View
216
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005)
Revisione sistematica della letteratura relativa agli interventi atti al miglioramento
della qualità della vita di pazienti inguaribili e terminali con particolare riferimento al
confronto fra medicina occidentale e medicine complementari alternative (CAM):
valutazione di efficacia, tollerabilità, interazioni
Anna Maria Di Giulio
Cattedra di Farmacologia
Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria Polo San Paolo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Titolo:
Responsabile del progetto:
Cosa sono le CAM?
• Un gruppo di differenti medicine, sistemi di cura, pratiche
e prodotti che attualmente non sono considerati essere
parte della medicina convenzionale (NCCAM)
• Due tipi:– Pratiche curative generalmente utilizzate– Pratiche utilizzate specificatamente da gruppi etnici o
religiosi
Kaptchuk; 2001, Ann Intern Med 135(3): 196-204
I 5 domini delle CAM
• Sistemi medici alternativi (es. omeopatia, ayurveda, naturopatia)
• Interventi Mente-Corpo (es. ipnoterapia, rilassamento, visualizzazione, yoga)
• Trattamenti che hanno fondamenti biologici (es. erbe, aromaterapia, fiori di
Bach)
• Terapie manipolative (es. massaggi, riflessologia, chiropratica)
• Terapie energetiche (es. reiki, shiatsu, Qi Gong, Tai Chi)
Un glossario completo dei termini è disponibile su
http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/
Perchè è importante conoscere le CAM?
• Negli ultimi 10 anni l’uso delle CAM è aumentato del
47%
• Si spendono diversi miliardi di dollari per le CAM
• Le CAM possono interferire o interagire con le terapie
convenzionali
Wetzl, Ann Intern Med 2003; 138: 191-6
Perchè si usano le CAM?
• Precario stato di salute• Ultima risorsa• Sollievo dei sintomi• Meno effetti collaterali delle terapie convenzionali• Coerenza con il credo religioso o con la cultura
- Solo il 4.4% degli utlizzatori di CAM non usa le terapie
convenzionali. L’insoddisfazione verso le cure convenzionali non è
preddittiva dell’uso delle CAM.
Astin; JAMA, 1998; 279:1548-1553
Pan; J Pain & Symptom Mgmt 2000; 20: 374-897
• Identificare la popolazione di pazienti inguaribili che
usano le CAM (UE, IT)
• Indentificare i criteri di scelta: criteri razionali,
metodologia pianificata
• Identificare prove di efficacia, inefficacia, tollerabilità,
interazioni con altre terapie
• Identificare eventuali meccanismi biologici implicati
nell’azione delle CAM
Obiettivi del progetto proposto
• Analisi della letteratura
1995-2005 PubMed, Cochrane
Parole chiave (complementary/alternative medicine, herbal medicine, traditional medicine, Traditional Chinese Medicine,
ayurveda, chiropratic, osteopathy, massage, yoga, relaxion therapy, aromatherapy, therapeutic thouch, palliative care, quality
of life, crhonic pain, nausea, vomiting, homeopathy)
• Valutazione della letteratura in ambito preclinico
Analisi dei modelli sperimentali
Metodologie utilizzate
Eventuali meccanismi biologici
Elementi di caratterizzazione farmacocinetica e farmacodinamica (erbe mediche)
• Valutazione della letteratura in ambito clinico
Adeguatezza degli interventi e riproducibilità
Adeguatezza dei gruppi controllo
Adeguatezza dei metodi utilizzati per la valutazione degli effetti
Presenza di eventuali bias
Favorevole rapporto rischi/benefici
Congruità tra costi e benefici
Metodologia
Paesi n % uso di CAM non-uso di CAM[n (%)] [n (%)]
SpagnaIsrealeTurchiaScoziaGreciaSvizzeraSveziaItaliaRep. CechaSerbiaDanimarcaBelgioIslandaInghilterra
1151111009381725952515050454334
1211.610.59.78.57.56.25.45.35.25.24.74.53.6
34 (29.8)36 (32.4)37 (37)27 (29)12 (14.8)35 (48.6)18 (30.5)38 (73.1)30 (58.8)16 (32)18 (36)18 (40)13 (30.2)10 (29.4)
81 (70.2)75 (67.6)63 (63)66 (71)69 (85.2)37 (51.4)41 (69.5)14 (26.9)21 (39.2)34 (68)32 (64)27 (60)30 (69.8)24 (70.6)
Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663
Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (1)
