Probleme clinice majore in medicina fizica si de reabilitare

Probleme clinice majore in Probleme clinice majore in medicina fizica si de medicina fizica si de

reabilitarereabilitare

Leziunile nervilor perifericiLeziunile nervilor periferici

Mecanisme Mecanisme Intindere, cu continuitateIntindere, cu continuitate

– Pierduta (avulsii plex brahial)Pierduta (avulsii plex brahial)– Pastrata (Erb, nastere, fracturi osoase)Pastrata (Erb, nastere, fracturi osoase)

Laceratie (pierdere a continuitatii)Laceratie (pierdere a continuitatii) CompresiuneCompresiune

– Factor ischemic (leziune de garou) – progn bunFactor ischemic (leziune de garou) – progn bun– Factor mecnaic (paralizia de sambata seara) – Factor mecnaic (paralizia de sambata seara) –

progn mai slabprogn mai slab

Clasificarea leziunilorClasificarea leziunilor

continuitatecontinuitate Deficit functional Deficit functional

NeurapraxiaNeurapraxia PastrataPastrata TranzitorTranzitor

AxonotmezisAxonotmezis Nerv + Nerv + mielina NUmielina NU

Epinerv, Epinerv, perinerv DAperinerv DA

Complet Complet

Degenerare, Degenerare, regenerare, regenerare, refacere functierefacere functie

neurotmezisneurotmezis Absenta Absenta totaltotal

DenervareDenervare

Chirurgie Chirurgie

Neurapraxia Neurapraxia

Nu exista leziuni Nu exista leziuni degenerativedegenerative

Nu exista Nu exista regenerareregenerare

Exista doar bloc Exista doar bloc de conducerede conducere

Fara durereFara durerePrezervarea Prezervarea functii vegetative functii vegetative unor tipuri de unor tipuri de

sensibilitate sensibilitate (cutanata profunda)(cutanata profunda)

Refacere spontana si completaRefacere spontana si completa

Axonotmezis Axonotmezis

Nu exista degenerare la locul injuriei Nu exista degenerare la locul injuriei sau proximalsau proximal

Exista degenerescenta walleriana, Exista degenerescenta walleriana, distala, anterogradadistala, anterograda

Canale de calciuCanale de calciu Particular : pierderea functiilor Particular : pierderea functiilor

vegetativevegetative

Neurotmezis Neurotmezis

Continuitatea nervului este afectata Continuitatea nervului este afectata totaltotal

Chirurgia este cea care asigura Chirurgia este cea care asigura vindecareavindecarea

Particular : pierderea functiilor Particular : pierderea functiilor vegetativevegetative

Cele mai frecvente sedii Cele mai frecvente sedii

leziunile de plex brahialleziunile de plex brahial nervul axilar nervul axilar nervii ulnar şi median nervii ulnar şi median nervul median nervul median nervul radial nervul radial nervul sciaticnervul sciatic SPE SPE SPI SPI

Tratament Tratament

ExpectativaExpectativa Chirurgia plasticaChirurgia plastica

– Reconectarea capetelor sectionateReconectarea capetelor sectionate– Grefonul Grefonul

Grefonul neural

Prognostic Prognostic

2 factori 2 factori majorimajori:: severitatea leziunii nervului şi a severitatea leziunii nervului şi a

ţesuturilor înconjurătoare, în special ţesuturilor înconjurătoare, în special vasevase

timpul scurs între momentul leziunii timpul scurs între momentul leziunii şi al reparăriişi al reparării

Alţi factori : vârsta pacientului, nervul Alţi factori : vârsta pacientului, nervul lezat şi nivelul leziunii.lezat şi nivelul leziunii.

Echipa de reabilitareEchipa de reabilitare

să evalueaze dizabilitatea şi prognosticul să evalueaze dizabilitatea şi prognosticul după tratamentdupă tratament

să reducă dizabilitatea să reducă dizabilitatea să ajute la revenirea pacientului la munca să ajute la revenirea pacientului la munca

iniţială, de iniţială, de aacelaşi fel sau modificată sau celaşi fel sau modificată sau să îşi găsească altă muncă potrivităsă îşi găsească altă muncă potrivită

să ajute pacientul să revină acasă, în să ajute pacientul să revină acasă, în mediul social şi recreaţional şi să se mişte mediul social şi recreaţional şi să se mişte liberliber

Evaluare Evaluare

ClinicaClinica– Examen clinic (functii motorie, senzitiva, Examen clinic (functii motorie, senzitiva,

vegetativa, durere)vegetativa, durere)– Studii EMGStudii EMG– Altele : radiografii, CT, RMN etcAltele : radiografii, CT, RMN etc

Tratament Tratament

Nu exista tratament dovedit a grabi Nu exista tratament dovedit a grabi regenerarea nervilorregenerarea nervilor

Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului– Combaterea dureriiCombaterea durerii– Prevenirea complicatiilor Prevenirea complicatiilor – Mentinerea structurilor pana la Mentinerea structurilor pana la

reinervarereinervare– Refacerea functiilor pierdute Refacerea functiilor pierdute

Imobilizarea - consecinteImobilizarea - consecinte

MuschiMuschi

ArticulatiiArticulatii Tesut Tesut

periarticularperiarticular TegumentTegument

Ap vascular Ap vascular

Hipotrofie, Hipotrofie, atrofieatrofie

Redoare Redoare articulara, articulara, ankilozaankiloza

Cicatrici Cicatrici retractile retractile

Edem, stazaEdem, staza

Imobilizarea Imobilizarea

Atela, ortezaAtela, orteza

Obiectivele reabilitariiObiectivele reabilitarii I. in imobilizare I. in imobilizare

Tratamentul dureriiTratamentul durerii Protectia nervului (temperaturi extreme, Protectia nervului (temperaturi extreme,

traume, intinderi excesive)traume, intinderi excesive) Mentinerea troficitatii musculare Mentinerea troficitatii musculare

(mentinerea lungimii fiziologice)(mentinerea lungimii fiziologice) Mentinerea ROM Mentinerea ROM Prevenirea lez tegumentului (tulburari de Prevenirea lez tegumentului (tulburari de

sensibiltate, cicatrici, escare, leziuni SN sensibiltate, cicatrici, escare, leziuni SN autonom)autonom)

Pozitie antidecliva (pentru edem, staza Pozitie antidecliva (pentru edem, staza venoasa)venoasa)

Tromboze (ciorapi compresiviTromboze (ciorapi compresivi

Obiectivele reabilitariiObiectivele reabilitariiII. Dupa reinervareII. Dupa reinervare

Refacerea functiilor afectate : Refacerea functiilor afectate : motorie (analitica, mobilitate motorie (analitica, mobilitate

controlata, coordonare)controlata, coordonare) senzitiva (superficiala, senzitiva (superficiala,

proprioceptiva)proprioceptiva)

Terapie vocationala Terapie vocationala

Durerea cronicaDurerea cronica

Durerea acutaDurerea acuta

Stimul nociceptivStimul nociceptiv Leziune tisularaLeziune tisulara Bine localizataBine localizata Persista cat stimululPersista cat stimulul AutolimitataAutolimitata Cateva zile – saptamaniCateva zile – saptamani Netratata > durere cronicaNetratata > durere cronica

Durerea cronicaDurerea cronica

Este o boalaEste o boala– Durere permanentaDurere permanenta– Boala autonoma, cu componenta neurologica, Boala autonoma, cu componenta neurologica,

psihologica si fiziologicapsihologica si fiziologica Durata lungaDurata lunga Poate fi asociata cu o boala sau poate Poate fi asociata cu o boala sau poate

continua dupa disparitia unei bolicontinua dupa disparitia unei boli Difuz localizata, surda, chinuitoareDifuz localizata, surda, chinuitoare + pacient obosit, epuizat, depresiv+ pacient obosit, epuizat, depresiv

Epidemiologie Epidemiologie

Durerea acutaDurerea acuta Orice boala acuta, traumatism, Orice boala acuta, traumatism,

interventie chirurgicalainterventie chirurgicala

Durerea cronicaDurerea cronica Mai raraMai rara

Etiologie – durerea cronicaEtiologie – durerea cronica

Componenta afectiva (depresie, anxietate) Componenta afectiva (depresie, anxietate) – durerea cronica + depresie – durerea cronica + depresie

Componenta motivationala Componenta motivationala (comportament negativ la serviciu, acasa, (comportament negativ la serviciu, acasa, societate) – limitarea activitatii si societate) – limitarea activitatii si deconditionaredeconditionare

Componenta cognitiva (durerea privita ca Componenta cognitiva (durerea privita ca un semnal, confera complianta scazuta la un semnal, confera complianta scazuta la orice tratament)orice tratament)

Caile dureriiCaile durerii

Nociceptori polimodaliNociceptori polimodali Fibre A-delta si CFibre A-delta si C Corn posterior medularCorn posterior medular Tract spinotalamic + spinoreticulatTract spinotalamic + spinoreticulat Cai oligonaptice / polisinapticeCai oligonaptice / polisinaptice

