View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
17Juni 2013
Fig. 1: Pulpotomie: overzicht van preparatie, bloedstelping en aanbrengen producten.
▲
Pulpotomie in carieuze vitale melkmolaren
Prof dr Luc Martens
Tandarts Sivaprakash Rajasekharan
Dr Rita Cauwels
Afdeling Kindertandheelkunde - UZGent
Bij de tandheelkundige zorg voor kinderen wordt geprobeerd het
melkgebit volledige cariësvrij te houden tot de natuurlijke wisseling.
Uitgebreide cariës in contact met de pulpa komt echter nog steeds
voor. In dergelijke gevallen kan een tijdig uitgevoerde adequate
endodontische procedure er voor zorgen dat een vroegtijdige extractie
van de melktand wordt vermeden en dat de primaire doelstelling van
de behandeling van carieuze tanden met name het functioneel kauwen,
spreken en slikken alsook de esthetiek behouden blijven.
Inleiding
De diagnose bij kinderen met
pijn is niet altijd gemakkelijk.
Pulpa diagnose in het
melkgebit is onnauwkeurig
omdat klinische symptomen
niet goed verwijzen naar de
histologische status van de
pulpa. Leeftijd en gedrag
kunnen de betrouwbaarheid
van pijn als een indicator
voor de mate van pulpa
ontsteking in gevaar brengen.
In melkmolaren is ook de
chronische pulpitis zonder
symptomen bekend. Daarom is
adequate röntgendiagnostiek
noodzakelijk bij polycariës.
Waarom pulpotomie?
De pulpotomie is wereldwijd de
meest aanvaarde pulpatherapie
voor het melkgebit. De ingewik-
kelde anatomie van de wortel-
kanalen in melkelementen, de
nabijheid van de blijvende tand-
kiem en de niet beschikbare vul-
BiodentineTM
deel 4
lingsmaterialen compatibel met
de fysiologische wortelresorptie
bepalen vooral deze keuze. Een
pulpotomie is gebaseerd op de
veronderstelling dat ontsteking
en verminderde vasculariteit, ver-
oorzaakt door bacteriële invasie,
beperkt blijven tot de coronale
pulpa, terwijl de radiculaire pulpa
vitaal blijft (fig.1)1.
18
Fig. 2: Vergelijking van succespercentages van formocresol en MTA.
▲
Wat is een ideaal pulpotomie materiaal?
Een ideaal pulpotomie
materiaal moet bactericide
zijn, genezing bevorderen
van radiculaire pulpa,
biocompatibel zijn, het dentine-
pulpa complex een relatief
stabiele omgeving bieden, de
regeneratie ondersteunen van
het dentine-pulpa complex en
het fysiologische proces van
wortelresorptie niet hinderen2.
Wat is er al vermeld in de literatuur?
Ondanks zijn lage bactericide
potentiaal en mogelijke toxiciteit
werd formocresol wereldwijd
beschouwd als de gouden stan-
daard. Iodoformpasta’s met een
hogere bactericide potentiaal en
histologisch vriendelijker, zijn
minder verspreid en worden
eerder regionaal gebruikt. Inmid-
dels is er wetenschappelijke
bewijskracht dat een pulpotomie
uitgevoerd met ‘Mineral Trioxide
Aggregate’ (MTA) blijkt te leiden
tot betere klinisch en radiogra-
fisch waargenomen resultaten in
vergelijking met formocresol3, 4.
(fig. 2).
Van Biodentine™ een op tricalci-
umsilicaat (Ca3SiO5) gebaseerd
anorganisch niet-metallische
restauratief cement gecommer-
cialiseerd en aangeprezen als
"bioactief dentine substituut" is
inmiddels bewezen dat het veel
betere fysische en biologische
eigenschappen heeft zoals materi-
aal hantering, sneller uithardings-
tijd, meer druksterkte, grotere
dichtheid, verminderde porositeit
en vroegtijdige dentinebrugvor-
ming in vergelijking met MTA (zie
ook Dentist News april en mei
2013). Alhoewel het klinisch bewijs
(via lange-termijn onderzoek) nog
schaars is lijkt Biodentine™ een
efficiënt substituut voor MTA te
zijn bij pulpotomie.
