View
235
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Prise en charge médico-chirurgicale des fistules digestives
Cécile Chambrier Unité de Nutrition Clinique Intensive
Hôpital Croix Rousse - Lyon
DIU Nutrition Clinique et Métabolisme
Conflits d’intérêt : Baxter, B Braun, Fresenius Kabi, Nestlé
Les fistules entéro-cutanées
• Circonstances de survenues - Postopératoires : 75 à 85 % chirurgie du tube digestif ou de proximité - Spontanées : 15 à 25% (maladie de Crohn, radiothérapie) - Post-traumatiques
• Facteurs favorisants : - milieu septique - intestin pathologique - cancer - dénutrition
• Gravité : Mortalité : 6 à 33% Fermeture spontanée : 15% (1 semaine à 2 mois)
Llyod DAJ, British Journal of Surgery, 2006;93:1046-1055 Becker, Sacndinavian Joural of surgery, 2007; 96:263-271 Ruben GJ World J Surg , 2008;32:445-453
Classification des fistules
- 1 - Origine : f. hautes : estomac jéjunum f. basses : iléon – côlon
- 2 - Trajet : long # court F. latérales # F. terminales
- 3 - Débit : Haut débit > 500mL/J Intermédiaire Bas débit < 200 mL/J
- 3 - Défect cutané : ± infection corrosion cutanée
Conséquences de la fistule
Conséquences générales
Conséquences locales
Conséquences de la fistule
Conséquences générales
- Déshydratation - Insuffisance rénale fistules hautes > fistules basses
- Dénutrition ° hypercatabolisme : perte de protéines ° malabsorption - glucides - lipides (grêle terminal) - protéines - vitamines et oligo-éléments - Sepsis
Le liquide de fistule ou de stomie
Débit Na+ K+ Azote
L/j mmol/L mmol/L g/L
Duodénum/ Jéjunum haut 3-6 130-150 8-10 2
Jéjunum bas 2-4 80-120 8-10 1-3
Iléon bas 1-2 40-100 5-30 2-3
• État général : âge - tares – dénutrition
Facteurs de pronostic
• État septique : local (péritonéal - cutané) général
• État du grêle : m. inflammatoire, radique, néo, …
• Conséquences de la fistule
Conséquences de la fistule
Conséquences locales
- Surinfection du liquide de stomie
- Liquide corrosif ° érosions cutanées ° perforations - hémorragies
- Liquide septique infection locale générale
Traitement médical
Objectifs
Préciser les caractéristiques de la fistule : Bleu de Méthylène Echographie Scanner, IRM Fistulographie
Diminuer les répercussions de la fistule : Compenser les pertes hydro-électrolytiques Diminuer débit de fistule Corriger la surinfection Assurer la prise en charge nutritionnelle Fermeture de la paroi
Prise en charge du facteur déclenchant : Infection Maladie inflammatoire
Traitement Chirurgical
Objectifs
A éviter entre 1 et 6 semaines
Après traitement médical
Fermeture de la fistule si echec traitement médical
Entre 3 à 6 mois
Diminuer le débit de la fistule Repos digestif :
- Nutrition parentérale dès apparition fistule - Liquides clairs autorisés jusqu'’ à 500 mL/jour - NE si : - pas de problème cutanés, - pas d’espoir de fermeture spontanée (large ouverture)
Médicaments : - Inhibiteurs de pompes à protons - Somatostatine - Ralentisseur du transit : dérivés ou analogues opiacés Lopéramide, Diarsed - Anti-sécrétoires : ↑ absorption eau : Lopéramide ↓ sécrétions : Tiorfan
Compenser les pertes hydro-électriques
- Perfusions IV : Ringer Lactate ou NaCl 0,9%
- Solutés oraux de réhydratation
- Boissons riche en sel, éviter l'eau plate
- Compensation spécifique en électrolytes : magnésium, potassium
Limiter la surinfection
Signes de sepsis : fièvre, défaillance d’organes, ictère, hypoalbuminémie, rétention hydrosodée, œdèmes,
Drainage radiologique ou chirurgical
Cures d'antibiotiques
Penser aux surinfections à Candida
Prise en charge nutritionnelle
• Fistules gastroduodénales ou oesophagiennes : NE sur jéjunostomie
• Fistules proximales (< 150 cm de l'angle de Treitz) : Nutrition parentérale,
Nutrition entérale du bout d’aval ?
• Fistules distales : plutôt NE si nécessaire
Assistance nutritionnelle
Que choisir ?
