada (SCID) e a HAD. Todos
os instrumentos utilizados para se atingir os objetivos propostos foram lidos e
preenchidos pela própria pesquisadora. O tempo para a coleta dos dados foi de
aproximadamente 40 minutos.
4.6 Riscos e Benefícios
A participação na pesquisa foi considerada de risco mínimo. Os casos
diagnosticados com TA, ansiedade e/ou depressão foram devidamente
encaminhados para acompanhamento especializado pertinente à condição
apresentada.
4.7 Análise estatística dos dados coletados
Os dados deste estudo foram submetidos à análise quantitativa e
avaliados por meio do programa IBM SPSS for Windows versão 20.0.
Nas avaliações sociodemográficas, obstétricas e da assistência pré-natal
foram avaliadas as características: idade materna, situação marital, grau de
instrução, renda pessoal e familiar, número de gestações, número de partos,
58
Métodos
número de abortamentos, crença de fé e idade gestacional no momento da
entrevista, segundo a data da última menstruação, encaminhamento ao
profissional de nutrição, preocupação com aumento de peso na gestação atual,
realização de dieta ou controle alimentar antes e durante a gestação.
Na análise exploratória dos dados, foram calculadas as medidas de
tendência central: média e mediana e de dispersão das variáveis contínuas:
desvio padrão (DP). Para as variáveis categóricas, utilizou-se porcentagem,
com frequências absolutas e relativas.
Para a análise das tabelas de associação, foi utilizado o teste de qui-
quadrado, aplicando-se a correção de Yates para continuidade. Nas situações
em que o teste de qui-quadrado não pôde ser aplicado, e, em se tratando de
tabelas 2x2, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas,
foram realizados os testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-
Wilk e verificou-se que a distribuição das variáveis não estava aproximada de
uma distribuição normal, dessa forma, foi utilizado o teste não paramétrico de
Mann Whitney. Foi adotado como nível de significância o valor 0,05 (alfa=5%).
Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados
significantes (p≤0,05).
5 RESULTADOS
60
Resultados
Neste estudo, foram avaliados os critérios diagnósticos para TA,
especificamente, para Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN),
Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA) e Picacismo.
Do total da amostra estudada (n=913), constatou-se que 7,6% (n=69) (IC
95%: 5,84%-9,28%) apresentaram algum tipo de transtorno alimentar, durante
a gravidez, sendo 0,1% (n=1), anorexia nervosa; 0,7% (n=6), bulimia nervosa;
1,1% (n=10), transtorno da compulsão alimentar e 5,7% (n=52), picacismo.
Quando avaliada a frequência dos TA, especificamente da AN,BN, TCA
e Picacismo, tendo como referência as gestantes que apresentaram TA (n=69),
observou-se que o diagnóstico prevalente foi o picacismo (75,3%; n=52),
conforme os dados apresentados na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição dos casos de acordo com o tipo de transtorno alimentar diagnosticado em 69 gestantes
Transtorno alimentar Presença
n=69 %
Anorexia nervosa 1 1,5 Bulimia nervosa 6 8,7 Transtorno da Compulsão Alimentar 10 14,5 Picacismo 52 75,3
61
Resultados
Os resultados dos dados sociodemográficos associados ao diagnóstico
de TA encontram-se apresentados na Tabela 3. Observou-se que as variáveis
categóricas que apresentaram diferença estatisticamente significativa foram
religião (p=0,02) e abortamento provocado anterior (p<0,01).
Tabela 3 - Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Presença n (%) n=69
Ausência n (%) n=844 p*
Escolaridade Ensino Fundamental 21 (30,4) 165 (19,5)
0,09 Ensino Médio 39 (56,5) 521 (61,7) Ensino Superior 9 (13,0) 158 (18,7)
Estado civil Sem parceiro 9 (13,0) 94 (11,1)
0,69 Com parceiro 60 (87,0) 750 (88,9)
Trabalho remunerado Sim 39 (56,5) 30 (43,5) 0,89
Religião
Católica 21 (30,4) 404 (47,9)
0,02 Evangélica 35 (50,7) 291 (34,5)
Outras religiões 4 (5,8) 59 (7,0) Não tem religião 9 (13,0) 90 (10,7)
Abortamento espontâneo anterior
Sim 24 (34,8) 239 (28,3) 0,27 Abortamento provocado anterior
Sim 4 (5,8) 8 (0,9) <0,01
*teste qui-quadrado
62
Resultados
Quanto às variáveis contínuas associadas ao diagnóstico de TA, as que
apresentaram diferença estatisticamente significativa foram tempo de
relacionamento (p=0,01); renda per capita (p=0,04); número de gestações
(p<0,01) e número de filhos vivos (p<0,01), conforme os dados dispostos na
Tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Presença n (%) n=69
Ausência n (%) n=844 p*
Idade Mediana 30,00 29,00 0,30 Min/Max 18 - 45 18 - 47
Tempo de relacionamento (meses)
Mediana 84,0 60,0 0,01 Min/Max 2 - 252 1- 720
Renda per capita Mediana 466,7 545,0 0,04 Min/Max 80,0 - 2400,0 0,0 - 7500,0
Número de gestações
Mediana 3 2 <0,01 Min/Max 1 - 7 1 - 11
Número de filhos vivos
Mediana 1 0 <0,01 Min/Max 0 - 5 0 - 10
Semanas gestacionais (semanas)
Mediana 25 24 0,11 Min/Max 13 - 39 12 - 41
*teste Mann-Whitney
63
Resultados
Na associação entre presença de doença materna em gestantes com ou
sem diagnóstico de transtorno alimentar, não foi constatada diferença
estatisticamente significativa, conforme dados apresentados na Tabela 5.
