View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Prokalcitonin ako markerpre zahájenie antibiotickej liečby
PRO
MUDr. Andrea Martonová, PhD.
I.KAIM LFUK a UN Bratislava
Prokalcitonin
• Za normálnych okolností sa v tele nachádza v malom množstve (menej ako 0,05 ug/l)
• Produkovaný C-bunkami štítnej žľazy
• V roku 1993 bol popísaný vzostup PCT u pacientov so systémovou bakteriálnou infekciou
(v niektorých prípadoch PCT môže byť produkovaný faktormi nezávislými na infekcii alebo sepse - chirurgický výkon, polytrauma, prehriatie, popáleniny, kardiogénny šok ...)
• Hlavným zdrojom je pečeň, v menšej miere neuroendokrinné bunky čriev a pľúc, monocyty, makrofágy, hypofýza
• Syntéza v pečeni zachovaná aj pri postihnutí pečeňových funkcií, nekorelujes biochemickými ukazovateľmi pečeňovej dysfunkcie
• Obličky predstavujú hlavný eliminačný mechanizmus plazmatického PCT
(ľahká a stredne ťažká renálna insuficiencia nemajú signifikantný vplyv na hladinu PCT)
• Viac ako 40% pacientov v Európe a Austrálii na ICU má sepsu alebo závažnú sepsu
• Len 58% klinicky suspektných infekcií je potvrdených pozitívnou kultiváciou
• Používanie širokospektrálnych ATB - rozhodnutie o pokračovaní a zastavení terapie zostáva na lekárovi - vedie k nadužívaniu ATB a vzostupu MDR
• Použiteľnosť biomarkera - ak reflektuje závažnosť infekcie, sepsu, efektivitu terapie vrátane ATB, skôr a viac ako klinické príznaky
PCT – našli sme zlatý grál ?
• Syntéza PCT a jeho uvoľnenie do cirkulácie je vysoko špecifická reakcia na systémovo pôsobiaci bakteriálny infekčný podnet
• Elevácia koncentrácie PCT nastáva približne 3 hodiny po uvoľnení LPS (endotoxinu) a maximum dosahuje do 6 až 12 hodín
• Hodnota PCT klesne na polovicu do 24 hod po kontrole infekcie
• Hodnota PCT dobre koreluje so závažnosťou sepsy
• PCT nie je vôbec alebo iba mierne zvýšený pri vírusových infekciách
• Neovplyvňujú ho• lokalizované zápalové procesy bez systémovej odozvy• chronické zápalové procesy• autoimúnne ochorenia• liečebné procesy ako extrakorporálny obeh
Limitácie PCT
• nemá výpovednú hodnotu u mykotických a vírusových infekcií
• zdá sa, že ani pri intracelulárnych (Mycoplazma)
• vysoká základná hodnota• u popálených• veľkých chirurgických výkonoch• SIRS• závažnej traumy• hemoragickom šoku • infarkte myokardu• po kardiochirurgickom výkone• pri ťažkom srdcovom zlyhávaní
Limitácie PCT
• Hyperbilirubinémia a hypertriglyceridémia (interferencia pri meraní)
• Kriticky chorí majú často ARI
• Použitie RRT
• PCT má tendenciu k nižšej odpovedi• pri opakovanom zápalovom inzulte (VAP, nozokomiálne krvné infekcie)
• u neutropenických pacientov (limitovaná interpretácia a použitie PCT)
• Molekulová hmotnosť PCT 8.5 kDa
• PCT je adekvátne filtrovaný (highflux aj lowflux membránami)
• Podstatné množstvo je absorbované na dialyzačnú membránu
• Klinicky relevantný, málo známy problém
• Vzostup CRRT s vysoko absorpčnými membránami – zdôrazňuje problém interpretácie (falošne nízke hodnoty)
Referenčné hodnoty
• PCT< 0,05 ug/l – zdraví jedinci
• PCT < 0,5 ug/l – minimalizuje pravdepodobnosť sepsy(možná lokalizovaná infekcia)
