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PREVENTION DES HEMORRAGIES LIEES A L’HTP
Séminaire DES 13 mai 2011 Marion Dhooge
Dr Dominique Thabut
GENERALITES HTP = pression portale > 15mmHg ou
gradient de pression porto cave > 5mmHg Secondaire à:
Bloc infra hépatique (obstacle sur la veine porte) Thrombose porte Invasion néoplasique luminale Compression extrinsèque
Bloc intra hépatique (obstacle dans le foie) CIRRHOSE +++ Schistosomiase HNR Fibrose hépatique congénitale
Bloc supra hépatique (obstacle sur les VSH) Sd de Budd Chiari (obstruction des gros vx sus hépatiques) Maladie veino occlusive (obstruction veines centro lobulaires)
Maladie du foie et des voies biliaires; JP Benhamou
GENERALITES HTP => développement d’anastomoses porto
caves => formation de: Varices oesophagiennes Varices cardio tubérositaires Gastrite d’HTP Varices ectopiques
VO et risque hémorragique Petit volume =>12,5% d’hémorragie digestive/an Grand volume => 25% d’hémorragie digestive/an ATCD de RVO => taux de récidive spontané ~ 50%
Mortalité de la rupture de VO 42% en 1980; 14% en 2000 Survie à 3 ans du 1er épisode = 30%
} Pour gradient de pression supérieur à 10 mm Hg
Carbonell N; Hepatology 2004 Maladie du foie et des voies biliaires; JP Benhamou
DEPISTAGE = 1ère étape de la prévention
FOGD SYSTEMATIQUE lors du diagnostic de cirrhose
Description: Varices œsophagiennes
Nombre de cordons Etendue en hauteur (cm AD) Classification en 3 grades Présence de signes rouges
Présence VCT (Examen en rétrovision) Muqueuse gastrique (gastropathie d’HTP?)
Grade endoscopique VO I Varices disparaissant à
l'insufflation
II Varices ne disparaissant pas à l'insufflation Non confluantes <1/3 circonférence
III Varices ne disparaissant pas à l'insufflation Confluantes
DEPISTAGE = 1ère étape de la prévention Risque hémorragique augmente avec:
Grade endoscopique Varices de grade II et III +++
Présence de signes rouges Score de Child Pugh (B et C+++ surtout si
ascite)
Endoscopic Screening for Varices in Cirrhosis: Findings, Implications and Outcomes; Dennis M. Jensen; Gastroenterology 2002
MOYENS DE PREVENTION MEDICAMENTEUX (Obj = de la pression portale et
donc de la pression intra variqueuse) Béta Bloquants non cardio sélectifs
Propranolol (Avlocardyl®), Carvedilol (Kredex®) Dérivés nitrés: mononitrate d’isosorbide
(Monicor®)
ENDOSCOPIQUES (Pas d’effet sur le flux portal)
Ligature élastique Séances de ligature hebdomadaire jusqu’à éradication 1 élastique par varice
Sclérothérapie Injection de polidicanol dans
la varice
PREVENTION « PRE PRIMAIRE » Chez les patients sans varices
Significativement moins de VO après 1 an de ttt par β- contre placebo
Moindre coût d’un ttt systématique vs dépistage généralisé
PROBLEME = survenue d’évènements indésirables significativement supérieur dans le groupe β-
⇒ NON INDIQUEE (Privilégier le traitement de l’hépatopathie sous jacente)
De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
Spiegel et al. Hepatology 2003
PREVENTION PRIMAIRE LES BETA BLOQUANTS PROPRANOLOL (Avlocardyl®):
Grosses varices (grade II ou III) 589 patients issus de 4 essais contrôlés randomisés, β- vs
placebo Survenue rupture VO chez 78% vs 65% des patients
(p<0,001) Hémorragie fatale 10% vs 18% (p<0,004) Différence en survie après ajustement à l’âge et à la sévérité
de la cirrhose Poynard et al NEJM 1991.
