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PROBLEMA 5
1. Descrever a etiopatigenia e fisiopatologia das glomerulonefrites;
2. Apontar os tipos de glomerulopatias diferenciar síndrome nefrítica de
síndrome nefrótica;
3. Propor fluxograma de diagnóstico de hematúria microscópica;
4. Propor fluxograma de tratamento das glomerulopatias;
5. Discutir os aspectos biopsicossociais dos nefropatas e limitações impostas
por seu quadro.
GLOMERULOPATIAS
As glomerulopatias são doenças que afetam os glomérulos e podem ser secundarias
a doenças sistêmicas ou primárias. A insuficiência renal crônica ocorre em um alto
porcentual na evolução dessas doenças.
Em 2002 Ministério da Saúde identificou 11% dos pacientes em diálise com
diagnóstico de glomerulopatia como causa da insuficiência renal, abaixo apenas de
hipertensão (24%) como causa mais frequente.
As glomerulonefrites são a 3ª causa de insuficiência renal crônica terminal com 8,3%
entre os casos novos, apenas atrás de DM e HAS.
Dentre as causas primarias se destacam:
• Glomeruloesclerose segmentar e focal – 29,7%;
• Glomerulonefrite membranosa – 20,7%;
• Nefropatia por IgA – 17,8%;
• Doença de lesões mínimas – 9,1%; e
• Glomerulonefrite membranoproliferativa – 7%1
❖ PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
Mecanismos não imunológicos e imunológicos estão envolvidos na patogênese das
glomerulopatias primárias.
• Mecanismos hemodinâmicos de lesão
Alterações na filtração por néfron: depende de ⟹ fluxo plasmático glomerular,
pressão no capilar glomerular, coeficiente de ultrafiltração do capilar glomerular e
pressão oncótica sistêmica. Grande parte das doenças estão relacionadas com o
aumento da pressão capilar glomerular.
Fatores que influenciam na hipertensão intraglomerular: diminuição da resistência
da arteríola aferente glomerular, manutenção da resistência da arteríola eferente
e HAS ⟹ reduzem a ação da angiotensina intra-renal. Assim, para preservar a
função renal por mais tempo, utiliza-se inibidores da enzima conversora ou de
bloqueio dos receptores AT1 de angio II que reduzem diretamente a pressão
hidrostática do capilar glomerular. No entanto, outros sistemas vasoativos ainda
pouco estudados devem ser lembrados na patogênese da doença renal, tais como,
prostaglandina, endotelina, óxido nítrico.
• Mecanismos celulares de lesão
Aumentos na pressão capilar glomerular induzem:
o Lesão esclerótica progressiva;
o Alterações do podócito com disfunção, perda de vitalidade, apoptose e perda
de adesão à membrana basal → sítios de passagem de proteínas → dilatações
aneurismáticas , sinéquias e esclerose
A proteinúria, por si só, pode ser lesiva ao podócito, ao mesangio e à célula tubular
proximal.
Células mesangiais submetidas a estiramento proliferam e aumentam a produção de
elementos da matriz tais como colágeno, laminina e fibronectina.
• Mecanismos de lesão imunológica
Deposição de autoanticorpos no tufo glomerular (nefrite lúpica). Além disso pode
haver predomínio de mecanismos celulares com ausência de deposição de
imunoglobulinas (glomerulonefrites pauci-imunes)
o Anticorpos nefritogênicos
▪ Deposição de complexos imunes circulantes previamente formados
Nefrite lúpica e nefrite pós-estreptocócica → deposição de
imunocomplexos circulantes reativos a um antígeno plantado no glomérulo
▪ Deposição no glomérulo de auto-anticorpos circulantes reativos a auto-
antígenos originados a partir de modificações estruturais do glomérulo
normal,
Doença anti-membrana basal glomerular: típica nefrite iniciada por um
autoanticorpo circulante dirigido contra um antígeno localizado no domínio
NC1 da cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, que é expresso,
preferencialmente, na membrana basal do glomérulo e do alvéolo
pulmonar11
▪ O local de deposição dos anticorpos dentro do glomérulo é determinante na
apresentação clínico da glomerulonefrite. Entre os fatores determinantes
estão:
Fatores hemodinâmicos locais;
Tamanho, carga e local do antígeno.
֎ Antígenos com carga negativa são repelidos de membranas
glomerulares de mesmo sinal. A localização preferencial é nas regiões
subendoteliais → desencadeiam resposta inflamatória aguda
֎ Antígenos catiônicos atravessam a membrana basal e se depositam nas
regiões subepiteliais com reação inflamatória pouco intensa, porém com
grande alteração da permeabilidade glomerular e proteinúria
Tamanho do imunocomplexo;
Eficiência do clareamento de imunocomplexos;
Avidez, afinidade e quantidade de anticorpos.