Tabela 5 - Distribuição dos dados de acordo com a presença de doença materna das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Doença materna Presença
n (%) n=69
Ausência n (%) n=844
p*
Hipertensão 5 (7,2) 63 (7,5) 0,99 Diabetes 7 (10,1) 86 (10,2) 0,99 Hepatite 0 (0,0) 8 (0,9) 0,65
Infecciosas 1 (1,4) 6 (0,7) 0,42 ITUR 0 (0,0) 4 (0,5) 0,99
Câncer 3 (4,3) 17 (2,0) 0,19 Obstrutivas 0 (0,0) 5 (0,6) 0,99
Coagulação 1 (1,4) 21 (2,5) 0,99 Autoimune 5 (7,2) 26 (3,1) 0,07
Renal 0 (0,0) 6 (0,7) 0,99 Gastro-hepática 0 (0,0) 1 (0,1) 0,99
Cardíaca 3 (4,3) 20 (2,4) 0,25 Alteração genitourinária 1 (1,4) 10 (1,2) 0,58
Outras 5 (8,7) 71 (8,4) 0,99 *teste qui-quadrado
64
Resultados
Os dados da associação realizada entre presença de TA e IMC pré-
gestacional, ganho de peso e IMC gestacional não apresentaram diferença
estatisticamente significativa (Tabela 6).
Tabela 6 – Distribuição dos dados de acordo com IMC pré-gestacional, ganho de peso, IMC gestacional das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Presença n (%) n=69
Ausência n (%) n=844 p*
IMC pré-gestacional
Baixo peso 3 (4,3) 36 (4,3)
0,98 Normal 38 (55,1) 446 (53,0)
Sobrepeso 19 (27,5) 235 (27,9) Obesidade 9 (13,0) 125 (14,8)
Ganho de peso gestacional
Engordou 60 (87,0) 691 (82,1)
0,38 Manteve o peso 0 (0,0) 28 (3,3)
Emagreceu 3 (4,3) 61 (7,2) Houve oscilações 6 (8,7) 62 (7,4)
IMC gestacional
Baixo peso 12 (17,4) 105 (12,4)
0,24 Normal 23 (33,3) 352 (41,7)
Sobrepeso 24 (34,8) 222 (26,3) Obesidade 10 (14,5) 165 (19,5)
*teste qui-quadrado
Quando realizada associação entre TA e cada uma das atitudes
alimentares avaliadas por meio do EAT-26, observou-se significância
estatística entre os sintomas “sentir-se mal após comer doces” (p=0,02) e
“passar muito tempo pensando em comida” (p<0,01), conforme os dados
apresentados na Tabela 7.
65
Resultados
Tabela 7 - Distribuição dos dados de acordo com as atitudes alimentares e o risco para TA avaliadas por meio do EAT-26 em gestantes com diagnóstico de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Atitudes alimentares Presença
n (%) n=69
Ausência n (%) n=844
p*
Costumo fazer dieta 12 (17,4) 104 (12,3) 0,26 Como alimentos dietéticos 7 (10,1) 102 (12,1) 0,70 Sinto-me mal após comer doces 1 (1,4) 77 (9,1) 0,02 Gosto de experimentar novas comidas engordantes
47 (68,1) 502 (59,5) 0,16
Evito alimentos que contenham açúcar 14 (20,3) 181 (21,4) 0,88 Evito particularmente alimentos com alto teor de carboidratos
9 (13,0) 126 (14,9) 0,73
Estou preocupada com o desejo de ser mais magra
21 (30,4) 190 (22,5) 0,18
Gosto de estar com o estômago vazio 5 (7,2) 35 (4,1) 0,36 Quando faço exercício penso em queimar calorias 13 (18,8) 179 (21,2) 0,65 Sinto-me extremamente culpada depois de comer 9 (13,0) 71 (8,4) 0,26 Fico apavorada com o excesso de peso 18 (26,1) 185 (21,9) 0,45 Preocupa-me a possibilidade de ter gordura no meu corpo
27 (39,1) 248 (29,4) 0,10
Sei quantas calorias têm os alimentos que como 5 (7,2) 68 (8,1) 0,83 Tenho vontade de vomitar após as refeições 4 (5,8) 55 (6,5) 0,99 Vomito depois de comer 1 (1,4) 37 (4,4) 0,35 Já passei por situações em que comi demais achando que não ia conseguir parar
9 (13,0) 65 (7,7) 0,16
Passo muito tempo pensando em comida 14 (20,3) 72 (8,5) <0,01 Acho-me uma pessoa preocupada com a comida 9 (13,0) 103 (12,2) 0,85 Sinto que a comida controla a minha vida 3 (4,3) 47 (5,6) 0,99 Corto minha comida em pedaços pequenos 12 (17,4) 167 (19,8) 0,64 Levo mais tempo que os outros para comer 14 (20,3) 220 (26,1) 0,32 As outras pessoas acham que sou magro(a) demais
10 (14,5) 85 (10,1) 0,30
Sinto que os outros prefeririam que eu comesse mais
9 (13,0) 82 (9,7) 0,40
Sinto que os outros me pressionam a comer 8 (11,6) 76 (9,0) 0,51 Evito comer quando estou com fome 5 (7,2) 49 (5,8) 0,79 Demonstro autocontrole em relação à comida 23 (33,3) 259 (30,7) 0,68 Risco para TA de acordo com o comportamento alimentar descrito
12 (17,4) 79 (9,4) 0,05
*teste qui-quadrado
66
Resultados
Ao questionar as pacientes com diagnóstico de Picacismo sobre o
motivo pelo qual ingerir substâncias não comestíveis, constatou-se que o
desejo pela ingestão esteve diretamente relacionado a questões classificadas,
neste estudo, como sensoriais, físicas, de ansiedade e cultural.
As questões sensoriais estão diretamente relacionadas ao olfato,
paladar e visão, como no discurso “toda vez que chovia eu sentia o cheiro de
terra molhada e ficava com muita vontade de comer”.
Foram agrupados como questões físicas os discursos que justificavam a
ingestão para superar algum desconforto, por exemplo, “quando tinha
queimação no estômago, comia terra para aliviar a dor”.
A denominação ansiedade se deve ao fato de as mulheres utilizarem
essa nomenclatura para esclarecer o desejo de ingerir alimentos não
comestíveis, como no discurso “quando ficava muito ansiosa ingeria o que via
pela frente”.
O desejo especificado como cultural trazia no discurso algo que parecia
herança de gerações, “sentia vontade, minha mãe até hoje come tijolo”.
