Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo · Anestesiologia – FM – Botucatu, SP. UNESP –...

Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro MódoloCET/SBA do Depto. Anestesiologia – FM – Botucatu, SP

UNESP – Universidade Estadual Paulista

Alteração da Volemia

Ø Perdas insensíveis

Ø Perdas para o 3º espaço

Ø Perdas sangüíneas

Bell & Kain, 1997

Volume Sangüíneo Circulante

PacientePrematuroTermo3m a 1a3 a 6a> 6a

Vol sg (ml/kg)90-10080 – 9075 – 8070 – 7565 – 70

Jejum

Idade

< 6 m

6 – 36 m

> 36 m

Sólido, fórmula, leite

4

6

8

Líquidos claros

2

3

3

Fluido de Manutenção

Peso

(kg)

0–10

10–20

> 20

ml.kg-1.h-1

4

2

1

Total

40 ml.kg-1.h-1

40 ml+2 ml.kg-1.h-1 (>10kg)

60 ml + 1 ml.kg-1.h-1

Holliday & Segar, 1957

Perdas para o 3º espaço

Mayhew, 1999

ml.kg-1.h-1

2 – 5

5 – 10

10 – 15

50 – 100

Trauma

Moderado

Grande

Múltiplas ressecções

Traumas maiores e enterocolite

necrotizante

Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos (Soud et al., 1992)

SistemaCardiovascular

RespiratórioSistema nervoso

central

Pele

Rins

Classe IHemorragia muito leve (perda < 15% da volemia)

Freq. cardíaca ou discretamente elevada

Pulsos normais

Pressão arterial normal

pH normalFreqüência normalLigeiramente ansioso

Quente, rósea

Enchimento capilar ativo

Débito urinário normal

Classe IIHemorragia leve (perda

15% a 25% da volemia)

Taquicardia

Pulsos periféricos podem estar diminuídos

Pressão arterial normal

pH normalTaquipnéiaIrritado, confuso

Combativo

Extremidades frias, rendilhado

Enchimento capilar retardado

Oligúria, densidade aumentada

Classe IIIHemorragia moderada (perda

26% a 39% da volemia)Taquicardia significante

Pulsos periféricos filiformesHipotensão

Acidose metabólicaTaquipnéia moderadaIrritado ou letárgico

Resposta à dor diminuída

Extremidades frias, rendilhado ou palidez

Enchimento capilar prolongado

Oligúria, uréia aumentada

Classe IVHemorragia grave (perda

> 40% da volemia)Taquicardia intensa

Pulsos centrais filiformesHipotensão significante

Acidose significanteTaquipnéia severaLetárgico

Coma

Extremidades frias, palidez ou cianose

Anúria

Mecanismos compensatórios

Temporários\

Renal – HADTranscapilarVasopressores endógenos \ angiotensina

HADaminas simpáticas

Mecanismos compensatórios

Definitivos\

Renal - SRAA

Extracelular(adulto)

Extracelular(RN)

VP5%

VP5%LI

15%LI35%

Volume de reserva temporário

Transcapilar

Qual é o melhor tipo de líquido para repor a perda volêmica em

pediatria?

McKinlay et al. ASA 2003

ColóideSalina

Glicose

Compartimentointracelular30 L

Compartimentointersticial10 L

Plas

ma

3 L

célu

las

sang

üíne

as2

L

Randall, 1969

NormalLesãoaguda

Colóide e solução eletrolítica

Fase deresolução

LIC LIC LIC LIC

LEC LEC LEC LEC

LECLEC LEC

FI

FI FIFI

LP LP LP LP

Resolução doseqüestroFormação

doseqüestro

Seqüestro

3ºespaço

3ºespaço

I.V. fluidos Diurese

3ºespaço

Fluidoterapia segura

- Necessidade de glicose

- Conteúdo de sódio

Paut & Lacroix, 2006

Sódio na solução de hidratação\

ainda em debate?

Infusão de NaCl 0,9%(isotônico = 308 mOsm/L)

0

300

200

100

0

Osmolaridade(mOsmol/L)

10 20 30 40 50Volume (L)

águaIC(28 L)

águaEC(14 L) 2 litros

águaEC(16 L)

Nascimento Jr, PUNESP - 2005

Lindahl, 1988

Holliday, Segar & Friedman, 2003

• Estímulo não-osmótico → ADH

• Expansão com solução salina

• ↓ Para metade a necessidade do líquido de manutenção

(50 ml/100 kcals/dia ao invés de 100)

Resultados

67,7% → sem padronização

58,1% → desconhecia a preocupação do RCPCH

(dextrose 4% / salina 0,18%)

60,1% → prescrição de líquido hipotônico + dextrose intra-op

75,2% → pós-op.

