View
28
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
WWWWW
Citation preview
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial
Skenario D BLOK XV” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat,
dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr. Legiran, M.Kes, selaku tutor Tutorial 2
4. Teman-teman seperjuangan
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada
semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi
kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.
Amin.
Palembang, Desember 2012
Penulis
Page | 1
DAFTAR ISI
Halaman Judul ….………………………………………………………………… i
Kata Pengantar…………………………………………………………………… 1
Daftar Isi ….……………………………………………………………………… 2
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ……………………………………………….. 3
1.2 Maksud dan Tujuan ….……………………………………… 3
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial ..………………………………………………… 4
2.2 Skenario ….……………………………………………………. 4
2.3 Seven Jump Steps …………………………………………… 5
2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.……………………………. 5
2.3.2 Identifikasi Masalah ……………………………….... 5
2.3.3 Analisis Masalah……………………………………… 6
2.3.4 Hipotesis……………………………………………… 20
2.3.5 Kerangka Konsep…………………………………….. 21
2.3.6 Learning Issue………………………………………... 21
2.3.7 Sintesis……………………………………………….. 22
Daftar Pustaka……………………………………………………………………. ii
Page | 2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sensoris adalah blok kelimabelas pada semester 5 dari Kurikulum
Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang
memaparkan kasus mengenai Kelainan pada Kulit.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
Page | 3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Legiran, M.Kes
Waktu : Selasa, 04 Desember 2012
Kamis, 06 Desember 2012
Moderator : Octia Yudiantin
Sekretaris meja : Widiawarmi
Sekretaris papan : Desy Rachmawati
Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.
2.2 Skenario D Blok XV
Si Totong, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan
timbul lepu-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal
sejak 4 hari yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng. Dalam 3 hari
ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini
tidak disertai demam. Saudara kembar Totong, si Teteng juga pernah
menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat
kedokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka
berdua sering bermain diluar rumah dan malas bila disuruh mandi.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: sadar dan kooperatif
Vital sign: nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37,0°C
Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat
pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal,
mobile, tidak nyeri tekan
Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak
eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta
kekuningan
Page | 4
2.3 Seven Jump Steps
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Lepuh : tonjolan pada kulit berisi cairan
2. gatal : sensasi tidak menyenangkan yang berasal dari organ kulit dan
jaringan epitel
3. koreng : ulcer yaitu kerusakan local/ekstravasi permukaan
organ/jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik yang
radang
4. nodul : tonjolan/nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dgn
sentuhan
5. eritem multiple : kompleks gejala dengan lesi kulit yang sangat polimorfik
termasuk vesikel papula macular dan bula
6. discret : dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi tidak
berkelompok
7. krusta kekuningan : lapisan luar yang terbentuk, khususnya dari materi padat yang
berbentuk dari pengeringan eksudat/ekskresi tubuh yang berwarna kuning
8. mobile : bagian yang dapat digerakkan/terfiksasi
9. Status dermatologikus: gambaran keadaan kulit seseorang
10. Lentikuler : berkenaan dengan atau berbentuk seperti lensa
2.3.2 Identifikasi masalah
1. Totong, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan timbul
lepuh-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari
yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng.
2. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri.
Keluhan ini tidak disertai demam.
3. Saudara kembar Totong, si Teteng juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari
yang lalu dan sembuh setelah berobat kedokter. Mereka sering menggunakan baju
dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain diluar rumah dan malas bila
disuruh mandi.
4. Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran
berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri
tekan
Page | 5
5. Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem
multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan
2.3.3 Analisis Masalah
1. a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi kulit?
Anatomi, fisiologi histologi kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan
hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi
pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 -6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis
kelamin.
a. Kulit tipis : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bag. medial lengan
atas.
b. Kulit tebal : telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda :
a. Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epital berasal
dari ectoderm
b. Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan
Page | 6
A. Epidermis
Terbagi atas 5 lapisan:
i. Lapisan basal
Terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun
sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat
melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit
dari sinar matahari.
ii. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.
Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel – sel
mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan
antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans
yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus
iii. Lapisan Granular / stratum granulosum.
Terdiri dari butir – butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau
3 lapis sel gepeng
iv. Stratum lucidum
Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin).
Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan.
Tidak tampak pada kulit tipis
v. Lapisan tanduk / korneum.
Page | 7
Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah
menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu
protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:
1) Mengusir mikroorganisme patogen.
2) Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.
3) Unsure utama yang mengerskan rambut dan kuku.
Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar
(palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-
sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri
atas dua jenis sel yaitu :
1) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti
lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan
antar sel
2) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel
berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan
mengandung butir pigmen (melanosomes)
Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis
terdapat 2 sel :
a. Sel merkel
Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam
pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.
b. Sel Langerhans
Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus. Epidermis akan
bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan
antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai
tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan
disebut fingers prints.
1. Dermis ( korium)
Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang
terdiri dari 2 lapisan
Page | 8
a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen
b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar
rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
2. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis.
Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan
banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit
dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit,
perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energi
Pembuluh Darah Dan Saraf
A. Pembuluh darah
Pembuluh darah kulit terdiri 2 anyaman pembuluh darah nadi yaitu ;
a.Anyaman pembuluh nadi kulit atas atau luar.
Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman
ini berjalan arteriole pada tiap – tiap papilla kori.
b. Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam.
Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang –
cabang pembuluh nadi ke alat – alat tambahan yang terdapat di korium.
Dalam hal ini percabangan juga juga membentuk anyaman pembuluh nadi yang
terdapat pada lapisan subkutis. Cabang – cabang ini kemudian akan menjadi
pembuluh darah baik balik/vena yang juga akan membentuk anyaman, yaitu anyaman
pembuluh darah balik yang ke dalam.
Peredaran darah dalam kulit adalah penting sekali oleh karena di perkirakan 1/5 dari
darah yang beredar melalui kulit. Disamping itu pembuluh darah pada kulit sangat
cepat menyempit/melebar oleh pengaruh atau rangsangan panas, dingin, tekanan sakit,
nyeri, dan emosi, penyempitan dan pelebaran ini terjadi secra refleks.
B. Susunan saraf kulit
Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang – cabang saraf apinal dan permukaan
yang terdiri dari saraf – saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna
untuk menggerakkan sel – sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik
berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit. Pada kulit
ujung – ujung saraf sensorik ini membentuk bermacam – macam kegiatan untuk
Page | 9
menerima rangsangan. Ujung – ujung saraf yang bebas untuk menerima rangsangan
sakit/nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung – ujung sarafnya mempunyai
bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.
Fungsi Kulit Secara Umum
A. Proteksi.
Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma
yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh.
Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang larut lemak. Memproduksi
melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.
B. Pengontrol/pengatur suhu.
Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah
meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari tubuh:
i. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.
ii. Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang
bersentuhan dengan tubuh.
iii. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi
Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan
oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit.
C. Sensibilitas
mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.
D. Keseimbangan Air
Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit
yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam
jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml /
hari untuk dewasa.
E. Produksi vitamin.
Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.
b. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan kasus?
Jawab :
usia: lebih sering terjadi pada anak-anak, 20-30% khususnya usia pra sekolah 2-5
tahun
jenis kelamin: frekuensinya sama antara laki-laki dan perempuan
Page | 10
c. apa penyebab lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ?
Jawab :
Reaksi alergi, infeksi bakteri ; gram positif, virus ; adenovirus, luka bakar dan gigitan
serangga
penyebab keluhan pada kasus biasanya bakteri staphylococcus aureus koagulase
positif dan streptococcus beta hemolyticus grup A.
d. bagaimana mekanisme lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ?
jawab :
e. apa makna lepuh mudah pecah dan menjadi koreng ?
Page | 11
Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu,menggunakan baju dan handuk bersama.
bakteri menempel di kulit
Koloni meningkat
Mengeluarkan eksotoksin
Merusak desmosom (jembatan sel )
Epidermis terenggang (akantolisis)
Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum
Neutrofil migrasi ke dalam rongga
Lepuh berisi cairan
Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkathistamingatal
jawab :
makna mudah pecah dan menjadi krusta menunjukan impetigo krustosa , karena lesi
pada kulit superficial dan dinding vesikel yang tipis dan mudah pecah sehingga
mengeluarkan sekret yang seropurulen kuning kecoklatan yang kemudian mengering
menjadi keropeng
f. apa makna lepuh disertai gatal sejak 4 hari yang lalu ?
jawab :
menunjukkan infeksi akut, kemungkinan inkubasi dari bakteri pada impetigo krustosa
kira-kira 10 hari sebelum munculnya keluhan sehingga terjadinya infitrasi PMN yang
mengakibatkan timbulnya lepuh dan adanya pengeluaran histamine mengakibatkan
timbulnya gatal
g. apa makna lepuh hanya terjadi di tungkai kanan dan kiri ?
jawab :
Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian
tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas.
Pada kasus,adanya hygine yang kurang dan malas mandi , serta si Totong hobi
bermain diluar, sehingga biasanya ekstremitas bagian bawah lebih mudah kotor dan
terpapar kuman
2. a. apa makna 3 hari muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?
Jawab :
telah terjadi pembesaran kelenjar limfe inguinal guna memproteksi tubuh dari
mikroorganisme pathogen, dimana pada kasus terjadi lesi pada kedua tungkai , upaya
untuk membunuh bakteri tersebut didistribusikan ke pembuluh limfe regional/terdekat
,kelenjar getah bening tersebut dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang
lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening
membesar dan muncul benjolan
b. apa penyebab benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?
jawab :
1. infeksi yang menyebabkan limfadenitis
2. tumor, limfoma
Page | 12
c. bagaimana mekanisme muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?
jawab :
FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya antigen /
mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan pemrograman
penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti limfosit,
plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB
muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri
d. mengapa keluhan tidak diserta demam ?
jawab :
karena infeksi hanya terbatas pada daerah superficial kulit dan tidak menyebar secara
hematogen sehingga tidak terjadi infeksi sistemik.
e.bagaimana hubungan keluhan penyerta dengan utama ?
jawab :
keluhan penyerta merupakan keluhan awal yang terjadi / menjelaskan progresivitas
penyakit impetigo
3. a. bagaimana makna riwayat penyakit saudaranya yang lalu ?