• Recrutamento de células inflamatórias e mediadores de lesão glomerular
As propriedades bioquímicas das imunoglobulinas interferem na gravidade da lesão.
(IgG tem maior capacidade de fixar complemento do que IgA). De forma que a
extensão tecidual dependa da quantidade de imunocomplexos depositados
Deposição de imunocomplexos → ativação de C3a e C5b (frações do complemento)
→ quimiotaxia de células inflamatórias → recrutam células de defesa (leucócitos,
monócitos) + proliferação de células residentes (mesangiais e endoteliais) →
produção de Interleucinas e citocinas proteases e oxidantes → promovem morte
celular + deposição de fibrina pela ativação dos fatores de coagulação
Glomerulonefrites: infiltrado de leucócitos + proliferação de células residentes
Algumas formas de glomerlopatias apresentam acometimento histológico de maior
gravidade com formação de crescentes (estrutura histológica com duas camadas de
células epiteliais glomerulares e fagócitos ocupando o espaço de Bowman – podem
ser celulares, fibrocelulares ou fibroblásticos)
Outras doenças se apresentam com: processo inflamatório mesangial
(glomerulonefrites proliferativas Mesangiais); inflamação predominantemente
endotelial (glomerulonefrite pós-estreptocócica)
Lesões inflamatórias de baixa atividade podem ocorrer em situações com deposição
de complexos imunes ao longo de meses ou anos, como na glomerulonefrite
membranosa.
• Resolução, recuperação, progressão
Quando ocorre processos inflamatórios agudo, há resolução do processo com
recuperação funcional completa (glomerulonefrite aguda em criança), devido a
parada de produção dos imunocomplexos, inibição do recrutamento de células
inflamatórias, dissipação dos gradientes de mediadores inflamatórios, restauração
da função normal de permeabilidade do endotélio, normalização do tônus vascular e
do clearance das células inflamatórias já infiltradas, além das células residentes já
proliferadas
Nos casos de lesões mais prolongadas em que ocorre sequelas ao tecido, estão
envolvidas a produção de TGF-beta que é citocina estimulante da produção de matriz
extracelular pelas células glomerulares e um potente estímulo para formação de
esclerose
❖ QUADRO CLÍNICO
• Hematúria microscópica assintomática
Hematúria isolada no exame de urina, em ausência de proteinúria ou alteração de
função renal, ou manifestações sistêmicas de edema e hipertensão. Ocorre em 5-
10% da população.
hematúria é detectada pelo exame do sedimento urinário. Este exame é conhecido
por nomes diversos em diferentes regiões do Brasil, sendo também chamado de EAS
(Elementos Anormais e Sedimentos), urina tipo I, urinálise, EQU (Exame Qualitativo
de Urina) e sumário de urina.
Quando as hemácias encontradas no sedimento urinário são de origem glomerular,
elas estão quase sempre deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num fenômeno
conhecido como dismorfismo eritrocitário, devido a migração de hemácias através
de rupturas ou fendas nas alças capilares, as hemácias passam do interior dos
glomérulos para o sistema tubular e se deformam nessa passagem.
A investigação urológica é obrigatória, e o achado de hemácias disformes quando
presentes apontam para glomerulopatias. Além disso, pacientes acima de anos com
microhematúria sem origem evidente devem ser encaminhados para cistoscopia para
excluir malignidade uro-epitelial. Avaliar a necessidade de biópsia.
• Hematúria macroscópica recorrente
A cor da urina nesses casos é mais amarronzada e coágulos são raros.
Deve ser distinguida de hemoglobinúria, mioglobinúria, porfiria, consumo de comidas
com corantes, particularmente beterraba, e uso de drogas, em particular a
rifampicina.
Requer avaliação urológica incluindo cistoscopia em qualquer idade, a menos que a
história seja característica de hematúria glomerular.
Geralmente é episódica relacionada a infecções do trato respiratório ou exercício
físico, é autolimitada, e ocorre principalmente em adolescentes e adultos jovens. As
causas mais frequentes são IgA, glomerulopatia da membrana basal fina, assim como
síndrome de Alport e suas variantes.
o Nefropatia por IgA ou doença de Berger
É considerada a mais comum, com predomínio na Ásia. É raro em negros, predomínio
no sexo masculino (2:1), ocorrem em qualquer faixa etária com incidência na 2ª e 3ª
década, sendo rara após 50 anos.
