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PROTOCOLO DE TRIAGEM E
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AO
PACIENTE ADULTO E IDOSO
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Sumário
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1
2. SIGLAS E CONCEITOS .................................................................................................................. 2
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 3
4. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................ 4
4.1 Triagem nutricional ..................................................................................................................... 4
4.2 Avaliação nutricional ................................................................................................................... 5
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................................................................ 5
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES .............................................................. 5
6.1 Triagem nutricional ..................................................................................................................... 5
6.2 Avaliação nutricional ................................................................................................................... 8
6.3 Monitoramento......................................................................................................................... 27
7. REGISTRO ................................................................................................................................. 27
8. FLUXOGRAMAS ........................................................................................................................ 28
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 31
10. HISTÓRICO DE REVISÃO ........................................................................................................ 33
1. INTRODUÇÃO
Protocolos assistenciais são orientações sistematizadas, às vezes em formato de fluxograma ou de uma matriz temporal, baseados nas diretrizes e evidências da literatura e elaborados por especialistas. Neles, priorizam-se pontos críticos e básicos no processo de decisão. É uma atividade que precisa de pessoas envolvidas, responsáveis, comunicando-se. Através de uma assistência sistematizada utilizando protocolos assistenciais busca-se um equilíbrio entre os requisitos dos clientes e a melhoria da qualidade; promoção de treinamentos apropriados; assegurar a rastreabilidade e repetitividade dos métodos; prover evidências objetivas; avaliar a eficácia e a contínua adequação do sistema de gestão, servindo de base para indicadores de riscos/qualidade (SILVIA et al., 2017).
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Os protocolos devem cumprir três funções: gerencial (controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão, homogeneizar as condutas clínicas); educacional (produto de treinamentos e educação), e comunicação (educar os profissionais e o paciente/usuário em relação às condições da doença e saúde) (HINRICHSEN, 2012).
Nesse sentido, foram elaborados e instituídos pela Unidade de Nutrição Clínica do HU-Univasf, sete (07) protocolos assistenciais, de forma a padronizar as ações de assistência nutricional realizadas. A Unidade de Nutrição Clínica é constituída por cinco (05) Nutricionistas que atuam na assistência nutricional aos pacientes internados, além de participar de atividades de gestão, ensino, pesquisa e extensão, comissões e fiscalização de contratos.
Vale ressaltar que o HU-Univasf é a unidade de referência para os 53 municípios da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA, formada por seis microrregionais de saúde e abrangendo uma população de, aproximadamente, 2.068.000 habitantes nos estados de Pernambuco e Bahia. Possui vocação para atenção a urgências e emergências que incluem politraumatismo, neurologia e neurocirurgia (alta complexidade), traumato-ortopedia (alta complexidade), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia bucomaxilofacial, clínica médica e cirurgia plástica restauradora, com atendimento multidisciplinar das equipes de saúde.
2. SIGLAS E CONCEITOS
A - Altura
AGHU –Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários
AJ - Altura do joelho
ALT - Alanina Aminotransferase
ASBRAN – Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição
AST - Aspartato Aminotransferase
BRASPEN - Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral
CB - Circunferência do Braço
CM – Centímetro
CMB - Circunferência Muscular do Braço
CP - Circunferência do pulso
CTL -Contagem Total de Linfócitos
ESPEN - European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
FA - Fosfatase Alcalina
GD – Gravidade da Doença
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GGT - Gamaglutamil Transferase
HDL - Lipoproteina de Alta Densidade
HU – Hospital Universitário
IMC - Índice de Massa Corporal
LDL - Lipoproteina de Baixa Densidade;
MM - Milímetro
NRS - Nutritional Risk Screening
PB - Perímetro do braço
PCR - Proteina C-reativa
PCS – Protocolo Clínico Setorial
PCSe - Prega Cutânea Subescapular
PCT - Prega Cutânea Tricipital
PI - Peso Ideal
PP - Perímetro da panturrilha
RHA - Ruídos Hidroaéreos (RHA)
SAHU - Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários
SBNPE – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
SUS – Sistema Único de Saúde
TN - Terapia Nutricional
UNC – Unidade de Nutrição Clínica
Univasf – Universidade Federal do Vale do São Francisco
3. OBJETIVOS
Identificar os pacientes em risco nutricional.
Identificar o estado nutricional dos pacientes.
Possibilitar uma intervenção nutricional adequada, baseada no diagnóstico nutricional.
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4. JUSTIFICATIVA
O estado nutricional do paciente está diretamente relacionado com seu prognóstico, visto que, a composição corporal alterada em pacientes graves em função da resposta metabólica ao estresse, contribui para o aumento da morbidade e da mortalidade (HINKELMANN, et al., 2015).
Estudos realizados apontam que parte dos indivíduos não se alimenta corretamente no período de internação hospitalar, levando à desnutrição, ao aumento das complicações e, consequentemente, ao aumento dos custos de internação para o SUS (BRASIL, 2016).
