Prezentari TOT

  • Published on
    30-Jun-2015

  • View
    1.613

  • Download
    6

Preview:

Transcript

ABCES PULMONAR

Am avut de examinat bolnavul X.Y. de 23 ani , sex masclin, de profesie sofer, provenit din mediul rural , internat prin transfer din spitalul Vlahita la data de 04.01.1996, in urma cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie sero-purulenta, subfebrilitate 37,4 grade, dispnee si stare generala usor alterata. Din antecedentele heredocolaterale si antecedentele personale nu retinem elemente care pot avea semnificatie entru afectiunea actuala. Conditiile de viata si de munca ne atrag asupra faptului ca in urma cu aproximativ 1 an a lucrat in conditii de mediu nefavorabil (in padure), nu este fumator, consuma cafea si alcool ocazional.Nu prezinta alergii medicamentoase. Boala actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ un an prin aparitia febrei(39 grade), cu afectarea starii generale.Dupa aproximativ 4-5 luni , in luna august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero-posterioara(dureri continue)cu caracter de arsura.Bolnavul adopta pozitii fortate , antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa.Tusea devine productiva , cu sputa purulenta, de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineata.La toate acestea se adauga inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg in decurs de doua luni, dispnee,astenie.Se interneaza in Miercurea Ciuc unde timp de o luna primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilina administrat in perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) si expectorante.In urma acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste.La inceputul lunii decembrie durerile reapar ,respectiv febra (38 grade),bolnavul este internat la Spitalul Vlahita cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar si aici sub tratament intensiv antibiotic(Gentamicina, Paracetamol) si antialgic timp de zece zile simptomatologia se amelioreaza doar pertial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare totala. Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigatii si tratament de specialitate. La internare starea generala este relativ deteriorata, prezinta dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, subfebrilitate 37,4 grade, TA=140/90 mmHg, AV=72 batai/minut. Bolnavul este in greutate de 52 kg, 170 cm inaltime, constitutie astenica, pozitie activa, facies expresiv usor palida tradind suferinta, somn linistit , tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabila, orientata temporo-spatial.Tegumantele palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, ggl. cu modificari patologice nepalpabile. Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice. EXAMENUL LOCAL :1

Inspectie : torace cu tegumante normal colorate, cu conformatie usor emfizematoasa cu miscari respiratorii ample, simetrice.Pilozitate corespunzatoare virstei si sexului.La inspectie periferica degete hipocratice. Palpare : frecventa respiratorie este de 20/minut ,freamat pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreapta. Percutia : zona de matitate in regiunea bazala dreaprta .In rest sonoritate pulmonara normala, mobilitate diafragmatica normala. Auscultatia : murmur vezicular usor inasprit , cu raluri sonore sibilante si ronflante pe partea dreapta Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical cu antibiotice. Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta pulmonara, cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept(cronic), care mi se pare bine sustinut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie si scadere ponderala. Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea DD as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice : -pentru economia generala a organismului : : L=10000 : Htc=40% si numar de trombocite=260000(tulburari de coagulare) : glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) :65 mg% : ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3,1 mmol/l : creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea functiei renale : proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului. : rezerva alcalina : timpul de protrombina = 13 secunde, timpul Howell=120 secunde : fibrinogen=320 mg : grup sanguin A2, Rh + : VSH crescut : examen sumar de urina fara modificari Explorari radiologice : -Rx pulmonar pune in evidenta o imagine radiologica hidroaerica de 7X10 cm situata la baza hemitoracelui drept cu pereti grosi de 0,5 cm, din profil formatiunea se proiecteaza posterior. -bronhoscopia ne arata situatia bronsiei de drenaj -bronhografia cu substanta de contrast -CT pentru diagnisticul diferential : pentru diferentierea de metastaze canceroase. -examen de laborator(bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativa direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea in evidenta a germenului patogen a tesutului elastic si completarea cu antibiograma.2

-probe respiratorii(VEMS, CV) -dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2 In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : -IDR la tuberculina -IDR Cassoni precoce -test eozinofilic. -toracospopie Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindenta. Desi diagosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential : 1.Gripa asociata cu determinarile pulmonare care se manifesta prin predominanta fenomenelor catarale si generale in contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare.Examenele de laborator vor arata leucopenie.(Hirst +) 2.Pneumonia lobara are debutul mai brusc, frisonul si junghiul toracic sunt mai intense si nu apare sputa fetida. 3.Lobita tbc evolueaza fara expectoratie fetida,bacilii Koch fiind prezenti in sputa. 4.Pneumonia tifica nu are pe prim plan fenomene septice,astenia, starea generala alterata, leucopenia, limfocitoza si VSH crescut. 5.Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemanatoare ,dar au evolutie scurta, benigna si in singe eozinofilie marcata. 6.Chistele pulmonare congenitale supurative au evolutie mai putin zgomotoasa , mai atenuata, imaginea hidroaerica are peretii subtiri fara condensare parenchimatoasa in jur. 7.Chist hidatic evacuat si infectat se exclude prin anamneza si explorari radiologice. 8.Caverna tbc confirmata prin bacil Koch prezent(in examenul sputei). 9.Cancer bronhopulmonar supurat si abcedat(examenul bronhoscopic transeaza diagnosticul). Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept. Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv spre cronicizare pina la hipercronicizare si afectarea functiei cardiorespiratorii, inundare traheobronsica in urma vomicii cu incarcare bronsica, hipoxemie si perforarea abcesului golireain pleura cu formarea de pyopneumotorax sufocant si afectarea functiei renale, amiloidoza secundara. Tratament : chirurgical in conditiile in care terapia medicamentoasa singura nu poate procesul sau afectiunea pune in pericol viata bolnavului sau in conditiile unor complicatii grave(perforarea unui abces gigant in cavitatea pleurala cu instalarea unui empiem cu fistula bronsica si insuficienta respiratorie acuta - se instituie urgent un drenaj ). Moment operator - optim, bolnav in limitele homeostaziei,echilibrat hemodinamic si respirator, psihic.3

Risc operator : 4 - operatie mare, socanta datorita excitabilitatii reflexogene si din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungita). Interventie chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie care vizeaza o corecta explorare a leziunilor, dar si a capacitatii respiratorii in toate componentele sale cu o apreciere prospectiva a rezervelor de care bolnavul de care bolnavul dispune(proba ASTRUP).Prinderea liniilor venoase si arteriale pentru asigurarea functiilorvitale intraoperator. Generala : psihoterapie(explicarea necesitaii operatiei si implicatiile sale) ; sedarea cu 12 ore inaintea interventiei. Locala : impune aspiratia adecvata a supuratiilro bronhopulmonare, reducerea colectiilor , degajarea cavitatii pleurale - elemente realizate prin tratament local. Anestezia : preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.Pregatirea psihologica a bolnavului.Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plamin, anestezia este generala prin IOT selectiva cel cu canula de intubatie fie Charlens fie Robert-Sch. ACCIDENTELE ANESTEZIEI Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale,leziunea dintilor cu aspirarea acestora in arborele traheobronsic impune rezolvare imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bronsii(cea dreapta)intubarea esofagului(bombarea in epiastru la ventilatie - impune reintubarea),aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain. Instrumentar : comun, obisnuit pentru interventii mari ; special : razusa costala, dec