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Presentación de la DRa. Graciela Gómez Bouza en la Jornada de Prevención de ROP, pre Congreso Argentino de Pediatría , Octubre 2013. Se intenta destacar la importancia de las acciones prenatales y en las primeras horas de vida para prevenir la ROP y otras comorbilidades.
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36°Congreso Argentino de Pediatría12° Reunión Nacional de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP
"El Clínico Pediatra: un nuevo escenario, una nueva actitud sin perder
el rumbo" Mesa redonda: ¿Qué podemos hacer para reducir la
morbilidad en prematuros?Martes 24 de Septiembre; 10:00 a 11:15hs
El Primer Día De Vida Y La Importancia De Las Intervenciones Precoces. Horas De Oro
Para La Prevención De La ROP Y Otras Comorbilidades
Graciela A. Gómez Bouzagragob@gmail.com
Médica Pediatra - Neonatóloga
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN INTERVALOS DE PESO AL NACER. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN TIPO Y CATEGORÍAS DE PESO AL NACER. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
Total: 8305
758.042
1.1
2774
5306
17.5% casos inusuales de ROP >32 semanas (2010)
TASAS DE MORTALIDAD ESPECÍFICAS POR 1000 HAB., SEGÚN GRUPO DE EDAD Y SEXO (AMBOS SEXOS). REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.
DEFUNCIONES INFANTILES Y TASAS POR 1000 NACIDOS VIVOS DE MORTALIDAD INFANTIL, NEONATAL Y POSTNEONATAL. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.
11.7
11.7
TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL
NEONATAL
Subtotal 7.6
Precoz 5.4
Tardía 2.2
CANTIDAD DE DEFUNCIONES NEONATALES, PORCENTAJES Y TASAS DE MORTALIDAD POR 1000 NACIDOS VIVOS, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS BASADOS EN CRITERIOS DE RECUCIBILIDAD. REPUBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
61.2%
28.7%
16.7%
Reducibles: en función del conocimiento científico actual y por distintas acciones desarrolladas a través de los servicios de salud
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011
99.5% nacimientos institucionalizados
SALA DE PARTOS = UTIN
• Mejorar la calidad de la atención para mejorar los resultados a largo plazo
• Utilizar los mejores insumos disponibles
• Personal capacitado
Máximo Vento; Pediatrics 2008
Relación Entre Las Intervenciones De Reanimación Y La Cantidad De Bebés Recién Nacidos Que Las Necesitarán
EL 99.5% DE LOS RECIÉN NACIDOS ES ASISTIDO EN SALA DE PARTOS
Reanimación Neonatal, 6° edición, 2011, AAP
10%
1%
RNT
92%
RNPT
INTERVENCIONES PRECOCES
DISMINUIR LAS MORBILIDADES ASOCIADAS A LA PREMATUREZ
Morbilidades (Ciudad Autónoma de Buenos Aires 2010)
• DBP (leve 5,4%; moderada 3,1%; grave 6,2%)
• ROP (que requirió láser; 10%)
• HIC (III/IV; 9,8%)
• NEC (5,2%)
• RCEU
• Acciones prenatales
• Aciones en sala de partos
• Acciones en UTIN
REGIONALIZACIÓN
• CORTICOIDES PRENATALES• SULFATO DE MAGNESIO
CORTICOIDES PRENATALES
NEONATO:• Reducción general de la muerte neonatal• SDR • Hemorragia cerebroventricular• Enterocolitis necrotizante• Asistencia respiratoria, ingresos a la unidad de cuidados intensivos
• Infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida
Corticosteroides Prenatales Para La Aceleración De La Maduración Del Pulmón Fetal En Mujeres Con Riesgo De Parto Prematuro
Roberts D, Dalziel S La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
MADRE:
• No aumenta el riesgo de muerte, corioamnionitis o sepsis puerperal.
• Es efectivo en mujeres con rotura prematura de membranas y síndromes de hipertensión relacionados con el embarazo.
