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Prise en charge des c arcinomes infiltrants. Enseignement national DES de Gynécologie Médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013. Prise en charge des cancers. Décisions prises en RCP +++ Absence de référentiel national Référentiels régionaux. Formes débutantes. - PowerPoint PPT Presentation
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Prise en charge des carcinomes infiltrants
Enseignement national DES de Gynécologie MédicaleCancer du Sein
Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013
Prise en charge des cancers
• Décisions prises en RCP +++
• Absence de référentiel national
• Référentiels régionaux
Formes débutantes
Chirurgie conservatrice
• Proposée en 1ère intention si réalisable• Objectifs :
o Exérèse chirurgicale complèteo Marges saineso Résultat esthétique satisfaisant
• Indications :o Taille tumorale <3cm (relatif avec oncoplastie)o Rapport volume tumoral/volume du seino Localisation
Chirurgie conservatrice
• Contre-indications :o Tumeur multicentrique : distance de plus de 2
cm entre les deux foyerso Cancer inflammatoireo Récidive (relatif)o Suspicion d’atteinte cutanée ou musculaireo Microcalcifications diffuseso Terrain (CI à la radiothérapie)
• Traitement conservateur = association radio-chirurgicale
Traitement locorégional conservateur
Ref : ONCORIF
RMI• Situation préférentielle : absence de
RxT complémentaire• N- axillaire (GS ou écho +/-
cytopnct°)o CCIS étendu avec ttt radical d’embléeo CCIS étendu associé à un contingent
microinfiltrant ou infiltrant <10mmo Carcinome infiltrant à faible risque de récidive
pariétaleo Récidive locale sur sein irradié
Chirurgie du creux axillaire
• Indications du ganglion axillaire sentinelle :o T1 ou T2o N0 clinique (+/- échographie axillaire)o Unifocalo Chirurgie initialeo Tous les critères doivent être réunis
• Technique :o Bleu patentéo Technetium 99m
Chirurgie du creux axillaire
Ref : ONCORIF
GS et curage axillaire• Doit-on continuer de réaliser un CA
complémentaire en cas de GS + ?• Giuliano et al, JAMA 2011 (ACOSOG
Z0011) :o Essai prospectif randomisé multicentrique, 891
ptes (pour un objectif à 1900 ptes ++)o Patientes pN+ (<3) : CA vs pas de CAo Résultat : pas de ≠ OS et DFSo MAIS : critiques méthodologiques
En France• Cellule isolée : pas de CA cptaire• Micrométastase : possibilité
d’abstention du CA si ne modifie pas l’attitude thérapeutique
• Macrométastase <3 GS + :o Données scientifiques insuffisanteso Essais en cours : IPC-SERC 01 (G
Houvenaeghel)o Dans l’attente des résultats : CA
complémentaireRPC St Paul-de-Vence
2013
Formes volumineuses ou localement avancées
Séquence thérapeutique
• Traitement conservateur non réalisable (d’emblée)
• Soit mastectomie avec curage axillaire
• Soit chimiothérapie première = néo-adjuvante :o Pas de différence de survie globaleo Pas de différence de RLRo Amélioration de l’opérabilité et de la
conservation mammaire NSABP B-18 et B-27EORTC 10902
Méta-analyse de Mieog
Mastectomie + CA• Indications :
o Lésion multifocale/multicentriqueo Microcalcifications étendueso Atteinte cutanéeo Sein inflammatoireo Facteurs prédictifs de mauvaise réponse
(RH+, Grade histopronostique (index mitotique ++), HER2 -)
o Récidive localeo Souhait de la patiente
Radiothérapie après mastectomie
Ref : ONCORIF
Chimiothérapie NA• Objectif :
o Conservation mammaire +++o +/- évaluation in vivo de la réponse
• F de bon pronostic : RPC ++• Modalités :
o Bilan pré-thérapeutiqueo Cliper la lésion ++o Evaluation de la radio-clinique de la réponseo Prise en charge onco-chirurgicale ++o CA systématique
Bilan avant CNA
Ref : ONCORIF
Modalités de la CNA
Ref : ONCORIF
Hormonothérapie NA
Ref : ONCORIF
Indications des traitements adjuvants
Indications• Variabilité selon les pays, en France selon
les référentiels régionaux, et même parfois au sein d’une même région
• La décision doit être prise en RCP, et si possible en incluant le patient et en tenant compte du bénéfice attendu
• Le traitement devrait être débuté dans le mois qui suit la chirurgie (InCA : 3 mois)
Traitement médical adjuvant
Ref : ONCORIF
Traitement médical adjuvant
Ref : ONCORIF
Traitement médical adjuvant
Ref : ONCORIF
Hormonothérapie adjuvante
Ref : ONCORIF
Ttt adjuvant et classification moléculaire
Conclusion• Le ttt conservateur est réalisé qd il est
possible, d’emblée ou après CNA, sans modifier la survie globale ou la récidive
• Les indications de ttt adjuvants dépendent principalement des facteurs pronostiques
• Importance de la discussion en RCP et avec la patiente
• Avenir : signatures génomiques pour les cas difficiles ?
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