Apresentação: Hematúria macroscópica (2-3 dias após quadro infeccioso-
faringite), edema, hipertensão, acompanhados ou não de perda de função renal. Pode
ser insidiosa, sendo descoberta ao acaso em exame de rotina caracterizada por
hematúria macroscópica e proteinúria não-nefrótica, associados ou não a
hipertensão arterial e perda de função renal, ou como síndrome nefrótica clássica
com proteinúria maciça e anasarca. Pode também ser secundária a doenças
sistêmicas (doença celíaca, dermatite herpetiforme, espondilite anquilosante,
artrite reumatóide, carcinoma de pulmão, micose fungóide, cirrose hepática,
psoríase, hanseníase e HIV)
Aumento na concentração sérica de IgA (em 50% dos pacientes), podendo haver, em
menor intensidade, deposição de IgG, IgM ou componentes do complemento
Aspecto histológico: glomerulonefrite proliferativa mesangial e das sinéquias.
Diagnóstico: imunoflorescência (depósitos de IgA no mesangio)
o Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)
Considerada a forma sistêmica da nefropatia da IgA, caracterizada por uma
vasculite de pequenos vasos com depósitos predominantemente de IgA.
Predominantemente em indivíduos com menos de 20 anos com pior prognóstico em
adultos.
Apresentação: presenã de púrpura principalmente em MMII, artrites, artralgias e
dor abdominal, sangramenteo retal, hematúria e proteinúrias isoladas. Apenas 8%
apresentam quadro nefrítico agudo e 29% com síndrome nefrítica-nefrótica.
Complemento sérico é normal
Aspecto histológico: proliferação mesangial com ou sem crescentes e depósitos de
IgA em mesangio e alças capilares
Fatores preditivos de mau prognóstico são:
▪ Idade avanãda
▪ Presença de hipertensão;
▪ Proteinúria persistente > 1 g ou nefrótica;
▪ Sexo masculino;
▪ Creatinina sérica elevada no diagnóstico;
▪ Lesões histológicas de proliferação severa e esclerose e/ou lesão
tubulointersticial e formação de crescentes.
Sobrevida global é de 85-90% em 10 anos e 75-80% em 20 anos.
Não há tratamento comprovadamente eficaz. O uso de inibidores de enzima de
conversão e bloqueadores do receptor AT1 de AngII está formalmente indicado.
Para pacientes com mau prognóstico, perda de função, síndrome nefrotica e/ou
presença de crescentes na biópsia, tem-se melhores resultados foram obtidos com
tratamento a longo prazo com corticóide, ciclofosfamida e azatioprina
• Síndrome nefrítica
A síndrome nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto de sinais e sintomas
que surgem quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos por um
processo inflamatório agudo.
As doenças que produzem inflamação aguda em mais de 50% dos glomérulos
(glomerulonefrite difusa aguda) são aquelas que se exteriorizam de forma mais
exuberante com síndrome nefrítica → edema, hipertensão, hematúria e graus
variáveis de insuficiência renal, proteinúria pouco intensa ( < 3 g/dia).
Causas mais comuns: imunológicas (nefrite lúpica, nefropatia por lgA e
glomerulonefrite difusa aguda).
Quadro clássico
Hematúria com dismorfismo eritrocitário + cilindros hemáticos,
Proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h) → alterações da permeabilidade
e rupturas, tipicamente, é do tipo não seletiva
mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos.
Oligúria edema e HAS→ redução do débito urinário, invasão pelas células
inflamatórias e à contração do espaço mesangial, retenção urinária, npiveis de renina
consistentemente baixos
Retenção de uréia e creatinina (azotemia) quando há queda significativa na taxa de
filtração glomerular (<40% do normal).
Piúria (leucocitúria) + cilindros leucocitários (deixa claro a natureza inflamatória do
processo)
O que são cilindros celulares? Diariamente, células epiteliais que compõem a parede
da alça de Henle secretam uma proteína conhecida como “glicoproteína de Tamm-
Horsfall” que seguem o fluxo e se depositam nos túbulos contorcidos distais e
coletores originando uma superfície pegajosa. Dessa forma, diversas substâncias se
aderem a estas proteínas moldando um corpo cilíndrico tubular descamável. A
eliminação do dos cilindros celulares na urina é um indício de que a lesão renal se
localiza no parênquima (glomérulos ou túbulos) podem ser divididos basicamente em
dois tipos:
▪ Celulares → sempre patológicos;
Epiteliais: células epiteliais descamadas dos túbulos que aderem à
matriz proteica. Podem evoluir para cilindros granulosos pela
degeneração celular. Indicam lesão tubular com necrose tubular aguda
e nefropatias tubulointersticiais (sempre patológicos)
Granulosos: formados por debris celulares, superfície grosseiramente
granulada. Podem ser pardo escuros (acúmulo de pigmento
hemoglobínico modificado), são chamados decilindros granulosos
pigmentares; indicam lesão por necrose tubular e eventualmente
glomerular
Hemáticos: compostos por hemácias que aderem à matriz proteica.
