Proyecto GUIAS Investigación Clínica Aleatorizada para

Proyecto GUIAS Investigación Clínica Aleatorizada para

Mejorar el Cuidado Perinatal en Latinoamérica.

Red Global de Investigación para la Salud de Madres y Niños

Existe una falta de enlace entre la evidencia proveniente de la investigación científica y la práctica clínica

– Una proporción de la población/pacientes no recibe las prácticas probadas como efectivas.

– Una proporción de los población/pacientes recibe prácticas que no son necesarias o que son potencialmente perjudiciales

Ejemplos MI

• Manejo activo del alumbramiento• Corticoides antenatales• Hierro suplementario• Sulfato de Mg en preeclampsia• Acompañamiento en el parto• Episiotomía • Cesárea

90% de cobertura42 países63% - muertes

Child Survival SeriesJones et al. Lancet 2003; 362: 65-71

.

Tasas de EpisiotomTasas de Episiotomíía por hospital, de acuerdo al paa por hospital, de acuerdo al paíís.s.Mujeres primMujeres primííparas con partos espontparas con partos espontááneos.neos.

Tasa de Episiotomy (%) por hospital Tasa de Episiotomy (%) por hospital

40.0 40.0 –– 43.443.445.7 45.7 –– 92.792.7

----

78.7 78.7 –– 91.391.385.7 85.7 –– 88.588.5

--88.5 88.5 –– 95.295.290.7 90.7 –– 92.592.590.7 90.7 –– 93.293.247.2 47.2 –– 98.998.993.1 93.1 –– 94.894.8

--93.3 93.3 –– 96.496.4

----

Rango IQ *Rango IQ *

85.8 85.8 –– 94.994.9

1,0311,0311,3751,3753303305555

32,45432,4543,4963,496146146

1,8111,8113,9333,933888888406406

7,1347,1345,3685,36831,45631,4565,0205,020930930

NNºº de partosde partos

95,83395,833

41.741.769.269.272.172.181.881.885.785.786.286.286.386.390.890.891.591.592.092.094.294.294.494.494.994.995.195.195.995.996.296.2

MedianaMediana

91.991.9

22221111

36363311334422339911

38381111

108108

NNºº de de hospitaleshospitales

BahamasBahamasMexicoMexicoBelizeBelizePanamaPanamaArgentinaArgentinaColombiaColombiaNicaraguaNicaraguaBoliviaBoliviaParaguayParaguayHondurasHondurasBrasilBrasilPeruPeruDominican Rep.Dominican Rep.UruguayUruguayChileChileEcuadorEcuador

Todos losTodos loshospitaleshospitales

PaPaííss

Althabe y col, BMJ 2002

¿Porqué?

• Los métodos de diseminación e implementación que usamos están más basados en creencias que en evidencias

• Barreras a la adopción de prácticas

Exámenes vaginales de rutina

2920Exámenes Rutinarios

2916Grupo Control

Aleatorización

Buekens y col. Lancet, 1994;344:841-844

Vaginal examinations and preterm birth

0

1

2

3

4

5

6

7

Exámenes Rutinarios Grupo Control

<37 s.%

Cuestionarios a los médicos participantes

0

5

10

15

20

25

30

Pregunta 1 Pregunta 2

SiNo

Q1: RCTs are the best method for evaluation?Q2: Results will change your practice?

92,2

39,5

0

20

40

60

80

100

90 Trial 91-92

93 94 95 96

92,2

39,5

0

20

40

60

80

100

90 Trial 91-92

93 94 95 96

Episiotomía en primíparas en un hospitalQue participó en el Trial Argentino de Episiotomía

Control group90.7

Years

Restrictive episiotomy group

82.467.6 71.3 65.3

Estrategias efectivas para mejorar la calidad del cuidado en salud materna e infantil en países en desarrollo

• Pocas evaluadas en países en desarrollo• No hay estrategias mágicamente efectivas• Talleres interactivos, recordatorios, intervenciones

multifacéticas, visitas académicas, líderes de opinión, auditoría y feed-back

• Las estrategias organizativas, financieras y regulatorias no han sido bien estudiadas.

• Las intervenciones deben ser pensadas para sobrellevar las barreras para cada práctica en particular.

Althabe F, Bergel E, Cafferata ML, Gibbons L, Ciapponi A, Alemán A, Colantonio L, Palacios AR. Strategies for improving the quality of health care in maternal and child health in low- and middle-income countries: an overview of systematic reviews. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2008; 22(Suppl. 1): 42–60.

