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Prise en charge de l’enfant polytraumatisé
Pr. Gilles OrliaguetDAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris
2
Objectifs pédagogiques
• Préciser l’épidémiologie des polytraumatismespédiatriques
• Décrire les principes et les étapes de prise en charge
• Préciser la stratégie globale de prise en charge
• Évaluer l’impact des protocoles sur la survie
3
Épidémiologie et mécanismes lésionnels
4
Les traumatismes graves de l’enfant
• 14 % de la traumatologie
• 1/3 mortalité infantile
• 80 % de trauma fermés
• 80 % associés à un TC
• 50 % des décès sont dus au TC
• Surtout d’avril à juin et après 16 h en IDF
5
0
10
20
30
40
%
! 2 ans 2 à 6 ans 6 à 12 ans > 12 ans
Prévalence selon l'âge
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Mécanismes lésionnels
Chute
Piéton-VL
Passager
Cycle
Autres
Pénétrant
7
0
20
40
60
80
100
%
Lésions
TC
Musculo-squel
Thorax
Abdo
Maxillo-facial
Uro
Rachis
Oculaire
8
Mortalité pédiatrique en France
< 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans
1erPathologie
malformativeTrauma Trauma Trauma
2e PrématuritéPathologie
malformativeCancer Homicide
3e Mort subite Cancer Homicide Suicide
4e "Pregnancy" Homicide Suicide Cancer
9
ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie
Mortalité globale = 27 %
1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité
0
20
40
60
80
Patients
(%)
ACSOS + ACSOS -
Pronostic bon Défavorable
10
0
1
2
3
4
5
6
Episo
des
hypo
tens
ifs
(n)
Bon Sévère Décès
GOS à 3 mois
11Adjusted OR: OR ajusté pour hypothermie, lésion intentionnelle, âge et sexe
0
20
40
60
80
100
% patients
PAS<90 PAS>90
PAS (mmHg)
Bon pronostic
Mauvais
pronostic
Décès
Adjusted OR (95% CI): 55.9 (9.9-316)• 172 enfants• Âge moyen : 7.0 ± 3.9
12Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant
Heures
Patien
ts (n)
13
Principes de prise en chargede l’enfant polytraumatisé
14
" Treat first what kills first "
Principes de prise en charge
A - AirwayB - BreathingC - CirculationD - Disability
Évaluer
TraiterÉvaluer
Traiter
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
15
Détresse respiratoire Assurer au moins le minimum = éviter
apnée, hypoventilation, SpO2<90%, PaO2<60 mmHgPediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
Obstacle Libération des voies aériennes
Pneumothorax suffocant Ponction puis drainage après RxP
Hémothorax Drainage après RxPLésions pariétales
Contusion pulmonaire
Coma, Choc
O2 à débit élevé puis intubation etventilation mécanique
Dilatation gastrique +++ Sonde gastrique
16
17
Intubation et ventilation
• Intubation et ventilation
Indications larges
au minimum si GCS < 8
• Précautions pour le rachis cervical
• Sédation
18
TC grave et lésion du rachis cervical
• Adultes ~ 2 % O' Malley et coll. J Trauma 1988 Bayless et al. Am J Emerg Med 1988
• Enfants ~ 4 % Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994
Précautions au ramassage et à l’intubation
19
Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré par des
manœuvres de réanimation de base
Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002
20
Lésion bulbo-médullaire
GCS < 8 sansLBM
ISSAtteinte tronc (%)Mortalité (%)GOS > 3 à 6 mois (%)
42 *100 *69 *7,7 *
291,92656
13 patients : 9 ACR "vite" récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires
21
188 enfants atteints de TC grave : Age médian : 7.5 ans GCS médian : 6 ISS médian : 28 Polytrauma : 50% Taux de succès de l’intubation trachéale : 98%
Incidents IET : 25 %
22
0
5
10
15
%
IT sélective Désadaptation
du respirateur
Hypercapnie Hypocapnie Hypoxie
Complications à l'admission Amélioration :Capnographie