São indicadores confiáveis de lesão glomerular e são clássicos das
glomerulonefrites.
Leucocitários (piocitários): compostos por leucócitos degenerados
polimorfonucleares aderidos à matriz proteica. Se apresentam nas
glomerulonefrites, nefrites túbulointersticiais, pielonefrite aguda
bacteriana
▪ Acelulares
Hialinos: apenas proteína Tamm-Horsfall – material transparente.
Pessoas normais, mas em grandes quantidades podem indicar
desidratação
Céreos: evolução natural do ciliondro granuloso patológico – cor
amarelada, alto índice de refração, indicam lesão renal avançada, pois
são formados quando o fluxo tubular é baixo
Largos: diâmetro maior, aspecto granular, formado pela dilatação dos
túbulos coletores, característica de insuficiência renal crônica
Graxos: são birrefringentes com presença de gotas de gordura
(lipiúria – síndrome nefrótica)
A clássica apresentação da síndrome nefrítica é vista na glomerulonefrite difusa
aguda pós-estreptocócica em crianças: se apresentam com oligúria, ganho de peso e
edema generalizado em poucos dias.
A urina contém proteína, hemácias e cilindros hemáticos, proteinúria raramente é
em valores nefróticos, e a albumina séria é normal.
O fluxo plasmático e a filtração glomerular diminuem e proliferação de células
residentes + liberação de substancias vasoconstritoras na microcirculação
(leucotrienos, PDGF, tromboxano e endotelinas).
o Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica.
o Definição: encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas
específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou Streptococcus
pyogenes).
Epidemiologia
▪ Acomete potencialmente crianças, com pico de incidência na faixa de 6 a 15
anos e discreto predomínio no sexo masculino. Ocorre cerca de 7-21 dias após
-um quadro de faringite (M-tipo 12.), piodermite estreptocócica(impetigo
erisipela)
▪ Taxa de incidência fica entre 9,5 e 28,5 casos por 100.000 habitantes/ano
▪ Mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes da deposição glomerular
de Imunocomplexos, contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) e fatores
do complemento (C3).
Patogênese
▪ Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos
do paciente + antígenos estreptocócicos;
▪ Formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos estreptocócicos
circulantes são “aprisionados” pela membrana basal glomerular, com posterior
ligação de anticorpos do paciente;
▪ Reação cruzada de anticorpos anti--estreptococo produzidos pelo paciente
com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular);
▪ Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos
Quadro clínico: maioria assintomática, com desenvolvimento de alterações
subclínicas. Os pacientes sintomáticos apresentam os sintomas clássicos da
síndrome nefrítica: hematúria macroscópica com tonalidade acastanhda, edema,
hipertensão, sinais de hipervolemia. Sedimento urinário: leucocitúria estéril,
hematúria dismórfica e cilindros, além de proteinúria > 3g/dia. Creatinina sérica
pouco aumentada e redução do complemento C3. Além de dor lombar bilateral por
intumescimento da capsula renal. A função renal é comprometida em até metade dos
casos, podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas.
Diagnóstico
▪ Documentação streptocócica por cultura do sítio infectado e dosagem
quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas.
Devemos ter em mente que, se houver forte suspeita diagnóstica e um
anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a pesquisa dos outros anticorpos
contra enzimas estreptocócicas, de modo a aumentar a sensibilidade do
exame sorológico.
▪ Existem cinco anticorpos principais: antiestreptolisina O (ASLO ou ASO),
ant-DNAse B, anti-NAD, anti-hialuronidase (AHase),antiestreptoquinase
(ASKase)
▪ A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial
obrigatório para o diagnóstico → inespecífico, servindo mais para
acompanhamento evolutivo
▪ Biópsia (reservada para casos suspeitos atípicos)
▪ Microscopia óptica: glomerulonefrite proliferativa-difusa com infiltrado
inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças
capilares
▪ Imunoflorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos – existem
depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares (endocapilares) e
no mesângio.