Barreras a la adopción de prácticas

• Profesionales• Estructurales• Organizativas• Grupos de pares• Pacientes

• Cuáles son las barreras para la adopción de prácticas efectivas en nuestros países?

Decisiones clinicas

Las eviden

cias

Circunstancias de las pacientes

Deseos de las

pacientes

Resultados de investigaciones

Sintetizar la evidencia

Desarrollar guías clínicas

basadas en las evidencias

Implementar las guías

Proceso desde la generación de la evidencia hasta la aplicación de las prácticas

Adaptado de Haynes y Haines

1998

BarrerasBelizán M, y col. Health Education Research 2007

• Descrédito, poca importancia, no aplicable

• No percepción del problema

• Acceso difícil a la información

• Problemas en la interpretación

• Falta de actividades grupales

• Falta de tiempo

• Recetas impuestas

• No hechas por los clínicos

• Poco aplicables

• Problemas en interpretación

• Imposiciones

• Falta de recursos

• Falta de entrenamiento en cómo hacer la práctica

• Resistencia a cambiar

• Opinión de los pares

• Métodos de implementación inefectivos

• Las pacientes

Decisiones clinicas

Las eviden

cias

Circunstancias de las pacientes

Deseos de las

pacientes

Resultados de investigaciones

Sintetizar la evidencia

Desarrollar guías clínicas

basadas en las evidencias

Implementar las guías

Basar nuestras guías clínicas en las mejores evidencias científicas, fáciles de acceder e

interpretar

Usar métodos efectivos para diseminar e

implementar las guías

Pilares de la Intervención

Selección de Facilitadores• médicos y

parteras• nominados

por sus pares• 3 a 6 por

hospital

Implementación ymantenimiento• Entrenamiento en

cómo hacer las prácticas

• Recordatorios• Reportes mensuales

Taller de Guías• Desarrollo de guías• Métodos de diseminación

Diseminación de las Guías• Visitas personales• Equipamiento y bibliografía

LaIntervención

Descripción de la Intervención

La Investigación Clínica

• Investigación clínica aleatorizada por hospitales • Evaluar la intervención multifacética• El uso de dos prácticas

– Uso selectivo de la episiotomía – Manejo activo del alumbramiento

• El impacto en resultados maternos– HPP y suturas perineales

• La actitud de los profesionales• En 24 hospitales públicos de Argentina y

Uruguay

Diseño y Cronograma del estudio

HOSPITALES ELEGIBLES PARA ALEATORIZAR

(19 incluídos, 5 excluídos)

RECOLECCION DE DATOS

BASALES

SEMINARIO EN LOS HOSPITALES Presentación del estudio, buenas

prácticas, entrega de la BSR (OMS)

HOSPITALES PARTICIPANTES24 (20 Argentina, 4 Uruguay)

ALEATORIZACIÓN

Mar - Jun 2003

Ene 2004

Set – Nov 2003

Jun 2002

Control(n=9)

Jul 2004 Dic 2005

Intervención(n=10)

ALEATORIZACIÓN

• Selección de facilitadores • Talleres de Guías • Visitas académicas • Entrenamiento en

habilidades manuales • Recordatorios • Reportes de tasas de uso

Actividades habituales

Set - Dic 2005

RECOLECCION DE DATOS POST PERIODO INTERVENCION

• Tasas de episiotomía • Tasas de manejo activo • HPP > 500 ml, > 1000 ml • Tasa de Suturas perineales • Encuesta a los profesionales

SEGUIMIENTO•Tasas de episiotomía•Tasas de manejo activo

Set – Dic 2006

Características Basales (2003)

Hospitales Control (n= 9)

Hospitales Intervención(n= 10)

Características de los Hospitales

Programas de Residencia> 2000 nacimientos por año

MaternosTasa de EpisiotomíaTasa de Manejo activoNulíparasEdad Materna < 20

Fetal - NeonatalMuerte fetalScore de apgar < 5 a los 5 min

8 844

43.6 41.84.3 4.4

37.8 35.423.3 23.5

1.1 1.11.6 1.4

Cumplimiento de la intervenciónComponentes Medida N ó % Rango

Profesionales 351 18 - 67asistieron al seminario 61% 42% - 83%seleccionaron facilitadores 92% 89% - 100% Facilitadores 53 3 - 6 Obstetras 26 2 - 5 Parteras 15 1 - 3 Residentes 8 1 - 2 Jefe de Servicio 4 0 - 1 Facilitadores que aceptaron participar / Votados (%) 83% 67% - 100%

Asistencia Facilitadores (%) 100% 50% - 100%Acuerdo con las Guías:

