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Quand débuter l’épuration extra-rénale
Christophe Vinsonneau christophe.vinsonneau@ch-melun.fr
Service de Réanimation polyvalente
Melun
Séminaire Infirmier en Réanimation
Insuffisance rénale aigue
Accumulation des déchets azotés : Urée (nutrition +++) Créatinine (catabolisme musculaire +++) Acide urique
Perturbations hydro-electrolytiques : Hyperkaliemie Acidose métabolique Hyponatremie Surchage hydrique
Défaut d’élimination de toxiques à élimination rénale
Indications classiques de l’EER
Signes cliniques d'urémie (anorexie, péricardite, encéphalopathie,
hémorragie)
seuil d’apparition entre 35 et 50 mmol/l
Troubles métaboliques aigus menaçants résistants
au traitement médical (hyperkaliémie, acidose métabolique,
hypercalcémie, hyperphosphorémie)
Surcharge hydro-sodée résistant aux diurétiques
Certaines intoxications
Indications classiques de l’EER
Signes cliniques d'urémie (anorexie, péricardite, encéphalopathie,
hémorragie)
seuil d’apparition entre 35 et 50 mmol/l
Troubles métaboliques aigus menaçants résistants
au traitement médical (hyperkaliémie, acidose métabolique,
hypercalcémie, hyperphosphorémie)
Surcharge hydro-sodée résistant aux diurétiques
Certaines intoxications
« Although the weight of evidence supports…that early initiation of hemodialysis may be beneficial in lessening the morbidity and mortality….it should be remembered that dialytic intervention should be employed prohylactically, whenever possible to prevent the occurrence of the life-threatening complications of ARF, rather than an emergency procedure »
Indications classiques de l’EER
In Acute Renal Failure, 1983, Saunders ed
Intérêt d’une initiation précoce…
Mehta R. Am J Med 2002
215 patients IRA à l'admission
0
50
100
mo
rta
lité
(%
)
consult précoce = < 48 h consult tardive = > 48 h
globale
67
40
p < 0,001
74
49
p < 0,001
dialysés
53
22
p < 0,01
non dialysés
Intérêt d’une initiation précoce…
Kleinknecht D, Kidney Int, 1972
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Urée Urée
Mortalité
58 33
P 0,05
• Rétrospectif • 320 pts
• Étude rétrospective
• 100 patients traumatisés
Survie globale : 39 % vs 20.3 % Early vs Late P = 0.041
Études rétrospectives
Gibney et al. Blood purif, 2008
AJKD 2008
Urée, Créatinine ?
RONCO et al.
(Lancet 2000)
ATN
(NEJM 2008)
RENAL
(NEJM 2009)
Urée (mmol/l)
18
24
24
Créat. (µmol/l)
310
-
330
Problèmes méthodologiques
Caractère rétrospectif
Définition de l’IRA variable
Critères d’initiation de l’EER
Souvent tardifs/maladie
Variables suivant les études
Identiques dans les deux bras
Marqueur usuel de défaillance rénale (urée, créat.)
J1 J2 J3 J4 J5
J1 J2 J3 J4 J5
DFG
Créatininémie
Créatinémie
DFG
Marqueurs de défaillance rénale
Influence de la surchage hydrique
Adj sCr = sCr x {Weightadm x 0.6 + [ daily fluid balance /Weightadm x 0.6]}
Macedo et al. Crit Care 2010
Rôle de la diurèse
Macedo E et al, NDT 2011
Rôle de la Diurèse
Macedo E et al, NDT 2011
Macedo E et al, NDT 2011
IRA et Homéostasie
Schrier, NEJM, 2004
IRA et homéostasie
Adjusted OR for death associated with flui overload at dialysis initiation
OR : 2.07, CI 95 % [1.27-3.37]
NGAL
Prospectif, Monocentrique 303 patients consécutifs Dosage NGAL quotidien Cruz DN, Intensive Care Med, 2010
Indications usuelles
Uchino et al. Intensive Care Med 2007
Indications et seuils proposés
Lameire et al. Lancet 2005
En présence d’une défaillance
rénale avec SDMV rôle majeur
de la perte de fonction : oligurie
Indications de l’EER en réanimation
Monodéfaillance rénale
Remplacement des fonctions d’épuration rénale
Indications usuelles visant à éviter les complications liées à l’IRA : Surcharge volémique, hyperkaliémie, syndrome urémique
Rein et défaillance multi-viscérale ++++
Rétablir l’homéostasie du milieu intérieur, notion de suppléance
Début précoce, basé sur le retentissement fonctionnel
Les marqueurs usuels ne sont que des marqueurs de défaillance rénale
Rôle majeur de la diurèse
Quelle technique d’épuration extra-rénale
Christophe Vinsonneau christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr
Service des Brûlés-Pôle Anesthésie-Urgences-Réanimations
GH Cochin Saint Vincent de Paul, Paris
Séminaire Infirmier en Réanimation
Différentes méthodes
• Hémodialyse intermittente (HDI) • Générateur, circuit d’eau osmosé, concentré acide, tampon alcalin,
membrane, lignes.
• Durée : 4 à 6 heures
• Fréquence : quotidienne ou tous les deux jours
• Hémo(dia)filtration (CVVH, CVVHD, CVVHDF) • Moniteur, soluté de réinjection et dialysat, membrane, lignes
• Durée : 24h sur 24
• Fréquence : continue
• Dialyse péritonéale
Générateur d’hémodialyse
Moniteurs
Les méthodes continues sont elles équivalentes aux méthodes intermittentes ?