A intervenção dietoterápica adequada, associada ou não a outras terapêuticas, é fundamental no tratamento de diversas situações clínicas. No entanto, para que um adequado plano alimentar seja construído, é necessário um diagnóstico nutricional prévio do indivíduo. Esse diagnóstico, pode ser obtido por meio da avaliação nutricional, método que utiliza a associação de vários parâmetros (clínicos, bioquímicos, antropométricos e de consumo alimentar), visto que a utilização de um único indicador não é suficiente para um diagnóstico nutricional confiável (CALIXTO-LIMA; GONZALEZ, 2013).
A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados, aumentando a incidência de infecções, doenças associadas e complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de permanência e os custos hospitalares. A identificação da desnutrição constitui importante objetivo de atenção ao tratamento global do paciente internado. Um diagnóstico adequado é essencial para que a terapia nutricional individualizada seja iniciada o mais brevemente possível (BRASIL, 2016).
Vale ressaltar a importância da monitoração, visto que o declínio do estado nutricional ao longo da hospitalização é um fato que pode estar presente em função da intervenção nutricional inadequada ao estado clínico do indivíduo (HINKELMANN, et al., 2015).
4.1 Triagem nutricional
A triagem nutricional permite identificar indivíduos que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que se beneficiarão da Terapia Nutricional mais precoce e individualizada (CASTRO, et al., 2018). É um processo simples e rápido, que deve ser realizado na admissão possibilitando intervenção nutricional precoce e melhor alocação de recursos (BRASIL, 2016). Diante das necessidades da triagem, diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado (ASBRAN, 2014).
A Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (BRASPEN), alinhada com diversas outras sociedades de TN (Terapia Nutricional), recomenda a realização da triagem nutricional
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em até 48 horas após a admissão hospitalar. Considerando a rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em pacientes críticos, esforços devem ser realizados para fazer a triagem nas primeiras 24 horas da admissão (Projeto Diretrizes, 2011).
A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda que todos os indivíduos admitidos na unidade hospitalar devem ser submetidos à triagem nutricional para identificar se há risco nutricional. Caso seja identificado o risco, deve ser feita avaliação nutricional mais detalhada, e medidas deverão ser tomadas para monitorar, organizar e implementar a Terapia Nutricional (BRASIL, 2016).
4.2 Avaliação nutricional
A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o primeiro passo da assistência nutricional, tendo como objetivo obter informações adequadas, a fim de identificar problemas ligados à nutrição, constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões referentes à natureza e à causa de problemas relacionados à nutrição (SBNPE, 2011). Sendo, portanto, uma estratégia para o reconhecimento precoce e tratamento da desnutrição (CASTRO et al., 2018). Devendo compreender vários parâmetros como a utilização de técnicas apropriadas de antropometria, dados bioquímicos, clínicos e dietéticos.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Pacientes internados em todos os setores assistenciais do HU-Univasf.
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES
Cabe ao nutricionista clínico realizar a triagem nutricional, avaliação nutricional e o registro dos dados coletados, conforme previsto neste protocolo.
6.1 Triagem nutricional
A Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) desempenha o papel de todo instrumento de triagem nutricional. Inclui, como diferencial, a idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e
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engloba pacientes clínicos e cirúrgicos no âmbito hospitalar, ou seja, não discrimina pacientes e abrange muitas condições patológicas (ASBRAN, 2014).
A NRS (2002), é recomendada pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolismo (ESPEN), e é considerada a técnica mais indicada para aplicação em âmbito hospitalar. Não exclui grupos e pode ser utilizada em pacientes submetidos a cirurgia, em observação clínica, com câncer, com problemas ortopédicos, entre outros (CALIXTO-LIMA; GONZALES, 2013).
A NRS 2002 detecta a desnutrição ou o risco de desenvolvê-la durante a internação hospitalar. Além disso, classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, ajustado à idade, quando superior a 70 anos (ASBRAN, 2014).
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Quadro 1 - Triagem de Risco Nutricional (NRS 2002).
Fonte: adaptado ASBRAN (2014).
Pacientes classificados pela NRS-2002 como sem risco nutricional terão suas preferências alimentares investigadas para a adequação da alimentação hospitalar, a fim de garantir a melhor adesão ao tratamento dietoterápico. A frequência da retriagem deverá ser semanal (ASBRAN, 2014).
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6.2 Avaliação nutricional
6.2.1 Avaliação antropométrica
Caracterizada pela mensuração do corpo humano ou de suas partes é um indicador direto do estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadas peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências. Método não invasivo, simples e barato, porém, requer treinamento e habilidade do avaliador (PIOVACARI, TOLEDO; FIGUEIREDO, 2017).