Anestesiologistas pediátricos = 5x mais solução isotônica

81,8% → fórmula de Holliday & Segar

Way et al, 2006

Conclusões

Prescrição de solução hipotônica → risco de hiponatremia

Sugestão: “guidance” nacional

Way et al, 2006

Hiponatremia pós-operatória

• Procedimento de rotina

• Não reconhecimento do problema

• Administração de fluídos hipôtonicos

• Excesso de líquidos

Moritz & Ayus, 2005

Manifestação clínica da hiponatremia

• dor de cabeça• náusea• vômito• emese• fraqueza• ↓ resposta verbal, estímulo tátil• hérnia cerebral, convulsões• parada respiratória• edema pulmonar neurogênico• dilatação pupilar• postura de decorticação

Moritz & Ayus, 2005PNa

Moritz & Ayus, 2005

Moritz & Ayus, 2005

Infusão de glicose 5%(hipotônica = 252 mOsm/L)

Nascimento Jr, 2005UNESP

águaIC(29,5 L)

0

300

200

100

0

Osmolaridade(mOsmol/L)

10 20 30 40 50Volume (L)

2 litros

águaEC(14 L)

águaIC(28 L)

águaEC(16 L)

glicose

águaEC(16 L)

água

águaEC(14,5 L)

águaIC(29,5 L)

Hiperglicemia

- Lesão cerebral?

- Criança ≠ adulto?

Paut & Lacroix, 2006Hoepke & Spaeth, 2006

de Ferranti et al, 2004

Hiperglicemia

diurese osmótica

hipovolemia

VIGTM glicose

Paut & Lacroix, 2006

Hipoglicemia

- regulação na resposta ao estresse- ↑ FSC 300%- alteração metabolismo cerebral

desvio precursores glicoliticos intermediários

alteração homeostase anormalidades Ac-baseSieber & Traystman, 1992

Kinnalba et al, 1999

Anestesia

0 – 10% → risco de anormalidades da glicose sangüínea

duração período de jejum

Welborn et al, 1986, 1987, 1993Sandström et al, 1994

Paut & Lacroix, 2006

Paut & Lacroix, 2006

Recomendações atuais

- [ ] glicose 5% ― 1% ou menos

- ↓ fluido de manutenção 50%

- solução isotônica

Avaliação da Perda Volêmica

ØPAØFCØPulsoØTurgorØFontanelasØAbafamento de bulhasØDiureseØPVCØTemperatura

Ø Oximetria

Ø Capnografia

Ø Capnometria

Ø Eletrólitos

Ø Densidade

Ø Osmolalidade

Ø Enchimento capilarBell & Kain, 1997

urinárias

Estratégias, parâmetros e possíveis monitores

IMPORTANTE

Ø Vigilância contínua

ØAvaliação periódicaBell & Kain, 1997

Ausculta Torácica

• Estetoscópio précordialesofágico

• Barato• Abafamento das bulhas cardíacas• Frequência cardíaca• Ventilação• Broncoespasmo• Embolia gasosa

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

üPalpitaçãoüAuscultaüDopplerüOscilometriaüCateter (invasivo)

alteração circulatória

VS performance mio

RVS

Pressão Arterial

Curva da pressão arterial

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Pressão Arterial

• Manguito firmemente adaptado

• ⅔ braço (cp)

• ½ circunferência (largura)

• complicação: paralisia nervo ulnar

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Pressão Arterial• Transdutores

ü bolhas de arü ponto zero nível do coração

• “Flushing”ü contínuo - 2 a 4 ml / hora lentamente

1 a 2 ml /sü complicação = sobrecarga de volume

SF

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Sítios de Canulação• Artéria radial -

braquial -dorsal do pé - 6,7 - 25%femoral - contaminaçãoperoneal -temporal -axilar -

• Teste de AllenPotério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Oximetria

Capnografiae

Capnometria

ASA, 2008

Pressão Venosa Central• Indicações grandes perdas volêmicas

3º espaço > 50% do VScirurgia cardíaca

• Valores normais RN 0 - 5 cm H2OCç 3 - 8 cm H2O

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Pressão Venosa Central• Septo interventricular menor espessura

• Massa muscular ventricular menos desenvolvida

desempenho semelhante

pressões câmara D representativa pressão E

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Cateterização da Artéria Pulmonar

• Indicaçõesü estado de choque (prolongado)ü doença cardiovascular e respiratóriaü hipertensão pulmonarü cirurgias com grande perda volêmicaü embolia gasosa

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Cateterização da Artéria Pulmonar

• Contra-indicações

ü arritmias

ü grandes shunts

ü coagulopatias

v risco x benefíciosPotério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

Cateterização da Artéria Pulmonar

• Complicaçõesü arritmias taquivent, supraü bloqueio de ramo cardíacoü migração do cateterü acotovelamentoü sangra / ou infarto pulmonarü hemorragia, tamponamento cardíaco

Potério et al, 2008Lake & Edmonds , 2006Hughes et al, 1994Motoyama & Davis, 2006

FloTrac & Vigileo

Monitorização do Débito CardíacoMinimamente Invasivo

Edwards Sensor Flotrac – Monitor Vigileo

Monitorização Básica•ECG

•PNI

•SpO2

•Linha Arterial

•CVC

•Linha Art. + CVC

•Linha Art. + Cat. AP

•SvO2

•DCC

•VDFC

•FEVD

Menos Complexo Mais Complexo

•DC

•ScvO2

Como trabalha a tecnologia do Vigileo?• O monitor Vigileo utiliza a forma da curva de pressão do paciente para a

medida contínua do Débito Cardíaco.• Com os parâmetros específicos do paciente: idade, sexo, altura e peso,

determina a complacência vascular.• O sensor FloTrac avalia as variações da pressão arterial as quais são

proporcionais ao volume sistólico.• As alterações da resistência periférica são compensadas internamente.• O Débito Cardíaco se mostra de forma contínua com base na frequência

cardíaca e no volume sistólico determinado a partir da pressão arterial.