▪ Microscopia Eletrônica: nódulos subepiteliais eletrodensos formados por
depósitos de imunocomplexos. A quantidade desses nódulos se correlaciona
diretamente com a gravidade das manifestações clínicas e, na medida em que
os nódulos desaparecem, o paciente evolui com melhora
Diagnóstico diferencial: endocardite bacteriana subaguda; Glomerulonefrite lúpica;
Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também chamada de GN
mesangiocapilar.
Tratamento: medidas de suporte, com repouso durante a fase inflamatória aguda
▪ Restrição de água e sódio.
▪ Diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico) → tratamento do edema, da
congestão volêmicae da hipertensão
▪ Anti-hipertensivos como bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: nifedipina),
vasodilatadores (ex.: hidralazina) ou inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ex.: captopril) → controle da hipertensão
▪ Nitroprussiato de sódio é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva
▪ Hemodiálise (com ultrafiltração) será indicada na vigência de síndrome
urêmica
▪ Terapia imunossupressora não tem papel confirmado no tratamento da GNPE,
porém, pode ser tentada empiricamente (ex.: pulsos de metilprednisolona
intravenosa)
▪ Antinióticoterapia
A antibioticoterapia precoce NÃO previne o aparecimento de GNPE
Não existe benefício comprovado para a GNPE estabelecida (não muda
prognóstico)
antibioticoterapia não previne nem influencia o andamento de uma
GNPE, mas deve ser indicada em todos os portadores de GNPE que
têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-
hemolítico do grupo A, com o objetivo de eliminar da orofaringe (ou
pele) as cepas “nefritogênicas” ,do estreptococo, evitando uma
possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão para
contactantes suscetíveis;
não há necessidade de antibióticoprofilaxia periódica para pacientes
que já desenvolveram a doença
Prognóstico
▪ Resolução espontânea em 2 semanas – 90% com recuperação completa
▪ Hematúria e proteinúria podem persistir 1-2 anos e 2-5 anos,
respectivamente, como achados isolados
▪ Evolução desfavorávem em 1-5% geralmente em idosos, pois desenvolvem
lesões glomerulares mais graves resultando em glomeruloesclerose sementar
focal secundária. Evoluem com proteinpuria progressiva, podendo atingir a
faixa nefrótica
o Glomerulonefrite pós-infecciosa não estreptocócica
Etiologia
▪ Resultante de eventos imunes desencadeados por bacteremias, como ocorrem
na endocardite bacteriana, e em pacientes com shunts infectados, infecções
supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários,
osteomielite), o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado, pneumonia por
micoplasma, infecções virais e parasitárias;
▪ Costumam ser facilmente diagnosticadas pela presença de manifestações
extrarrenais típicas, ou mesmo por achados microbiológicos e sorológicos
▪ Muito frequente associada à endocardite por S. aureus.
Patogenia
▪ Depressão persistente dos componentes do complemento (como C3 e C4),
▪ Níveis elevados de fator reumatoide e crioglobulinas circulantes.
Quadro clínico: hematúria microscópica, proteinúria, perda de função renal
rapidamente progressiva, hipertensão ausente. Além do quadro de glomerulonefrite,
outros sintomas como febre, artralgia, anemia e púrpura podem estar presentes.
Exames laboratoriais: há consumo dos componentes do complemento Clq, C3 e C4.
Também podem ser detectados no sangue vários autoanticorpos como ANCA, FAN
(fato r antinúcleo), fator reumatoide e críoglobulinas pela estimulação policlonal de
linfócitos 8, que pode levar a falsos diagnósticos de vasculite ou de lúpus
eritematoso sistêmico.
Diagnóstico: hemocultura e ecocardiograma com doppler. A síndrome nefrótica
aparece em 25% dos pacientes.
Prognóstico: O controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos
sinais de inflamação glomerular, embora eventualmente ocorra glomerulonefrite
crônica ou mesmo rapidamente progressiva.
o Glomerulonefrite aguda não infecciosa
Existem várias doenças multissistêmicas, e até mesmo doenças primárias dos rins,
que podem determinar um quadro de glomerulonefrite aguda
o Glomerulonefrite membranoproliferativa
Corresponde a um padrão de lesão glomerular caracterizado por proliferação
mesangial e endocapilar, além do espessamento com duplicação de membrana basal
do capilar glomerular, podendo ser primária/idiopática (subdividida em tipos I, II e
III) ou secundária.
16-30% se apresenta como nefrite aguda.
Níveis reduzidos de C3 e CH50 que podem ou não se normalizar.