6.2.1.1 Peso
O peso é a soma de todos os componentes corpóreos e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo (CUPPARI, 2014). É um importante parâmetro da avaliação nutricional, pois as perdas ponderais graves estão relacionadas com o aumento da taxa de morbimortalidade. A perda de peso deve ser associada com o tempo, pois se ocorrer rapidamente o prognóstico é pior, uma vez que o organismo não consegue desenvolver mecanismos adaptativos de forma imediata.
O peso atual é o valor da massa corporal aferido em indivíduos capazes de deambular e manter-se em pé. A calibração da balança (no caso de balança mecânica) após cada aferição é fundamental para que não ocorram erros. Contudo, a utilização do peso atual como indicador do estado nutricional deve ser feita com cuidado em algumas situações, como: na presença de edema e ascite; em obesos com rápida perda de peso; mediante mudança na ingestão de sódio; em casos de tumor maciço e organomegalia (MIRANDA, et al, 2012).
O peso usual/habitual é utilizado como referência na avaliação de mudanças recentes de peso e em caso da impossibilidade de aferição do peso atual. Neste caso, é indagado ao indivíduo, ou a um familiar/responsável o valor obtido na última aferição de peso ou o peso em que o indivíduo geralmente se mantém (MIRANDA, et al, 2012).
O peso ideal/desejável pode ser calculado pelo método do IMC, compleição física ou fórmula de Lorentz. Segundo Cuppari (2014) o método mais prático é pela utilização do IMC.
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Tabela 1 – Fórmulas para cálculo do peso ideal/desejável.
Método do IMC
Compleição física Fórmula de Lorentz
Peso ideal =
IMC desejado x estatura (m²)
Compleição = altura (cm)
CP (cm)
Onde:
PI = (A - 100) – (A - 150)/4 +/- 5
Onde:
+5 = compleição grande
-5 = compleição pequena
0 = compleição média
Compleição/
Sexo
Pequena
Média Grande
Masculino > 10,4 9,6 – 10,4
< 9,6 Para altura <150cm e idade > 50 anos:
PI = (A - 100) – 10% Feminino > 11,0 10,1 – 11 < 10,1
Abreviaturas: IMC, Índice de Massa Corporal; A, Altura em centímetros; CP, Circunferência do pulso; PI, Peso Ideal;
Nota: Para cálculo do peso ideal utilizar a tabela Metropolitan Life Insurance Company – 1983.
Nos casos em que não é possível utilizar a metodologia convencional para a aferição do peso atual, sugere-se a utilização de equações que estimem o seu valor, dessa forma se obtém o peso estimado (MIRANDA, et al, 2012).
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Quadro 2 - Fórmulas para cálculo de peso estimado
Mulheres (1,27 x PP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x PB) + (0,4 x PCSe) – 62,35
Homens (0,98 x PP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x PB) + (0,37 x PCSe) – 81,69
Abreviaturas: AJ, Altura do joelho; PB, Perímetro do braço; PP, Perímetro da panturrilha; PCSe, Prega cutânea subescapular.
18 a 60 anos
Peso (branco/homem) = (AJ x 1,19) + (PB x 3,21) – 86,82
Peso (negro/homem) = (AJ x 1,09) + (PB x 3,14) – 83,72
Peso (branco/mulher) = (AJ x 1,01) + (PB x 2,81) – 60,04
Peso (negro/mulher) = (AJ x 1,24) + (PB x 2,97) – 82,48
Idosos
Peso (branco/homem) = (AJ x 1,10) + (PB x 3,07) – 75,81
Peso (negro/homem) = (AJ x 0,44) + (PB x 2,86) – 39,21
Peso (branco/mulher) = (AJ x 1,09) + (PB x 2,68) – 65,51
Peso (negro/mulher) = (AJ x 1,50) + (PB x 2,58) – 84,22
Abreviaturas: AJ, Altura do joelho; PB, perímetro do braço.
Mulheres acima de 65 anos
Peso = (PB x 1,63) + (PP x 1,43) – 37,46
Peso = (PB x 0,92) + (PP x 1,50) + (PCT x 0,42) – 26,19
Peso = (PB x 0,98) + (PP x 1,27) + (PCT x 0,40) + (AJ x 0,87) – 62,35
Homens acima de 65 anos
Peso = (PB x 2,31) + (PP x 1,50) – 50,10
Peso = (PB x 1,92) + (PP x 1,44) + (PCT x 0,26) – 39,97
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Peso = (PB x 1,73) + (PP x 0,98) + (PCT x 0,37) + (AJ x 1,16) – 81,69
Abreviaturas: PB, Perímetro do braço; PP, Perímetro da panturrilha; PCT, Prega cutânea triciptal; AJ, Altura do joelho.
Fonte: Adaptado CHUMLEA et al. (1985;1988).
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Figura 1 – Imagens ilustrativas de como aferir as medidas antropométricas
Fonte: DINIZ, et al. (2018)
A perda de peso involuntária é uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade (CUPPARI, 2014).