Assim, as substâncias ingeridas e motivo pela ingestão, categorizados
como sensorial, físico, ansiedade e cultural, das gestantes diagnosticadas com
Picacismo (n=52) encontram-se descritas na Tabela 8. Em algumas situações,
uma mesma gestante relatou ingerir mais do que uma substância, totalizando
58 respostas.
67
Resultados
Tabela 8 - Distribuição dos dados de acordo com as substâncias consumidas e o motivo desse consumo em gestantes com picacismo
Picacismo Substâncias consumidas
Motivo
Não especificou o motivo do desejo
n=37
Sensorial n=14
Física n=2
Ansiedade n=4
Cultural n=1
Terra / areia / tijolo 21 (36,2) 8 (13,8) - - 1 (1,7) Gelo 1 (1,7) - 1 (1,7) 1 (1,7) - Arroz cru 1 (1,7) 2 (3,5) - - - Flor / folha 2 (3,5) - - - - Fezes 1 (1,7) - - - - Outros 11 (19,0) 4 (6,9) 1 (1,7) 3 (5,2) -
Resultados expressos em n (%)
Foi avaliada sintomatologia ansiosa e depressiva e verificada a
associação com diagnóstico de TA em gestantes. Observou-se significância
estatística entre transtorno alimentar e risco para sintomatologia ansiosa
(p<0,01) e transtorno alimentar e risco para sintomatologia depressiva (p<0,01),
conforme os dados apresentados na Tabela 9.
Tabela 9 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar em gestantes Transtornos Alimentares
Presença
n (%) n=69
Ausência n (%) n=844
p*
Sintomatologia ansiosa
ausência de risco 35 (50,7) 575 (68,1) <0,01
presença de risco 34 (49,3) 269 (31,9) Sintomatologia depressiva
ausência de risco 47 (68,1) 717 (85,0) <0,01
presença de risco 22 (31,9) 127 (15,0) *teste qui-quadrado
68
Resultados
A avaliação da sintomatologia ansiosa e depressiva exige investigação
específica. Os itens investigados para ansiedade e sua associação com TA
encontram-se especificados na Tabela 10. Constatou-se que “sentir-se tensa
ou contraída” (p=0,03); apresentar “medo, algo ruim para acontecer” (p<0,01);
estar com a cabeça “cheia de preocupações” (p=0,01); dificuldade em “ficar à
vontade ou relaxada” (p=0,01); “sentir-se inquieta” (p<0,01) e apresentar
“sensação de entrar em pânico” (p=0,01) apresentaram significância estatística
na associação entre mulheres com presença e ausência de TA.
69
Resultados
Tabela 10 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e diagnóstico de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Sintomatologia ansiosa Presença
n (%) n=69
Ausência n (%) n=844
p*
Sentir-se tensa ou contraída A maior parte do tempo 16 (23,2) 139 (16,5)
0,03 Boa parte do tempo 13 (18,8) 100 (11,8) De vez em quando 22 (31,9) 425 (50,4) Nunca 18 (26,1) 180 (21,3) Medo, algo ruim para acontecer Sim, e de um jeito muito forte 13 (18,8) 116 (13,7)
<0,01 Sim, mas não tão forte 27 (39,1) 189 (22,4) Um pouco, mas isso não me preocupa
9 (13,0) 185 (21,9)
Não sinto nada disso 20 (29,0) 354 (41,9) Cheia de preocupações A maior parte do tempo 25 (36,2) 185 (21,9)
0,01 Boa parte do tempo 11 (15,9) 126 (14,9) De vez em quando 12 (17,4) 286 (33,9) Raramente 21 (30,4) 247 (29,3) Ficar à vontade ou relaxada Nunca 5 (7,2) 31 (3,7)
0,01 Poucas vezes 32 (46,4) 255 (30,2) Muitas vezes 13 (18,8) 220 (26,1) Sim, quase sempre 19 (27,5) 338 (40,0) Frio na barriga, aperto no peito Quase sempre 5 (7,2) 62 (7,3)
0,46 Muitas vezes 6 (8,7) 84 (10,0) Poucas vezes 34 (49,3) 333 (39,5) Nunca 24 (34,8) 365 (43,2) Sentir-se inquieta Sim, demais 9 (13,0) 83 (9,8)
<0,01 Bastante 21 (30,4) 121 (14,3) Um pouco 16 (23,2) 260 (30,8) Não me sinto assim 23 (33,3) 380 (45,0) Sensação de entrar em pânico A quase todo momento 2 (2,9) 32 (3,8)
0,01 Várias vezes 8 (11,6) 39 (4,6) De vez em quando 23 (33,3) 195 (23,1) Não sinto isso 36 (52,2) 578 (68,5) *teste qui-quadrado
70
Resultados
Os itens investigados para depressão e sua associação com TA
encontram-se especificados na Tabela 11. Constatou-se que dificuldade em
“ter prazer com televisão, rádio, leitura” (p=0,01) foi estatisticamente
significativo entre as gestantes com TA.
