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PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS
Dr. Roberto Campuzano Castillo
Pediatra – Infectólogo campuzano100@hotmail.com
Antibióticos
• Son sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos, bacterias) sintéticas o semisintéticas con capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicación de otros microorganismos .
Uno de los errores más comunes es
suponer que todos los pacientes con
fiebre tienen infecciones, que éstas
son graves y que, por lo tanto, deben
recibir antibióticos en forma inmediata.
Uso irracional de antibióticos
• OMS: estima que aproximadamente el
50% de los antibióticos
son administrados innecesariamente.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.
Geneva: World Health Organization, 2004.
Prescripción excesiva
• Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%.
• Y cuando esta justificado, el tipo, la dosis y la duración tendieron a ser incorrectos.
Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibióticos en México. Salud Publica de México.
Revisión del problema y políticas. Vol. 50: S4. 2008
Un estudio en México revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben antibiótico en servicios de salud primarios públicos y privados.
Uso irracional de antibióticos
• En los cinco primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.
Geneva: World Health Organization, 2004.
Prescripción excesiva
Profilaxis quirúrgica
70% uso inadecuado • Profilaxis que se inician posterior
al procedimiento quirúrgico.
• Profilaxis que se prolonga mas de una dosis (7 a 14 días)
• Profilaxis con antibióticos de amplio espectro
• Antibióticos con cobertura inadecuada.
Red Book 2008: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed.
American Academy of Pediatrics 2008.
Uso inadecuado de antibióticos
Incluye:
• Prescripción excesiva.
• Selección inadecuada.
- Tipo, dosis, duración, influencia farmacéutica
• Auto-prescripción y falta de adherencia.
- Percepción de las expectativas del paciente en cuanto a
recibir antibióticos.
CRITERIOS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS
Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamentales del uso de antibióticos. In:
Stamboulian D. Temas de Infectología Clínica.Mc Graw Hill Interamericana;2002:1-15.
CRITERIOS PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS
1. Factores del huésped
2. Identificación microbiológica
3. Conocer el antimicrobiano
4. Duración del tratamiento
5. Evaluar las fallas terapéuticas
6. Justificar las combinaciones antibióticas
7. Jerarquizar los antibióticos
Factores del huésped
• Reacciones adversas a fármacos
• Edad
• Anormalidades genéticas y metabólicas
• Embarazo
• Función renal y hepática
• Enfermedades crónicas
Definir cómo se usan
los antibióticos
• La mayoría de los tratamientos antimicrobianos son empíricos.
• Tipo y sitio de infección.
• La sensibilidad del microorganismo causal puede predecirse de acuerdo con el agente que se sospecha y los datos epidemiológicos locales.
2º CRITERIO IDENTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA
1) Son previos al uso de los antibióticos
2) Permiten documentar la infección.
3) Determinan la susceptibilidad del microorganismo responsable.
Identificación del agente etiológico • Tinción de Gram
• Métodos inmunológicos:
- ELISA
- Aglutinación en látex
• PCR
• Cultivos
• Estadísticas bacteriológicas
Determinar la susceptibilidad antimicrobiana del agente
• Prueba E, CMI
• Resistencia bacteriana natural e inducida
• Diferencias geográficas en patrones de sensibilidad
• Conocer patrones de resistencia locales
• Disminuír la inducción de resistencia
- Establecer terapias empíricas adecuadas
- Uso racional de antimicrobianos
3º CRITERIO CONOCER EL ANTIMICROBIANO
Perfil farmacológico:
Dosis - absorción - vías de administración - distribución - concentración en el sitio de infección - eliminación
Actividad antimicrobiana
Efectos adversos
Interacción con otras drogas
Absorción de medicamentos en pediatría
Neonatos Lactantes Escolares
Alteración fisiológica
Tiempo de vaciamiento gástrico
irregular incrementado Incremento leve
pH gástrico 5 2 – 4 2 – 3
Motilidad intestinal Disminuida Incrementada Incremento leve
Área de superficie intestinal
Disminuida Similar adulto Patrón adulto
Colonización microbiana
Disminuida Similar adulto Patrón adulto
Función biliar Inmadura Similar adulto Patrón adulto
Flujo sanguíneo muscular
Disminuida Incrementada Patrón adulto
Permeabilidad de la piel
Incrementada Incrementada Patrón adulto
Posibles consecuencias farmacocinéticas
Absorción oral Errática, disminuida Incrementada Patrón adulto
Absorción intramuscular
Variable Incrementada Patrón adulto
Absorción percutánea Incrementada Incrementada Patrón adulto
Absorción rectal Muy eficiente Eficiente Patrón adulto
Distribución plasmática Menor que adulto Mayor que adulto Mayor que adulto
Fijación a proteínas y distribución de medicamentos en pediatría
Neonatos Lactantes Escolares
Alteración fisiológica
Albúmina plasmática Reducida Normal Similar adulto
Albúmina fetal Presente Ausente Ausente
Proteínas totales Reducida Disminuída Similar adulto
Bilirrubina sérica Incrementada Normal Normal
Acidos grasos libres Incrementada Normal Normal
pH sanguíneo 7.1 – 7.3 7.4 7.4
Posibles consecuencias farmacocinéticas
Fracción libre Incrementada Incrementada Incremento leve
Volumen distribución
Drogas hidrofílicas Incrementado Incrementada Incremento leve
Drogas hidrofóbicas Reducido Reducida Disminución leve
Relación tejido/plasma incrementado incrementada Incremento leve
Dosis y evaluación de la eficacia
• Vía de administración
(maximizar los beneficios de la terapia)
• Posología
• Monitoreo de respuesta clínica (incongruencia clínica – laboratorio determinada por factores del huésped )
Drusano GL. Pharmacokinetics of quinolone antimicrobial agents. American Society of Microbiology; 1989:71-105 Moellering RC Jr. Linezolid: The first oxazolidinone antimicrobial. Ann. Intern Med. 2003; 138:135
Variables que determinan la eficacia
• Cualitativas
Inmunocompromiso
enfermedad de fondo,
infecciones mixtas
patrones heterogéneos de resistencia
• Cuantitativas
unión a proteínas
concentraciones séricas
tamaño del inóculo
estado inmunológico
estabilidad del compuesto
Relación de los antibióticos con la concentración mínima inhibitoria (CMI)
Schentag JJ, Smith IL, Adelman MH. Mathematical examination of dual individualization principles: Relationships between AUC above MIC and area under the inhibitory curve for antibiotics. Ann. Pharmacother. 1991; 25:1050-1057
Curvas de lisis de bacterias-tiempo de Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 con exposición a tobramicina, ciprofloxacino y ticarcilina a concentraciones desde un cuarto hasta 64 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI). De Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991; 74:63-70.
