Prontuário Médico Eletrônico São Paulo 12/12/2002 SBIS/CFM GT de Certificação CT de...

Prontuário Médico EletrônicoProntuário Médico Eletrônico

São Paulo 12/12/2002São Paulo 12/12/2002

SBIS/CFMSBIS/CFM

GT de CertificaçãoGT de Certificação

CT de Informática em Saúde do CFMCT de Informática em Saúde do CFM

- - Mauro Brandão CarneiroMauro Brandão Carneiro

- Beatriz Leão- Beatriz Leão

- Luiz Augusto Pereira *- Luiz Augusto Pereira *

Prontuário Médico Prontuário Médico EletrônicoEletrônico

Conteúdo e LegislaçãoConteúdo e Legislação* Dr. Luiz Augusto Pereira* Dr. Luiz Augusto Pereira vicepres@cremers.com.brvicepres@cremers.com.br

Prontuário Médico Eletrônico

Sistemas JurídicosSistemas Jurídicos

• Norte-Americano: derivado do Direito Inglês Norte-Americano: derivado do Direito Inglês (Common Law), tende a esperar os fatos e a eles (Common Law), tende a esperar os fatos e a eles se adaptar.se adaptar.

• Brasileiro: derivado do Direito Europeu Brasileiro: derivado do Direito Europeu Continental, tende a regular tudo antes que os Continental, tende a regular tudo antes que os fatos ocorram.fatos ocorram.

Prontuário Médico Eletrônico

Princípios básicos da segurança da informação:Princípios básicos da segurança da informação:

1 - Integridade- Integridade

2 - Confidencialidade- Confidencialidade

3 - Disponibilidade- Disponibilidade

4 - Legalidade- Legalidade

Prontuário Médico Eletrônico

Resolução CFM nº 1.638/2002Resolução CFM nº 1.638/2002

Art. 1º -Art. 1º - Definir prontuário médico como o Definir prontuário médico como o documento único constituído de um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.assistência prestada ao indivíduo.

Prontuário Médico Eletrônico

Informação & ConhecimentoInformação & Conhecimento

Informação é o principalInformação é o principal

patrimônio de um Hospitalpatrimônio de um Hospital

Conhecimento é a capacidadeConhecimento é a capacidade

de se usar as informaçõesde se usar as informações

e produzir resultadose produzir resultados

Prontuário Médico Eletrônico

A Informação ValidadaA Informação Validada

• “A história clínica do paciente é criada pelas informações fornecidas por ele e materializada com o raciocínio, o rigor e a consciência profissional do médico”.

• “O médico é, indiscutivelmente, autor e único responsável pela sua existência e validade”.

França, G.V. - Direito Médico, p. 38

Prontuário Médico Eletrônico

ConteúdoConteúdo

Identificação do paciente;Anamnese e Exame Físico;Exames complementares solicitados e

seus respectivos resultados;Hipóteses diagnósticas;Diagnóstico(s) definitivo(s);Tratamento(s) efetuado(s);Evolução diária do paciente.

Prontuário Médico Eletrônico

• AutenticidadeAutenticidade

• IntegridadeIntegridade

• Confidencialidade/PrivacidadeConfidencialidade/Privacidade

• AuditabilidadeAuditabilidade

• Assinatura EletrônicaAssinatura Eletrônica

• Guarda de DocumentosGuarda de Documentos

Aspectos LegaisAspectos Legais

Prontuário Médico Eletrônico

• Dever de ExecuçãoDever de Execução

• Dever de ConfidencialidadeDever de Confidencialidade

• Dever de GuardaDever de Guarda

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de ExecuçãoDever de Execução::

Artigo 69 do Código de Ética Médica: Artigo 69 do Código de Ética Médica: Impõe ao médico o dever de elaborar um Impõe ao médico o dever de elaborar um prontuário médico para cada paciente.prontuário médico para cada paciente.

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de Confidencialidade:Dever de Confidencialidade:

Código de Ética Médica:Código de Ética Médica:

Princípios Fundamentais: Princípios Fundamentais:

Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto as informações Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto as informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.

Segredo Médico (Cap. IX): artigos 102 a 109Segredo Médico (Cap. IX): artigos 102 a 109

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de Confidencialidade:Dever de Confidencialidade:

Código de Ética Médica:Código de Ética Médica:

Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.dever legal ou autorização expressa do paciente.

Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade.menor de idade.

Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis, Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais.exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais.

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de Confidencialidade:Dever de Confidencialidade:

Código de Ética Médica Código de Ética Médica (Segredo Médico):(Segredo Médico):

art. 105: Proteção ao trabalhador.art. 105: Proteção ao trabalhador.

art. 106: Proteção contra seguradoras.art. 106: Proteção contra seguradoras.

art. 107: Dever de sigilo dos auxiliares.art. 107: Dever de sigilo dos auxiliares.

art. 108: Facilitar manuseio dos prontuários.art. 108: Facilitar manuseio dos prontuários.

art. 109: Cobrança de honorários profissionaisart. 109: Cobrança de honorários profissionais

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de GuardaDever de Guarda

É do médico assistente e dos demais profissionais que compartilham do atendimento;

É da hierarquia médica da instituição nas suas respectivas áreas de atuação.

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de Guarda (duração):Dever de Guarda (duração):

Art. 4º Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.em suporte de papel.

Art. 5º Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96), arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.arquivo.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002

Prontuário Médico Eletrônico

Dever de Guarda (duração):Dever de Guarda (duração):

Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da Comissão desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.hospitalar geradora do arquivo.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002

Prontuário Médico Eletrônico

Direito do PacienteDireito do PacienteÉ direito do paciente a disponibilidade

permanente das informações, como é do médico e da instituição o dever de guarda do prontuário.

O sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às regras estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica.

Prontuário Médico Eletrônico

Normas TécnicasNormas Técnicas

Integridade da Informação e Qualidade do Serviço Cópia de Segurança Bancos de Dados Privacidade e Confidencialidade Autenticação Auditoria Transmissão de Dados Certificação do software Digitalização de prontuários

Prontuário Médico Eletrônico

Novo Código CivilNovo Código Civil

Art. 225 - As reproduções fotográficas, Art. 225 - As reproduções fotográficas, cinematográficas, os registros fonográficos cinematográficas, os registros fonográficos e, em geral quaisquer outras reproduções e, em geral quaisquer outras reproduções mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, não lhes contra quem forem exibidas, não lhes impugnar a exatidão.impugnar a exatidão.

Prontuário Médico Eletrônico

CertificaçãoCertificação

Convênio CFM/SBISOpcionalDe acordo com a complexidadeDeve cumprir TODAS as normasSelo digital de qualidadeRevalidação a cada nova versão do

sistema