Tabela 11 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar
Transtornos Alimentares
Sintomatologia depressiva Presença
n (%) n=69
Ausência n (%) n=844
p*
Sentir gosto pelas coisas Já não sinto mais prazer em nada 1 (1,4) 15 (1,8)
0,16 Só um pouco 9 (13,0) 64 (7,6) Não tanto quanto antes 24 (34,8) 239 (28,3) Sim, do mesmo jeito que antes 35 (50,7) 526 (62,3) Rir e se divertir de coisas engraçadas Não consigo mais 2 (2,9) 12 (1,4)
0,37 Atualmente bem menos 6 (8,7) 47 (5,6) Atualmente um pouco menos 10 (14,5) 144 (17,1) Do mesmo jeito que antes 51 (13,9) 641 (75,9) Sentir-se alegre Nunca 0 (0,0) 9 (1,1)
0,09 Poucas vezes 27 (39,1) 221 (26,2) Muitas vezes 23 (33,3) 278 (32,9) A maior parte do tempo 19 (27,5) 336 (39,8) Estar lento para pensar Quase sempre 25 (36,2) 230 (27,3)
0,15 Muitas vezes 11 (15,9) 113 (13,4) De vez em quando 16 (23,2) 304 (36,0) Nunca 17 (24,6) 197 (23,3) Sem interesse pela aparência Completamente 5 (7,2) 31 (3,7)
0,09 Não estou mais me cuidando como eu deveria
15 (21,7) 105 (12,4)
Talvez não tanto quanto antes 15 (21,7) 245 (29,0) Me cuido do mesmo jeito que antes 34 (49,3) 463 (54,9) Animar-se com o futuro Quase nunca 1 (1,4) 23 (2,7)
0,47 Bem menos do que antes 7 (10,1) 57 (6,8) Um pouco menos do que antes 15 (21,7) 149 (17,7) Do mesmo jeito que antes 46 (66,7) 615 (72,9) Ter prazer com televisão, rádio, leitura Quase nunca 5 (7,2) 47 (5,6)
0,01 Poucas vezes 17 (24,6) 97 (11,5) Várias vezes 14 (20,3) 142 (16,8) Quase sempre 33 (47,8) 558 (66,1)
*teste qui-quadrado
6 DISCUSSÃO
72
Discussão
É crescente o número de mulheres que tem se preocupado com a
estética corporal ditada pela cultura e, em oposição, aquelas com atitudes
impulsivas em relação à alimentação. A beleza do corpo e o emagrecimento
têm tornado a temática da AN e BN cada vez mais importante, no âmbito da
saúde e das investigações científicas, bem como o consumo exagerado e/ou
indiscriminado de alimentos, presentes no TCA e no picacismo.
Neste estudo, constatou-se prevalência de TA de 7,6% em gestantes
com intercorrências clínicas. Quando comparado com os estudos para
diagnóstico de TA, em gestantes de baixo risco, essa taxa corrobora os
achados de Easter et al.161 de 7,5% e aproxima-se dos resultados observados
por Bulik et al.140, de 5%. No entanto, difere da taxa encontrada por Quispel et
al.162 de 2%. Não foram encontrados estudos de prevalência de TA com
gestantes de alto risco.
Entretanto, é de fundamental importância destacar que os estudos
citados não incluíram a prática de picacismo dentre o diagnóstico de TA.
Assim, com olhar mais crítico, tem-se que as taxas obtidas neste estudo são
menores do que as observadas por Easter et al.161 e Bulik et al.140, se
considerados apenas AN, BN e TCA.
Tais diferenças no diagnóstico se devem aos critérios propostos para os
TA que passaram por revisões e encontram-se apresentados no DSM-521,
publicado no ano de 2013. Destacam-se duas mudanças fundamentais
ocorridas: a primeira foi a realocação dos transtornos alimentares da primeira
infância - picacismo, transtorno de ruminação e transtorno da evitação ou
restrição da ingestão alimentar - para a categoria de TA; a segunda, foi a maior
73
Discussão
flexibilidade para os critérios de TA com o objetivo de reduzir a frequência de
transtornos alimentares sem outra especificação163,164. Isso resultou no
reconhecimento do transtorno da compulsão alimentar periódica como
categoria diagnóstica oficial, passando a se chamar de transtorno da
compulsão alimentar.
A versão atual do DSM21 foi resultado de doze anos de estudos, revisões
e pesquisas de campo realizadas por centenas de profissionais, a fim de
garantir que essa nova edição, com a inclusão, reformulação e exclusão de
diagnósticos, fornecesse uma fonte segura e cientificamente embasada para
aplicação em pesquisa e na prática clínica. Dessa forma, este estudo
apresenta os resultados a partir da última versão do DSM21, incluindo o
picacismo dentro da categoria de TA.
De qualquer maneira, os resultados apontam para índice relevante de
prevalência de TA no período gestacional. É importante considerar que as
gestantes que foram avaliadas com TA apresentaram gravidez de alto risco,
com maior probabilidade de evolução desfavorável tanto para o feto quanto
para a mãe, elevando as possibilidades de resultados perinatais adversos e
colocando em risco a sua saúde e/ou vida. Isso sugere que a condição médica
dessa população eleva a preocupação com a alimentação saudável para não
desencadear mais complicações para o desfecho obstétrico.
Easter et al.161 utilizaram escala de diagnóstico baseada no DSM-IV para
avaliar AN, BN e TCA em 739 mulheres que estavam no primeiro trimestre
gestacional e, retrospectivamente, no período de 6 a 12 meses antes da
gravidez. A prevalência encontrada durante a gestação foi 7,5%, sendo 0,5%,
74
Discussão
AN; 0,1%, BN; 1,8%, TCA e 5,1%, TA não especificado. A taxa observada
antes da gravidez foi superior (9,2%) à encontrada na gestação. Os autores
apontam que a detecção de TA durante a gravidez pode ser prejudicada, pois
os sintomas de vômitos autoinduzidos, compulsão alimentar e baixo peso
podem ser confundidos com características próprias da gravidez. No entanto,
houve diminuição de comportamentos compensatórios durante a gestação, tais
como jejuns, excesso de exercícios para perda de peso e uso indevido de
laxantes e diuréticos, exceto de vômitos autoinduzidos.
No estudo de base populacional, Bulik et al.140 também avaliaram a
prevalência de TA, antes e durante a gestação, em 41.164 gestantes
norueguesas, por meio de questionários com questões sobre TA baseadas no
DSM-IV-TR. Constataram presença de 0,2%, BN; 4,8%, TCA e 0,1%, TA não
especificado. Dentre os TA avaliados, os sintomas do TCA aumentaram,
durante a gestação, elevando a taxa de 3,5% antes da gravidez para 4,8%.
Entretanto, ressaltam investigação cautelosa, pois a mulher pode ser mais
propensa a sintomas de compulsão alimentar devido às mudanças
ocasionadas pelas alterações no apetite próprias desse momento.
Quispel et al.162, com o objetivo de melhorar a triagem para transtornos
mentais durante a gravidez, avaliaram 330 gestantes por meio do SCID-I e
SCID-II, constatando que 40% das mulheres apresentaram algum transtorno
mental, sendo 2% TA. No entanto, os autores ressaltam a baixa sensibilidade
para o diagnóstico de TA, pois das cinco mulheres com TA, três foram perdidas
durante a triagem do estudo.
