Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo · Categoría E ACV-Enf neurológica con...

Proceso Asistencial del Proceso Asistencial del

Paciente CrPaciente Cróónico Complejonico Complejo

Alberto Ruiz Cantero

Servicio de Medicina Interna

Hospital de la Serranía. Ronda. Málaga

24 y 25/05/2013 Alberto Ruiz Cantero

ÍÍndicendice

• LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS• CONCEPTOS/TERMINOLOGÍA• CONFUSIÓN/DESCONCIERTO • PROCESO ASISTENCIAL

Enfermedades crónicas complejas

1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.

2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. 5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.

Chronic Care Model

7. Intensidad y complejidad7.1. IntensidadLas interacciones resultantes de la duración, frecuencia y periodicidad de las intervenciones de manejo de enfermedades crónicas. 7.2. ComplejidadLa diversidad de los componentes de las intervenciones en el manejo de enfermedades crónicas, el grado de relación entre ellas. El término también se relaciona con el grado de intercambio de información entre pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. (Complejidad de la información), el tiempo consumido por las intervenciones (Complejidad en el manejo del tiempo), y la medida en que las discusiones y deliberaciones son necesarias para manejar la incertidumbre asociada a la probabilidad de resultados relacionados con intervenciones diagnósticas o terapéuticas (Complejidad Interpretativa).

Llanito (o yanito) es una variedad lingüística de carácter coloquial utilizada comúnmente por los habitantes de Gibraltar. Consiste en una mezcla del inglés del RU y el español.Comparable con el spanglish.

El spanglish, espanglish, inglespañol, espanglés…. es la fusión morfosintáctica y semántica del español con el inglés de EEUU. Suele confundirse con el uso de anglicismos en español. Es de uso coloquial.

Nube de tNube de téérminosrminos Cloud of terms• Pluripatológico• Multimorbilidad• Comorbilidad• Enfermedad crónica• Condición crónica• Enfermedades crónicas complejas• Paciente con múltiples

enfermedades crónicas• Paciente con múltiples

condiciones crónicas• Paciente crónico complejo• Paciente crónico pluripatológico• Anciano crónico pluripatológico

• Pluripathology• Polipathology• Multimorbidity• Comorbidity• Chronic disease• Chronic illness• Chronic condition• Chronic health condition• Multiple chronic

conditions

Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico son las que encuentran más

dificultades para acceder y circular a través del sistema ya que no existe un adecuado ajuste entre sus necesidades y la atención

que reciben, resultando especialmente inapropiada la organización de la asistencia sanitaria para el grupo de pacientes que presentan pluripatología, comorbilidad o se encuentran en

situación de especial complejidad.

Son precisamente estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación funcional, los que generan mayor

demanda de atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número de recursos sanitarios y sociales.

Se entiende por “paciente crónico complejo” aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a

revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales.

Respecto a la reorganización de los cuidados es básico establecer una estratificación de la población que

permita identificar a las personas con riesgo de enfermar y predecir las necesidades de las personas que ya

presentan enfermedad crónica, permitiendo optimizar los programas de prevención y atención. La segmentación de la población podrá realizarse en base a criterios de

complejidad clínica combinados con criterios de utilización de recursos sanitarios y precisará ser validada

por el equipo habitual de atención.Página 15

Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados,Décima Revisión, Vols. 1-3. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1992-1994.5 Es importante conocer la solapamiento existente entre la CIE-10 y la CIF. Ambasclasificaciones comienzan por los sistemas corporales. Las deficiencias hacenreferencia a las estructuras y funciones corporales, que habitualmente forman partedel “proceso de la enfermedad” y por lo tanto también se utilizan en el sistema de laCIE-10. Sin embargo, el sistema CIE-10 utiliza las deficiencias (tales como signos ysíntomas) como partes de un conjunto que configura una “enfermedad”, o enocasiones como razones para contactar con los servicios de salud; mientras que elsistema CIF utiliza las deficiencias como problemas de las funciones corporalesasociados con las condiciones de salud.

Paciente Crónico Complejo

Presencia de determinadas enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas:

Con fallo de órgano

Sobreutilización de servicios de salud

Polifarmacia

Deterioro funcional

Mala situación sociofamiliar

ComplejidadComplejidadPaliativos

ECNNEA

Pluripatológicos

PAIs de Enfermedades

Planes Integrales

Paciente CrPaciente Cróónico Complejonico Complejo

Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente.Pirámide definida en el King’s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.

DefiniciónDefiniciDefinicióónn

Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo.

Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas:

• Pacientes Pluripatológicos.• Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios

avanzados.

Límite final: Fallecimiento del paciente.

Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.