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Perda de peso (%) = (Peso usual – peso atual) x 100
Peso atual
Tabela 2 – Percentual de perda de peso em relação ao tempo
Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)
1 semana 1 a 2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).
Após a obtenção do peso ideal e do peso atual é realizada a adequação de peso que indicará quanto adequado ou inadequado está o peso atual do indivíduo em relação ao peso ideal. A adequação de peso é calculada a partir da fórmula:
Adequação do peso (%) = Peso atual x 100
Peso ideal
Tabela 3 – Percentual de adequação do peso
Adequação do peso (%) Estado Nutricional
< 70 Desnutrição grave
70,1 a 80 Desnutrição moderada
80,1 a 90 Desnutrição leve
90,1 a 110 Eutrofia
110,1 a 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).
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Quando a adequação de peso for inferior a 95% ou superior a 115%, realiza-se a determinação da necessidade energética e de nutrientes por meio da correção do peso ideal. Essa correção é obtida pela fórmula do peso ajustado.
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Tabela 4 - Peso ajustado para edema
Edema Excesso de peso hídrico
+ Tornozelo 1 Kg
++ Joelho 3 – 4 Kg
+++ Raiz da coxa 5 – 6Kg
++++ Anasarca 10 – 12Kg
Fonte: MARTINS, In: RIELLA (2001).
Tabela 5 – Peso ajustado para ascite
Ascite Peso estimado
Leve (+/4+) 4 – 6 Kg
Moderada (++ a +++/4+) 8 – 10 Kg
Grave (++++/4+) 12 – 14 Kg
Fonte: JAMES (1989).
Tabela 6 - Peso ideal corrigido para amputação
Membro amputado Proporção de peso (%)
Mão 0,8
Antebraço 2,3
Braço até o ombro 6,6
Pé 1,7
Perna abaixo do joelho 7,0
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Perna acima do joelho 11,0
Perna inteira 18,6
Nota: Para amputações bilaterais, os % dobram.
Fonte: MARTINS, In: RIELLA (2001).
Esgotada todas as possibilidades listadas de aferição e estimativa de peso, faz-se a estimativa visual do peso pela escala de silhueta ou peso visual que consiste em silhuetas (em versões específicas para cada gênero) apresentadas na forma de cartões individuais, separados por gênero com variações progressivas de 2,5kg/m² entre cada figura (KAKESHITA, 2008; BESERRA, et al., 2011).
Figura 2 - Escala de silhuetas, com IMC médio, adaptada e validada por Kakeshita (2008).
Fonte: Adaptado, BESERRA, et al., 2011).
6.2.1.2 Estatura
É a segunda medida antropométrica mais utilizada na pratica clínica e expressa a dimensão longitudinal ou linear do corpo humano. Deve ser obtida com o paciente em pé, descalço, encostando nuca, nádegas, e calcanhares em uma barra (ou parede) vertical fixa, inextensível e
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graduada em centímetros (MIRANDA, et al., 2012).
Em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos, a dificuldade de mantê-los na posição ereta pode interferir na aferição da estatura. Por esse motivo utilizam-se métodos alternativos para a estimativa da estatura.
Na impossibilidade de estimar a altura, podemos determiná-la através da medição da altura do joelho. O indivíduo deve estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira, com o joelho flexionado em ângulo de 90°. Medir o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna (cabeça da fíbula) na altura do joelho (CHUMLEA et al., 1985).
Quadro 3 – Fórmulas para estimativa de estatura
HOMEM 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)
MULHER 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)
Fonte: CHUMLEA et al. (1985)
A estatura também pode ser estimada segundo a envergadura ou chanfradura que é a medida da extensão do braço. Para isso, os braços devem ficar estendidos formando um ângulo de 90° com o corpo. Pode-se medir de um dedo médio ao outro dedo médio (= estatura) ou do dedo médio ao osso esterno e multiplicar por 2 (= estatura).
Uma outra opção para estimativa da altura é a utilização da medida de estatura recumbente. Para isso, o indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito horizontal por completo. Assim o avaliador poderá marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e na base do pé no lado direito, aferindo a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível.
6.2.1.3 Índice de Massa Corporal (IMC)
Segundo Cuppari (2014) o IMC é um indicador simples do estado nutricional, calculado a partir da seguinte formula:
IMC= Peso atual (Kg)
Altura(m)2
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Tabela 7 - Classificação do estado nutricional segundo IMC para adultos
IMC (Kg/m²) Estado nutricional
< 16,0 Magreza grau III
16,0 – 16,9 Magreza grau II
17,0 – 18,4 Magreza grau I
18,5 – 24,9 Eutrofia
25,0 – 29,9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
≥ 40 Obesidade grau III
Fonte: WHO (2004).