75
Discussão
Ao comparar os diagnósticos de AN, BN e TCA, entre os estudos
descritos, observa-se que a taxa de cada TA encontrada, neste estudo, se
assemelha com esses achados, o que indica menor taxa de AN e BN, durante
a gestação, e maior prevalência de TCA em gestantes.
A prevalência de TA estimada na população em geral varia de 5% a
8%51,52. Para entender melhor o impacto dos TA durante a gestação, a
literatura científica levanta duas hipóteses plausíveis, mas que ainda
necessitam de mais estudos para melhor compreensão. A primeira é que os
hábitos alimentares melhoram devido à preocupação com o bem-estar do feto
e a segunda suposição é que o ganho de peso, nesse período, pode exacerbar
preocupações referentes ao peso corporal, ocasionando recaídas no pós-
parto51. Neste estudo, a prevalência observada corrobora os dados de
prevalência da população em geral, mas se desconsiderar o picacismo, a taxa
de prevalência de AN, BN e TCA é de 2,4%, inferior à encontrada na população
em geral. Essa informação é consistente com a primeira hipótese de que, ao
engravidar, a mulher elege uma alimentação equilibrada. No entanto, ao
considerar a taxa de picacismo, percebe-se que nem todas as gestantes
conseguem seguir com uma dieta saudável. Isso aponta para a
heterogeneidade do grupo estudado, demonstrando os hábitos alimentares
particulares, os quais estão intimamente relacionados à subjetividade.
Dada a importância da alimentação adequada nesse período, tanto no
que diz respeito à saúde materna, quanto ao desenvolvimento fetal, torna-se
necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica
com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA, uma vez que não existe
76
Discussão
um método de rastreio específico e padronizado para avaliar TA durante a
gestação161. O estabelecimento de protocolo assistencial específico para
diagnóstico de TA é de suma importância, uma vez que outras enfermidades
podem ser confundidas com referido diagnóstico, além dos sintomas
pertinentes da própria gestação.
No primeiro trimestre, enjoos e vômitos ocasionais ocorrem em até 80%
das gestantes165, podendo ser considerados normais e pode provocar perda de
peso e alimentação inadequada. Além disso, pode haver diagnóstico de
hiperemese gravídica, com início anterior à 22ª semana gestacional, que é o
excesso de náuseas e vômitos persistentes que obrigam ao jejum forçado e
levam à perda de peso e deficiência nutricional166. Tais ocorrências são
potencialmente sintomas que confundem o diagnóstico de TA.
Torgensen et al.87 observaram que gestantes com TA tiveram chances
mais elevadas de desenvolver náuseas e vômitos durante a gravidez. Isso
sugere que alguns sintomas esperados da gestação podem ser utilizados por
mulheres com TA, com intenção de evitar ganho de peso ou para neutralizar o
efeito de ter ingerido grande quantidade de comida, como nos casos de AN, BN
e TCA, o que reforça a necessidade de realizar diagnóstico diferencial nessas
gestantes.
Na associação com dados sociodemográficos, o TA se relacionou com
a religião e ao fato de ter provocado abortamento anterior. Na análise
multivariada, o abortamento provocado se mostrou significativo para TA. A
dificuldade em lidar com o aumento de peso, com uma alimentação regrada e
balanceada pode ser um dos muitos fatores que influenciam na decisão por
77
Discussão
abortamentos, decorrentes de medos e conflitos internos relacionados ao
corpo. No entanto, não foram encontrados estudos que associem abortamento
provocado e TA, o que sugere a necessidade de novos estudos para verificar a
influência dessas variáveis.
Neste estudo, constatou-se que TA se associou à menor renda per
capita. Isso se confirma para o diagnóstico de picacismo que costuma ser
relatado, na literatura científica, como mais prevalente em população
desfavorecida economicamente. Estudos167,168 indicam que a renda pode estar
relacionada ao consumo de determinados alimentos em detrimento de outros,
apontando que quanto menor a renda, menor o poder de compra e acesso a
uma alimentação variada. Entretanto, a abundância de alimentos não assegura
uma nutrição adequada, devido ao componente comportamental que determina
a escolha de alimentos168. Dessa forma, existe também um aspecto
sociocultural presente na prática alimentar. Estudo140 constatou associação de
TCA com menor renda e escolaridade.
As taxas encontradas para AN, BN e TCA se assemelham aos índices
encontrados, na literatura científica, em gestantes, o que indica que esses
transtornos alimentares também estão atingindo camadas maiores da
população de diferentes classes sociais56.
Na avaliação das doenças maternas e TA, não foi encontrada
associação significativa, o que reforça a importância de avaliar diagnóstico de
TA para todas as gestantes, pois parece não estar diretamente relacionado a
características fisiológicas.
78
Discussão
Quanto ao IMC e TA, neste estudo, não foi possível verificar associação,
pois os TA, de modo geral, apresentam diferentes evoluções no que diz
respeito às medidas corporais. Embora na BN exista um desejo pelo
emagrecimento, o peso corporal tende a ser normal ou maior do que o
considerado ideal; na AN, o peso corporal costuma estar bem abaixo do que é
considerado saudável; no TCA, é muito comum o peso corporal estar acima do
ideal, podendo ser de sobrepeso ou de obesidade e, no picacismo, não existe
identificação com o peso corporal. A limitação dessa avaliação, neste estudo,
decorre do número de gestantes com diagnóstico preciso de cada TA (AN=1;
BN=6; TCA=10), portanto, não foi possível realizar associação independente
para cada TA.