SpO2
0
5
10
15
20
%
Toux Vomissement Inhalation
gastrique
Spasme Variations
hémodynamiques
Complications sur place Amélioration : Protocole d’ISR
Sédation
23
Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide
• Sauf ACR, instabilité CV majeure ou intubation difficile
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : midazolam + fentanyl
Conférence d’Experts SFAR 1999
24
Impact des recommandations sur l’ISR • Étude prospective 2002-2003
– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)
– Complications/incidents– Recommandations : Connues Correctement citées
• Comparaison avec étude publiée en 2000
< 2000 2002-2003Recommandations connues - 67 %Recommandations conformes 2,3 % 64 %*Incidents lors de l’intubation 25 % 8 %*
Martinon C. Mémoire DES 2004
25
Facteurs de risque de complicationslaryngo-trachéale à distance
Complications (%) P
oui non
Sonde à ballonnet 62 70 NSIncidents lors de l’IT 20 18 NSDurée d’intubation (j) 8 ± 5 6 ± 10 NSChoc lors de l’IT 40 19 < 0.05Infection respiratoire 92 38 < 0.01
Meyer P, Orliaguet G. Paediatr Anaesth 2000
26
Facteurs de risque de complicationslaryngo-trachéale à distance
Meyer P, Orliaguet G. Paediatr Anaesth 2000
Sonde d’intubation à ballonnetOui mais avec mesure de la pressionOui mais avec mesure de la pression
27
Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire
Choc hémorragique • hémorragie extériorisée• hémorragie interne
– hémorragie intra-abdominale– hémorragie intra-thoracique– hématome intra-crânien
Choc obstructif pneumothorax, tamponnadeChoc cardiogénique contusion myocardiqueChoc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis
28
Pertes sanguines
Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %Cardio-vasculaires pouls filant
tachycardiepouls filanttachycardie
hypotensiontachy/bradycardie
Cutanés peau froideTRC 2-3 s
extrémités froidescyanose
pâlefroid
Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurieNeuropsychiques Irritable
agressifconfusionléthargie
coma
Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.
29
Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant
• 2120 enfants polytraumatisés
• Mortalité globale : 5,2 %
• 38 enfants (1,8 %) en collapsus ou ACR
Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.
• Mortalité : 100 %
30
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp
• Au moins 1 VVP de bon calibre > 22 G
• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 si besoin
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué
• Adjuvants : catécholamines, transfusion
• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission
Traiter si signes de choc ou PAS < 70 + 2 x âge (en ans) mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
31
Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol
• Abord veineux périphérique• Abord veineux fémoral• Dénudation de saphène• Voie intra-osseuse
Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR
Patients les plus instables
32
Colloïdes ou cristalloïdes ? En pratique
• Débuter par les colloïdes en cas decollapsus
• Sinon débuter par les cristalloïdes
33
Variations respiratoires
de la PA invasive
Swedlow DB & Raphaely RC1986
Chez l’enfant • Quel indice ?• Quel seuil
34
nAge (mois)
2628.5 (16-44)
Décès (%)ARDS (%)Choc septique (%)
291510
VT (ml/kg)FR (c/min)I/EPEP (cmH2O)Pinsp ou Pplateau
7.4 (6.5-8.3)27 (25-30)
1/2.54 (3.7-5)
19 (14-22)Noradrénaline (%)Remplissage (ml/kg)Colloïde (%)
4220.2 (19.2-21.4)
89
35
ΔPS
ΔPP
ΔVpeak ao
R = répondeurNR = non répondeur
36
37
38
Autorégulation vasculaire cérébraleDSC (ml/min/g)
PPC (mmHg)50 150
Autorégulation normalechez l’adulte
PPC = PAM - PIC
