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P E C D U T R A U M A T I S É C E R V I C A L
L A M A R C H E E D O U A R D
Prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire
Spinal Cord Injury = SCI
Définition 40 cas/millions d’hab soit 12000 cas/an aux USA France : 1000-2000 cas / an 55% rachis cervical, 15% jonction thoraco-lombaire Hommes 80,6 %, âge moyen 41 ans Causes : AVP 39,2% , chutes 28% tetraplegie incomplete (40.8%) > complete paraplegia (21.6%)>
incomplete paraplegia (21.4%) > complete tetraplegia (15.8%).
1ère cause de décès : pneumopathie / septicémie, surtout la 1ère année
Espérance de vie en augmentation
National Spinal Cord Injury Statistical Centre, 2011
Classification des SCI
Lésions primaires : le traumatisme
Lésions secondaires :
Quelques minutes après le trauma
Maxi J4 à J6
Score ASIA et échelle de Frankel
10 groupes de muscles
28 territoires sensitifs
Grade A = déficit S/M complet
grade E aucun déficit
PRONOSTIC
Meilleur (seul ?) indice de récupération neurologique :
caractère incomplet de la lésion médullaire
Mortalité à 1 an : 5 % Geisler, Spine, 2001 ; 26 : S68
PRONOSTIC
Récupération neurologique
= gain > 10 points ASIA moteur à 1 an
(Tétra = les mains et para = les jambes)
Friggeri SFAR 2006
Pré hospitalier
Doit être considéré comme suspect de lésion rachidienne instable
: tout patient décrivant une douleur rachidienne ou un symptôme sensitif ou
moteur tout patient victime d’un traumatisme sévère :
Chute > 5 m Éjection d’un véhicule Choc frontal entre 2 véhicules Minimum une personne décédée Traumatologie autoroutière
contexte (plongeon, AVP, noyade…) tout patient inconscient après un traumatisme (SCI 5-10 %)
Prévalence des SCI chez les polytrau 2 à 5 % et 10% si TC 1/3 des trauma du rachis passent inaperçus lors de la PEC
Chiles, N Engl J Med 1996 ; 334 : 514 Anesthesiology. 2006 Jun; 104(6):1293-318
Evaluation initiale
2 questions :
1/ quel est le niveau lésionnel
moteur et sensitif ?
2/ les lésions sont-elles
complètes ou incomplètes ?
examen de référence
Score ASIA (american spinal injury association)
Score ASIA
Score ASIA (grades A à E) 10 groupes de muscles et 28 territoires sensitifs
Grade A = déficit S/M complet, grade E aucun déficit
http://boneandspine.com/wp-content/uploads/2009/08/asia-score-chart.png
Position latérale de sécurité
Position modifiée de Haines
Prévenir l’aggravation des lésions existantes Prévenir les agressions secondaires d’origines systémiques
Objectif : immobilisation du rachis
PEC SMUR
Immobilisation axe tête-cou-tronc sans traction
Collier cervical semi rigide, appui occipito-sterno-mentonnier
Relevage sur plan dur / monobloc à 4
Matelas à dépression
fréquence des lésions complètes de 20%
3% complications neuro lors du ramassage du patient
(vs 12 % en 1983 (SOFCOT 2002 ))
Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199 SFAR Conférence d’experts, 2003 Amar, J Am Coll Sur 1999 ; 188 : 550
Rappels physio
Système sympathique : T1 T6 Diaphragme : C3 C5 Muscles inspiratoires principaux Intercostaux : T1 T11 Scalènes : C3 C8
Muscles inspiratoires accessoires : SCM et trapèze : C1 C2 C4 et XI paire crânienne
Muscles expiratoire : Paroi abdo T6 L1 et grand pectoral C5T1
Lésion > C2 : respiration glosso pharyngée Lésion entre C3 et C5 : respiration abdo paradoxale Lésion > C5 : variable, muscles expiratoires
Indications de l’intubation