Jawab :
Merupakan factor predisposisi terjadinya keluahan pada Teteng yaitu kontak langsung
maupun tidak langsung dengan pasien impetigo yakni yang diderita saudaranya 10
hari yang lalu.
b. bagaiman cara penularan penyakit pada kasus ?
jawab :
1. Kontak langsung dengan pasien impetigo
2. Kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo
3. Cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab
4. Kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antar kulit seperti gulat
5. Pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis atopik
Page | 13
6. langsung (daerah yang terinfeksi digaruk, kemudian jari menggaruk daerah lain
ataupun tangan yang terinfeksi menyentuh barang-barang lain sehingga
menyebabkan barang tersebut terkontaminasi
c. bagaiman cara pencegahan penyakit pada kasus ?
jawab :
1. Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak dengan
pasien, terutama apabila terkena luka.
2. Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita
3. Bersihkan dan lakukan desinfektan pada mainan yang mungkin bisa menularkan
pada orang lain, setelah digunakan pasien
4. Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan, namun
dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitif)
5. Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek
dan bersih
6. Jauhkan diri dari orang dengan impetigo
7. Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang
lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering
yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan disinfektan.
8. Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang
terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.
d. bagaiman makna sering bermain diluar dan malas mandi ?
jawab :
impetigo sering terjadi pada daerah yang tropis dan cuaca panas ataupun
lembab.Selain itu, faktor lain yang mempengaruhinya adalah kebersihan / higiene
yang buruk sehingga memungkinkan bakteri cepat berkembang didalam tubuh
e. apa makna 10 hari yang lalu saudara menderita sakit yang sama ?
jawab :
Page | 14
Penyakit impetigo crustosa merupakan penyakit yang sangat menular, jadi Teteng
yang merupakan saudara kembar Totong yang menderita penyakit yang sama 10 hari
yang lalu merupakan salah satu factor resiko terjadinya penularan impetigo crustosa
pada Totong.
4. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan keadaan spesifik
KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2
buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan ?
Jawab :
Interpretasi : abnormal ; adanya pembesaran KGB inguinal
Mekanisme :
FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya
antigen / mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan
pemrograman penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti
limfosit, plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB
tampak pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi
kenyal, mobile, tidak nyeri tekan
5. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada status dematologikus: regio
extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler,
diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan ?
jawab :
Interpretasi : abnormal
Plak eritem multiple : penonjolan padat, rata ,diameter 0,5 cm
Lentikuler : ukuran sebesar jagung/kacang tanah
Diskret : letak terpisah dekat
Krusta : cairan eksudat yang mengering
Mekansime :
plak eritem multipel vesikel, lentikuler, diskret pecah sekret & kering
krusta berlapis è krusta diangkat erosi yg mengeluarkan sekret krusta
menebal
Page | 15
b. apa saja jenis-jenis efloresensi ?
jawab :
Ruam kulit terbagi dua yaitu :
a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh
trauma dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika,
nodus, nodulus, vesikel, bula, pustule, dan kista.
b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan
dari ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.
Efloresensi (ruam) primer
1. makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata-mata, bisa
putih, coklat, merah, dan hitam
2. eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah
kapiler yang reversible
3. urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan
4. vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½ cm
garis tengah, dan mempunyai dasar, vesikel berisi darah disebut vesikel
hemoragik
5. pustule : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah
vesikel disebut vesikel hipopion
6. bula : vesikel yang berukuran lebih besar.dikenal juga istilah bula hemoragik, dan
bula hipopion
7. kista : ruangan berdinding dan berisi cairan sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk
bukan akibat peradangan, walaupun demikian dapat meradang. Dinding kista
merupakan selaput yang terdiri atas jaringan ikat dan biasanya dilapisi sel epitel
Page | 16
dan endotel. Kista terbentuk dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran
kelenjar,pembuluh darah, saluran getah bening, atau lapisan epidermis. Isi kista
terdiri atas hasil dindingnya, yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel
epitel, lapisan tanduk, dan rambut.
8. abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit berarti di
dalam kutis atau subkutis. Batas antara ruangan yang berisikan nanah dan jaringan
di sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrate radang. Sel dan
jaringan hancur membentuk nanah. Dinding abses terdiri atas jaringan sakit, yang
belum menjadi nanah.
9. papul : penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumsrip, berukuran diameter lebih
kecil dari ½ cm, dan berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam,
misalnya setengah bola, contohnya pada eksem atau dermatitis.
10. nodus : massa padat sirkumsrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat menonjol,
jika diameternya lebih kecil daripada 1 cm disebut nodulus.
11. tumor : istilah umum untuk benjolan yang berdasarkan pertumbuhan sel maupu
jaringan.
12. infiltrate : adalah tumor terdiri atas kumpulan sel radang.
13. vegetasi : pertumbuhan berupa penonjolan bulat atau runcing yang menjadi satu.
Vegetasi dapat di bawah permukaan kulit, misalnya pada tubuh. Dalam hal ini
disebut granulasi,seperti pada tukak.
Efloresensi (ruam ) sekunder
1. erosi : kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui
sistem basal. Contoh: bila kulit digaruk sampai stratum spinosum akan keluar
cairan sereus dari bekas garukan.