DSC = PPC/RVCAutorégulation normale
chez l’enfant Perte del'autorégulation
39
40
PIC (mmHg)
Volume intra-crânien (ml)Compensation
AdulteEnfant
Compliance cérébrale
41
Détresse neurologique
• Apprécier les troubles de conscience Score de Glasgow pédiatrique
État pupillaire et signes déficitaires
Doppler transcrânien précoce
• Particularités du polytraumatisé Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire
Analyse du GCS en fonction de la sédation
• Maintien de la PPC
42
Doppler crânien
43
Doppler crânien et TC chez l’enfant
44
Doppler crânien et TC chez l’enfant
45
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sensibilité
Vélocité diastolique
p < 0.001A = 0,986 ± 0.01
30 cm/s25 cm/s
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sensibilité
Indice de Pulsatilité
p < 0.001
A = 0,944 ± 0.01
1,171.31
46
47
Pression de Perfusion Cérébrale
PPC = PAM – PIC
Globalement PPC > 40 mmHg :
– Nourrisson PPC > 40 mmHg
– Enfants PPC > 60 mmHg
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
48
Maintien de la PPC
2- Maintenir la PAM
Normovolémie (C)
Vasopresseur si besoin
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
3- Traiter l’HIC > 20 mmHg si < 1 an> 15 mmHg si < 1 an
Hyperventilation Osmothérapie Hypothermie Éviter hyperthermie Barbituriques Craniectomies
1- Mesures générales : Comme chez l’adulte Analgésie-sédation Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°
49
Hyperventilation et DSC chez l’enfant TCG
Skippen P. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9
0
20
40
60
80
100Fréquence
ischémie >
1 région
du
cerveau
< 25 25 à 35 > 35
PaCO2 (mmHg)
Ischémie présente Ischémie absente
50
Ventilation de l’enfant TC grave : Recommandations (C)
• HyperV prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter
• PaCO2 30-35 mmHg que si HIC réfractaire
• PaCO2 < 30 mmHg que si HIC réfractaire persistante
=> Détection de l’ischémie cérébrale obligatoire
(DSC, Doppler transcrânien, SvJO2, PtiO2 …)
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
51
10 enfants en HTIC réfractaire =>NaCl 3% : QSP PIC <20 mmHg
Use of hypertonic saline in the treatment ofsevere refractory posttraumatic intracranial
hypertension in pediatric traumatic brain injury
Khanna S et al. Critical Care Medicine 2000; 28, 144-1151
Sodium Sodium
PICPPC
52
Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant
• Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC- Bolus : 0,25 à 1 g/kg- Osmo P < 320 mOsm/L
• SSH : efficace pour traiter HIC post-TC - SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg- Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
53
PCPC = 4-6 à 6 mois4: handicap sévère, 5: état végétatif persistant6: décès
54
55
Management of severely injured children in road accidents in France: impact of the acute
care organization on the outcome
Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009 Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation
56
PIC monitoréesi indiquée
Centre %1 752 333 1004 05 756 507 448 889 5710 6711 2012 100Total 55
57
Stratégie de prise en charge
58
Accueil hospitalier :2 objectifs parfois antagonistes
Urgence thérapeutique
Sauver la vie du blessé
Pronostic vital
Précision diagnostique
Diagnostiquer toutes les lésions
Pronostic fonctionnel
59
Bases de la stratégie
Urgence
thérapeutique
Précision
diagnostique
Urgence vitale immédiate Bilan sommaire
Stabilisation Bilan systématique
Urgence différée Bilan complet
± examens spécialisés
(IRM, artériographie …)
60
Bilan à l’admission • Systématique : examens de "débrouillage"
- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)- Échographie abdominale + Doppler transcrânien- Prélèvements sanguins