• PCT 0,5-2,0 ug/l – systémová infekcia (sepsa) možná - tzv. šedá zóna
• PCT 2,0-10,0 ug/l – vysoká pravdepodobnosť sepsy (ale aj SIRS nebakteriálneho pôvodu)
• PCT > 10,0 ug/l - ťažká sepsa
• PCT • Kvantitatívne• Semikvantitatívne kde prah je 0,5 zvyšuje riziko falošnej negativity
• PCT signifikantne vyšší pri G- bakterémii v porovnaní s G+ bakterémioualebo kandidémiou v porovnaní zo všetkých ostatných výsledkov hemokultúr vrátane negatívnych
• Optimalizácia cut off PCT 10 ng/ml (senzitivita 69%, špecificita 35%)• PCT rozdiel signifikantne medzi špecifickou skupinou patogénov s vysokou
koncentráciou E-coli, Streptococcus species a ďalšími Enterobacteriaceae• Záver:
• PCT v sére je vyšší u pacientov s G- bakterémiou ako s G+ bakterémioua kandidémiou
• diskriminačná sila je pre diferenciáciu príliš nízka na vedenie terapie• variácie PCT koncentrácie nespĺňali kritéria na G- a G+ baktériu ale aj boli ovplyvnené
skupinou patogénov a miestom infekcie
• Lokalizácia infekcie a PCT• falošne negatívny u pacientov s infekciou DDC okolo 30%
(32 randomizovaných štúdií)
• stúpa po chirurgickom výkone aj ak pacient nemá infekciu (ak stúpa viac ako 24 hod po výkone - bakteriálna sepsa je pravdepodobná)
• urogenitálne infekcie > abdominalne infekcie > infekcia kostí a mäkkých tkanív > infekcie DDC
• Intervencia – ak suspekcia VAP odobratá BAL a aspirát, PCT, vypočítané CPIS • Výsledky:
• 86 BAL, 48 pozit. (cut off 105 cfu/ml)• nezistili zmeny v alveolárnom alebo sérovom PCT u pacientov s VAP a bez VAP• PCT v korelácii s CPIS skóre nezvýšilo správnosť dg VAP• najlepší test na predikciu VAP bol modifikované CPIS s kombináciou
mikrobiologických vyšetrení (rutinné vyšetrenie 2 x týždenne aspirátu s nálezom nad 105 cfu/ml a BAL s gramovým farbením diagnostikuje VAP (77, resp 66%)
• Záver:• alveolárny PCT odobratý pri BAL nezlepšuje identifikáciu VAP• sérový PCT nie je markerom VAP• v kontraste biologické vyšetrenie (BAL G farbenie, aspirát) v kombinácii a aj bez CPIS
je nápomocný v rozlíšení VAP pri BAL pozit a BAL negat
• PCT (ng/ml) v korelácii s pozitívnou hemokultúrou• G- etiológia (25,1 ± 19,9)• Enterobacteriacae (29,9 ± 13,2)• G+ etiológia (8,9 ± 7,5)• Mykotická (2,1 ± 1,8)
• Analýza:• PCT > 0,5 a viac – nezávislá korelácia s G- etiológiou • PCT > 10 – nezávislá korelácia s pozitivitou Enterobacteriacae• PCT koreluje s G- infekciou viac ako s G+ a mykotickou
• 13 377 dospelých na ICU, 534 susp. infekcia, pozitívne hemokultúry 7,49% (40 z 534)
• PCT a IL6 signifikantne vyššie ak je pozitívna hemokultúra
• PCT > 2,435 a IL6 > 264,95 nezávislá korelácia s pozitívnou hemokultúrou
• Kombinácia PCT a IL-6: špecificita 93,57 % ale nízka senzitivita 12,5 %
• PCT použiteľnejší ako negatívna prediktívna hodnota
• PCT vedený manažment ATB na ICU pomáha lekárom zmeniť zvyčajnú diagnostickú úvahu jedným negatívnym potvrdením, čo je dôležité (že infekcia je extrémne nepravdepodobná a ATB nie je indikované)
• negatívna prediktívna hodnota PCT na bakteriálnu a systémovú infekciu je takmer 99% - základný kameň stratégie
• PCT od 0,5 ug/l má špecificitu 96% v oddiferencovaní bakteriálnej infekcie a iných zápalových procesoch
Kde je hranica ?