Causas da GNMP secundária: infecciosas (mais comum hepatite C), autoimunes,
paraproteinemias, glomerulopatia fibrilar imunotactóide e microangiopatia
trombótica.
Investigação do quadro sistêmico: pesquisa de anti-DNA, crioglobulina, sorologias
para hepatites B e C, enzimas hepáticas e avaliação de neoplasias, imunoeletroforese
de proteínas.
Tratamento: nenhum tratamento é eficaz, mas tentativas são feitas com
corticoides, ciclofosfamidas, anticoagulantes e antiplaquetários.
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Definição: Diz-se que há Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) quando
um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para
falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de
forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o
estado de “rim terminal” em semanas ou meses. (fibrose dos glomérulos e fibrose
intersticial generalizada) → dialise ou transplante para que o paciente sobreviva
Quadro clínico: pode ser de início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente, de
início subagudo, tomando em seguida um curso acelerado. Manifestações de síndrome
nefrítica, geralmente com pouca hipertensão ou pressão normal. Oligúria marcante,
podendo evoluir para anuria. Em muitos casos o paciente manifesta a síndrome
urêmica (insuficiência renal grave), com Tx de filtração glomerular <20%; creatinina
acima de 5mg/dl
Aspecto histológico: crescente glomerular. As crescentes epiteliais são mais
facilmente reversíveis que os fibroelásticos
▪ As crescentes são formadas pela migração de monócitos através das alças
capilates lesadas, para o interior da capsula.
▪ Ocorre a proliferação das células epiteliais da capsula de Bowman e de
fagócitos mononucleares que invadem o interior da capsula e tomam o espaço
das alças glomerulares, desestruturando a arquitetura do corpúsculo.
▪ A passagem concomitante de fibrinogênio para a cápsula de Bowman e sua
conversão em fibrina propicia a sustentação e o crescimento de toda a
estrutura → No final, o crescente inflamatório ou celular se converte num
crescente fibroso, com perda glomerular irreversível
Nefrite crescêntica: mais de 50%dos glomérulos acometidos por crescente,
expressa clinicamente de forma rápida e progressiva da função renal → insuficiência
renal dialítica e aspecto histopatológico é de vasculite; já a nefropatia por IgA e
nefrite lúpica tem padrão de lesão por imunocomplexos e quadro clínico mais brando.
Etiologias
Diagnóstico
▪ Biópsia renal: padrão ouro para diagnóstico e classificação
Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, a IFI demonstra um
padrão LINEAR representando os depósitos de anticorpo na membrana
basal glomerular.
Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um
padrão GRANULAR.
Nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra POUCO ou NENHUM
depósito imune. Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada
no exame
▪ Exames sorológicos
Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de
Goodpasture).
C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II (GN por
imunocomplexos).
ANCA positivo: Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites
sistêmicas).
Três grupos se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva:
o Glomerulonefrite antimebrana basal glomerular (anti MBG)
Epidemiologia: faixa etária de 50-70 anos, predominante no sexo feminino
Patogenia
▪ Tipo mais raro e associa a anticorpos antimembrana basal glomerular
▪ Autoanticorpos dirigidos contra colágeno tipo IV da membrana basal
glomerular, podendo também acometer o pulmão. Rara, ocorrendo tipicamente
em adultos entre 50-70% com hemorragia pulmonar (Goodpasture)
▪ A ação desses anticorpos desencadeia um processo inflamatório gravr que
pode se manifestar como uma GNRP com ou sem quadro de oneumonite
hemorrágica.
▪ 30-50% apresentam apenas a síndrome glomerular, dizemos que eles têm uma
glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo
I idiopática → Histologia de crescêntica e quadro clínico de glomerulonefrite
rápida e progressiva, hematúria e proteinúria não nefrótica. A hipertensão é
incomum e ocorre em apenas 20% dos casos.
Síndrome de Goodpasture
▪ Acomete homens (6:1), associado ao marcador genético HLA-DR2,
▪ Fatores predisponentes: fatores genéticos, uso de cigarro e exposição a
solventes hidrocarbonados voláteis
▪ Hemoptise é sintoma predominante
▪ RX: infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar
generalizada
▪ Teste de difusão de CO: aumento da difusão de CO uma vez que tem hemácias
no interior dos alvéolos e a hemoglobina capta avidamente esse gás.
▪ Anemia microcítica pode se associar a esta síndrome, devido à perda de ferro
para os alvéolos.