Na associação entre TA e atitudes alimentares, dois comportamentos de
risco para TA apresentaram significância estatística: “sentir-se mal após comer
doces” e “passar muito tempo pensando em comida”. Nos TA, é frequente o
arrependimento após ingestão, seja de grande quantidade de alimento, como
nos casos de BN e TCA, seja de pequenas quantidades como nos quadros de
AN. Isso explica o sentimento de culpa ao comer alimentos gordurosos e ter
pensamento persistente em comida, pois se preocupam intensamente com o
aumento de peso ou com a ingestão exagerada de alimentos. No entanto, elas
também se preocupam com a gestação e com o feto, como relatado em
estudos anteriores51,97, pois os comportamentos mais preocupantes para TA,
tais como fazer dieta, evitar comer alimentos com alto teor de carboidratos,
vomitar após comer, exercitar-se frequentemente não apresentaram
significância estatística quando comparados a gestantes sem TA.
79
Discussão
Dentre os TA avaliados, o Picacismo foi prevalente. Para a ingestão de
substâncias não comestíveis ocorrer nessas mulheres existe um desejo que
excede a fome, difícil de ser resistido a ponto de elas ingerirem substâncias,
tais como tijolo e terra.
A frequência e a intensidade do desejo de comer determinados
alimentos são maiores em dois períodos da vida da mulher, aproximadamente
oito dias antes da menstruação e durante a gravidez169. Dessa forma, é muito
comum as mulheres apresentarem interesses e vontades sobre determinados
alimentos quando estão grávidas e não serem questionadas ou julgadas a
respeito de seu desejo.
O consumo alimentar está relacionado às crenças que foram construídas
por uma sociedade, as quais nem sempre estão ajustadas à ciência e à razão3,
por isso, muitas pessoas, baseadas em crenças e tradições, acreditam que os
desejos das grávidas precisam ser atendidos. No entanto, as vontades
alimentares extremas e nada convencionais devem ser supridas
cautelosamente, uma vez que podem trazer consequências, dependendo da
substância e da quantidade ingerida.
As manifestações peculiares nas gestantes, como o anseio por
determinado alimento não especialmente desejado fora da gestação e as
aversões alimentares, caracterizadas pela repulsa intensa por certos tipos de
comida, nunca sentida anteriormente, explicam a complexidade da
alimentação, que transcende a questão nutricional, e ocorrem em,
aproximadamente, dois terços das gestantes170.
80
Discussão
Os resultados do estudo são consistentes com a literatura científica,
indicando que a prevalência de comportamentos inadequados, incluindo
compulsão alimentar e picacismo, é bem maior do que a prevalência de outros
TA, tais como AN e BN69,95.
Além disso, a gravidez pode ser acompanhada por mudanças no gosto e
cheiro de determinados alimentos, não sendo conhecido o motivo pelo qual
isso acontece171. Esse fato sugere que determinados desejos de ingestão por
certas substâncias podem estar relacionados aos sentidos sensoriais como
olfato, paladar e visão, que estão mais aguçados nesse momento, o que leva a
gestante a se permitir agir sem culpa por seus desejos, com o intuito de saciar
uma vontade subjetiva, impulsiva e não racional. Estudos indicam que a
carência de vitaminas também pode ser a responsável por ingestão de
substâncias inadequadas23.
No entanto, é preciso considerar que, para além da aceitação/aprovação
social, a frequência da ingestão de determinadas substâncias pode acarretar
má alimentação materna, uma vez que a única fonte de nutrientes é fornecida
pelas reservas nutricionais adquiridas pela ingestão alimentar materna172, o que
implica um problema de saúde pública, pois a alimentação materna inadequada
favorece o desenvolvimento de intercorrências clínicas gestacionais e
influencia as condições de saúde do feto, que, na população estudada, agrava
ainda mais a complexidade do quadro clínico da gestante.
A literatura científica apresenta associação entre TA e comorbidades
psiquiátricas, tais como ansiedade e depressão52. Além disso, estudos173,174
81
Discussão
mostram que gestantes de alto risco apresentam sintomas de ansiedade e
depressão superiores quando comparadas às de baixo risco175.
A associação entre TA, ansiedade e depressão, constatada neste
estudo, também foi identificada no estudo realizado por Easter et al.161 e Micali
et al.144 que encontraram elevados níveis de ansiedade e depressão na
gestação e no pós-parto ao comparar com gestantes sem TA.
Neste estudo, na avaliação para sintomatologia ansiosa, constatou-se
presença de ansiedade em 33,2% (n=303) em todas as gestantes
independente de apresentar ou não TA, corroborando os resultados de Santos
et al.176 que constataram presença de sintomas ansiosos em 30% das
gestantes de alto risco. Quando avaliadas especificamente gestantes com
diagnóstico de TA, foi observado que 49,3% (n=34) apresentaram sintomas
ansiosos.
Com relação à sintomatologia ansiosa avaliada pela escala HAD, os
sintomas que apresentaram significância estatística foram: sentimento de
tensão, apresentar medo ou achar que algo de ruim irá acontecer, estar com a
cabeça cheia de preocupações, dificuldade em relaxar, sentir-se inquieta e ter
a sensação de entrar em pânico. Isso sugere que existe um medo real da
gestante em relação à gravidez, ao feto e às mudanças corporais. Neste
estudo, as mulheres estavam no segundo ou terceiro trimestre gestacional,
momento em que as transformações no peso corporal são explícitas. Para
gestantes com TA, isso pode desencadear sentimentos contraditórios, como a
vontade de que sua alimentação seja adequada para garantir saúde e bem-
estar do feto e, ao mesmo tempo, preocupação e ansiedade, pois percebe que
82
Discussão
seu peso e medidas corporais aumentaram bastante, fugindo do controle
habitual, característica presente nos quadros de AN e BN, ou constata-se que
exageraram no consumo alimentar, engordando mais do que o necessário,
como nos casos de TCA.
Na avaliação para sintomatologia depressiva, observou-se presença de
depressão em 16,3% (n=149) das gestantes, compatível com os estudos sobre
sintomas depressivos em gestantes de baixo risco162,177, e 31,9% (n=22)
especificamente entre gestantes com diagnóstico de TA, taxa consistente a
estudos anteriores140,141 que relataram valores de 30%. Isso demonstra maior
presença de conflitos psicológicos em gestantes com TA e aponta para o fato
de que as mudanças ocasionadas pela gestação têm impacto maior nessas
mulheres. Estudo realizado por Mazzeo et al.178 constataram variação de
depressão maior de 39% a 67% em mulheres, dependendo do TA avaliado, no
período gravídico-puerperal. É possível que o estresse fisiológico e psicológico
de um TA exacerbe o risco para depressão.