Continu/Intermittent
Intermittent
Clairance très élevée pour les petites molécules (200ml/min)
-> Efficacité très rapide en cas d’hyperkaliémie menaçante
Durée courte des séances
->Mobilité des patients, charge en soins
Faibles besoins en anticoagulants
-> Meilleure gestion du risque hémorragique
Continu/Intermittent
Continu
Traitement prolongé
-> Très efficace pour la gestion de la balance hydrique
Traitement avec clairance instantanée modeste
-> Gestion plus aisée en cas d’instabilité hémodynamique
Clairance des molécules de taille moyennes
-> Potentiellement intéressant dans certains types de pathologies (sepsis, myélome, rhabdomyolyse…)
Continues/Intermittentes
Lameire et al, Lancet 2005
Tolérance hémodynamique, mortalité
Tolérance hémodynamique Rôle du tampon alcalin : acétate
« Less dialysis induced morbidity and vascular instability with
biacarbonate in dialysate » Greaffe. Ann Intern Med 1978.
Rôle de la conductivité de sodium
limite la perte convective par l ’UF du Na+
diminue les hypotensions
« The effect of sodium and ultrafiltration modelling on plasma volume
changes and hemodynamic stability in IC patients receiving hemodialysis for ARF ».
Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.
Rôle de l ’ultrafiltration
Tolérance hémodynamique
Rôle de la température du dialysat
Hypothermie modéré (35°)
« Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in
problem dialysis patients » Jost. Kidney Int 1993
Rôle de la biocompatibilité
Rôle de l’épuration des catécholamines
Rôle de l’hypovolémie
Rôle du débit sang?
Rôle de la surface de la membrane?
Optimisation de la dialyse et IRA
Amélioration de la tolérance
- Connection isovolémique
- Concentration élevée en Sodium (dialysat) >145 mmol/l
- Dialysat hypotherme (35 °C)
- UF adaptée à la volémie du patient
Schortgen, AJRCCM 2000
Optimisation de la dialyse et IRA
Amélioration de la tolérance
- Connection isovolémique
- Concentration élevée en Sodium (dialysat) >145 mmol/l
- Dialysat hypotherme (35 °C)
- UF adaptée à la volémie du patient
Schortgen, AJRCCM 2000
0
2000
4000
6000
8000
IHD CVVHDF
Epi.
Norepi.
HDI/CRRT : mortalité
Etudes prospectives randomisées
Auteurs Année Pts (n) Thérapie Mortalité (I/C) p
Mehta 2000 166 CVVHDF/CAVHDF 41/60 <0.02
John 2000 130 CVVH 70/70 NS
Gasparovic 2003 104 CVVH 60/71 NS
Augustine 2000 480 CVVHD 70/67 (H) NS
Uehlinger 2005 126 CVVHDF 38/34 NS
Vinsonneau 2006 359 CVVHDF 66/67(60-D) NS
Mehta et al. Kidney Int, 2000. John et al. NDT, 2001. Gasparovic et al. renal failure 2003.
Augustine et al. Am Journal of Kidney Dis, 2004. Uehlinger et al. NDT, 2005. Vinsonneau et al. Lancet, 2006.
Gestion de la balance hydrique
Alternate IHD Daily IHD
Session duration (h) 3,4 ± 0,5 3,3 ± 0,4
Blood flow (ml/mn) 243 ± 25 248 ± 45
Daily Kt/V 0,94 ± 0,11 0,92 ± 0,16
Weekly Kt/V 3,0 ± 0,6 5,8 ± 0,4
Mean urea (mmol/l) 37,1 ± 6,4 21,4 ± 7,1
Mean creat (mol/l) 840 ± 106 468 ± 106
Mean UF/session (l) 3,5 ± 0,26 1,2 ± 0,46
Severe hypotension 25 ± 5 % vs 5 ± 2 %
Oliguria 73 % vs 21 %
Volume 346:305-310 January 31, 2002
Daily Hemodialysis and the Outcome of Acute Renal Failure
Helmut Schiffl, M.D., Susanne M. Lang, M.D., and Rainald Fischer, M.D.
Fluid balance Control Augustine et al. AJKD 2004
CVVH, Pré/Post, CVVHD, CVVHDF
Choix de la thérapie continue
Même efficacité en terme de clairance pour CVVH post et CVVHD
CVVHD : moins de contraintes techniques
Débit sang plus faible
PTM plus faible
Prédilution vs post dilution
anticoagulant
clairance de l’urée, nécessité d’augmenter les débits
Privilégier la post-dilution
Pré vs Post dilution
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Filter life Créat Urée
Post
Pré
48 patients (33 vs 15)
309 Filtres (202 vs 107)
Analyse multivariée (durée de vie du filtre) :
Dose d’héparine
Pré-dilution
Taux de plaquettes
Uchino S et al. Nephron clin pract. 2003
Intérêt de la CVVHDF
Sur le plan « biophysique » : aucun !
Sur le plan pratique :
Diminue la PTM à efficacité comparable / CVVH
Augmente la dose délivrée, si la PTM est limite
(pb technique, cathéter, membrane…)
Mais
Augmente la charge en soins
Attention, diffusion à bas débit (max. 30 ml/min !)
Hémofiltration Indications préférentielles ?
Surcharges volémiques
Insuffisance cardiaque congestive réfractaire
SDRA et oligo-anurie
IRA et risque d’œdème cérébral
Hépatites fulminantes
Traumatisme crânien
Neuro-chirurgie
Mais anticoagulation…..
Conclusion
Les méthodes continues semblent offrir de nombreux avantages théoriques par rapport aux méthodes intermittentes mais l’analyse de la littérature ne permet pas de montrer d’avantage en terme de mortalité ou récupération de la fonction rénale.
Le choix de la technique doit donc dépendre essentiellement de l’expérience de l’équipe, de la disponibilité des machines mais peut être individualisée pour chaque patient.
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