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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire. PY ROMAN DESC 02/2004. INTRODUCTION. Mortalité : 6ème cause de mortalité aux USA En France : -
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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire
PY ROMAN
DESC 02/2004
INTRODUCTION
• Mortalité : – 6ème cause de mortalité aux USA– En France : - <1% chez patients non hospitalisés - 14% chez patients hospitalisés
- 22 à 57% chez patients admis en réa
• Incidence :– Aux USA 2 à 3 millions de cas par an– En France entre 400000 et 800000 cas par an– 91000 cas aux urgences en 2001
DIAGNOSTIC POSITIF
• Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires
en foyer ou diffus
• Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies
• Il n’existe aucun signe spécifique de pneumopathie
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
• Radiographie pulmonaire : – examen de référence mais d’interprétation
difficile : étude sur 282 PC agrément de deux
radiologues sur la présence d’un infiltrat était de 80%
divergence de diagnostic sur RP : radiologues 56 à 87% internes 36 à 66% – Ne permet pas de prédire l’agent pathogène
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager une admission en réanimation
• Pour l’ATS (1993) au moins un des critères suivants :– FR > 30 / mn à l’admission
– PaO2 / FIO2 < 250 mmHg
– Nécessité de ventilation mécanique
– Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h
– Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), nécessité d’un ttt vasopresseur > 4 heures
– IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
• Critères de gravité de l’ATS, modifié par Ewig (1998)Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère :
-critères mineurs :PAS<90 mmHgplus de deux lobes atteints
PaO2/FiO2<250-critères majeurs :
ventilation mécaniquechoc septique
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
• Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF :
au moins un des critères de l’ATS
et
un critère métabolique ou hématologique :
-pH<7.2
-CIVD
-insuffisance rénale aigue ou dialyse
autres défaillances d’organes
Faut il isoler l’agent pathogène ?
• OUI pour :
– Affirmer la nature infectieuse
– Limiter l’utilisation prolongée des ATB à large spectre
mais
Isolement de l’agent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC
Prélèvements bronchopulmonaires
– Examen de crachat : interprétable si et seulement si <10 cellules épithéliales et >25 PNN par champ, avant le début de l’antibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en l’absence d’antibiothérapie)
– Sensibilité 80 à 90%
– Spécificité 80%
– Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath
Prélèvements non bronchopulmonaires
– Hémocultures– Antigène urinaire de legionella pneumophila
(Lp) de type 1– Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p,
pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif
– Ponction pleurale
Quels examens réaliser pour mee l’agent pathogène?
0102030405060708090
100
hemoc PDP Prelevpleural
Agpneumo
27
3030
33
3
2 2
15 services de réa132 patients 61% ventilés
ECBC IF Lpbrosse
% Patients ayant euprélèvement
Recommandation américaine et européenne
Score Fine 5 :– RP– Hémocultures– Ponction pleurale– ECBC– Sérologies– Discuter fibroscopie
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures
• TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique
ANTIBIOTHERAPIE
Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI
Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg d’amoxycilline
ouC3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)
ETMacrolide IV : érythromycine 1g/6h
ouQuinolone IV 2ème ou 3ème génération
Si suspicion de legionella association à rifampicine IV
ATS 1993
C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE
ETMACROLIDE
Plus ou moins RIFAMPICINE
Infection bactérienne : 7 à 10 jMycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 jLégionelle : 14j chez l’immunocompétent 21j chez l’immunodéprimé
ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998
C2G ou C3G et
MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE anti pneumococcique
plus ou moins RIFAMPICINE
BTS 1993
C2G ou C3G et
ERYTHROMYCINE
GUIDELINES AMERICAIN 2001
• Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE
• Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE
ou
lactamine anti pyo + ciprofloxacine
Pneumopathie communautaire sévèrePrélèvements
Antibiothérapie probabiliste urgente
J3Evaluation clinique et
Interprétation des résultats microbiologiques
Agent causal non identifié Micro-organisme identifié
Amélioration clinique Absence d ’amélioration
Poursuite de l’antibiothérapie
-Reconsidérer le diagnostic-Reprendre les explorations(FB, PDP…)
Adaptation de l’antibiothérapie
au pathogène et à sa sensibilité aux AtBs
PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE
• Début : 1965 USA, 1980 France
• Mécanisme : Modification des PLP
• Fréquence PSDP = 48 %
• FRD PSDP – Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)
– Pneumonie dans l’année précédente
– Hospitalisation dans les 3 mois précédents
– TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents
– Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)
Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme
de la Société Française de Microbiologie / USA
CMI / S.pneumoniae
Sensible (mg/l)
Intermédiaire (mg/l)
Résistant (mg/l)
Pénicilline G ≤0,06
0,12≤CMI ≤ 1 ≥ 2 ≥4
Amoxicilline ≤ 0,5 1 ≤CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥8
Céfotaxime ≤ 0,5 1≤ CMI ≤ 2 ≥ 4 ≥2
Rq : pneumonie méningite
ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES
Micro-organisme Traitement de référence
Alternative
Haemophilus Influenzae
C2G-C3G L/ILase
Fluoroquinolone
Moraxella catarrhalis
C2G-C3G L/ILase
Fluoroquinolone
Anaérobies L/ILase Péni+métronidazole
Clindamycine
SAMS SAMR
Péni M + Genta Glycopeptide
FluoroQ + rifampicine Linezolid ???
Entérobactérie C3G +-aminoside ou fluoroQ
C4G ou Carbapénème +Aminos. ou FluoroQ
Pseudomonas Aeroginosa
Cefta/Ticar ou Carbapénème +Aminos. Ou cipro
Cipro +aminoside
Legionella Pneumophila Macrolides ou fluoroQ +- Rifampicine Mycoplasma pneumoniae Cyclines Macrolides ou FluoroQ Chlamydia pneumoniae/psittaci
CONCLUSION
• PC admise en réa : mortalité élevée
• Diagnostic épidémiologique difficile
• Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie
• Avenir : TREM 1 ?
The New England Journal of Medicine Volume 350:451-458 January 29, 2004 Number 5
original article
Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia
Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D., Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D., and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.
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