Para mulheres com TA, a gestação é um momento crítico e implica
maior vulnerabilidade e desorganização. A presença de sintomas depressivos
indica que essas mulheres sofrem mais com as alterações corporais e,
consequentemente, apresentam dificuldade em desfrutar momentos de prazer,
uma vez que estão insatisfeitas com as transformações físicas e psicológicas.
As elevadas taxas de TA em gestantes com sintomatologia ansiosa e
depressiva são superiores às encontradas em gestantes sem intercorrência
clínica. Pode-se pensar que gestantes com TA apresentam maiores
83
Discussão
preocupações, principalmente com questões relacionadas ao peso, imagem
corporal e autoestima, tornando-as mais vulneráveis a desordens psiquiátricas.
Estudos que investigam comorbidades psiquiátricas em mulheres com
TA durante a gravidez e o pós-parto ainda são escassos179. No entanto,
ressalta-se a necessidade de tratar esses sintomas durante a gestação, tendo
em vista os riscos maternos e efeitos negativos para o desenvolvimento da
criança. Além disso, a presença de TA, os sintomas ansiosos e depressivos e
as atitudes alimentares inadequadas podem interferir na ingestão de alimentos,
baixa aderência aos cuidados do pré-natal e abuso de substâncias, além de
complicações obstétricas180.
A realização de triagem para TA entre gestantes não é uma prática
comum, principalmente entre pacientes de alto risco da rede de atenção básica
e da saúde mental. Considerando a taxa encontrada de TA em gestantes,
neste estudo, sugere-se que a equipe de saúde investigue, durante a rotina de
pré-natal, questões relacionadas à saúde mental.
A gravidez representa um momento ideal para discutir e tratar
comportamentos alimentares inadequados, pois a mulher pode estar mais
receptiva a orientações e mais disposta a mudar de comportamento para
conseguir bons resultados obstétricos e perinatais69.
O período gestacional, marcado por intensas alterações corporais, é
momento propício para a eclosão de tais preocupações. Apesar dos TA
apresentarem critérios bem especificados para seu diagnóstico preciso, muitas
vezes, ele não acontece pois pessoas que sofrem não relatam seus sintomas,
de forma voluntária, ou porque se sentem incomodadas, ou porque se sentem
84
Discussão
envergonhadas, e não há um protocolo assistencial estabelecido previamente
para investigação de tais sintomas quando associados à gestação.
Tais protocolos são importantes na medida em que, ao longo do período
gestacional, o diagnóstico de TA pode ser comprometido por características
próprias do ciclo gravídico e também pode ser confundido com o diagnóstico de
hiperemese gravídica. Assim, é importante a realização de rastreamento
específico pelos profissionais de saúde durante as consultas pré-natais87.
7 CONCLUSÕES
86
Conclusões
A prevalência de TA em gestantes com intercorrências clínicas foi de
7,6%, considerando presença de AN, BN, TCA e picacismo.
Foram constatadas associações entre TA e sintomatologia ansiosa
(p<0,01) e depressiva (p<0,01) e atitudes alimentares (p=0,05).
Dada a importância da adequação alimentar no período gestacional,
tanto para a saúde materna, quanto para o desenvolvimento fetal, torna-se
necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica
com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA.
8 ANEXOS
88
Anexos
Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_________________________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME: .:.........................................................................................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ...................................................................... ________________________________________________________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Prevalência de transtornos alimentares entre gestantes
PESQUISADOR : Gláucia Rosana Guerra Benute
CARGO/FUNÇÃO: Psicólogo Assistente de Direção INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº.06/48475-3
UNIDADE DO HCFMUSP: Divisão de Clínica Obstétrica ICHC-FMUSP
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 36 meses
Este estudo tem como objetivo compreender o modo como você realiza a sua alimentação, buscando identificar quantas gestantes apresentam diagnóstico de transtornos alimentares; se propõe, ainda, a avaliar presença de depressão e ansiedade. Se você concordar em participar deste estudo será realizada uma entrevista dirigida, em seguida será solicitado que você responda a um teste de atitudes alimentares e uma entrevista clínica estruturada. Se alguma das questões fizer com que você se sinta mal, você poderá se recusar a respondê-la a qualquer momento. Este estudo tem como benefício direto a possibilidade de você ser encaminhada, se assim desejar, ao atendimento psicológico. Em qualquer etapa do estudo, você poderá ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são Niraldo de Oliveira Santos e a Dra. Gláucia Rosana Guerra Benute, que podem ser encontrados na Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP, no telefone 3069-6188. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20 – e-mail: cappesq@hcnet.usp.br. Você pode desistir de participar do estudo a qualquer momento sem que isso prejudique seu atendimento de saúde de boa qualidade. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Todos os dados obtidos serão utilizados somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Prevalência de transtornos alimentares entre gestantes”. Eu discuti com o Niraldo de Oliveira Santos ou com alguém de sua equipe sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os
89
Anexos
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
-----------------------------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
90
Anexos
Anexo B - Aprovação do projeto pela Comissão de Ética
91
Anexos
92
Anexos
Anexo C - Entrevista dirigida
Data da entrevista :____/____/____ Protocolo no.____
I. Identificação:
Nome_________________________________________RGHC___________________
Telefone _______________Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ______anos
Escolaridade:___________ Estado civil:_____________Tempo de relacionamento com
parceiro atual: _______ Ocupação/Profissão:____________ Renda pessoal:_________
Renda familiar:___________Quantas pessoas vivem com essa renda?____________
Número de gestações _________ Filhos vivos __________
Complicações nas gestações anteriores? ( ) não ( ) sim
Qual(is)?_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Número de partos anteriores ________ Quantos partos vaginais _________