Atteinte cervicale haute symptomatologique
Inhalation gastrique
Hypoventilation alvéolaire
Détresse respiratoire
Traumatisme grave
GSG ≤ 8 (Advanced Trauma Life Support)
Agitation ou douleur intense
Risques de la laryngoscopie
Conséquences dynamiques de la laryngoscopie Mouvements de rotation et d’extension /flexion Exposition et introduction de la sonde Mobilité: O-C1 (m=7° à 11°) et C1-C2(m=5° à 9°
Watts, Anesthesiology, 1997
aggravation neurologique : Post AG : 2,0 % Post nasofibroscopie : 2,4% Principalement en rapport avec une méconnaissance du diagnostic
Can J Anaesth 1992,39:114-117 Anesthesiology 1993,78:580-582
Niveau fracturaire, morphologie du sujet, lésion maxillo-faciale, épistaxis,
hématome pharyngé associé… Estomac plein
Intubation en urgence
Induction en séquence rapide après préO2 : Etomidate 0,3-0,4 mg/kg ou kétamine 3-4 mg/kg
Célocurine 1 mg/kg si trauma < 24H
Technique de Baltimore = 4 mains + 1 aide
IOT avec laryngoscopie directe +/- Eschmann
Stabilisation manuelle en ligne sans traction = MILS
8th ed. Chicago: 2008. American College of Surgeons CoT. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual
Pas de Sellick mais BURP ok
Crosby, Anesthesiology 2006;104:1293-318
SFAR Conférence d’experts, 2003
Monitoring EtCO2
Manuel in line stabilization (MILS)
But : limiter l’aggravation de lésions instables
Meilleure exposition et OB vs collier rigide
Mais…
délai d’IOT, grade cormack et taux d’échec
recommandée en France et USA Anesthesiology. 2009;110:24–31
J Trauma. 2011 Jul; 71(1):32-6
SFAR 2013
Manœuvre de Sellick
Non recommandée par la SFAR
risque d’aggravation neurologique
risque d’IOT difficile avec la MILS
mais
inhalation si estomac plein
complications respi (pronostic)
Réa cardio vasculaire PPM = PAM - PIM
objectif PAM :
80 mmHg pendant 7 jours (F) et < 110 mmHg
85-90 mmHg pendant 7 jours (US)
Colloïde 1000 ml si PAS < 90 mmHg
NAD précoce
Monitorage par KTa
Attention variations PA aux changements de position
Atropine si bradycardie (max J4)
Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199 SFAR Conférence d’experts, 2003
Examens complémentaires
Radio face / profil / BO (grade I) si faible cinétique
TDM si TC, polytraumatisme, déficit neuro, haute cinétique
Indication d’IRM en urgence = lésion neurologique à TDM normale, à visée pré op
Sans urgence : clichés dynamiques > J8
Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199
Intérêt de l’IRM
Visualisation dans les différents plans de l’espace
Eléments disco-ligamentaires
Moelle :
lésions médullaires primaires :
hématome épidural, contusion
lacération
compression extrinsèque
secondaires : œdème
Corrélées au pronostic fonctionnel
Selden Neurosurgery 1999 ; 44 : 785
PEC chirurgicale
Objectifs :
décompression médullaire : réduction, libération du canal
Stabilisation
Technique :
ostéosynthèse chirurgicale
contention orthopédique (halo crânien, corset…)
Quand opérer ?
En urgence (< 6-8H) : lésion médullaire incomplète (tous étages)
aggravation progressive
Fracture instable
Pas de risque hémorragique, diminution des complications respi
Différée : lésions instables sans déficit neuro
Débat : lésion médullaire complète
Meilleure récupération motrice à 1 an si chirurgie < 24H
Fehlings, Spine 2006, 31 ; suppl 11 : S28-S35
PEC anesthésique au bloc
En urgence ou programmée
A récupérer : NFS et coag du jour
Fonction rénale
Rhabdomyolyse ?