Dosis y evaluación de la eficacia
• Tiempo dependientes • Β lactámicos, macrólidos,
lincosamidas, oxazolidinonas
• Tiempo sobre la MIC
Curvas de lisis de bacterias-tiempo de Haemophilus influenzae con exposición a cefotaxima a concentraciones desde un cuarto hasta 64 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI). De Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991; 74:63-70.
Efectos de las concentraciones antimicrobianas suprainhibitorias
• Fenómeno paradójico de zona
A mayor concentración del antibiótico, disminuye la eficacia clínica
Inducción de beta-lactamasa
Expresión de enzimas autolíticas
Alteración en la función celular
Producción de PBP de baja afinidad
pH
Efectos que persisten luego de la exposición antimicrobiana
Efecto post antibiótico (EPA) Supresión del desarrollo bacteriano después
de la exposición a un antimicrobiano.
Efecto subinhibitorio post antibiótico (ESPA) Efecto adicional a concentraciones por
debajo de la CMI del antibiótico.
EPA y ESPA fundamentan los intervalos mayores en el uso de algunos antimicrobianos.
Resultado
Farmacodinámica
Antibiótico
CIM del
Patógeno
[c] en el
sitio de
infección Farmacocinética
Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
• Eliminación tiempo-dependiente
• Eliminación concentración-dependiente
• Efecto post antibiótico
• Cuenta bacteriana
• Mortalidad
• Mejoría clínica
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIBIÓTICOS
Representación gráfica de la interfase farmacocinética – farmacodinamia
De Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodinamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998; 26:1-12.
4º CRITERIO JUSTIFICAR LAS
COMBINACIONES ANTIBIÓTICAS
VENTAJAS • Incrementan el espectro.
• Disminuyen la aparición de resistencia.
• Producen sinergismo.
DESVENTAJAS • Aumentan los costos.
• Producen antagonismos.
• Aumentan los efectos adversos.
Evaluar:
Indicaciones clínicas para el uso de combinaciones de antimicrobianos
• Efecto Eagle
• Infecciones graves
• Infecciones polimicrobianas
• Prevenir la emergencia de organismos resistentes
• Terapia empírica inicial
• Sinergismo
• Bacterias multirresistentes
Eliopoulos GM, Moellering RC Jr. Antimicrobial combinations. Antibiotics in Laboratory Medicine, 4th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996: 330-396
Efecto Eagle o efecto inóculo
Dr. Harry Eagle en 1952
infecciones severas por Streptococcus B hemolítico Grupo A
Efecto del inóculo bacteriano y no por resistencia al antibiótico
Fase de crecimiento rápido // fase estacionaria.
Disminuyen los niveles de PBP´s en la pared celular bacteriana.
Sinergismo
• El efecto combinado de los antimicrobianos es mayor que la suma de sus actividades independientes cuando se evalúan por separado
• Tratamiento de infecciones donde se sospecha la presencia de microorganismos resistentes
Efectos antibacterianos de las combinaciones de antibióticos. Moellering RC Jr. Use and abuse of antibiotic combinations. R I Med J. 1972; 55:341.
Sinergismo
Sinergismo
• Enterococcus sp. • Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa
• Determinante importante en tratamiento
de infecciones graves, las relacionadas con gram negativos y en pacientes inmunocomprometidos
• Sinergismo es tan útil como la
monoterapia dirigida o de amplio espectro
Desventajas de combinaciones inapropiadas de antimicrobianos
• Antagonismo
• Efecto aditivo
• Incremento en costos
• Efectos adversos
Efectos antibacterianos de las combinaciones de antibióticos. Moellering RC Jr. Use and abuse of antibiotic combinations. R I Med J. 1972; 55:341.
Efecto aditivo Antagonismo
Antagonismo
• Inmunocompromiso
• Combinación: β-lactámico – β-lactámico Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
• Precipitados insolubles por interacción directa
5º CRITERIO DEFINIR LA DURACIÓN DE
LOS TRATAMIENTOS
Tiempo óptimo: Es el mínimo que
permite una buena respuesta con baja
tasa de recaídas.
6º CRITERIO EVALUAR LAS
FALLAS TERAPÉUTICAS
Replantear la etiología.
Presencia de focos supurativos.
Concentración inadecuada del antibiótico en el sitio de infección.
Incumplimiento del tratamiento.
Factores inherentes al huésped.
Posibilidad de resistencia
7º CRITERIO JERARQUIZAR LOS ANTIBIOTICOS
Las neumonías que requieren hospitalización, el neutropénico febril, las meningoencefalitis, etc.; son urgencias infectológicas dado que el tratamiento adecuado y precoz modifica el pronóstico.
Los tratamientos son empíricos y, como tales, deben cubrir el 90% de los patógenos probables.
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