Petites varices β- diminuent progression vers varices de grande taille Diminution du risque d’hémorragie mais sans différence
significative en terme de survie Merkel et al Gastroenterology 2004
PREVENTION PRIMAIRE LES BETA BLOQUANTS CARVEDILOL (Kredex®)
β- non cardio sélectif avec faibles propriétés vasodilatatrice (activité α1 bloquante)
Meilleure efficacité en terme de diminution de la pression portale que le propranolol
Etude contrôlé randomisée carvedilol vs ligature élastique
152 cirrhotiques VO grade II ou III Carvedilol 12,5 1cp/j vs LVO/2 sem jusqu’à éradication Résultats:
Diminution du risque de 1er saignement (10% vs 23% p=0.26) Mortalité globale et mortalité en phase hémorragique
identiques Tripathi et al Hepatology 2009
Banares Hepatology 1999
PREVENTION PRIMAIRE LES β BLOQUANTS EVALUATION DE LA REPONSE AU TRAITEMENT Evaluation clinique:
Obj = Fc de 25% ou Fc < 55 Evaluation par la mesure du gradient de
pression hépatique (HVPG: Hepatic Venous Pressure Gradient) Diminution du risque de saignement si après ttt au
long cours: HVPG < 12mmHg Diminution de l’HVPG de plus de 20% de sa valeur basale
Mesure de la réponse aïgue au Propranolol IV permet identification des bons répondeurs aux β-
HVPG < 12mmHg Diminution de l’HVPG de plus de 10%
=> A EVALUER EN ROUTINE SI DISPONIBLE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION PRIMAIRE LES DERIVES NITRES de la pression portale A court terme: efficacité et sécurité = β-
118 patients isosorbide-5-mononitrate 3 fois/j vs propranolol Patients n’ayant pas saigné à 1 et 2 ans = 90.8% et 82.2% dans
groupe isosorbide vs 93.9% et 85.8% dans le groupe propranolol (p NS)
Angelico et al Gastroenterology 1993
MAIS possible dangerosité à long terme: aggravation de la vasoplégie systémique => HypoTA, ↑ risque de dysfonction rénale
Groszmann Gastroenterology 2007
=> NON INDIQUE EN PREVENTION 1AIRE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION PRIMAIRE LA LIGATURE ELASTIQUE
LVO vs β- Non infériorité en terme d’efficacité et de
sécurité Drastich P et al Ann Hepatol 2011
Meilleure efficacité sur prévention du risque hémorragique que β- en cas de varices de grande taille
Shiv et al NEJM 1999
Pas de bénéfice en terme de mortalité Khuroo et al Aliment Pharmacol Ther 2005
Problème de coût +++
=> BONNE ALTERNATIVE AUX β- De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION PRIMAIRE LA SCLEROTHERAPIE
Etudes hétérogènes Résultats discordants en terme de saignement et de
mortalité Pagliaro et al, Ann Intern Med 1992
Technique plus à risque de complication que la ligature élastique (ulcère œsophagien compliqué, perforation, infection, sténose œsophagienne)
Avgerionos et al, J Hepatol 1997
=> PAS D’UTILISATION EN PREVENTION 1AIRE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION PRIMAIRE: EN PRATIQUE β- (propranolol) équivalent à ligature
élastique Choix du traitement fonction de
Ressources/expertise locales Préférences du patient Effets indésirables/contre indications
Ne sont pas indiqués en prévention 1aire: La sclérothérapie Les dérivés nitrés (mononitrate d’isosorbide) La réalisation de shunts Les associations:
β- / ligature élastique β- / dérivés nitrés
Le Carvedilol est une alternative prometteuse De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION PRIMAIRE: EN PRATIQUE Indication =
VO de grade II et III VO de grade I + signes rouges et/ou Child B/C Varices gastriques
Modalités = Beta Bloquants non cardio sélectifs EN L’ABSENCE de CONTRE INDICATIONS +++ (IRespiratoire
chronique obstructive, troubles de conductions cardiaques) => ECG SYSTEMATIQUE +++
Avlocardyl à dose progressivement croissante Evaluer la réponse au traitement EI: asthénie, impuissance…
=> Info patient + surveillance observance (!!! RR saignement majoré pendant quelques jours en cas d’arrêt brutal du traitement!!!)
Alternative en cas de contre indication = LVO (sauf VO grade I: surveillance) Recommandations AASLD 2007
De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
SURVEILLANCE Rythme endoscopies en l’absence de VO
ou de VCT sur l’endoscopie initiale: FOGD/ 3 ans si stabilité de l’hépatopathie ANNUELLE si hépatopathie sévère (Child
Pugh B-C)
Si VO de grade I sans indication de prévention primaire ou β- contre indiqués: FOGD / 2ans ou ANNUELLE si hépatopathie
sévère
Si mise sous β- : PAS de SURVEILLANCE
Recommandations AASLD 2007
PREVENTION SECONDAIRE
= Prévention de la récidive hémorragique après une première rupture de varices œsophagiennes
Risque de récidive hémorragique = 60% à 1 an Mortalité de chaque épisode = 20%
PREVENTION SECONDAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE !!!