2. Ekskoriasi : bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil,
maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Kelainan kulit yang
disebabkanoleh hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare disebut
ekskoriasi.
3. ulkus : adalah hilangnya jaringan yang lebih dalam dengan ekskoriasi. Ulkus
dengan demikian mempunyai tepi, dinding, dasar, dan isi. Termasuk erosi dan
ekskoriasi dengan bentuk linier ialah fisura atau rhagades, yakni belahan kulit
yang terjadi oleh tarikan jaringan di sekitarnya, terutama terlihat padda sendi dan
batas kulit dengan selaput lendir.
Page | 17
4. skuama : adalah lapisan strartum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama dapat
halus sebagai taburan tepung, maupun lapisan tebal luas sebagai lembaran
kertas.dapat dibedakan, misalnya pitiriasiformis (halus), psoariasiformis (berlapis-
lapis), iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamellar (berlapis),
membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratotik (terdiri atas zat
tanduk)
5. krusta : adalah cairan badan yang menegering. Dapat berampur dengan jaringan
nekrotik, maupun benda asing (kotoran, obat, dan sebaginya). Warnanya ada
beberapa macam : kuning muda berasal dari serum, kuning kehijauan berasal dari
pus, dankehitaman berasal dari darah.
6. sikatriks : terdiri atas jaringan tak utuh, relief kulit tidak normal, permukaan kulit
licin dan tidak terdapat adneksa kulit. Siktriks dapat atrofik, kulit mencekung dan
dapat hipertrofi, yang secara klinis terlihat menonjol karena kelebihan jaringan.
Bila sikatrik hipertrofi menjadi patologik, pertumbuhan melampaui batas luka
disebut keloid (sikatriks yang pertumbuhan sellnya mengikuti pertumbuhan
tumor), dan ada kecenderungan untuk terus membesar
7. Anetoderma : bila kutis kehilangan elastisitas tanpa perubahan berarti pada kulit
yang lain, dapat dil;ihat bagian-bagian yang bila ditekan dengan jari seakan-akan
berlubang. Bagian yang jaringan elastiknya atrofi disebut anetoderma. Contoh :
striae gravidarum.
8. likenifikasi : penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.
6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ?
Jawab :
Page | 18
Impetigo
krustosa
Ektima varisella
Lepuh berisi cairan
bening di tungkai
+ + Seluruh tubuh
Keropeng/krusta + + -
demam - +/- +
Pembesaran KGB + + -
Etiologi bakteri bakteri Virus
7. bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ?
Jawab :
Berdasarkan anamnesis :
lepuh -lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal .Lepuh
mudah pecah dan menjadi koreng.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran
berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri
tekan . Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem
multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Darah : biasanya akan menunjukkan leukositosis
Kultur bakteri: bertujuan untuk mengetahui jenis bakteri penyebab, sehingga akan
membantu pada proses pengobatan (eradikasi bakteri)
Uji sensitivitas :untuk mengetahui jenis bakteri, dan pengobatan pilihan.
8. apa penyakit yang paling mungkin pada kasus ?
Jawab :
Impetigo krustosa
9. bagaimana penatalaksanaan kasus ini secara komperhensif ?
Jawab:
Non farmakologi:
Perawatan Umum :
1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun,
memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian.
2. Perawatan luka
3. Tidak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk,
pakaian, dan alat cukur)
Farmakologi:
Page | 19
Khusus Sistemik : eritromisin syr 2 x 1 cth Topikal : Untuk krusta menggunakan
larutan asam salisilat 3-6%, dikompres 4x/hari. Bila krusta sudah hilang dan dasar
terlihat oleskan Gentamicyn cream 4x/hari.
10. apabila tidak di tata laksana dengan komperhensif apa yang akan terjadi ?
Jawab :
Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak.
Jika tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi
glomerulonefritis (2-5%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo
pertama muncul, namun bias juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.
11. bagaimana peluang sembuhnya ?
Jawab :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
12. bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ?
Jawab :
13. bagaimana islam memandang kasus ini ?
Jawab :
Kebersihan merupakan bagian dari iman
2.3.4 Hipotesis
Toteng,laki-laki, 4 tahun, mengalami lepuh berisi cairan bening di tungkai dextra et sinistra
disertai gatal dan pembesaran KGB sinistra et dextra akibat impetigo crustosa
Page | 20
2.3.5 Kerangka Konsep
2.3.6 Learning Issue
No. Pokok BahasanWhat I
know
What I
don’t know
I have to
prove
How will I
learn
1.Anatomi,fisiologi
histologi kulit
Lapisan
kulit
- Text book
- Internet
2. Pioderma Definisi Klasifikasi
Bentuk-
bentuk
pioderma
- Text book
- Internet
3. Impetigo krustosa Gejala klinis patofisiologi - Text book
Page | 21
FR : Riwayat keluarga, pemakian barang bersamaan, dan kebersihan kurang
Infeksi bakteri
lepuh berisi cairan bening, mudah pecah,gatal dan menjadi koreng
Menyebar secara limfogen timbul benjolan dilipat paha
Impetigo crustosa
Status dermatologikus
- Internet
- Jurnal
4.Jenis-jenis
efloresensi
Pengertian
dari masing-
masing
istilah
- Text book
- Internet
2.3.7 Sintesis
1. Anatomi, fisiologi histologi kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan
hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi
pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh..
Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan
A. Epidermis
Terbagi atas 5 lapisan:
1. Lapisan basal
Terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun
sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat
melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit
dari sinar matahari.
2. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.
Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel – sel
mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan
antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans
yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus
3. Lapisan Granular / stratum granulosum.
Terdiri dari butir – butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau
3 lapis sel gepeng
4. Stratum lucidum
Page | 22
Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin).
Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan.
Tidak tampak pada kulit tipis
5. Lapisan tanduk / korneum.
Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah
menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu
protein fibrous insoluble Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus
(kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris
seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling
bawah.
Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis
terdapat 2 sel :
a. Sel merkel
Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam
pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.
b. Sel Langerhans
Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus. Epidermis akan
bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan
antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai
tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan
disebut fingers prints.
B. Dermis ( korium)
Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang
terdiri dari 2 lapisan
a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen
b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar
rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
C. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis.
Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan
banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit
dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit,
Page | 23
perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energi.
Fungsi Kulit Secara Umum
A. Proteksi.
Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi
dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang
berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang
larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar
UV.
B. Pengontrol/pengatur suhu.
Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran
darah meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari
tubuh:
C. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.
Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin
yang bersentuhan dengan tubuh.
D. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi
Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang
ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml /
menit.
E. Sensibilitas
mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.
F. Keseimbangan Air
Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air
serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami
evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa.
G. Produksi vitamin.
Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis
vitamin D.
2. Pioderma
Page | 24
Definisi :
Pioderma: penyakit kulit yg disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus atau
keduanya
Etiologi :
Penyebabnya utama: Staphylococcus aureus & Streptococcus β hemolyticus ,
sedangkan Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal kulit, jarang
menyebabkan infeksi
Klasifikasi :
A. Pioderma primer : terjadi pd kulit normal; Gambaran klinisnya tertentu;
Penyebabnya biasanya 1 macam organisme
B. Pioderma sekunder: pd kulit yg telah ada penyakit kulit lain; Gambaran klinisnya
tidak khas, mengikuti penyakit yg telah ada
Jika penyakit kulit disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata, contohnya:
dermatitis impetigenisata, skabies impetigenisata èTanda: ada pus, pustul, bula
purulen, krusta warna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional, leukositosis,
dapat disertai demam
Bentuk pioderma :
1. Impetigo
I. Impetigo Krustosa
Lokalisasi Daerah yang terpajan, terutama wajah ( sekitar hidung dan
mulut ), tangan, leher dan ektremitas.
Umur Terutama pada anak –anak.
PenyebabStaphylococcus aureus koagulase positif dan Streptococcus betahemolyticus.
II. Impetigo Bulosa
Page | 25
LokalisasiDidaerah ketiak, dada, punggung, ekstremitas atas dan bawah.
UmurAnak – anak dan dewasa
PenyebabTerutama di sebabkan oleh Staphylococcus aureus
III. Impetigo Neonatorum
LokalisasiSeluruh tubuh
Umur
Pada neonates
PenyebabStaphylococcus aureus, Streptococcus betahemoyiticus
Gambaran klinis
i. impetigo krustosa
Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat
predileksi di muka, yankni di sekitar lubang hidung dan mulut karena
dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa
eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita
dating berobat yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti
madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta
menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah.
ii. impetigo bulosa
Keadaan umum tidak dipengaruhi. Tempat predileksi di ketiak, dada,
punggung. Sering bersama-sama malaria. Terdapat pada anak dan
orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion.
Kadang-kadang waktu penderita dating berobat, vesikel/bula telah
Page | 26
memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih
eritematosa.
2. impetigo neonatorum
Biasanya disertai demam.
2. Folikulitis
3. Furunkel
Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang biasanya mengalami
nekrosis disebabkan oleh Staphylococcus aureus. jika lebih dari pada sebuah disebut
furunkulosis.
Gejala klinis :
- Mula-mula modul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian
menjadi pustula dan mengalami nekrose dan menyembuh setelah pus keluar dan
meninggal sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari – 3 minggu.
- Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung, lubang telinga luar.
- Gejala konstitusional yang sedang (panas badan, malaise, mual).
- Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuh.
- Tempat predileksi : muka, leher, lengan, pergelangan tangan dan jari-jari tangan,
pantat dan daerah anogenital.
4. Karbunkel
Karbunkel adalah satu kelompok beberapa folikel rambut / kumpulan furunkel.yang
terinfeksi oleh Staphylococcus aureus, yang disertai oleh keradangan daerah
sekitarnya dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak bawah kulit
Gejala klinis :
- Pada permulaan infeksi terasa sangat nyeri dan tampak benjolan merah, permukaan
halus, bentuk seperti kubah dan lunak.
- Beberapa hari ukuran membesar 3 – 10 cm.
- Supurasi terjadi setelah 5 – 7 hari dan pus keluar dari banyak lubang fistel.
