Prof. F. Zanchini - Lesione del legamento crociato anteriore Seconda Università degli Studi di...

Lesione dellegamento crociato anteriore

DocenteProf. F. Zanchini

Seconda Università degli Studi di Napoli

I Policlinico Clinica Ortopedica

Lezione IV annoScuola di Specializzazione in Medicina dello Sport

•Lesioni meniscali 48% a pochi mesi 25% a 1 anno 12% a 5 anni 1% a 10 anni•Precoci danni cartilaginei• Lesioni legamentose periferiche• Artrosi

Dejour 1988

Evoluzione del ginocchio con instabilità conseguente a lesione del LCA

• Limitazione dell’articolarità (artrofibrosi)

• Disturbi femoro-rotulei

• Indebolimento del quadricipite

Complicanze tardive legate alla ricostruzione del LCA

Valutazione delle indicazioni

Conoscenza delle problematiche della ricostruzione del LCA

“ no knee is so bad that cannot be made worse by surgery “

“ nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può

diventare dopo l’intervento chirurgico “

J. C. Hughston

•Valutazione delle lesioni associate

• Valutazione delle lesioni parziali

• Soggetti candidati al trattamento conservativo

Indicazioni al trattamento chirurgico

Classificazione di Hughston

delle instabilità rotatorie

(JBJS 1976)

Valutazione delle lesioni parziali

Come quantificarle ?

Che evoluzione hanno ?

Rottura funzionalmente completa

allungamento 57%

Soluzione di continuo allungamento 80-100 %

Noyes JBJS 1974

L’evoluzione di una lesione parziale a lesione completa è legata all’entità del

danno iniziale

% LCA rotto % Progressione a rottura completa

< 25% 12% 50% 50% 75% 86%

• Pivot shift assente

• KT 1000 normale o < 3-4 mm

• Fibre lesionate < 50%

• Instabilità soggettiva (cedimenti)

negativa

Aglietti 1999

Tendenza attuale al trattamento conservativo

• Non scheletricamente maturi• Infezioni articolari o sistemiche• Malattie Reumatiche• Collagenopatie• Non motivati•Anziani• Sedentari

Soggetti con lesioni complete candidati al trattamento conservativo

• Trattamento delle lesioni associate

• Posizionamento dei tunnel ossei

• Plastica della gola

• Tensionamento e fissazione

• Riabilitazione

Presupposti per il successo della ricostruzione chirurgica del LCA

Ciascuna lesione non trattata ha il

potenziale per influenzare

negativamente il risultato

Trattamento delle lesioni associate

“ Se le rotture del LCA sono le più comuni lesioni

legamentose … queste non sono le più importanti “

Smillie 1962

Instabilità rotatoria antero-mediale

1. Legamento collaterale

mediale

2. Legamento posteriore

obliquo

Il Leg. posteriore obliquo è il > deterrente alla rotazione esterna ed il supporto mediale

primario contro lo stress in valgo

(Hughston, Barret, Muller)

Il Menisco Interno è un fondamentale limitante dello stress in valgo e della

lussazione anteriore della tibia

Deve essere a tutti i costi risparmiato !!!

Instabilità rotatoria antero-laterale

Legamento capsulare

antero-laterale

Instabilità rotatoria postero-laterale

• Legamento

collaterale

laterale

• Tendine del

popliteo

• Disinserzione menisco esterno

Posizionamento dei tunnel ossei

Isometria

Ricostruzione isometrica

Quasi isometria

Punto di emergenza del tunnel tibiale

nel centro dell’inserzione

anatomica

5-7 mm avanti e leggermente

mediale alla spina tibiale interna

Punto di emergenza del tunnel femorale

Nel piano sagittale

molto posteriore

Nel piano frontale alle ore 11

Posizionamenti non isometrici

• Perdita della flessione o della

estensione

• Danno cartilagineo ad opera della

compressione articolare

• Allungamento o rottura dell’innesto

Foro tibiale troppo posteriore

Allungamenti eccessivi in estensione

Foro tibiale troppo anteriore

• Deficit dell’estensione fino al fallimento

dell’innesto• Impingement con la

gola

Foro tibiale troppo laterale

Impingement con la parete laterale

Foro femorale troppo anteriore

• Aumento della tensione in flessione

• Lassità nei primi gradi di flessione

Foro femorale troppo posteriore

o posizione “over

the top”

• Aumento di tensione in estensione

La gola intercondiloidea può essere stenotica per:

• Stenosi congenita

• Osteofitosi

E’ obbligatorio ripristinare la normale ampiezza della gola

• Impingement

• Adeguata esposizione

Quanto osso rimuovere ?

• Forma della gola

• Osteofitosi

• Diametro dell’innesto

• Posizionamento del tunnel tibiale

• Mobilizzazione precoce del

ginocchio e della femoro-rotulea

• Esercizi a catena cinetica chiusa

Riabilitazione