• 36% dei pazienti oncologici europei ricorre a pratiche terapeutiche non convenzionali
(14,8% Grecia - 73% Italia)
• 58 tipi diversi di pratiche
• Durata: 27 mesi
• Costi: 123-4140 euro/mese
• PERCHE’: 40% aumentare il benessere fisico
35,2% per migliorare il benessere emotivo
22% ha giudicato le terapie capaci di controllare la malattia
Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (2)
Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): 655-663
Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione
• Lo studio si è limitato a trial controllati e randomizzati
Metodologia (1)
• Ricerca in pubmed di articoli in lingua inglese che rispondevano alle
a parole chiave (palliative care, end of life, hospice, cancer,
bone marrow, congestive heart failure) in associazione con
i termini:
a) massage, meditation, imagery e b) clinical trials
84 articoli trovati (di cui 2 quasi duplicati)
Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione
Metodologia (2)
83 studi trovati
27 selezionati 56 scartati
16 sumeditazione
11 sumassaggio
16 non trattavano argomento di meditazione
o massaggio
13 mancavano di gruppo controllo
10 rilegavano la meditazione e il massaggio ad
una piccola frazione di interventi più ampi
3 studi senza risultati finali
9 studi su pazienti terminali
5 studi con scarsi risultati dovuti a complicazioni
chirurgiche o drenaggio linfatico
5
Sebbene tutti i 27 studi fossero randomizzati, molti di essi
erano disegnati come studi pilota o studi di fattibilità
con un campione numericamente ridotto.
Risultati (1)
Clinical trial sul massaggio terapeutico
Degli 11 studi che valutavano il massaggio:
• 2 comprendevano pazienti in ospedale per trapianto di midollo
• 2 comprendevano pazienti che avevano ricevuto chemoterapia palliativa o
trattamento radio-terapico
• 4 valutavano il massaggio su una casistica varia di pazienti con cancro
ricoverati in ospedale
• i 3 più interessanti coinvolgevano pazienti a termine vita che ricevevano
cure palliative nell’ospizio o in ricovero day-hospital
1 studio è stato condotto in Australia, 2 in Inghilterra,
i rimanenti negli Stati Uniti
Autore Campione analizzato Trattamento Controllo Effetti
a breve termineEffetti a lungo
temine
Athles, US, 1999
Smith, US, 2003
Post White,
US, 2003
33 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo durante le 3 settimane di ricovero ospedaliero (trattamento e controllo casuale)
20 min di massaggio della
parte superiore del corpo per 9 sedute
20 min di riposo
↓pressione sanguigna↓ansia↓stress emotivo↓nausea↓frequenza cardiaca↓frequenza respiratoria↓fatica↓dolore
↓depressione↓ansia↓disturbi dell’umore
63 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo (trattamento e controllo casuale)
164 pazienti sottoposti a 8 settimane di chemioterapia (trattamento e controllo casuale)
30 min di massaggio ogni 3 giorni durante ricovero ospedaliero
30 min di visita parenti
durante ricovero
ospedaliero
↓complicazionineurologiche↓altre complicazioni↓disturbi dell’umore- migliora la sfera affettiva e lo stato di benessere
45 min/sett di massaggio per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard
45 min/sett di assistenza
premurosa per
4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard
Esempi di risultati (1)
↓pressione sanguigna↓nausea↓frequenza cardiaca↓dolore
↓ansiarisposta alle cure↓nauseala soddisfazionedell’assistenza↓fatica↓dolore
Risultati (2)
Massaggio terapeutico e trattamento del dolore
Massaggio terapeutico e miglioramento dell’aspetto emotivo
9 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento
del dolore. 6/9 studi dimostrano una associazione significativa tra
massaggio e riduzione del dolore sia immediatamente dopo il
massaggio che a lungo termine (anche se in minor percentuale).
8 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento
dell’ansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti
affettivi, e dei disturbi dell’umore. 4/8 studi dimostrano un effetto
positivo statisticamente significativo.