Page | 27
- Setelah nekrosis tampak modul yang menggaung atau luka yang dalam dengan dasar
yang purulen.
5. Ektima
Ektima merupakan infeksi pioderma pada kulit dengan karakteristik
berbentuk krusta disertai ulserasi. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
timbulnya penyakit ini adalah sanitasi buruk, menurunnya daya tahan tubuh, serta
adanya riwayat penyakit kulit sebelumnya.
Insiden ektima di seluruh dunia tepatnya tidak diketahui. Frekuensi terjadinya
ektima berdasarkan umur terdapat pada anak-anak, dewasa muda dan orang tua, tidak
ada perbedaan ras dan jenis kelamin (pria dan wanita sama).
Dari hasil penelitian epidemiologi didapatkan bahwa tingkat kebersihan dari
pasien dan kondisi kehidupan sehari-harinya merupakan penyebab terpenting yang
membedakan angka kejadian, beratnya ringannya lesi, dan dampak sistemik yang
didapatkan pada pasien ektima.
Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering terjadi pada
orang-orang yang sering bepergian (traveler). Pada suatu studi kasus di Perancis,
ditemukan bahwa dari 60 orang wisatawan, 35 orang (58%) diantaranya mendapatkan
infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak yang ditemukan yaitu Staphylococcus
aureus dan Streptococcus B-hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari
penyakit kulit impetigo dan ektima.
A. Etiologi
Status bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan Impetigo.
Keduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada banyak kasus
didapatkan kultur murni Streptococcus pyogenes. Selain Streptococcus, penyebab lain
dari ektima adalah Staphylococcus aureus. Dari 66 kasus yang disebabkan
Streptococcus group A, 85% terdapat Staphylococcus. Suatu literatur menunjukkan
bahwa dari 35 pasien impetigo dan ektima, 15 diantaranya (43%) disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, 12 pasien (34%) disebabkan oleh streptococcus group A, dan
8 pasien (23%) disebabkan oleh keduanya.
Streptococcus β-hemolyticus group A dapat menyebabkan lesi atau
menimbulkan infeksi sekunder pada lesi yang telah ada sebelumnya. Kerusakan
Page | 28
jaringan (seperti ekskoriasi, gigitan serangga) dan keadaan imunokompromais
merupakan predisposisi pada pasien untuk timbulnya ektima. Penyebaran infeksi
Streptococcus pada kulit diperbesar oleh kondisi lingkungan yang padat, sanitasi
buruk dan malnutrisi.
B. Patofisiologi
Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi kulit dan
sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, juga terkenal
sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A, B, C, D, dan G
merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada manusia. Kandungan
M-protein pada bakteri ini menyebabkan bakteri ini resisten terhadap fagositosis.
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin
yang dapat menyebabkan kerusakan lokal atau gejala sistemik. Gejala sistemik dan
lokal dimediasi oleh superantigens (SA). Antigen ini bekerja dengan cara berikatan
langsung pada molekul HLA-DR pada antigen-presenting cell tanpa adanya proses
antigen. Walaupun biasanya antigen konvensional memerlukan interaksi dengan
kelima elemen dari kompleks reseptor sel T, superantigen hanya memerlukan
interaksi dengan variabel dari pita B. Aktivasi non spesifik dari sel T menyebabkan
pelepasan masif tumor necrosis factor-α (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), dan
Interleukin-6 (IL-6) dari makrofag. Sitokin ini menyebabkan gejala klinis berupa
demam, ruam eritematous, hipotensi, dan cedera jaringan.
Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada ekskoriasi,
gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orang-orang yang mengalami
gangguan sistem imun.
Adanya trauma atau inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar,
dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada patogenesis dari
penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena kerusakan jaringan kulit sebelumnya
menyebabkan fungsi kulit sebagai pelindung akan terganggu sehingga memudahkan
terjadi infeksi bakteri.
C. Gambaran klinis
Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit yang
eritematosa, membesar dan pecah (diameter 0,5 – 3 cm) dan beberapa hari kemudian
terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Biasanya terdapat
Page | 29
kurang lebih 10 lesi yang muncul pada ekstremitas inferior. Bila krusta terlepas,
tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran “punched out appearance” atau
berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus juga
terlihat bulla yang berukuran kecil atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta
yang keras dan telah mengering. Krusta sangat sulit dilepaskan untuk membuka ulkus
purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan limfodenopati. Lesi cenderung
menjadi sembuh setelah beberapa minggu dan meninggalkan sikatriks. Biasanya lesi
dapat ditemukan pada daerah ekstremitas bawah, wajah dan ketiak.
6. Pionikia
7. Erisipelas
8. Selulitis
9. Flegmon
3. Impetigo krustosa
Impetigo krustosa merupakan bentuk pioderma yang paling sederhana.dan terbatas
pada daerah epidermis atau superfisialis kulit. Dasar infeksi adalah kurangnya hygiene dan
terganggunya fungsi kulit.
Epidemiologi
Insiden impetigo ini terjadi hampir di seluruh dunia dan pada umumnya menyebar
melalui kontak langsung. Paling sering menyerang anak-anak usia 2-5 tahun, namun tidak
menutup kemungkinan untuk semua umur dimana frekuensi laki-laki dan wanita sama.