Os pontos de corte do IMC para idoso são superiores aos do adulto, isso se deve a maior susceptibilidade a doenças que esse grupo apresenta, necessitando, assim de maior reserva de tecidos, que o protege contra a desnutrição.
Tabela 8 - Classificação do estado nutricional segundo IMC para idosos (≥60 anos)
IMC (Kg/m²) Estado Nutricional
< 22 Magreza
22 – 27 Eutrofia
> 27 Excesso de peso
Fonte: LIPSCHITZ (1994).
6.2.1.4 Composição corporal
Considerando-se que o peso, a estatura e o IMC isolados não distinguem o peso associado ao músculo ou a gordura corporal, torna-se necessário avaliar a composição corporal dos indivíduos para que haja uma avaliação mais precisa do estado nutricional (MIRANDA, et al, 2012).
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Para isso, pode-se recorrer as dobras cutâneas, úteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas corporais de tecido adiposo subcutâneo. A prega cutânea tricipital (PCT) é considerada como a mais representativa da distribuição da gordura corporal, se correlacionando de forma mais significativa com o peso corporal e massa gorda.
A circunferência do braço (CB) representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. E a circunferência muscular do braço (CMB) avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea).
CMB (cm) = CB (cm)-π x (PCT (mm)/10)
A adequação da PCT deverá se feita através do valor encontrado no P50:
Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100
PCT percentil 50*
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100
CB percentil 50*
Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100
CMB percentil 50*
Nota: (*) Utilizar os valores do NHANES I segundo as tabelas propostas por Frisancho (1990).
Tabela 9 - Classificação do estado nutricional segundo percentual de adequação
Desnutrição
grave
Desnutrição
moderada
Desnutrição
leve
Eutrofia Sobrepeso Obesidade
CB < 70% 70–80 % 81–90% 90 –110% 111–120% >120%
PCT < 70% 70–80 % 81–90% 90 –110% 111–120% >120%
CMB < 70% 70–80 % 81–90% 90% - -
Fonte: BLACKBURN et al. (1979).
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6.2.2 Avaliação física
O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional, e é capaz de fornecer evidências das deficiências nutricionais ou da piora funcional que influenciarão na condição nutricional do paciente. O exame físico deve contemplar minimamente: aspectos gerais do paciente (hidratação, coloração da pele, astenia, temperatura, pressão arterial); presença de edema; avaliação do abdome (escavado, globoso, ascítico, timpânico e ruídos hidroaéreos - RHA); avaliação gastrintestinal (cavidade oral; mastigação; deglutição, anorexia/hiporexia, náuseas/vômitos, dor abdominal, diarreia, constipação, duração, intensidade e frequência dos sintomas); além de sinais de perda ponderal e desnutrição.
Quadro 4 - Principais manifestações clínicas em situações de deficiência nutricional.
Região Manifestação Possível
Significado/Deficiência
Cabelo Perda do brilho, seco, quebradiço, queda, despigmentação, sinal de bandeira
Proteína e zinco
Face Seborreia nasolabial, edema de face B2, Fe e Proteína
Têmporas Atrofia bitemporal Ingestão insuficiente,
imunoincompetência
Olhos Brilho reduzido (tendem a ficar encovados)
Desidratação
Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular
Fe, vit. A, B2 e B6
Boca Baixa produção de saliva, baixa umidade na parte inferior da língua
Desidratação
Lábios Estomatite angular, queilite B2
Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas
B2, B3, B9, B12
Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C
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Bochechas Bola gordurosa de Bichat depletada. Associa-se com a atrofia temporal formando o sinal de “asa quebrada”.
Perda proteico-calórica
prolongada
Pele Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas
Vitaminas A, C e K
Turgor e elasticidade reduzidos Desidratação
Pele e mucosas Amareladas Icterícia
Pele em regiões palmoplantares e mucosas (olhos/boca)
Palidez Anemia
Regiões supra e
infraclaviculares (pescoço)
Perdas musculares Depleção crônica
Fúrcula esternal (pescoço)
Perdas musculares Depleção crônica
Fonte: Adaptada, DUARTE; BORGES (2007); DUARTE; CASTELLANI (2002).
Quadro 4 - Principais manifestações clínicas em situações de deficiência nutricional (Continuação).