• Patient stabilisé et monitoré (PA invasive) - Bodyscan : crâne puis thorax et abdomen injectés
• Au retour du scanner : rachis (F+P)• Autres explorations : selon l’examen clinique
Inventaire de l’ensemble des lésions => détermination des priorités
61
Interventions chirurgicales en urgence (dans les 6 heures)
INTERVENTIONS
• orthopédie: 75%
• neurochirurgie: 15%
• abdominale: 10%
0
20
40
60
80
%
oui non
Chirurgie dans les 6 heures
62
Impact des "Trauma Center" sur le pronostic
63
n = 15009 Décès à 1 mois Décès à 1 an
Trauma center (%) 7.6 10.4
Non trauma center (%) 9.5 13.8
Risque relatif (IC95%)
0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)
64
65
Impact des protocoles sur la survie
66
Avant
n = 391
Après
n = 452
Odds ratio
(IC 95%)
Décès en réa
Décèshospitalier
19.9%
24.5%
13.5%
20.8%
0.47 (0.29-0.75)
0.48 (0.31-0.74)
67
Management of severely injured children in road accidents in France: impact of the acute
care organization on the outcome
Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009
Analyse multivariée OddsRatio
IC 95% p
Centre non agressif vs agressif 7.56 1.49-38.42
<0.05
Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation
Prise en charge Centreagressif
Centre nonagressif
p
Mauvais pronostic(%)
44 86 <0.01
68
Décès ISS> 32 Monitorage
PIC indiquéPIC monitorée
si indiquéeCentr
e % % % %1 7 33 27 752 22 44 67 333 0 33 33 1004 0 0 60 05 29 43 57 756 17 33 67 507 0 0 60 448 12 47 47 889 17 17 58 5710 50 50 100 6711 22 44 56 2012 20 20 30 100Total 14 29 52 55
69
Mauvais pronostic (%) pAge < 3 ans 4-16 ans
82 56 <0.05Mécanisme Passager VL Piéton/cycliste
74 51 <0.05GCS GCS < 5 GCS > 5
85 47 <0.001Anomalies pupillaires Oui Non
81 48 <0.01Détressecirculatoire
Oui Non68 47 <0.05
Monitorage PIC Oui Non80 46 0.001
Centre agressif Oui Non47 68 0.05
Prise en chargeadaptée en centre
Agressif44
Non agressif86 <0.01
70
Résultats de l’analyse multivariée
Prise en chargeadaptée
Odds Ratio IC 95% p
Centre agressif
vs non agressif
7.56 1.49-38.42 <0.05
Javouhey E et al. Soumis à Pediatr Crit Care Med 2009 Etude SERAC: Suivi des Enfants Réanimés à la suite d’un Accident de Circulation
71
Prise en charge sur les lieuxpar une équipe médicalisée
Attention au rachis cervical Maintenir l'axe tête-cou-tronc + Minerve
> 1 abord veineux périphériqueMaintenir la normovolémie
PAS > 90 mmHg
Ventilation mécanique : EtCO2 ~ 35 mmHgSonde oro-gastrique
Régulation par le SAMU
Entretien de la sédation :benzodiazépine et/ou morphinique
Surveiller : PAS, GCS, EtCO2, SpO2
Perfusion par NaCl 9‰Intubation en séquence rapide
Stabilisation desdétresses vitales
Traumatisme grave de l’enfant
Centre de Traumatologie Pédiatrique
72
Arrivée au Centre de Traumatologie Pédiatrique
Indications chirurgicales rares Éviter la chirurgie non vitale
Patient stabilisé sous surveillance continue
Stabilisation desdétresses vitales
Bilan radiologique minimal : thorax de facerachis cervical de profil, bassin de face,
Échographie abdominale + Doppler transcrânien
Bilan d'un polytraumatismepotentiel
Neuroréanimation
Monitorage : PIC, PPC, PVC, ΔPP, diurèse Analgésie sédation
Scanner cérébral non injecté Scanner rachis + thorax et abdomen injectés
Évaluation des fonctions vitalesMonitorage invasif de la pression artérielle
Traumatisme grave de l’enfant
73
Alerteprécoce
Rééducation spécialisée
Trauma Center pédiatrique
Réanimation préhospitalière
74
• 194 enfants traumatisés hypotendus
• 42% de lésions hémorragiques identifiables
• L’hypotension peut également indiquer un TCgrave sans lésion hémorragique
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