LAS PRUEBAS DE ESTA NUEVA REVISIÓN APOYAN EL USO DE UN CICLO ÚNICO DE CORTICOSTEROIDES
PRENATALES PARA ACELERAR LA MADURACIÓN DEL PULMÓN FETAL EN MUJERES CON RIESGO DE
PARTO PREMATURO
Corticoides prenatales completos 40.4%
Corticoides prenatales incompletos 12.2%(C. Autónoma Buenos Aires 2008-2012)
SULFATO DE MAGNESIO
•Su uso antenatal reduce significativamente el riesgo de Parálisis Cerebral (RR 0,68; 95% CI 0,54 a 0,87, 5 ensayos, 6145 niños)
• Son necesarios estudios adicionales para determinar:Dosis, velocidad de infusión, momento de la indicación óptimoMecanismo de acción (bloquea receptores glutamato)
• Magnesium Sulphate For Women At Risk Of Preterm Birth For Neuroprotection Of The Fetus.Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
SALA DE PARTOS
CLAMPEO OPORTUNO DE CORDÓN
• Entre 30 a 120 segundos• Menor necesidad de transfusiones• Mayor estabilidad hemodinámica
• ¿Mayor volumen de sangre circulante?
• Menor HIC
Early Versus Delayed Umbilical Cord Clamping In Preterm Infants (Review 2010), Rabe H, Reynolds GJ, Díaz Rosello JL
Hemodynamic Effects of Delayed Cord Clamping in Premature Infants; Ross Sommers, Barbara S. Stonestreet, William Oh, Abbot Laptook, Toby Debra Yanowitz, Christina Raker, and Judith Mercer. Pediatrics 2012; 129:e667-e672
TERMORREGULACIÓN• Disminuir el stress por frío
(Población: Menores de 28 semanas o RNPT/PEG)
• Fuentes externas de calor
• Barreras para evitar la pérdida de calor
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions To prevent hypothermia at birth in
preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004210. DOI:
10.1002/14651858.CD004210.pub4.
FUENTES DE CALOR BARRERAS
• Bolsas de polietileno• Gorros de polietileno• Sin secado previo• Cubrir la cabeza
• Fuente de calor radiante• Superficie precalentada• Temperatura del ambiente
(26°-28°)• Incubadora de transporte
precalentada
Contacto piel con piel >1200gr, dentro de las primeras 6 horas de vida
Interventions To Prevent Hypothermia At Birth In Preterm And/Or Low Birthweight Infants (Review). McCall EM. 2010
OXÍGENO
¿CUANTO OXÍGENO USAR?
FIO2 PARA INICIAR REANIMACIÓN
• <32 semanas: 30% a 50%• Control con oxímetro de pulso• Ajustar según respuesta
El objetivo de la terapia con O2 es administrar la suficiente cantidad de oxigeno a los tejidos minimizando la toxicidad por el mismo y el stress oxidativo.
Recomendación 88-94% Grupo NO ROP Argentina 2013
FIO2 Diferencia significativa en los minutos 1,2,3, 4 y 6.
Frecuencia CardiacaEn ambos grupos. Diferencias NS
Maximo Vento Pediatrics 2009
Días de OxigenoReanimación Oxigeno 30% : 6 (1-67)Reanimación Oxigeno 90 %: 22 (7-132) p<0.01
Días de ARM Oxigeno 30% : 13 (6-57)Oxigeno 90 %: 27 (10-98) p <0.01
Días de CPAP Oxigeno 30% : 4 (1-38)Oxigeno 90 %: 12 (6-45) p<0,05
DBP n y % Reanimación oxigeno 30% : 6 % (15.4)Reanimación oxigeno 90 %: 13 % (31.7) < 0.05
¿CÓMO ADMINISTRAR EL OXÍGENO?