Região Manifestação Possível
Significado/Deficiência
Pescoço Bócio Hipertireoidismo
Abdome Escavado Perda da reserva calórica
“Umbigo em chapéu” Privação calórica, sem perda
ponderal significativa
Musculatura paravertebral
Atrofia. Redução da força de sustentação corporal
Depleção crônica
Membros superiores Atrofia da musculatura bi e tricipital Depleção crônica
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Atrofia das musculaturas de pinçamento Depleção crônica
Membros inferiores Atrofia da musculatura das coxas Perda de força muscular
Atrofia da musculatura das panturrilhas Desnutrição proteico-calórica
Sistema músculo-
esquelético
Atrofia muscular, alargamento epifisário, perna em “X”, flacidez das panturrilhas, fraturas
Vitamina D, B1 e
Cálcio
Unhas Coiloníquea, quebradiças Ferro
Fácies aguda Paciente cansado, não consegue ficar com olhos abertos por muito tempo
Desnutrição aguda
Fácies crônica Aparência de tristeza, depressão Desnutrição crônica
Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura Proteína e calorias
Sistema geniturinário
Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina
Ardência durante micção Infecção
Sistema nervoso Alterações psicomotoras e sensitivas, depressão, fraqueza motora, formigamento (mãos/ pés)
Sistema nervoso Alterações psicomotoras, confusão mental, depressão, perda sensitiva, fraqueza motora, perda de senso de posição, perda da sensibilidade vibratória, perda da contração de punho e tornozelo, parestesia (formigamento das mãos e pés)
Kwashiorkor , B1, B6, B12, ácido nicotínico
Sistema cardiovascular
Cardiomegalia B1
Sistema Gastrointestinal
Hepato-esplenomegalia Kwashiorkor
Fonte: Adaptada, DUARTE; BORGES (2007); DUARTE; CASTELLANI (2002).
6.2.3 Avaliação bioquímica
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Os indicadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações do estado nutricional, tendo como vantagens principais: a confirmação das deficiências nutricionais; a identificação precoce de problemas nutricionais antes que qualquer sinal e/ou sintoma clínico de deficiência e/ou excesso de nutrientes seja percebido. No entanto, tais indicadores possuem limitações por sofrerem influência de várias doenças; pela sua baixa especificidade para os problemas nutricionais; pela interação droga/nutriente e pela ingestão recente, entre outras razões. Assim, recomenda-se não utilizar, isoladamente, os indicadores bioquímicos para estabelecer o diagnóstico nutricional (SAMPAIO, 2012).
Em adultos, os principais exames empregados são os hematológicos: hemoglobina, hematócrito e contagem total de linfócitos, sendo este último muito utilizado para a determinação de pacientes com depleção imunológica e consequente risco nutricional, além da análise das proteínas séricas para a determinação do estado proteico (HINKELMANN, et al, 2015).
A diminuição da concentração das proteínas de síntese hepática é um bom indicador de desnutrição, uma vez que a queda nas concentrações plasmáticas dessas proteínas indicaria diminuição da síntese hepática por falta de substrato energético e proteico. No entanto, vários fatores não-nutricionais podem modificar a concentração dessas proteínas como o estado de hidratação, hepatopatias e inflamação (CUPPARI, 2014).
A albumina deve ser valorizada como parâmetro prognóstico importante na evolução hospitalar pós-operatória quando o paciente não apresenta outras causas não-nutricionais de hipoalbuminemia. Porém esta proteína apresenta como limitações a vida média longa o que a torna pouco sensível as rápidas variações do estado nutricional e por ser uma proteína negativa de fase aguda, na presença de inflamação e infecção. Enquanto a transferrina é um marcador mais sensível para detectar carências nutricionais por ter um tempo de meia vida mais curto (SAMPAIO, 2012).
A pré albumina é uma proteína transportadora de hormônios tireoideanos, mas geralmente é saturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A. Assim, a proteína transportadora de retinol parece ser o indicador mais sensível no diagnóstico precoce da restrição proteico-energética. Baixos índices são preditores de complicações infecciosas no pós-operatório (SAMPAIO, 2012).
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Tabela 10 – Valores de referência para proteínas séricas.
Meia Vida Normal Depleção
Leve Moderada Grave
Albumina (mg/dL) 18 a 20 dias > 3,5 3 a 3,5 2,4 a 2,9 < 2,4
Transferrina (mg/%) 8 a 10 dias > 200 a 400 150 a 200 100 a 150 < 100
Pré-albumina (mg/dL) 2 a 3 dias >20 10 a 15 5 a 10 <5
Proteina transportadora de retinol (mEq/dL)
12 horas 3 a 5 <3
Fonte: Adaptado, (SAMPAIO, 2012).
Além da concentração das proteínas plasmáticas, a contagem total de linfócitos mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfócitos e a contagem total de leucócitos (CUPPARI, 2014).
CTL = % linfócitos x leucócitos
100
Tabela 11– Contagem total de linfócitos como marcador de desnutrição.
Graus de desnutrição CTL/mm³
Depleção leve 1.200 a 2.000
Depleção moderada 800 a 1199
Depleção Grave < 800
Fonte: CUPPARI (2014).
Dessa forma, os exames bioquímicos são exames complementares que possibilitam averiguar a individualidade bioquímica de cada indivíduo em conjunto com os sinais clínicos e avaliação dietética. A utilização da avaliação de exames laboratoriais na prática clínica possibilita a detecção de deficiências nutricionais e permitem uma intervenção mais assertiva na prática clínica.
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Tabela 12 – Valores de referência para exames laboratoriais.