Sebuah penelitian di Inggris menyebutkan bahwa insiden tahunan dari impetigo adalah 2.8
% terjadi pada anak-anak usia di bawah 4 tahun dan 1.6 persen pada anak-anak usia 5
sampai 15 tahun. Impetigo nonbullous atau impetigo krustosa meliputi kira-kira 70 persen
dari semua kasus impetigo.
Kebanyakan kasus ditemukan di daerah tropis atau beriklim panas serta pada negara-
negara yang berkembang dengan tingkat ekonomi masyarakatnya masih tergolong lemah
atau miskin.
Etiologi
Page | 30
Organisme penyebab dari impetigo krustosa adalah Staphylococcus aureus selain itu,
dapat pula ditemukan Streptococcus beta-hemolyticus grup A (Group A betahemolytic
streptococci (GABHS) yang juga diketahui dengan nama Streptococcus pyogenes). Sebuah
penelitian di Jepang menyatakan peningkatan insiden impetigo yang disebabkan oleh
kuman Streptococcus grup A sebesar 71% dari kasus, dan 72% dari kasus tersebut
ditemukan pula Staphylococcus aureus pada saat isolasi kuman.
Staphylococcus dominan ditemukan pada awal lesi. Jika kedua kuman ditemukan
bersamaan, maka infeksi streptococcus merupakan infeksi penyerta. Kuman S. pyogenes
menular ke individu yang sehat melalui kulit, lalu kemudian menyebar ke mukosa saluran
napas. Berbeda dengan S. aureus, yang berawal dengan kolonisasi kuman pada mukosa
nasal dan baru dapat ditemukan pada isolasi kuman di kulit pada sekitar 11 hari kemudian.
Patogenesis
Pada impetigo krustosa (non bullous), infeksi ditemukan pada bagian minor dari
trauma (misalnya : gigitan serangga, abrasi, cacar ayam, pembakaran). Trauma membuka
protein-protein di kulit sehingga bakteri mudah melekat, menyerang dan membentuk
infeksi di kulit. Pada epidermis muncul neutrophilic vesicopustules. Pada bagian atas kulit
terdapat sebuah infiltrate yang hebat yakni netrofil dan limfosit. Bakteri gram-positif juga
ada dalam lesi ini.
Eksotoksin Streptococcus pyrogenic diyakini menyebabkan ruam pada daerah
berbintik merah, dan diduga berperan pada saat kritis dari Streptococcal toxic shock
syndrome. Kira-kira 30% dari populasi bakteri ini berkoloni di daerah nares anterior.
Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal di dalam 7-14 hari, dengan lesi
impetigo yang muncul 7-14 hari kemudian.
Gambaran Klinis
Penyakit ini biasanya asimetris yang ditandai dengan lesi awal berbentuk makula
eritem pada wajah, telinga maupun tangan yang berubah dengan cepat menjadi vesikel
berisi cairan bening atau pustul dengan cepat dan dikelilingi oleh suatu areola inflamasi,
bila mengering akan mengeras menyerupai batu kerikil yang melekat di kulit. Jika diangkat
maka daerah tempat melekatnya tadi nampak basah dan berwarna kemerahan.
Page | 31
Tahap ini jarang terlihat karena kulit vesikel sangat tipis dan mudah rupture. Pada
dasar vesikel terdapat eksudasi, jika mengering akan menjadi krusta warna kuning. Lesi
awalnya kecil (ukuran kira-kira 3-10 mm), tapi kemudian dapat membesar. Bila lesi
sembuh tidak akan meninggalkan bekas. Lesi bias annular, circinata atau bundar
menyerupai Tinea circinata. Lesi satelit dapat terbentuk di sekitar lesi utama yang
disebabkan oleh adanya autoinoculation.
Tanda khas dari impetigo krustosa ini adalah warna kemerahan seperti madu atau
kuning keemasan ’honey-colored’. Pada daerah tropis umumnya terjadi pada anak-anak
yang kurang gizi, erupsinya bias luas dan bereaksi lambat terhadap terapi. Umumnya terjadi
pada daerah-daerah tubuh yang terbuka seperti wajah, mulut, telapak tangan atau leher.
Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap
sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat
memecah sehingga jika penderita datang berobat, yang terlihat ialah krusta tebal berwarna
kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke
perifer dan sembuh di bagian tengah.
Streptokkus yang menginfeksi anak-anak dan yang lebih tua tidak berbeda dengan
yang terkena/menyebar pada populasi yang lain, walaupun perlu dipertimbangkan bahwa
tingkat infeksi yang lebih serius bias berbeda dari kedua kelompok umur tersebut. Keluhan
utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa macula eritematosa berukuran 1 – 2 mm, segera
berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding vesikel tipis, mudah pecah dan
mengeluarkan secret seropurulen kuning kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk
krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif
yang mengeluarkan secret sehingga krusta kembali menebal.
Histopatologi
Gambaran histopatologi berupa peradangan superficial folikel pilosebasea bagian
atas. Terbentuk bula atua vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa
leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa
dilatasi pembuluh darah, edema dan infiltrasi PMN. Daerah lesi tampak hiperemis, edem
dan infiltrasi netrofil tampak pada vesikel/pustul.