• LA GRAN MAYORÍA DE LOS RNPT<28 SEMANAS VAN A RESPIRAR EN FORMA ESPONTÁNEA
• BRADICARDIA QUE REVIERTE CON VENTILACIÓN
FACILITAR LA TRANSICIÓN
Improving Neonatal Transition by Giving Ventilatory Support in the Delivery RoomCharles Roehr, Colin Morley, Máximo Vento
NeoReview Vol. 13, N°6, June 2012
• APLICAR PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) DESDE EL NACIMIENTO
• FACILITAR EL ESTABLECIMIENTO Y EL MANTENIMIENTO DE LA
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
• Presión: 5 a 8 cm de H2O• Pieza en T para reanimación:
• PEEP mientras respira espontáneamente • Volumen tidal estable
• Máscara, asegurando sellado correcto• nCPAP piezas cortas
• Oximetría de pulso preductal
Improving Neonatal Transition By Giving Ventilatory Support in the Delivery Room. Roehr, Vento. NeoReviews June 2012
Ausencia De Respiraciones Espontáneas
• Ventilación Presión positiva • Presión inicial 20 a 25 cm de H2O• Luego de la estabilización:
Ventilación Intermitente No Invasiva
Techniques and Devices to Improve Noninvasive Ventilation in the Delivery RoomHans Fuchs, Kim Schilleman, Helmut Hummler, Arjan B. te Pas
NeoReviews, Vol. 13 N°. 6, June 2012
UTIN
• EVITAR LA DESNUTRICIÓN EXTRAUTERINA (peso y longitud corporal por debajo del percentilo 10 esperado para fetos de la misma edad postconcepcional)
• LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NO SE DETIENEN CON EL NACIMIENTO
NINGUNA EVIDENCIA JUSTIFICA LA INTERRUPCIÓN DEL APORTE DE NUTRIENTES LUEGO DEL
NACIMIENTO
Dinerstein. Handbook of Growth and Growth Monitoring in Health and Disease. 2012
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN TEMPRANA
• Optimización del crecimiento y el desarrollo en los niños prematuros• Vascularización de la retina (IGF-1)
• Cadenas Omega-3 poliinsaturadas suprimen factores inflamatorios y contribuye con los mecanismos antiangiogénicos y neuroprotectores en la retina
• Los niños con mejor aporte de carbohidratos y grasas (= mayor aporte calórico) menor riesgo de ROP
Early Nutrition and Weight Gain in Preterm Newborns and the Risk of Retinopathy of PrematurityDeborah K. VanderVeen mail, Camilia R. Martin, Reshma Mehendale, Elizabeth N. Allred, Olaf Dammann, Alan Leviton, for the ELGAN
Study Investigators. PLOS ONE, Mayo 2013
CONDICIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES PREDICTORAS DE RETINOPATÍA DE LA PREMATUREZ
Clinical And Nutritional Conditions As Predictors Of Retinopathy Of Prematurity. Ricardo M. Nieto, Alicia M. Benítez, Nestor A. Dinerstein, Gaston P. Pérez, Celia Lomuto, Mario Carrara, Claudio L. Solana. SPR 2010
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Objetivo: • Fuente de energía: GLUCOSA 6 a 7 mg/kg/min flujo• Prevenir el catabolismo: PROTEÍNAS: 2.5 a 3.5 gr/kg/día
(4gr/kg/día)• Aporte energía, vitaminas y ácidos grasos esenciales:
LÍPIDOS 1.5 a 2.5 gr/kg/día (3gr/kg/día)
• Comienzo: primer día de vida
Dinerstein. 2011
NUTRICION ENTERAL
• ¿Cuándo comenzar?• No hay evidencia que el retraso en la alimentación enteral
disminuya el riesgo de NEC• Los RNPT que comienzan a alimentarse tempranamente logran la
alimentación enteral completa, en promedio, 3 días antes que el resto, con menor número de días de NPT, sin diferencia en el riesgo de NEC
• ¿Cómo?• Alimentación enteral
mínima (MEN)
• ¿Con qué?
• Leche de su propia madre - Calostro• Leche Humana de banco• Leche Humana + L. Fórmula Prematuros• L. Fórmula prematuros
MUCHAS GRACIASgragob@gmail.com
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