• PRORATA (rovnaké cut off pri zahájení aj ukončení ATB) • PCT < 0 ,25 = ATB silne neodporúčajú • PCT < 0,5 = ATB neodporúčajú • PCT > 0,5 = ATB odporúčajú • PCT >1 = ATB silne odporúčajú
• Layios et al zvolili PCT > 1 na iniciáciu ATB (výsledky bez rozdielu)
• 33,8% prípadov v ktorých sa infekcia nepotvrdila bol PCT >1 ug/l
• 14,9% prípadov potvrdenej infekcie s PCT < 0,25 ug/l
• schopnosť PCT diferencovať medzi pravdepodobnou a možnou a nie infekciou pred zahájením ATB bola nízka
• PCT nepomohol zlepšiť súlad medzi diagnostikou infekcie podľa špecialistu a ICU lekára
• Záver:• PCT meraný na iniciáciu ATB neodhalil pomocnú stratégiu v nasadení a znížení
spotreby ATB na ICU
Kde je hranica ?
• Müller a kol. odporúčajú PCT vedený diagnostický algoritmus u pacientov so susp. sepsou• PCT < 0,1 vylučuje bakteriálnu infekciu = ATB nie sú indikované• použitie ATB pri PCT < 0,25 nie je indikované• vzostup PCT možné skoro skontrolovať • po prijatí na ICU zopakovať PCT po 6-24 hod • jednoduchá stratégia - redukovala 30% ATB
(Müller B, Schuetz P, Trampuz A: Circulating biomarkers as surrogates for bloodstream infections. Int J Antimicrobial Agents 2007, 30S:S16-S23)
• Pacienti so závažnou pankreatitídou kde vznikajú infikované nekrózy a MODS majú vzostup PCT, relatívne vysoký prah PCT 6,5 ug/l má negatívnu prediktívnu hodnotu pre infikované nekrózy 99%
(Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Büchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen PA, Beger HG: Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by Procalcitonin (PCT). Ann Surg 2007, 245:745-754.)
• U pooperačných kardiochirurgických pacientov s PCT >1,5 ug/l po druhom pooperačnom dni bol lepší prediktor infekcie ako IL6, IL8, CRP alebo Leu a bol signifikantne vyšší u pacientov, ktorí zomreli
(Jebali M, Hausfater P, Abbes Z, Aouni Z, Riou B, Ferjani M: Assessment of the accuracy of procalcitonin to diagnose postoperative infection after cardiac surgery. Anesthesiology 2007, 107:232-238)
• PCT počas prvých 5 dní signifikantne vyšší u pacientov s aspoň jednou epizódou sepsy (85) v porovnaní bez sepsy (60)
• PCT > 1 ng/ml asociovaný so sepsou
• 145 pacientov, 283 chirurgických výkonov
• 142 (50,2%) v NN, 62 (21,9%) v NS a 79 (27,9%) v SS - PCT vykazoval paralelu vo všetkých troch skupinach – vrchol druhý pooperačný deň a návrat na predoperačné hodnoty na tretí deň alebo neskôr
• najnižšie PCT v NN, najvyššie v SS, v NS stredné hodnoty
• PCT kinetika spojená s klinickou manifestáciou a nápomocná pri dg sepsy počas prvých dní po popálení a chirurgickom ošetrení popálenín
• Závery: • PCT kinetika može pomôct dg medzi sepsou a normálnou zápalovou reakciou počas prvých dní po popálení• PCT kinetika môže pomôct identifikovať pooperačnú sepsu u popálených• potreba prospektívnej štúdie na potvrdenie týchto záverov
• 348 publikácií a 1 nepublikovaná štúdia
• 17 štúdii spĺňalo inklúzne kritéria a vyšetrených bolo 2008 subjektov
• Len podskupina štúdie s prahom PCT 0,5 alebo 0,4 - odhadovaná senzitivita 76% a špecificita 70%
• Záver• diagnostická hodnota PCT na identifikáciu bakterémie na urgente je stredná
Záver
• PCT môže byť nápomocný pri rozhodovaní o zahájení ATB terapie• Významná je jeho negatívna prediktívna hodnota• Opakovať vyšetrenie o 6-24 hod• Hraničná hodnota pre zahájenie ATB rôzna v závislosti od typu a lokalizácie
infekcie• Dôležité poznanie limitácií hodnotenia PCT
• nemá výpovednú hodnotu u mykotických a vírusových infekcií a vyzerá že ani pri intracelulárnych
• lokálne infekcie bez systémovej odozvy• vysoká základná hodnota u popálených, veľkých chirurgických výkonoch, SIRS
(použiteľnejší ako negatívna prediktívna hodnota)
• PCT kvantitatívne a nie semikvantitatívne
Ďakujem za pozornosť
PCTATB ?
Recommended