Hoe de Biodentine™ pulpotomie uitvoeren?
• Verwijderen van alle caries en
pulpa in de pulpakamer,
• Stelpen van de bloeding thv. de
kanaaltoegangen,
• Voor het mengen van het
materiaal wordt verwezen naar
deel 1 van deze serie artikelen
(Dentist News april 2013),
• Het materiaal kan diep in de
caviteit aangebracht worden
met een spatel of een amal-
gaam drager.
Het materiaal kan aangedrukt
worden met droge stoppers of
wattenpellets. Wattenpellets
mogen zeker niet bevochtigd
worden met water (!); even-
tueel kan de restvloeistof van
Biodentine™ (calciumchloride)
gebruikt worden ter bevoch-
tiging waarna de wattenpellet
goed uitgeduwd wordt op een
servet.
19Juni 2013
Fig. 3: Tand 75: Rx 1 jaar na Biodentine™ pulpotomie.
Fig. 6: Tand 84: Rx 1 jaar na pulpotomie.Fig. 4: Tand 84: diagnose Rx voor pulpotomie.
Fig. 5: Tand 84: Rx onmiddellijk na pulpotomie.
▲
Keuze van vullingsmateriaal na pulpotomie
Biodentine™ kan worden aange-
bracht als een tijdelijk vulmateri-
aal dat 6 maanden aan speeksel
kan worden blootgesteld. Bij
langdurige behandelingen of bij
niet coöperatieve kinderen kan
dit een voordeel bieden. Indien
de tandarts definitief wil afwer-
ken dan wordt aanbevolen een
6-tal minuten te wachten tot
volledige uitharding waarna een
adhesieve restoratie kan worden
uitgevoerd. Studies hebben
bewezen dat etsen van het
oppervlak van Biodentine™ met
een H3PO4 gel voor 15 seconden
en het aanbrengen van een bon-
dinglaagje resulteerde in hogere
hechtsterkte en lagere micro-
lekkage5. Er kan ook geopteerd
worden voor een stalen kroon.
Casuïstiek
Alle casussen, hieronder
beschreven werden onder alge-
hele anesthesie uitgevoerd in het
kader van een randomized clin-
cial trial (RCT).
Casus 1
Bij een meisje van 6 jaar werd op
de 75 een pulpotomie uitgevoerd
met Biodentine™. Rx follow-up
na 1 jaar vertoont geen enkele
complicatie (fig. 3).
Casus 2
Een jongen van 5 jaar waarbij de
84 behandeld werd met een Bio-
dentine™ pulpotomie vertoont
op Rx volledige obliteratie na 1
jaar follow up (fig. 4, 5, 6).
In de lopende RCT aan de afde-
ling kindertandheelkunde is obli-
teratie de meest voorkomende
bevinding wanneer Biodentine™
wordt gebruikt bij pulpotomie
van melkmolaren. Het wordt
beschouwd als een positief teken
omdat een geoblitereerd pul-
pakanaal meestal geen klinische
complicaties veroorzaakt.
20
Fig. 7: Tand 75: Rx onmiddellijk na pulpotomie.
Fig. 8: Tand 75: Rx 6 maanden na pulpotomie: interne resorptie in mesiale wortel.
Fig. 10: Tand 55: Rx na pulpotomie met Tempophore™.
Fig. 9: Tand 75: 1 jaar na pulpotomie: herstelproces via obliteratie in mesiale wortel.
▲
Casus 3
Een 3 jaar oud meisje werd 1 jaar
geleden behandeld voor polyca-
riës. Op tand 75 werd toen een
pulpotomie uitgevoerd met Bio-
dentine™ (fig. 7).
Na 6 maanden follow-up waren
er geen klachten zoals spontane
pijn, pijn bij percussie, pijn bij
palpatie, verhoogde mobiliteit
of zwelling. Op Rx was er een
teken van interne resorptie te
zien op de mesiale wortel (fig. 8).