Durerea acutaDurerea acuta Cai oligosinapticeCai oligosinaptice RapideRapide Organizare Organizare

somatotopica finasomatotopica fina Tract neoST si Tract neoST si

parte din STlatparte din STlat Nuclei talamus Nuclei talamus

(NPVT)(NPVT) Cortex postcentralCortex postcentral

Durerea cronicaDurerea cronica Cai polisinapticeCai polisinaptice LanteLante Organizare Organizare

somatotopica somatotopica grosieragrosiera

Reflexe Reflexe suprasegmentaresuprasegmentare

Tract paleoST, SRATract paleoST, SRA Talamus Talamus Cortex cerebral, Cortex cerebral,

sistem limbic, sistem limbic, ganglioni bazaliganglioni bazali

Cai descendente de controlCai descendente de control

Substanta gri periapeductala secreta Substanta gri periapeductala secreta opioide endogene catreopioide endogene catre

NRM – secreta 5HTNRM – secreta 5HT NLC – secreta NANLC – secreta NA

Axonii NRM si NLC ajung la Axonii NRM si NLC ajung la interneuronii medulariinterneuronii medulari

Interneuronii medulari secreta opioide Interneuronii medulari secreta opioide endogeneendogene

Durerea cronica

Stimulnociceptivpersistent- Fizic -

Boli psihologice (anxietate,depresie)- Psihic -

FactoriSociali (loc munca,familie, bani)

Tratamentul durerii croniceTratamentul durerii cronice

PreventiaPreventia Obstacolele tratamentului sunt Obstacolele tratamentului sunt

multiple multiple Sunt contraindicate terapiile durerii Sunt contraindicate terapiile durerii

acuteacute

Preventia durerii cronicePreventia durerii cronice

Incepe in stadiul acutIncepe in stadiul acut Identificarea factorilor potentiali Identificarea factorilor potentiali

pentru cronicizarepentru cronicizare– StresStres– Abuz de alcool, droguriAbuz de alcool, droguri– Postura sau tonus muscular deficitarePostura sau tonus muscular deficitare– Alte mecanismeAlte mecanisme

Teoria portii Melzack WallTeoria portii Melzack Wall

Stimuli cutanati si stari emotionale Stimuli cutanati si stari emotionale modifica perceptia dureriimodifica perceptia durerii

Substanta gelatinoasa inhiba Substanta gelatinoasa inhiba presinaptic transmiterea nervoasapresinaptic transmiterea nervoasa

Stimuli descendenti de la creier Stimuli descendenti de la creier modifica transmiterea medulara a modifica transmiterea medulara a dureriidurerii

Teorii biochimiceTeorii biochimice

Opioidele endogeneOpioidele endogene Plasticitatea neuronalaPlasticitatea neuronala Memoria durerii : neurotransmitatoriMemoria durerii : neurotransmitatori

– Pronociceptivi (glutamat, aspartat, Pronociceptivi (glutamat, aspartat, substanta P)substanta P)

– Antinociceptivi (GABA, 5HT, Ach)Antinociceptivi (GABA, 5HT, Ach)

Tratamentul durerii croniceTratamentul durerii cronice

MultidisciplinarMultidisciplinar Reabilitare, Reabilitare, Anestezie, Anestezie, Psiholog sau psihiatruPsiholog sau psihiatru

Principii Principii

DetoxifiereDetoxifiere Se introduc AINS + antidepresive Se introduc AINS + antidepresive

(triciclice sau SSRI)(triciclice sau SSRI) FizioterapieFizioterapie Cresterea nivelului de efort fizicCresterea nivelului de efort fizic Interventii psihologiceInterventii psihologice Tratament farmacologicTratament farmacologic

Tratament farmacologicTratament farmacologic

AINSAINS Analgezice active perifericAnalgezice active periferic Influenteaza procesul patologicInfluenteaza procesul patologic Mec : ingiba sinteza PGMec : ingiba sinteza PG RA minime fata de narcoticeRA minime fata de narcotice RA toxice digestive, renale, hepatice, RA toxice digestive, renale, hepatice,

hematologicehematologice

NarcoticeNarcotice Ind : Ind :

– Durere acuta, recurenta - trat scurt, Durere acuta, recurenta - trat scurt, eficaceeficace

– Cancer – durerea > riscuriCancer – durerea > riscuri Riscuri : dependenta, tulb cognitive, Riscuri : dependenta, tulb cognitive,

motorii, digestivemotorii, digestive NU la pacienti fara boala organicaNU la pacienti fara boala organica Atentie la dozare! doze prea mici Atentie la dozare! doze prea mici

SSRISSRI Antidepresivele tricicliceAntidepresivele triciclice GabapentinaGabapentina Alte anticonvulsivante (acid valproic, Alte anticonvulsivante (acid valproic,

clonazepam)clonazepam)

NUNU Benzodiazepine Benzodiazepine BarbituriceBarbiturice

Proceduri anesteziceProceduri anestezice

Blocuri de nerviBlocuri de nervi AAdministrarea depo în spaţiul dministrarea depo în spaţiul

epidural a seroizilorepidural a seroizilor