DP é a medida da variação da PressãoArterial

20 sec. 20 sec.

↑ variação PA ➠ ↑ DP(PA) ➠ ↑ VS

20 sec.

Portanto, com uma vasculatura constante …

↓ variaçõa PA ➠ ↓ DP(PA) ➠ ↓ VS

O efeito da resistência periférica na pressão arterial

• O algoritimo analisa as alterações da característica da curva dapressão arterial que afetam o fluxo

• Essas alterações são incluídas no cálculo do VS

Rápido aumento na pressão– Aumento na resistência

Aumento da PAM –Aumento na resistência

Aumento/ queda dinâmica na pressão ao mesmo tempo – Aumento da

resistência

Resumo

• Cálculo do Volume Sistólico– Volume Sistólico é proporcional a pressão de pulso– Avalia a totalidade da curva da pressão de pulso – Analisa 20 segundos de curva de pressão de pulso

• Medidas específicas da influência vascular do paciente– O algoritmo leva em consideração 2 fatores importantes que afetam a pressão de pulso (e

também o VS)• Complacência do vaso (raciocinado pela idade, sexo, peso e altura)• Efeitos da Resistência periférica na pressão arterial

– (avaliação dos elementos da curva associado com as alterações da resistência periférica)

Análise da pressão arterial específica do paciente o tempo todo . . .

Forte Análise de pressão ð sem processo de calibração manual

VS

FC

DC

x

• Frequênca cardíaca medida pela curva

Complac. Vascular / Resistência sistema

VolumeSistólico

Resultado Onda de Pressão

• CO = HR*VS ð CO = HR*Desv Pd(PresSang)*Elementos Curva

Como trabalha a tecnologia do Vigileo?

Sensor Flotrac e Monitor Vigileo

• Cada batimento cardíaco cria umavariação de pressão proporcional aovolume sistólico

DevStPAM

Pres

são

Sang

uíne

atempo

Patient Name Date and time

Artéria Radial

Monitor Vigileo

Medida do Débito Cardíaco

CO = HR * K * StDev(BP)

SCVO2

75%

Patient Name Date and time

CO 5.6 L/min

Sensor Flotrac

ØDC no VIGILEO

ØPAM no Monitor Multiparamétrico

Configuração Sistema Vigileo Edwards:Flotrac + Presep

Monitor

Com PI

• DC, Volume Sistólico (SV)

•Variação do VolumeSistólico (SVV) e pressão arterial

• ResistênciaVascular Sistêmica(RVS)• Oximetria

Sensor FLOTRAC

PreSep

..\..\..\xVideos e publicidade\edwards_flotrac_vigileo.wmv

Benefícios do Sistema Edwards• FloTrac e Vigileo: é fácil de utilizar!

– Rápida conexão e instalação – Não existe processos dificultosos para calibração– Cálculo automático do Débito Cardíaco– Permite fácil identificação dos valores no monitor– Conexão no cateter arterial existente

• Flexibilidade– SvcO2 e Débito Cardíaco no mesmo monitor – VVS (variação do volume sistólico)– Valor real da Resistência Vascular Sistêmica (RVS)– Acesso radial ou femoral

1. Pressão de pulso (diferença entre a pressão sistólica e diastólica) éproporcional ao fluxo. O algoritmo calcula a pulsatilidade entre a pressãosistólica e diastólica a cada 20 segundos.

2. A complacência vascular está correlacionada com a idade, sexo, a altura e opeso. Estas variáveis específicas determinam a base para o cálculo do efeitoda complacência no fluxo.

3. O efeito das alterações da resistência periférica em tempo real se inclui nocálculo do DC pela análise dos elementos chaves da curva pressão (Ex.Mudanças na PAM, tempo desde o início ao final do pulso, distribuição dapressão ao longo da curva de pulso).

4. A Frequência cardíaca é medida diretamente do sinal pulsátil obtida pelosensor FloTrac.

RESUMO de como trabalha o algoritmo do Sistema de Monitorização Vigileo Edwards

Códigos Sistema MHM Vigileo• Monitor Vigileo

TM

– MHM1E – Monitor Vigileo

• Sensor FloTracTM

– MHD6 – Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm.– MHD6AZ - Sensor FloTrac com extensão de pressão 152cm. e

VAMP Adulto– MHD8 - Sensor FloTrac com extensão de pressão 213cm.

• Acessórios– APCO9 - FloTrac Cabo de conexão– MHAPLMNT – Kit suporte FloTrac– VIG2S – Suporte do Vigilance

Vigileo (frontal)

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