Er werd besloten om de tand 3
maandelijks op te volgen.
Na 9 maanden follow up had de
patiënt geen klachten en de tand
was klinisch in orde.
Na 12 maanden follow-up was
het element nog steeds klach-
tenvrij. Op Rx was er beginnende
obliteratie te zien in plaats van
de interne resorptie (fig. 9). Het
optreden van interne resorptie na
moet gezien worden als een
poging tot herstel door het vitale
pulpaweefsel. Bijgevolg werd in
bovenvermeld geval wellicht een
beginnende ontsteking geremd,
gevolgd door een herstelproces.
Opmerkingen
• Vanwege de matige radiopa-
citeit kan men soms moeilijk
de dentinebrugformatie zien
en kan verwarring met natuur-
lijk dentine optreden. Bij een
meisje van 6 jaar werden 3
pulpotomiën uitgevoerd met
drie verschillende materialen.
Op Rx (fig. 10, 11 en 12) is de
radiopaciteit van de 3 materia-
len te vergelijken.
• Een groot voordeel vergeleken
met MTA is het afwezig blijven
pulpabehandeling wordt toege-
schreven aan ontsteking van de
residuele pulpa terwijl obliteratie
het resultaat is van uitgebreide
activiteit van odontoblastachtige
cellen. De vorming van tertiair
dentine leidt tot obliteratie en
21Juni 2013
Fig. 11: Tand 75: Rx na pulpotomie met MTA.
Fig. 13: MTA pulpotomie: 1 jaar klinische follow-up.
Fig. 12: Tand 85: Rx na pulpotomie met Biodentine™.
Fig. 14: Biodentine™ pulpotomie: 1 jaar klinische follow-up.
nVervolg in editie september
Referenties:
1. Guidelines. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatric dentistry. 1996;18(6):30-81. Epub 1996/11/01.
2. Zhang W, Yelick PC. Vital pulp therapy-current progress of dental pulp regeneration and revas-cularization. International journal of dentistry. 2010;2010:856087. Epub 2010/05/11.
3. Simancas-Pallares MA, Diaz-Caballero AJ, Luna-Ricardo LM. Mineral trioxide aggregate in primary teeth pulpotomy. A systematic literature review. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. 2010;15(6):e942-6. Epub 2010/06/08.
4. Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X. Evaluation of the formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a meta-analysis. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2006;102(6):e40-4. Epub 2006/12/02.
5. Boinon C, Bottero-Cornillac MJ, Koubi G, Déjou J. Evaluation of adhesion between composite resins and an experimental mineral restora-tive material. European Cells and Materials. 2007;13(Suppl. 1).
van een grijs-zwarte verkleu-
ring. Fig. 13 toont een klinisch
beeld van een melktand die 1
jaar geleden een pulpotomie
behandeling met MTA onder-
ging. Anderzijds toont fig. 14
een klinische beeld van een
melktand behandeld met Bio-
dentine™ eveneens na 1 jaar
follow up. Hier is totaal geen
verkleuring aanwezig.
Klinisch succes
Het is aangetoond dat MTA als
pulpotomie materiaal betere
klinisch en radiografisch waarge-
nomen resultaten geeft in verge-
lijking met formocresol. Binnen
het klinische onderzoek van de
auteurs werd vastgesteld dat er
na zes maanden geen klinisch en
radiografisch verschil is tussen
Biodentine™ en MTA wanneer
het gebruikt wordt als pulpo-
tomie medicament in carieuze
melkmolaren.
Conclusie
Het tijdperk van formocresol
en andere mummifiërende pro-
ducten voor de behandeling van
diepe cariës in vitale melkmo-
laren lijkt voorbij. Voor MTA,
een gewijzigd Portland cement,
is er in de literatuur al heel wat
bewijskracht gevonden. Bioden-
tine™, met zijn superieure eigen-
schappen vergeleken met MTA,
blijkt dit ook klinisch te bewijzen.
Bovendien is het uitblijven van
enige verkleuring een groot bijko-
mend voordeel.
Recommended