Gaz du sang
RAI à jour
Culots globulaires, PFC et plaquettes en réserve
TOPOGRAPHIE DE LA CHIRURGIE ? CERVICAL ? Voie antérieure +++
Mais parfois les deux
DV et sonde armée
PEC anesthésique au bloc
SNG en place 1 à 2 VVP de gros calibre pour remplissage Accélérateur réchauffeur de perfusion : prévention hypothermie ++ 1 voie avec octopus pour amines +- AIVOC 1 PAS (si DV: pas de fémorale!) Cell Saver 1 Vigiléo/Massimo… Sondage urinaire Air pulsé Prévention des escarres +++ à tout niveau de la PEC antibioprophylaxie EXACYL (The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during complex
adult reconstructive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:1152–6
Place de la naso fibroscopie
Permet une surveillance neurologique
mouvement du rachis cervical vs VM, la LD, le ML et Combitube® (cadavres lésés en C3) puis confirmé sur patient indemnes Brimacombe et al. [21
A préférer en cas de fracture instable surtout C1-C2
MAIS NON SANS RISQUES :
Estomac plein
CI la sédation +/- l’AL risque d’inhalation
Risque de toux mouvement du rachis cervical
Coopération optimale nécessaire
Secrétions et sang ↑ difficulté
Technique oéprateur dépendante : expérience
Pas de preuve de supériorité comparée à la laryngocsopie directe sur le pronostic neurologique
Rappel sur les vidéos laryngoscopes
Groupe 1 : Glidescope et MacGrath
Recours fréquent au mandrin
Morbidité pharyngolaryngée
Conduit opérateur : morbidité pharyngolaryngé, intro sonde aspi et mandrin
Rappel sur les vidéos laryngoscopes
Groupe 2 : lame anatomique AirtraQ et Pentax
intérêt de l’Airtraq dans l’ID, l’obésité, facilite l’INT, SDL
Validés en pré hospitalier
Rappel sur les vidéos laryngoscopes
Groupe 3 : pas de lame LMA Ctrach
1 à 2% d’échec vs LMA Fastrach 10-15%
Intubation vigile sous AL
Validé en pré hospitalier
Succès démontré après échec de l’Airtraq chez l’obèse
Place des Glottiscope dans l’IOT du SCI
Moindre mobilisation du rachis Airtraq
Meilleure exposition glottique sauf si sécrétions importantes, saignement
Diminition du score d’intubation difficile surtout pour l’Airtraq
Diminution réactivité neuro végétative et HD
Délai d’IOT plus long sauf pour Airtraq
Courbe d’apprentissage rapide Combes X et al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients : prospective validation of a management
algorithm. Anesthesiology 2004 ; 100 :1146-50.
Dhonneur G ,et al. Video-assisted versus conventional tracheal intubation in morbidly obese patients. Obes Surg 2009 ; 19 : 1096-101.