Quantas cesáreas ______________ Quantos Fórcipe ___________Outros __________
Abortamento espontâneo? ( ) não ( ) sim Quantos? ______
Abortamento provocado? ( ) não ( ) sim Quantos? ______
Crença de fé? ( ) não ( ) sim
Religião: ( ) católica ( ) espírita/kardecista ( ) não tem religião
( ) evangélica/ crente/ protestante ( ) não respondeu
( ) outras __________________
Doença atual nesta gestação ( ) não ( ) sim Qual?____________________________
Semanas gestacionais no momento da entrevista ______________
II. Medidas corporais anteriores à gestação
1. Peso (30 dias antes da descoberta da gestação) __________ Altura___________
2. Em algum momento da vida realizou consulta com nutricionista?
( ) não ( ) sim
2.1 Em caso afirmativo, quantos anos você tinha e por qual motivo?
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Controle de peso ( ) Alimentação saudável
III. Medidas corporais atuais (no decorrer da gestação)
3. Peso atual ____________
4. Quanto tem engordado, em média, em cada mês gestacional? ________________
5. Foi encaminhado por profissional de saúde à nutricionista?
( ) não ( ) sim
5.1 Em caso afirmativo, por qual motivo?
( ) Ansiedade ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Alteração de peso
( ) Outros Especificar:____________
6. Em algum momento, ao pensar na gestação, se preocupou com o aumento de peso
decorrente da gestação?
( ) não ( ) sim
6.1 Em caso afirmativo, por qual motivo?
( ) Preocupação com a saúde ( ) Preocupação com a saúde do feto ( ) Estética
( ) Outros Especificar:____________
II. Comportamentos alimentares
7. Antes de engravidar, havia realizado alguma dieta alimentar (para emagrecer ou
engordar)?
( ) não ( ) sim
7.1 Em caso afirmativo, por qual motivo?
93
Anexos
( ) Sobrepeso/preocupação com a saúde ( ) Peso abaixo do esperado ( )
Alimentação saudável ( ) Estética ( ) Outros
Especificar:_____________________________________________________________
8. Agora, durante a gestação, pensou em realizar ou realizou alguma dieta ou controle
alimentar?
( ) não ( ) sim
8.1 Em caso afirmativo, por qual motivo?
( ) Sobrepeso/preocupação com a saúde ( ) Baixo peso/preocupação com a saúde
( ) Alimentação saudável ( ) Estética ( ) Outros
Especificar:_____________________________________________________________
9. Alguma vez na vida você ingeriu alguma substância que não era própria para comer
(não alimentar), por exemplo, barro, grama, entre outros?
( ) não ( ) sim
9.1 Em caso afirmativo, com quantos anos?
______________________________________________________________________
9.2 Por qual motivo?
( ) Curiosidade ( ) Inibir a fome ( ) Comportamento infantil ( )
Necessidade/ carência de vitaminas ( ) Outros
Especificar:_____________________________________________________________
9.3 Com qual frequência?__________________________________________________
9.4 Quais substâncias foram ingeridas?
______________________________________________________________________
9.5 Aconteceu durante alguma gestação (atual ou passada)?
( ) não ( ) sim
94
Anexos
Anexo D - Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26)
EAT - 26
Teste de Atitudes Alimentares Responda as questões abaixo assinalando com um círculo em apenas uma resposta: S=Sempre MF=Muito frequentemente F=Frequentemente AV=Às vezes R=Raramente N=Nunca 1) Costumo fazer dieta S MF F AV R N 2) Como alimentos dietéticos S MF F AV R N 3) Sinto-me mal após comer doces S MF F AV R N 4) Gosto de experimentar novas comidas engordantes S MF F AV R N 5) Evito alimentos que contenham açúcar S MF F AV R N 6) Evito particularmente alimentos com alto teor de carboidratos S MF F AV R N 7) Estou preocupado(a) com o desejo de ser mais magro(a) S MF F AV R N 8) Gosto de estar com o estômago vazio S MF F AV R N 9) Quando faço exercício penso em queimar calorias S MF F AV R N 10) Sinto-me extremamente culpado(a) depois de comer S MF F AV R N 11) Fico apavorado(a) com o excesso de peso S MF F AV R N 12) Preocupa-me a possibilidade de ter gordura no meu corpo S MF F AV R N 13) Sei quantas calorias têm os alimentos que como S MF F AV R N 14) Tenho vontade de vomitar após as refeições S MF F AV R N 15) Vomito depois de comer S MF F AV R N 16) Já passei por situações em que comi demais achando que não ia conseguir parar S MF F AV R N
17) Passo muito tempo pensando em comida S MF F AV R N
18) Acho-me uma pessoa preocupada com a comida S MF F AV R N 19) Sinto que a comida controla a minha vida S MF F AV R N 20) Corto minha comida em pedaços pequenos S MF F AV R N 21) Levo mais tempo que os outros para comer S MF F AV R N 22) As outras pessoas acham que sou magro(a) demais S MF F AV R N 23) Sinto que os outros prefeririam que eu comesse mais S MF F AV R N 24) Sinto que os outros me pressionam a comer S MF F AV R N 25) Evito comer quando estou com fome S MF F AV R N 26) Demonstro autocontrole em relação à comida S MF F AV R N
95
Anexos
Anexo E - Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID)
96
Anexos
97
Anexos
98
Anexos
99
Anexos
100
Anexos
101
Anexos
102
Anexos
103
Anexos
104
Anexos
Anexo F - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) A1 Eu me sinto tenso ou contraído: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca D2 Ainda gosto das mesmas coisas de antes 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada A3 Eu sinto uma espécie de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer 3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso D4 Dou risadas e me divirto quando vejo coisas engraçadas 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais A5 Estou com a cabeça cheia de preocupações 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente D6 Eu me sinto alegre 3 ( ) Nunca 2 ( ) Poucas vezes 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) A maior parte do tempo A7 Consigo ficar a vontade e me sentir Relaxado 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca D8 Eu estou lento para pensar e fazer coisas 3 ( ) Quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca
A 9 Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre D10 Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência 3 ( ) Completamente 2 ( ) Não estou mais me cuidando como eu deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes A11 Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em nenhum lugar 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim D12 Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) Bem menos do que antes 3 ( ) Quase nunca A13 De repente tenho a sensação de entrar em pânico 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso D14 Consigo sentir prazer quando assisto um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca
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