▪ Diagnóstico diferencial é feito com a Síndrome Pulmão-rim (hemoptise +
glomerulonefrite)
Diagnóstico: é sorológico e dado pelo encontro de anticorpos antimembrana basal
circulantes que são detectados em mais de 90% dos pacientes com radioimunoensaio
específico. Os níveis de complemento são normais e pode haver ANCA perinuclear
positivo em até 20% dos casos de significado desconhecido. Biópsia renal com
achados de GN proliferatica necrotizante com formação de crescentes. IF revela
um depósito contínuo de IgG e C3 ao longo da membrana
Tratamento
▪ Tratamento específico deve ser iniciado, caso contrario 80% dos pacientes
evoluem com estágio terminal dos rins necessitando de transplante e diálise
▪ Plasmaferese diária ou em dias alternados até a negativação do anti MBG
▪ Prednisolona (1mg/kg/dia)
▪ Imunossupressor: Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2
mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na
terapia de manutenção
Prognóstico
Se o tratamento for iniciado antes da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5
mg/dl, o prognóstico passa a ser bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente
90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes que necessitaram de diálise antes de
iniciada a terapia.
o glomerulonefrite de imunocomplexos e → nefrite lúpica, crioglobulinemia e
nefropatia da IgA
Quase 50 % das GNRP tem como causa os imunocomplexos, seja idiopática (rara),
infecciosa/pós-infecciosa (ex.: GNPE) ou relacionada a doenças sistêmicas, como o
Lúpus Eritematoso Sistêmico (nefrite lúpica proliferativa difusa ou Classe IV)
Quadro clínico: queda do complemento (C3 CH50), com anti-MBG e ANCA negativos
Tratamento: deve ser feito (pelo menos no caso da nefrite lúpica) com corticoide
em pulsoterapia e imunossupressores.
o Glomerulonefrite pauci-imune: vasculites ANCA-relacionada
Epidemiologia: Nos adultos velhos é a forma mais comum de GNRP. Pode ser primária
quando limitada ao rim ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite
microscópica ou granulomatose de Wegener
Aspectos histológicos: A lesão histológica geralmente está na forma proliferativa
segmentar e focal necrotizante com crescentes e infiltrado intersticial leucocitório
no espaço túbulo-intersticial, exteriorizando-se sob a forma clínica de GNRP de
diferentes gravidades;
Diagnóstico:
▪ Anticorpo ANCA circulante está presente em 80% dos casos
O antígeno principal é a mieloperoxidase, que se concentra na região
perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão do exame é o p-ANCA (p
= perinuclear).
No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno-alvo é a proteinase 3,
que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste
caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).
No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA,
mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.
Tratamento: agressivo com corticóides e outros imunossupressores são eficazes,
com resposta terapêutica variável.
• Proteinúria assintomática
É definida quando existe proteinúria isolada em valores acima de 150g/dia e abaixo
de 3g/dia na ausência de outros achados urinários e sem sinais sistêmicos.
As doenças mais frequentes neste grupo são a glomeruloesclerose segmentar e focal
e a glomerulonefrite, membranosa com evolução benigna a menos que se alterem as
características clínicas.
Microalbuminúria: excreção de 30 a 300 mg de albumina/dia, é um importante
marcador de doença glomerular, abaixo da proteinúria clínica. Este, parâmetro é
também utilizado para identificar o risco de desenvolvimento de nefropatia em
pacientes diabéticos, assim como risco cardiovascular em pacientes hipertensos.
Proteinúria tubular: constatada pelo achado urinário de beta2microglobulina, retinol
binding protein (RBP) ou de outras proteínas de baixo peso molecular (menor que 68
ml), é característico de doenças com comprometimento túbulo intersticial quer
primário (nefrite túbulo intersticial) quer secundário a glomerulopatias (GESF); é
um indicador de mau prognpostico
proteinúria encontrada em estados de hiperprodução de proteínas, particularmente
cadeias leves de globulinas, filtradas pelo glomérulo, são características de
paraproteinemias e devem ser pesquisadas adequadamente já que não são
detectadas por testes laboratoriais
Proteinúria funcional: pequenas quantidades de albumina podem ocorrer em casos
de febre ou estados hiperadrenérgicos
Biopsia não é indicada pois o rim está normal, mesmo em pequenas ou grandes
alterações
• Síndrome nefrótica
Definição: É uma síndrome clinicolaboratorial decorrente do aumento de
permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima
de 3,5g/1,73 m²/24H (o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50
mg/kg/24h na criança) de superfície corpórea/dia, com consequente
hipoalbuminemia e edema.
Hiperlipdemia é muito comum, porém não obrigatório. Além de distúrbios de
hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, desnutrição proteica e
suscetibilidade às infecções.