Manejo del alumbramiento 100% 95% - 100%

Uso de la episiotomía 100% 80% - 100%

Taller de desarrollo de Guías Clínicas

Presentación de la Intervención y Selección de Facilitadores

Tasas de Episiotomía (%) – todas las mujeres Hospitales Control

(n=9)Hospitales Intervención

(n=10)2003 2005 2003 2005

n=2503 n=2368 n=2963 n=2589

43.5 44.541.1

29.9

Diferencia2005 / 2003 2005 / 2003

-1.9% -12.9

-10.9 (-16.1, -5.8) p < 0.001Dif de Dif (95%CI)

Manejo Activo del alumbramiento (%)

2.612.6

Diferencia2005 / 2003 2005 / 2003

9.8 77.2

Dif de Dif (95%CI) 67.5 (38.9, 87.1) p = 0.010

Hospitales Control(n=9)

Hospitales Intervención(n=10)

2003 2005 2003 2005n=2503 n=2368 n=2963 n=2589

2.1

83.6

HPP > 500 ml (%)

9.88.1

Razón2005 / 2003 2005 / 2003

0.55 0.31

RR (95%CI) 0.55 (0.29-0.91) p = 0.034

18.6

6.9

Hospitales Control(n=9)

Hospitales Intervención(n=10)

2003 2005 2003 2005n=2503 n=2368 n=2963 n=2589

Actitud hacia el uso de episiotomía(Cuestionario a médicos y obstétricas)

Hospitales Control(n=9)

Hospitales Intervención(n=10)

2003 2005 2003 2005n=223 n=226 n=263 n=284

23.6 26.119.1

55.3

2.56 (1.30-6.48) p < 0.01

Razón2005 / 2003 2005 / 2003

1.13 2.89

RR (95%CI)

He cambiado/

mantendré el cambio

Total de respuestas

%

Actitud hacia el uso de manejo activo(Cuestionario a médicos y obstétricas)

Hospitales Control(n=9)

Hospitales Intervención(n=10)

2003 2005 2003 2005n=223 n=226 n=263 n=284

17.626.8

14.7

63.8

2.85 (1.45-7.23) p < 0.01

Razón2005 / 2003 2005 / 2003

1.52 4.35

RR (95%CI)

He cambiado/

mantendré el cambio

Total de respuestas

%

Seguimiento al añoManejo activo

72.8

2.1

83.6

12.3

7.1

2.60.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

Baseline Post-Intervention Follow-up

PERIOD

Med

ian

rate

s

Intervention Control

Seguimiento al añoepisiotomía

28.1

45.1

29.9

41.1

44.543.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

Baseline Post-Intervention Follow-up

PERIOD

Med

ian

rate

s

Intervention Control

Resumen y conclusiones

• Cada 1000 partos en hospitales que aplicaran la intervención– 675 más partos con Manejo activo– 100 HPP menos– 13 HPP severas menos– 103 episiotomías evitadas

Resumen y conclusiones• Presentación completa y publicación• Intervención con buena base teórica• Investigación formativa• Buen diseño• Métodos rigurosos• Aplicable• Adaptable a otras prácticas y áreas• Investigación para Replicación y

generalización

GraciasFernando Althabe

althabef@gmail.com

Intervención multifacética para incrementar el uso de ocitocina profiláctica para el manejo del alumbramiento en América Latina

Objetivo principal

Evaluar si una intervención compuesta por:

• Distribución de Uniject-Ocitocina.

• Utilización de recordatorios (pósters).

• Entrenamiento del personal de salud sobre la administración de ocitocina profiláctica.

Es efectiva para aumentar la tasa de uso de uno de loscomponentes principales del manejo activo delalumbramiento:

la administración de ocitocina profiláctica

Sitio de estudioMaternidades de cinco comunidades de la Provincia de Corrientes.

Comunidades elegibles:

ocitocina profiláctica para el manejo del alumbramiento NO sea una práctica habitual (uso <25% en partos vaginales).

Hospitales participantes:

– Saladas: Hospital María Auxiliadora– Mercedes: Hospital Las Mercedes– Monte Caseros: Hospital Samuel Robinson– Ituzaingó: Hospital Dr. Oscar Billinghurst– Virasoro: Hospital Miguel Sussini

-150.00

-100.00

-50.00

0.00

50.00

100.00

150.00

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00

Baseline (%)

[Inte

rven

tion

(%)-

Bas

elin

e(%

)]/ B

asel

ine

(%)

Control Intervention

Effect of the intervention according to baseline PPH > 500 by intervention and control group