ActoresActoresActores• MFyC• Enfermería de Familia• Enfermería Comunitaria de Enlace• MI• Enfermería de Hospital• Trabajadores Sociales• Persona cuidadora

2 o m2 o máás s Enfermedades Enfermedades

CrCróónicas de nicas de las siguienteslas siguientes

CategorCategorííasas

ClClíínicas

CategorCategoríía Aa A

Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca----------CardiopatCardiopatíía Isqua Isquéémicamica

CategorCategoríía Ba B

VasculitisVasculitis y enfermedades Autoinmunesy enfermedades Autoinmunes----------Enfermedad renal crEnfermedad renal cróónicanica

CategorCategoríía Ca C

Enfermedad respiratoria crEnfermedad respiratoria cróónicanica

CategorCategoríía Da D

EICIEICI--HepatopatHepatopatííaa crcróónica con HTTPnica con HTTP

CategorCategoríía Ea E

ACVACV--EnfEnf neurolneurolóógica con dgica con dééficit motorficit motor----------EnfEnf neurolneurolóógica con DCgica con DC

CategorCategoríía Fa F

ArteriopatArteriopatííaa perifperifééricarica----------DM con afectaciDM con afectacióón secundarian secundaria

CategorCategoríía Ga G

Anemia crAnemia cróónicanica----------Neoplasia activa no subsidiaria de Neoplasia activa no subsidiaria de ttotto curativocurativo

CategorCategoríía Ha H

EnfEnf osteoarticularosteoarticular crcróónica con nica con BarthelBarthel < 60

CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICOCRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLCRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLÓÓGICOGICO

PROYECTO PROFUNDPROYECTO PROFUND

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN

FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

PROFUND: RESUMEN EJECUTIVOPROFUND: RESUMEN EJECUTIVO

•• Fecha inicio inclusiFecha inicio inclusióón: Febrero 2007 (papel)n: Febrero 2007 (papel)•• FinanciaciFinanciacióón obtenida ISCIII convocatoria 2007 n obtenida ISCIII convocatoria 2007 •• ConstrucciConstruccióón de PLATAFORMA WEBn de PLATAFORMA WEB•• InclusiInclusióón por plataforma WEB: n por plataforma WEB: SeptSept 0707•• FinalizaciFinalizacióón de la inclusin de la inclusióón: 30 Junio 08.n: 30 Junio 08.•• FinalizaciFinalizacióón del seguimiento: 30 Junio 09n del seguimiento: 30 Junio 09•• DuraciDuracióón total pern total perííodo de inclusiodo de inclusióón: 17 meses.n: 17 meses.•• Centros participantes: 36Centros participantes: 36•• Investigadores con cuenta Investigadores con cuenta webweb: 50: 50•• NNúúmero total de mero total de pacientes incluidos: 1.632pacientes incluidos: 1.632•• NNúúmero de mero de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)

DERIVACIDERIVACIÓÓN INDICEN INDICECHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND PROFUND

INDEXINDEX

Demographics≥85 years 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Clinical featuresActive neoplasiaDementiaIII-IV class on NYHA and/or MRCDelirium in last hospital admission

3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001

Analytical parameters (blood-plasma)Hemoglobin <10g/dl 1.8 (1.2-2.7) / .005 3

Psichol-functional-sociofamilial featuresBarthel’s index <60Caregiver other than spouse or no cv

2.6 (1.38-3.4) /<.00011.51 (1.02-2.2) / .038

Healthcare features ≥4 hospital adm. in last 12 months 1.9 (1.07-3.29) / .028 3

TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points

VALIDACIVALIDACIÓÓN INDICEN INDICE

MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN

• 0-2 puntos: 12.1% 14.6%• 3-6 puntos: 21.5% 31.5%• 7-10 puntos: 45% 50%• 11 ó más puntos:68% 61.3%

Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la

calidad de vida.

Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca CrCróónicanica, disnea basal ≥ clase III de la NYHA

Enfermedad Respiratoria CrEnfermedad Respiratoria Cróónicanica, disnea basal ≥ III MRC; Sat O2<90%; O2domiciliario.

Enfermedad Renal CrEnfermedad Renal Cróónicanica, estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m)

Enfermedad HepEnfermedad Hepáática Crtica Cróónicanica, Child-Pugh > 7

Enfermedades NeurolEnfermedades Neurolóógicas Crgicas Cróónicasnicas, Pfeiffer ≥7 errores; MEC≤18; IB<60Consentimiento informado

Criterios de ExclusiónEnfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsión entrada diálisis. Situación clínica de agonía.