Avantages Inconvénients
NP Repos digestif Complications infectieuses / thromboses Débit Fistule. Coût élevé
NE Défenses Débit Fistule (hautes) Coût faible Perte eau - électrolytes nutriments
Délais de fermeture de Fistule comparaisons difficiles peu différents
Soins locaux
• Conseils stomathérapie
• Soins généraux autour de la fistule
• Protection cutanée
Indications chirurgicales
Précoces : tableau septique grave
Tardives :
- non fermeture après 2 à 6 mois de trt médical correct
- courte résection en zone saine + anastomose
Facteurs prédictifs
• Nécessité de chirurgie – Sexe masculin – Fistule haut débit – Défect de paroi – Existence de sepsis – Hypoalbuminémie (< 25 g/L)
• Mortalité – Age > 60 ans – Fistule haut débit – Hypoalbuminémie – Sepsis
Facteurs prédictifs de fermeture spontanée
• Faible Débit
• Grêle sain
• Pas de sténose sous-jacente
• Trajet fistuleux < 2cm
• Orifice fistuleux intestinal < 1cm
• Absence comorbidité
• Origine chirurgicale
• Pas de défect de paroie
• Nutrition parentérale
Surveillance
Clinique : Bilan entrée-sortie : débit fistule, diurèse Poids Examen clinique
Biologique : Ionogramme sanguin et urinaire Selon les traitements
Conclusions
• Le traitement des fistules entero-cutanées est une prise en charge multidisciplinaire
• Les soins locaux sont impératifs mais pas suffisants
• Attention à l’installation sournoise d’une dénutrition qui retardera toute cicatrisation
• Vérifier l’équilibre hydroélectrique par le iono urinaire
Homme - 70 ans
• Technicien en retraite, bon état général
• 83 kg / 170 cm, IMC : 28,7, poids stable
• Aucun ATCD sauf tabagisme modéré
• Douleurs abdominales + alternance de diarrhées et constipation depuis 7 jours
• Hospitalisé pour sigmoidite aigue + péritonite focalisée
• Chirurgie en urgence : sigmoidectomie + Hartmann
• Suites immédiates simples
Début des problèmes …
J 5 : * fièvre 38°5 + douleurs abdominales * 1500 ml d’aspiration gastrique * pression artérielle : 100 / 65 mm Hg * fréquence cardiaque : 120 / min
J 6 : choc septique Reprise chirurgicale en urgence
Péritonite par perforation haute du grêle
• Résection limitée de grêle • Lavage péritonéal • Jéjunostomie en canon de fusil
• Segment d’amont = 1 m depuis le Treitz
• Transfert en SI postopératoires
Double jéjunostomie
Colostomie Terminale (Hartmann)
Retour en Chirurgie à J9 (J3-2ème intervention)
Clinique : 37°2, abdomen souple, poids = + 5 Kg, diurèse = 0.7 L/jour, sonde NG enlevée, jéjunostomie = 1,3 L
Biologie : protides = 54 g/L, albuminémie = 23 g/L CRP = 70 mg/L
Traitement en cours : Antibiothérapie, Furosémide, 2 L de SG 5% + électrolytes
1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation orale
2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique 3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire 4. Début réalimentation orale + NP de complément 5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,
Comment nourrir ce patient ?
1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation orale
2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique 3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire 4. Début réalimentation orale + NP de complément 5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,
Comment nourrir ce patient ?
Patient à jeun depuis plus de 9 jours Complications chirurgicales Stomie haute = syndrome de grêle court
…, suite, …
NE polymérique isocalorique + 2 L G5 + 6 g NaCl + 4 g KCl + antibiotiques
J 7 de la 2ème intervention : somnolent, extrémités froides, teint gris palpation abdominale normale TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min oligurique (200 ml/jour) débit stomie = 2000 → 6000 ml/jour
1. Un choc cardiogénique
2. Un accident vasculaire cérébral
3. Une embolie pulmonaire
4. Une déshydratation
5. Une nouvelle complication intra-abdominale
Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?
1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif
2. Loperamide
3. Inhibiteur pompe à protons
4. Somatostatine
5. Cholestyramine
Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?
1. Un choc cardiogénique
2. Un accident vasculaire cérébral
3. Une embolie pulmonaire
4. Une déshydratation
5. Une nouvelle complication intra-abdominale
Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?
Pertes +++ : Débit stomie élevée 6000 ml/jour Oligurique (200 ml/jour) Somnolent, extrémités froides, teint gris TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min
1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif
2. Loperamide
3. Inhibiteur pompe à protons
4. Somatostatine
5. Cholestyramine
Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?
Cholestyramine : chélateur des sels biliares Inutile sur jéjunostomie Utile si diarrhées +++ sur anastomose grelo-transverse
1. Nutrition parentérale (NP) exclusive
2. Alimentation + NE complémentaire
3. Alimentation + NP complémentaire
4. Alimentation hypersalée
5. Alimentation hypersalée + hydratation
complémentaire
Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?
1. Nutrition parentérale (NP) exclusive
2. Alimentation + NE complémentaire
3. Alimentation + NP complémentaire
4. Alimentation hypersalée
5. Alimentation hypersalée + hydratation complémentaire
Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?
1. Pli cutané
2. Urée sanguine
3. Albuminémie
4. Natriurèse
5. Débit de la stomie
En plus du poids, quel est l’élément de surveillance le plus utile
jusqu ’au rétablissement de la continuité ?
1. Pli cutané
2. Urée sanguine
3. Albuminémie
4. Natriurèse
5. Débit de la stomie
En plus du poids, quel est l’élément de surveillance le plus utile
jusqu ’au rétablissement de la continuité ?
Epilogue
• Mr D. est rentré à son domicile avec une alimentation normale et une nutrition artificielle complémentaire.
• Il a été rétabli trois mois après sa sortie de l’hôpital.
• Les suites ont été simples et le patient a été sevré de toute nutrition artificielle.
Recommended