Risultati (3)
Clinical trial sulla meditazione guidata
I 16 studi valutavano l’effetto psicolologico della
meditazione guidata:
• sugli effetti collaterali del trapianto del midollo osseo (1)
• sull’effetto post intervento radio- e chemioterapico (8)
• sulla riduzione dello stress e della resistenza al trattamento in
pazienti con diversi tipi e stadi tumorali (6)
Risultati (4)
Meditazione guidata e trattamento del dolore
2 studi erano destinati alla valutazione della meditazione nel
trattamento del dolore. Entrambi gli studi dimostrano una
associazione significativa tra meditazione guidata e riduzione
del dolore
Meditazione guidata e miglioramento dell’aspetto emotivo
12 studi erano destinati alla valutazione della meditazione
guidata nel trattamento dell’ansia, dello stress emotivo, della
depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi
dell’umore. 10/12 studi dimostrano un’associazione positiva
statisticamente significativa
Qualità dei trial clinici
Problemi riscontarti durante i trial clinici presi in considerazione
• campione in studio ridotto
• pazienti troppo gravi per proseguire il trial clinico
• scarsa compliance a seguire adeguatamente il trial clinico
• problemi di organizzazione e raccolta dati
Qualità dei trial clinici
Non specificato in molti studi
Problemi riscontrati nei trial clinici su effetto del massaggio e della meditazione guidata
Peggioramento delle condizioni fisiche del paziente
Scontentezza della distribuzione casuale del trattamento
Difficoltà organizzative
Bassa sensibilità dei parametri di misurazione delle risposte
Problemi nella raccolta dati ottenuti
Grado di qualifica del personale
Scelta del protocollo in funzione del paziente
Attenzione alle condizioni di controllo
Problemi N° studi
16
7
10
5
1
7
15
Problemi riscontarti nei trial clinici su massaggio terapeutico e meditazione guidata
1) In alcuni studi un’unica persona effettuava massaggio o meditazione guidata e raccoglieva i dati: no studio in cieco
2) Solo 3 studi erano effettuati in ospedale e gli altri no: differenze tra le popolazioni in studio portano a risultati diversi
3) Esperimenti in doppio cieco sono impossibili da condurre
4) Molti degli studi condotti non erano multicentrici
5) I trial clinici valutati erano solo quelli pubblicati in pubmed e quindi mancano quelli presentati in abstract e congressi
Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali dellachemioterapia in pazienti oncologici
Recenti miglioramenti nell’agopuntura nella riduzione degli effetti collaterali indotti da chemioterapia
Condizioni cliniche autore
Risposta
principale
Effetti collaterali avversi
Caratteristiche della popolazione in studio
Vomito e nausea
Roscoe et al., 2003
↓nausea significativa nel giorno trattamento chemioterapico
No effetti avversi
Pazienti con tumore alla mammella (65%) e neoplasie ematologiche (10%)
dolore Alimi et al., 2003 ↓dolore del 35% dopo 2 mesi di agopuntura
No effetti avversi
Pazienti oncologici con dolore neuropatia centrale o periferica
leucopenia Chen et al., 2004 Conta WBC No effetti
avversiPazienti con NSCLC o cancro
nasofaringeo sottoposti a chemioterapia
fatica Vickers et al. Diminuzione del 31,3% No effetti avversi
Pazienti oncologici con chemioterapia completata da 3 settimane che lamentano
fatica persistente
Secchezza fauci
Johnstone et al., 2001
Diminuzione del 10% nel 48% pazienti
No effetti avversi
Pazienti con xerostomia resistente alla pilocarpina chemioterapia completata dopo trattamento chemioterapico del
cancro del collo e testa
insonnia Spence et al., 2004
Significativo aumento della qualità (p=0.002) e della durata del sonno
(0.001)
No effetti avversi
Pazienti non oncologici con insonnia da almeno 2 anni
Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali dellachemioterapia in pazienti oncologici
Conclusioni
L’agopuntura potrebbe fornire alcuni benefici ai pazienti
oncologici sottoposti a trattamento chemioterapico,
riducendo la nausea, il vomito, il dolore, la leucopenia, la
fatica post-chemioterapia, la secchezza delle fauci,
l’insonnia e l’ansia.
Recommended