Bosch et al, Lancet 2003
MOYENS DE PREVENTION (2aire) MEDICAMENTEUX
B Bloquants non cardio sélectifs: propranolol, carvedilol Dérivés nitrés: mononitrate d’isosorbide
ENDOSCOPIQUES Ligature élastique Sclérothérapie
INTERVENTIONNELS TIPS (Transjugular intra- hepatic porto systemic shunt)
CHIRURGICAUX Dérivations porto caves Shunt spléno rénal distal
PREVENTION SECONDAIRE: MOYENS DE PREVENTION
Bosch, Lancet 2003, Prevention of varical rebleeding (rapid review)
Efficacité de l’ensemble des techniques en terme de diminution du risque de re-saignement et de mortalité
PREVENTION SECONDAIRE:
Association Dérivés nitrés/β- Etudes hémodynamiques :
meilleure efficacité de l’association en terme de de la pression portale
Etudes cliniques: Diminue la probabilité de re-saignement Pas de différence significative en terme de survie Nombre plus important d’effets indésirables
=> ASSOCIATION A DISCUTER EN CAS DE NON REPONSE HEMODYNAMIQUE AUX β-
Garcia et al; Ann Intern Med 1991
Gournay et al Hepatology 2000
De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION SECONDAIRE:
Ligature élastique vs sclérothérapie Stiegmann et al; NEJM 1992
129 patients aux ATCD d’hémorragie par rupture de VO Sclérothérapie vs ligature élastique
Dans le groupe sclérothérapie: Taux de mortalité plus élevé (45 vs 28% p=0,04) Plus de complications (22% vs 2% p<0,001)
Sténoses œsophagiennes, pneumonies, infections…
Nombre de séances nécessaires pour éradication plus élevé
=> SCLEROTHERAPIE NON RECOMMANDEE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION SECONDAIRE:
Association β- / ttt endoscopique Gonzalez et al. Ann Intern Med 2008
Méta analyse de 23 études 1860 patients
Diminution du risque de re-saignement Vs β- seuls : RR = 0.71 [IC, 0.59 – 0.86]
Vs ttt endoscopique seul: RR = 0.68 [IC, 0.52 – 0.89]
Pas de différence significative en terme de survie
PREVENTION SECONDAIRE: INTERVENTIONNELS
TIPS Efficacité sur risque de récidive hémorragique et
taux de décès en cas de récidive Pas de geste chirurgical => morbi mortalité
moindre Problèmes
Risque encéphalopathie au décours+++ Complications liées au matériel: dysfonction par
obstruction du stent
⇒ A RESERVER AUX ECHECS DE TTT COMBINE BIEN MENES
Zheng et al, J Clin Gastroenterol 2008 Bosch, Lancet 2003
De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION SECONDAIRE: CHIRURGICAUX Anastomose porto cave chirurgicale:
Efficacité sur risque de récidive hémorragique Problèmes
Morbi- mortalité ++ Risque encéphalopathie hépatique au décours
DSRS (Shunt spléno rénal distal) Très bonne efficacité sur taux de récidive
hémorragique Encéphalopathie +++ Moins bon que le TIPS en terme de mortalité
PREVENTION SECONDAIRE: EN PRATIQUE SYSTEMATIQUE +++ A débuter dès que possible dès J6 Association LVO + β- Évaluation de la réponse hémodynamique
permet: évaluation du risque de re-saignement estimation de la survie En l’absence de réponse hémodynamique discuter
association β- / mononitrate d’isosorbide TIPS en cas d’échec d’un ttt combiné bien mené
chez patient Child A ou B Discuter transplantation hépatique
De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010
PREVENTION SECONDAIRE: EN PRATIQUE
SURVEILLANCE ENDOSCOPIQUE FOGD de contrôle après éradication à 1 mois,
3 mois puis tous les 6 à 12 mois
Recommandations AASLD 2007
CONCLUSION Prévention primaire:
Indication = VO grade II ou III et VO grade I avec FDR (signes rouges, child B/C)
Modalités = β- (sauf si contre indication: LVO pour VO grade II et III)
Contrôle diminution HVPG si possible Pas de FOGD de contrôle après instauration des BB
Prévention secondaire: SYSTEMATIQUE APRES TOUTE RUPTURE DE VO Modalités = β- + LVO Contrôle diminution HVPG si possible Surveillance endoscopique de la récidive des varices
Pas d’indication à une prophylaxie « pré primaire »
IMPORTANCE de la PRISE en CHARGE de l’HEPATOPATHIE dans la de l’HTP+++ Sevrage OH, Traitement anti viral…
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