Alexandria Journal of Medicine (2012) 48, 179–185
Br J Anaesth. 2009 May; 102(5):654-61
Anesthesiology. 2007 Jul;107(1):53-9
Br J Anaesth. 2008 Nov; 101(5):723-30
Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 15;37(6):476-81
PEC des VAS au bloc
Pré O2, attention à la ventilation au masque Pas de différence McIntosh, MacCoy, Miller Ketamine ou etomidate Célo si <24H ou Rocuronium 1,2 mg/kg Naso fibroscopie si maitrisée, si lésion C1C4, sous
sédation + AL en l’absence de CI, voie orale Airtraq si maitrisé + MILS Laryngoscopie directe + MILS IOT impossible : LMA Fastrach/Ctrach ou Combitube IOT impossible et VMD : cricothyroïdotomie ou
trachéotomie MAPAR 2010, Intubation et traumatisme cervical : le classique et les nouveautés SFAR 2013 Ann Emerg Med. 2003 Nov; 42(5):697-704)
Protection oculaire
LESIONS CORNEENNES 34 à 61% CECITE rare : OACR 0,01 à 0,2 % Compression directe, PIO
NEVRITE OPTIQUE ISCHEMIQUE Fréquente,bilatérale, irréversible, post>>ant Par augmentation de la PIO
FdR de NOI : DV Durée > 6 H hpoTA (hypovolémie, anémie (sg>1L), PAM<65 ? pression veineuse : DV, Tredenlenburg, hypervolémie
Actualisation SFAR 2009
Prévention
Conf d’actualisation SFAR 2009
Occlusion palpébrale dès la PC
Larmes artificielles, sparadrap
Vérification des points d’appui
Têtière adaptée si disponible sans compression oculaire
Position de la tête neutre, surélevée environ 15°
Surveillance rapprochée consignée
Pas de chiffre seuil d’anémie ou HypoTA recommandé
« normo-tout »
Thromboprophylaxie (SFAR)
90 % des thromboses veineuses avant 3 mois
Prévention :
BAV et CPI pendant 2 semaines
HBPM 0,4 ml < H36
Pendant 3 mois minimum
Complications respiratoires les 5 premiers jours
Incidence 36 à 80%, diminuée par le transfert en centre spécialisé
80% des décès dont 50% d’origine infectieuse
Surtout les 5 premiers jours :
Atelectasies (36.4%), hypersécrétion
(46% tétra vs 36% para)
pneumonie (31.4%)
Détresse respiratoire (22.6%) à J4 J5 (43% C1C4)
Bronchospasme (perte tonus sympathique)
Œdème pulmonaire mixte
EP (H+72)
soit 90% des intubations avant J3
The Journal of Spinal Cord Medicine. 2007; 30(4)309-318
Prévention The Journal of Spinal Cord Medicine. 2007; 30(4)309-318
Chirurgie < 8H post trauma Eviter sevrage ventilatoire post op précoce surtout si :
CV < 15 mL/kg, toux faible, fumeurs, âge >45 ans, comorbités
Ceinture abdo ( VT +15%, toux, expectoration) Anticholinergique si spasticité SNG et monito des RG Monito CV (IOT si < 10 ml/kg) et PaCO2 VPP PEP 10-15 cmH20, BIPAP(AI5 PEP3), humidificateur Bêta2mimétiques, mucolytiques (bicar, Mucomyst en aérosols) Kiné respi, cough assist, Si IOT :
AT fréquentes Vt >15ml/kg ? par palier 100ml jusqu’à levée des atélectasie et PI < 40 (60 cas = pas de
PNO) PEP élevée non recommandée Fibro aspiration en dernier recours (Hypoxia, HypoTA, infection, lésions muqueuses,
hémorragie, perforation, stimulation vagale avec bradycardie sévère, anxiété et crainte du patient, stimulation des sécrétions bronchiques)
Intérêt de la trachéotomie
sténoses subglottiques, sinusites, PAVM liées à l’intubation
Confort du patient, AT efficaces
Améliore le sevrage VM ( espace mort, RVA)
réhabilitation (fauteuil, déglutition, communication etc)
Place de la trachéotomie
Facteurs prédicitifs de trachéotomie : Lésion C2 à C4 (63% de PNP) ASIA A Tétraplégie complète Age > 45 ans Tabagisme actif et ATCD respiratoire PNP active Comorbidités
Etude retrospective 66 patients >16 ans avec CSCI ventilés,
1990 à 2010 Trachéo : durée VM, durée de séjours, infections Facteurs prédictifs de VM > 7jours :
Injury Severity Score is >32 complete SCI PAO2/FIO2 ratio is <300 à J3 J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4.