Criterios de Paciente con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadíos avanzados

Criterios de Paciente con enfermedades crCriterios de Paciente con enfermedades cróónicas nicas no neoplno neopláásicas en estadsicas en estadííos avanzadosos avanzados

CRITERIOS DE TERMINALIDADCRITERIOS DE TERMINALIDADCRITERIOS DE TERMINALIDAD

NationalNational HospiceHospice OrganizationOrganization

Criterios: Asistencial, preferencia del paciente, insuficiencias orgánicas terminales (cardiológica, pulmonar, hepática, nefrológica, neurológica y VIH)

VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE

PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL. PROYECTO

PALIAR

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

• N= 1847 pacientes de 41 hospitales (78,74 años, D.E.:10; 51% varones).• 70% cumplen criterios de Pluripatológico.

Media de condiciones de inclusión: 1.35±0.6/paciente

Carga de comorbilidades: 2,53(D.E.:1,7)/paciente.

ÍÍNDICE PALIARNDICE PALIAR

DestinatariosDestinatariosDestinatariosPaciente: dispensación de atención, comunicación e información.

Persona cuidadora y familia: implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia.

Profesional sanitario: competencia técnica y coordinación.

ComponentesComponentesComponentes1.- IdentificaciIdentificacióón del pacienten del paciente

2.- ValoraciValoracióón integraln integral

3.- Plan de asistencia continuada (PAC)Plan de asistencia continuada (PAC)

4.- Asistencia domiciliariaAsistencia domiciliaria

5.- Asistencia hospitalariaAsistencia hospitalaria

6.- AtenciAtencióón a la persona cuidadoran a la persona cuidadora

¿Qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo?

Componentes 1/6Componentes 1/6Componentes 1/6

QuQuéé IdentificaciIdentificacióón del pacienten del paciente

Quién MFyC/MI

Cuándo Sospecha inicial de PCC

Dónde CS/Domicilio/Hospital

Cómo Criterios de límite de entrada

QuQuéé ValoraciValoracióón integraln integralQuién MFyC/E. de FamiliaCuándo Tras identificación

Para activar el PACTras el alta hospitalariaTras eventos relevantesAl menos, anualmente

Dónde CS/DomicilioCómo Valoración clínica, funcional, psicoafectiva y

sociofamiliar

Componentes 3/6Componentes 3/6Componentes 3/6QuQuéé Plan de Asistencia Continuada (PAC)Plan de Asistencia Continuada (PAC)

Quién MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital

Cuándo En la asistencia al paciente al constatar necesidad de atención compartida entre MI/CS

Dónde CS/Domicilio/Hospital

Cómo Mediante acuerdos de coordinación/colaboración establecidos

QuQuéé Asistencia DomiciliariaAsistencia Domiciliaria

Quién MFyC/E. de Familia/E. Comunitaria de Enlace

Cuándo Al identificar criterios de inclusión en el Programa de Atención Domiciliaria

Dónde Domicilio

Cómo Según criterios de Atención Domiciliaria

QuQuéé Asistencia HospitalariaAsistencia Hospitalaria

Quién MI/E. de Hospital

Cuándo Tras activación del PAC

Dónde Ingreso hospitalario, consulta, Hospital/Unidad de Día, dispositivos de Atención Domiciliaria (Hospitalización Domicilio)

Cómo Según criterios de Atención Hospitalaria

QuQuéé AtenciAtencióón a la Persona Cuidadoran a la Persona CuidadoraQuién MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital/E.

Comunitaria de Enlace

Cuándo Desde la entrada del paciente al Proceso y cada vez que lo precise en relación a la evolución del paciente, a su propio bienestar, o a alteraciones del desempeño de su rol de cuidadora

Dónde CS/Domicilio/HospitalCómo Mediante recomendaciones actualizadas

Arquitectura del ProcesoNivel 1

La otra cara de la monedaLa otra cara de la moneda

La VARIABILIDAD.

En el mismo Estado y en cada Estado conceptuamos diferente

¿También puede sentirse bien una

persona con enfermedad crónica?

Surrealismo y Surrealismo y Surrealismo abstractoSurrealismo abstracto

Para los surrealistas la obra nace del automatismo puro, es decir, cualquier forma de expresión en la que la

mente no ejerza ningún tipo de control.

El Surrealismo abstracto es una tendencia pictórica dentro del surrealismo, caracterizada por aplicar el «automatismo» puro, de manera que se pierde toda representación figurativa y, en lugar de ello, los artistas inventan universos figurativos propios.

Cuando traducimos literalmente se pueden cometer errores, como también al hacerlo

libremente.Por tanto, hay que evitar convertirse en

médicos hiperrealistas o surrealistas abstractos.

Aunque estamos viviendo una etapa de ambas en la lengua de origen, ya sea una u otra.

Nos falta un acuerdo internacional.¿Estamos en el camino?

Muchas Muchas gracias gracias por su atencipor su atencióónn

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