Patogenia: grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser
mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas. A função
renal costuma estar relativamente preservada no momento da apresentação e
geralmente não há oligúria
Etiologia
▪ Causas de glomerulopatias primárias: GN de lesões mínimas, GESF, GN
membranosa.
▪ Causas de glomerulopatias secundárias: globeruloesclerose diabética.
o Proteinúria
Fatores envolvidos que determinam a seletividade: alterações locais e sistêmicas.
▪ Fatores locais:
Barreira de Carga negativa da membrana basal glomerular (maior
obstáculo à passagem da albumina) → nefropatia por lesão mínima leva a
perda dessa barreira e determina uma proteinúria seletiva à custa de
albumina.
Preservação da função da barreira de tamanho pelo podócito (alteração
do citoesqueleto pela ausencia da podocina) → As fendas de filtração são
responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das
macromoléculas. Alterações nesta barreira determina proteinúria não
seletiva com perda de macromoléculas (albumina, globulinas etc.)
Falta do gene da nefrina (congênita – NPHS1).
▪ Fatores sistêmicos: pós transplante renal.
“Faixa nefrótica”: taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 m2/dia
em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças
A eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os tipos de proteína
que constituem a proteinúria do paciente, classificando-a em seletiva ou não seletiva
o Edema
Ocorre por dois mecanismos:
▪ Teoria clássica (underfill): proteinúria → hipoalbuminemia → queda da
pressão oncótica plasmática → extravasamento para o interstício →
contração de volume intravascular → hipovolemia → estimula SRAA ou
SNSimpático ou secreção de arginina-vasopressina → retenção de sódio e
água → EDEMA.
Características clinico-laboratoriais: albumina plasmática menor que
2g%, hipotensão postural, TFG > 75%.
▪ Overfill: retenção renal primária de sódio → aumento da volemia →
diminuição do SRAA + alteração das forças de Starling → EDEMA.
Características clinico-laboratoriais: albumina plasmática maior que
2g%, TFG < 50% e hipertensão arterial.
Complicação: Alta Suscetibilidade a Infecções
▪ Infecções por germes encapsulados, principalmente pela deficiência de
imunoglobulina do tipo IgG e componentes da via alternativa do complemento,
perdidos pelos glomérulos. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a
bactéria mais envolvida.
▪ Peritonite bacteriana espontânea, que acomete os pacientes com ascite →
pneumococo é o agente mais comum, responsável por metade dos casos,
seguido pela Escherichia coli
o Hipercoagulabilidade
Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos → trombose.
Fatores pró-coagulantes aumentados: VIII, V e VII.
Fatores fibrinolíticos diminuídos: anti-trombina III (inibidor da trombina),
plasminogênio (perda renal), proteína S.
Aumento de plaquetas, assim como sua agregação induzida por ADP.
Trombose da veia renal pode estar presente em 50% dos pacientes com a doença
→ assintomática clinicamente.
▪ Manifestações clínicas: dor nos flancos ou na virilha; varicocele do lado
esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia
renal; hematúria macroscópica; aumento significativo da proteinúria; redução
inexplicada do débito urinário e edema renal, com assimetria do tamanho e/ou
função dos rins (urografia).
Há também acometimento das veias profundas dos membros inferiores e veias
pélvicas; em muitos casos há complicações por tromboembolismo pulmonar
Tratamento da trombose: anticoagulação plena e recanalização das áreas afetadas.
▪ O anticoagulante oral cumarínico (warfarim) tem eficácia superior a da
heparina
▪ Na vigência trombose o warfarim não deve ser iniciado sem anticoagulação
prévia com outro medicamento, pois nos primeiros dias de uso ele apresenta
um efeito “pró-trombótico paradoxal”. Logo, a heparina deve preceder o
warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional,
sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5
▪ O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido
atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente
permanecer “nefrótico”.
o Hiperlipidemia
O encontro de colesterol total aumentado, em especial do LDL colesterol. A elevação
de LPA que pode ocorrer e leva a um risco maior de doença ateroesclerótica.
3 mecanismos básicos:
▪ aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da
pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia
▪ Redução do catabolismo da VLDL secundário à redução da atividade da LPL
(em virtude da hipoalbuminemia) ou devido à perda urinária de substâncias
necessárias para o metabolismo da VLDL.
▪ Redução da atividade do receptor de LDL.
As alterações lipídicas dos pacientes nefróticos revertem com a remissão da doença,
seja ela espontânea ou induzida por drogas.
REFERÊNCIAS
HCUSP-clínica médica volume 3
MedCurso Nefrologia volume 1
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