Page | 32
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosis dilakukan biakan
bakteriologis eksudat lesi, biakan secret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes
resistens. Selain itu kultur dilakukan untuk mengetahui kuman penyebabnya. Baik
staphylococcus maupun streptococcus mudah berkembang pada media aerob, contohnya
blood agar.
Pemeriksaan histopatologi kulit pada infeksi yang sangat superficial yaitu diatas
lapisan epidermis. Pemeriksaan gram dilakukan pada stratum korneum dan lapisan diatas
granuler. Hal tersebut berhubungan dengan akantolisis jaringan sub corneal epidermis.
Hanya sedikit infitrat yang tampak.
Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi
penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan
ekstremitas. Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai
lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur
dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang
dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium.
Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti
akan sangat menolong.
- Laboratorium rutin
Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus
pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah
telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan
hematuria dan proteinuria.
- Pemeriksaan imunologis
Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan
kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody.
Page | 33
- Pemeriksaan mikrobiologis
Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat
dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S.
aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin
resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai.
Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif.
Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang
hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman,
manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi
juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah
tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes
membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat
dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang
negative.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari jenis impetigo ini adalah :
1. Dermatitis atopi
Lesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat
ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering
berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor
2. Dermatofitosis
Lesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat
berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki.
3. Ektima
Lesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap berminggu-
minggu dan dapat sembuh dengan menyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke
dermis.
4. Skabies
Page | 34
Lesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam
hari merupakan gejala yang khas.
5. Varisela
Vesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya
berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan membentuk
krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama.
Penatalaksanaan
Perawatan Umum :
1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun,
memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian.
2. Perawatan luka
3. Titak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk,
pakaian, dan alat cukur)
Sistemik
Pengobatan sistemik di indikasikan jika terdapat factor yang memperberat impetigo
seperti eczema. Untuk mencegah infeksi sampai ke ginjal maka di anjurkan untuk
melakukan pemeriksaan urine. Bakteri pun di uji untuk mengetahui ada tidaknya resistensi
antibiotic. Pada impetigo superficial yang disebabkan streptococcus kelompok A, penisilin
adalah drug of choice. Penisilin oral yang digunakan adalah potassium
Phemmoxymethylpenicilin. Bila resisten bias digunakan oxacilin dengan dosis 2,5 gr/ hari
dan dosis untuk anak-anak disesuaikan dengan umur. Dapat juga digunakan eritromisin
dosis 1,5 – 2,0 g yang diberikan 4 kali sehari.
Penisilin V oral (250mg per oral) efektif untuk streptokokkus atau staphylokokkus
aureus non-penisilin. Penisilin semi sentetis, methicin, atau oxacilin (500mg setiap 4-6 jam)
diberikan untuk staphylokokkus yang resisten terhadap penisilin eritromisin (250mg 4 kali
sehari) lebih efektif dan aman, di gunakan pada pasien yang sensitive terhadap penisilin.
Antibiotic oral diberikan bila :
a. Erupsi memberat dan semakin meluas
Page | 35
b. Anak lain yang terpapar infeksi
c. Bila bentuk nephritogenik telah berlebihan
d. Bila pengobatan topical meragukan
e. Pada kasus yang disertai folliculitis
Topikal
Pengobatan topikal dilakukan apabila krusta dan sisa impetigo telah dibersihkan
dengan cara mencucinya menggunakan sabun antiseptic dan air bersih. Untuk krusta yang
lebih luas dan berpotensi menjadi lesi sebaiknya menggunakan larutan antiseptic atau pun
bubuk kanji. Dapat menggunakan asam salisil 3-6% untuk menghilankan krusta. Bila krusta
hilang maka penyebaranya akan terhenti. Pustule dan bula didrainase. Bila dasar lesi sudah
terlihat, sebaiknya diberikan preparat antibiotic pada lesi tersebut dengan hati-hati sebanyak
4 kali sehari. Preparat antibiotic juga dapat digunakan untuk daerah yang erosive. Misalnya
menggunakan krim neomycin yang mengandung clioquinol 0,5%-1% atau asam salisil 3%-
5%
Komplikasi Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak. Jika
tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi glomerulonefritis (2-
5%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo pertama muncul, namun bias
juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.
Prognosis Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang
teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain.
Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan.
4. Jenis-jenis efloresensi / ruam pada kulit
Ruam kulit terbagi dua yaitu :
a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh trauma
dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika, nodus, nodulus,
vesikel, bula, pustule, dan kista.
Page | 36
b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan dari
ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.
Page | 37
DAFTAR PUSTAKA
Adhi, juanda, et al.,2011, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ke Enam, Jakarta:
FKUI
Anonim. 2011. Dermatology Term. Diakses dari:
http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm
Buku Standar Kompetensi Dokter. Edisi I. Jakarta, 2006. Penerbit: Konsil Kedokteran
Indonesia
Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit
Kelamin. Ed. 5. Jakarta: FKUI.
Ganiswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UI
Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
Guyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGC
Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.
Wolff Klaus, Johnson Richard Allen, Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2009
Page | 38
Recommended