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Pronostic de l’insuffisance rénaleaiguë en RéanimationXIIème journée de Réanimation de Picardie13 mai 2009

Damien du CHEYRONService de Réanimation Médicale

CHU de Caen

Insuffisance rénale chronique : 0,2% de la populationadulte

Insuffisance rénale aiguë : Incidence 210 nouveaux cas/an/Mh

Sujets < 50 ans : 13 cas/Mh Sujets > 50 ans : 778 cas/Mh

1 cas/267 admissions hospitalières, dont 25%-50%surviennent en cours d’hospitalisation

15%-35% de la population d’une Réanimation de CHU 5% des patients présentent plusieurs épisodes d’IRA

Liano. Kidney Int 1996

Epidémiologie

Epidémiologie

Incidence et IRA

Xue. JASN 2003

Incidence et IRA

Xue. JASN 2003

Ympa. Am J Med 2005

Mortalité et IRA

Principales causes d’IRA

D’après Thadhani. NEJM 1996

SeptiqueHémodynamique

ToxiqueAutres

Souvent intriqués!!

Concepts de l’IRA

Ambühl. Forum Med Suisse 2001

Le concept de l’ischémie cellulaire

Le concept hémodynamique

Le concept de la biologie cellulaire interactive

Définition de l’IRAScore SOFA; Défaillance rénale si SOFA-Rénal ≥ 3

Vincent et al. ICM 1996

Définition de l’IRAClassification RIFLE

Bellomo. Crit Care 2004

Intérêt d’une définition consensuelle+++

Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database

Bagshaw et al. NDT 2008

Insuffisance rénale aiguë

Facteurs de risques généraux demortalité issus d’études d’incidence

Facteurs de risque de mortalité

Guerin. AJRCCM 2000

Facteurs de risque de mortalité

Guerin. AJRCCM 2000

Facteurs de risque de mortalité

Uchino. JAMA 2005

MulticentriqueObservationelle

Objectifs:PrévalencePratiquePronostic

29300 patients1738 ARF(30% admission)Dont 1260 RRT

Mortalité prédite et mortalité observée :Intérêt des scores de gravité, de défaillanced’organe et spécifiques de défaillance rénalepour prédire la mortalité des patients avec IRA

Valeur pronostique des scores de gravité

Liano. Kidney Int 2009

Etude de cohorte 2003-05Monocentrique6 services de réanimation3000 patientsAKI, 600 (19%)Dont 400 par NTADont 67% liées au sepsisRRT, 30%Mortalité, 68%

Valeur pronostique de la classification RIFLE

Hoste. Crit Care 2006

Etude de cohorteMulticentrique (7 centres)5383 patients2/3 AKISOFA scores de 5 à 7,8

Valeur pronostique de la classification RIFLE

Hoste. Crit Care 2006

Bagshaw et al. NDT 2008

Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database

Insuffisance rénale aiguë

Facteurs de risques spécifiques etmorbi-mortalité

Facteur génétique : polymorphisme ACE

du Cheyron. CCM 2008

Facteur métabolique : Anémie

du Cheyron. ICM 2005

Facteur thérapeutique : Diurétiques

Mehta. JAMA 2002

Metnitz. Crit Care Med 2002

Facteur thérapeutique : EER

Peut-on améliorer le pronostic de l’IRAnécessitant le recours à l’EER ?

EER : type de membrane

Hakim. NEJM 1994

EER : type de thérapie

Vinsonneau. Lancet 2006

EER : dose de traitement et CVVH

Ronco. Lancet 2000

EER : dose de traitement et HDI

Schiffl. NEJM 2002

Quelle dose de dialyse ?

Commentaires Patients avec hémodynamique stable = HDI

Dose de dialyse adéquate dans les 2 groupes KT/V > 1,3 par séance

Recommandations de la NKF-K/DODI ! Patients hémodynamiquement instable = CVVHDF

Prédilution dans les 2 groupes (Convection + Diffusion) Perte d’efficacité de la technique : 15-20% Dose max dans groupe traitement intensif

35 ml/kg/h d’effluent = limite inférieure Sepsis = 63%

Recommandations pour sepsis = 45 ml/kg/h ! Probable dose de traitement insuffisante en CVVHDF

Possibilités de switch d’une technique à l’autre Confusion entre dose de traitement et effet lié à la technique

L’étude VA/NIH ARF ne clos pas le débat, au contraire+++

Tolérance hémodynamique de la dialyse

Membrane biocompatible Branchement isovolumique Tampon Bicarbonate Calcium 1,75 mmol/l Sodium >145 mmol/l UF adaptée à la volémie Température du dialysat 35°C Débit sanguin < 200 ml/mn Durée de dialyse > 4 heures

Schortgen. AJRCCM 2000

EER : type d’anticoagulation

Citrate vs HBPM; 200 maladesCoagulation de filtre similaireCitrate donne moins d’effets secondaires

Analyse multivariée et mortalitéCitrate (si sepsis, chirurgie, APACHE II+)vs Age

SepsisTransfusion

Oudemans-Van Straten. CCM 2009

EER : « timing » d’initiation

Shemesh. Kidney Int 1985

Dagher. JASN 2003

EER : « timing » d’initiation

Schiffl. NEJM 2002

Kresse. Kidney Int 1999

Etude rétrospective comparant 2 périodesMortalité : P1 = 79% > P2 = 59% (p<0.001)

EER : « timing » d’initiation

Ronco. Lancet 2000

Lameire. Lancet 2008

Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006

IRA et pronostic à long-terme

Liano. Kidney Int 2007

Pas d’IRA

IRA

Conclusions Environ 5% des IRA évoluent vers l’IRC terminale Mortalité patients avec IRA varie de 40% à 80%

Principaux facteurs de mauvais pronostic Sujet âgé, de sexe masculin et de race noire Facteurs génétiques : polymorphisme ACE Sepsis et IRA post-chirurgicale; choc cardiogénique; SHR Oligo-anurie Délai retardé d’apparition de l’IRA (controversé) Anémie et transfusion Score de gravité initial (en Réanimation) EER Membrane cuprophane; dose de traitement; anticoagulation

systémique; timing d’initiation

Le traitement est « essentiellement » préventif Éviter les facteurs de risque pré-rénaux et néphrotoxiques de l’IRA Optimiser l’hémodynamique et l’état d’hydratation Puis optimiser les techniques d’EER