Exames Valores de Referência
Eritrócitos 4,5 - 5,2 milhões/uL
Hemoglobina 13,5 - 18 g/dL
Hematócrito 40 - 54 %
Ureia 16,6 - 48,5 mg/dL
Creatinina 0,5 - 1,5 mg/dL
Potássio 3,5 - 5,1 mEq/dL
Sódio 136 - 145 mEq/dL
Ca iônico 1,17 - 1,32 mmol/L
Fósforo 2,5 – 4,5 mg/dL
Magnésio 1,24 - 2,55 mg/dL
Cloro 98 - 107 mmol/L
AST 5 - 50 U/L
ALT 7 - 56 U/L
Proteínas totais 6,0 – 8,3g/dL
Bilirrubina Direta até 0,4 mg/dL Total até 1,2 mg/dL
GGT 8 - 61 U/L
FA 27 - 100 U/L
Amilase 0 - 115 U/L
Lipase 0 - 60 U/L
Ferro 33 - 193 ug/dL
Ferritina 30 - 400 ug/L
Transferrina 0,1 a 5,2 g/L
Abreviações: AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase, FA, Fosfatase alcalina; PCR, Proteina C-reativa; HDL, Lipoproteina de alta densidade; LDL, Lipoproteina de baixa densidade;
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Fonte: Adaptado, Laboratório do HU-Univasf.
Tabela 12 – Valores de referência para exames laboratoriais (Continuação).
Exames Valores de Referência
PCR 0 - 6,5 mg/L
Glicose 74 – 109 mg/dL
Colesterol Total < 240 mg/dL
HDL 40 a 60 mg/dL
LDL 100 a 160 mg/dL
Triglicerídeos até 200 mg/dL
Abreviações: AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase, FA, Fosfatase alcalina; PCR, Proteina C-reativa; HDL, Lipoproteina de alta densidade; LDL, Lipoproteina de baixa densidade;
Fonte: Adaptado, Laboratório do HU-Univasf.
Os exames laboratoriais devem ser monitorados periodicamente. Em pacientes em uso de terapia nutricional enteral (TNE), o monitoramento laboratorial deve ser realizado de maneira regular e sistemática. Tal medida contribui para que qualquer alteração ou mudança de padrão seja percebida rapidamente, auxiliando na intervenção e na tomada de decisões adequadas.
Tabela 13– Rotina de exames laboratoriais em pacientes em uso de TNE.
Periodicidade Exames
Na admissão Hemograma completo
Proteinas totais e frações
Perfil lipídico
PCR
Eletrólitos: Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico
Metabolismo do ferro: ferro sérico, ferritina, transferrina
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Função hepática: AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações
Função renal: ureia, creatinina
Glicemia
Glicemia capilar (conforme protocolo institucional)
Diária Eletrólitos: Na, K, Mg, P, Ca iônico
Função renal: ureia, creatinina
Glicemia capilar a cada 4h
Semanal Hemograma completo, PCR
Proteinas totais e frações
Perfil lipídico
Função hepática: AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações
Mensal Os mesmos da admissão
Abreviações: PCR, Proteina C-reativa; AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase.
Fonte: Adaptado, WAITZBERG; CARDENAS In: TOLEDO; CASTRO, et al. (2019).
6.2.4 Avaliação do consumo alimentar
O conhecimento da ingestão alimentar é uma ferramenta imprescindível para a detecção de erros alimentares que ocasionem carências ou excessos nutricionais determinantes do estado nutricional e da saúde. Deve ser questionado sobre a presença de alergias ou aversões alimentares além das preferências alimentares (HINKELMANN, et al., 2015).
Os métodos de inquéritos dietéticos podem ser classificados como retrospectivos e prospectivos. Essa classificação é feita de acordo com o tempo em que as informações são coletadas. Os métodos retrospectivos coletam a informação do passado, tanto imediato quanto remoto, já os métodos prospectivos coletam a informação no tempo atual ou presente. Sendo os métodos retrospectivos os mais utilizados na prática clínica, como o recordatório de 24horas e a frequência de consumo alimentar (CALIXTO-LIMA; GONZALEZ, 2013).
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6.3 Monitoramento
Todos os dados coletados relativos à triagem e avaliação nutricional serão acompanhados por meio de indicadores de qualidade, conforme segue:
• Número de pacientes avaliados; • Taxa de pacientes com desnutrição; • Taxa de pacientes em risco nutricional.
7. REGISTRO
Todos os dados coletados, assim como a conduta nutricional realizada devem ser registrados nos formulários de triagem nutricional (NRS, 2002) e de avaliação nutricional, disponíveis no AGHU (Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários) em seguida impressos e anexados ao prontuário do paciente. Além disso, as informações dietéticas devem ser inseridas no campo da nutrição disponível no SAHU (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários).