Place de la trachéotomie
Précoce sur tout si atteinte >C5 complète
PaO2/FiO2 < 300 à J3
> 7 jours post chir par abord antérieur pour trachéo percutnanée plutot que chirurgicale
Grade E SFAR 2013
Sevrage standart
Electromyographie du diaphragme à la stimulation magnétique transcrânienne peut-être utile pour prévoir l’autonomie respiratoire (grade E SFAR)
Stimulation phrénique implantée pour lésion >C3 ?
CONCLUSIONS
Tout TC et polytraumatisé est un traumatisé vertébro médullaire jusqu’à preuve du contraire
Ne pas agraver les lésions, traiter les défaillances vitales, prévenir les ACSOS, bilan clinique fiable
Ramassage et immobilisation soigneuse
PAM > 80 mmHg, NAD précoce +++
PEC des VAS : technique la mieux maitrisée
Orientation du traumatisé vertébro médullaire vers un centre de référence
Bibliographie
Comparison of the C-MAC®, Airtraq®, and Macintosh laryngoscopes in patients undergoing tracheal intubation with cervical spine immobilization. McElwain J, Laffey JG. Br J Anaesth. 2011 Aug; 107(2):258-64. Epub 2011 May 17.
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Endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilization: a comparison of macintosh and airtraq laryngoscopes. Maharaj CH, Buckley E, Harte BH, Laffey JG. Anesthesiology. 2007 Jul; 107(1):53-9.
Airway scope laryngoscopy under manual inline stabilization and cervical collar immobilization: a crossover in vivo cinefluoroscopic study. Aoi Y, Inagawa G, Hashimoto K, Tashima H, Tsuboi S, Takahata T, Nakamura K, Goto T. J Trauma. 2011 Jul; 71(1):32-6.
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Santoni BG, Hindman BJ, Puttlitz CM, Weeks JB, Johnson N, Maktabi MA, et al. Manual in-line stabilization increases pressures applied by the laryngoscope blade during direct laryngoscopy and orotracheal intubation. Anesthesiology. 2009;110:24–31
Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial.
Resuscitation. 2012 Jun ;83(6):740-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.11.024. Epub 2011 Dec 7 . The impact of manual in-line stabilisation on ventilation and visualisation of the glottis with the LMA CTrach: a randomised
crossover trial. Anaesthesia. 2009 Aug ;64(8):894-8. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05935.x. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45. Epub 2007 Mar 6. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: historical review
and current questions. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45. Epub 2007 Mar 6. Manoach S, Paladino L SFAR 2003
Est-il possible de se passer de radio lors d’un traumatisme du rachis cervical ?
5 critères cliniques : (VPN 99,9 %)
- absence de tension de la ligne médiane cervicale
- absence de déficit neurologique focalisé
- vigilance normale
- absence d’intoxication
- absence de lésion ou de douleur « distrayante »
Hoffman, NEJM 2000 ; 343:94-9
Glottiscope et collier cervical
Airtraq vs Macintosh et collier philadelphia IOT à la 1ère exposition : 96% vs 40% POGO score 84% vs 6% (Pourcentage de l’orifice glottique observable lors d’une
laryngoscopie) Korean Journal of Anesthesiology. 2010 Nov; 59(5)314-318
Airtraq vs LMA Ctrach et collier rigide Délai d’expo : 12 vs 37 sec Délai d’IOT : 25 vs 66 sec incidence des lésions muqueuses
Anaesthesia. 2009 Dec;64(12):1332-6
LD versus Glidescope Extension rachis = NS
Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):935-41
Macintosh vs Masques laryngés : peu d’études
Airtraq vs Macintosh
Diminution du délai d’IOT, de l’IDS, des moyens associés et variations HD
Anesthesiology. 2007 Jul;107(1):53-9
LM, Airtraq, Glidescope, LMA, stylet lumineux sur cadavres avec lésion C5C6 instable
Étude des mouvements du rachis dans 3 axe
Mouvement du rachis : Stylet lumineux> Airtraq > LMA > MacIntosh
Taux d’échec, délai d’IOT = NS
Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 15;37(6):476-81
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