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8. FLUXOGRAMAS
Figura 3 - Algoritmo para tomada de decisão na determinação do peso de pacientes adultos e idosos.
Abreviaturas: AJ, altura do joelho; CB, circunferência do braço
Fonte: Unidade de Nutrição Clínica – HU/Univasf
Realização da avaliação nutricional
Visita ao leito
Usar peso aferido
(descontar edema, ascite ou amputção)
É possível aferir o peso do paciente?
Sim
Não
Verificar registro de
peso recente no prontuário
Existe registro no prontuário?
Sim
Não
Usar o peso registrado
Verificar se o paciente sabe referir o peso
Usar o peso referido
(habitual ou anterior a
internação)
Verificar a viabilidade de aferir medidas
antropométricas
Paciente sabe referir
o peso?
Sim
Não
Estimar o peso por equações
Estimar o peso visual/ escala da silhueta
Sim
Não
É possível aferir AJ e
CB?
Realização da avaliação nutricional
Visita ao leito
Usar peso aferido
(descontar edema, ascite ou amputção)
É possível aferir o peso do paciente?
Sim
Não
Verificar registro de
peso recente no prontuário
Existe registro no prontuário?
Sim
Não
Usar o peso registrado
Verificar se o paciente sabe referir o peso
Usar o peso referido
(habitual ou anterior a
internação)
Verificar a viabilidade de aferir medidas
antropométricas
Paciente sabe referir
o peso?
Sim
Não
Estimar o peso por equações
Estimar o peso visual/ escala da silhueta
Sim
Não
É possível aferir AJ e
CB?
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Figura 4 -Algoritmo para tomada de decisão na determinação da altura de pacientes adultos e idosos.
Abreviaturas: AJ, altura do joelho
Realização da avaliação nutricional
Visita ao leito
Usar altura aferida
É possível aferir altura do
paciente?
Sim
Não
Verificar registro da altura no
prontuário
Existe registro no prontuário?
Sim
Não
Usar altura registrada
Verificar se o paciente sabe referir a altura
Usar a altura referidoa
Verificar a viabilidade de aferir medidas
antropométricas
Paciente sabe referir
a altura?
Sim
Não
Estimar a altura por equações ou valor aferido
Estimar altura
visualmente
Sim
Não
É possível aferir AJ ou chanfradura
ou altura recumbente?
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9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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DUARTE, A.C; CASTELLANI, F.R. Semiologia nutricional. 1. ed. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002.
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HINKELMANN, J. V. et al. Diagnóstico e necessidades nutricionais do paciente
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SBNPE. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Nutrologia. Triagem e avaliação do estado nutricional. 2011. Disponível em: <https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf> Acesso em 19/07/2020.
WAITZBERG, D.L.; CARDENAS, T. C. Manual de terapia nutricional em oncologia do ICESP. In: TOLEDO, D.O.; CASTRO, M. G. et al. Terapia nutricional em UTI. 2. ed.- Rio de Janeiro: Rubio, 2019.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Fifty-seven world health assembly. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, 2004.
Tipo do
Documento: PROTOCOLO
PRT.UNC.002 - Página 33 de 34
Título do
Documento:
PROTOCOLO DE TRIAGEM E
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AO
PACIENTE ADULTO E IDOSO
Emissão: 11/11/2020 Próxima revisão:
11/11/2022 Versão: 2ª
UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO VALE DO SÃO FRANCISCO
10. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
2ª versão 10.11.2020 Atualização da introdução; Adequação dos tópicos para o modelo atual de Protocolos (por
ex.: inserção do tópico “2. Siglas e Conceitos”, e retirada do item “Materiais”;
Modificação no Item “6.1 Triagem nutricional”; Inclusão da Figura 1; Modificação no Item “6.2.1.1 Peso”; Atualização da Tabela 6; Inclusão da Figura 2; Substituição do Quadro 4 por outra referência; Atualização da Tabela 13; Retirada do Item “Indicador de Qualidade” e transformado em
“6.3 Monitoramento”; Modificação do Item “7. Registro”.
Validação Laiany Nayara Barros Gonçalves – Chefe da Unidade de Segurança do Paciente
Data: ____/____/_____
Elaboração/Revisão Izabelle Silva de Araujo
Helânia Virginia Dantas dos Santos
Maiane Alves de Macedo
Priscila Nunes Costa
Renata Cristina dos Anjos Araujo
Ryane Ferreira da Silva Nascimento
Data: ____/____/_____
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Documento: PROTOCOLO
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Documento:
PROTOCOLO DE TRIAGEM E
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AO
PACIENTE ADULTO E IDOSO
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11/11/2022 Versão: 2ª
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO VALE DO SÃO FRANCISCO
Análise
Kátia Regina de Oliveira – Gerente de Atenção à Saúde Data: ____/____/_____
Aprovação Fabrício Olinda de Souza Mesquita – Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Data: ____/____/_____
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