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QUANDO LA DEGLUTIZIONE QUANDO LA DEGLUTIZIONE DIVENTA DIFFICILEDIVENTA DIFFICILE

Corso Corso di tecniche di assistenza di di tecniche di assistenza di base base per caregiversper caregivers

Ottobre Ottobre ––

Dicembre Dicembre

20112011

CHE COSCHE COS’’EE’’ LA DEGLUTIZIONE?LA DEGLUTIZIONE?

Passaggio di sostanze solide, liquidi e/o miste dall’esterno allo stomaco.

PerchPerchéé deglutiamo?deglutiamo?• Adeguato apporto nutrizionale

• Saziare sete e soddisfare appetito

• Piacere del gusto (sapore e profumo)

• Stare insieme agli altri

DISFAGIA = difficoltDISFAGIA = difficoltàà di deglutizionedi deglutizione

• DIFFICOLTA’/INCAPACITA’

– A PREPARARE IL BOCCONE ALIMENTARE NELLA BOCCA

E/O

– A FARLO PROCEDERE DALLA BOCCA ALLO STOMACO

• TALE DIFFICOLTA’ SI PUO’ PRESENTARE PER CIBI SOLIDI, PER LIQUIDI (ANCHE PER LA SALIVA) O PER ENTRAMBI

CONSEGUENZECONSEGUENZE

• POSSIBILE “INGRESSO” (ASPIRAZIONE) DI CIBO O LIQUIDI NELLE VIE RESPIRATORIE CON RISCHIO DI

– SOFFOCAMENTO

– INFIAMMAZIONI BRONCO-POLMONARI (polmoniti “ab ingestis”)

• MALNUTRIZIONE

• ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA

COME SI MANIFESTA?COME SI MANIFESTA?– TOSSE DURANTE O DOPO LA DEGLUTIZIONE (o

addirittura dopo il pasto)

– ECCESSIVA LENTEZZA NELL’ASSUNZIONE DEI CIBI

– VOCE (O TOSSE) “GORGOGLIANTE”

– MANCANZA DI APPETITO

– CALO DI PESO

– FREQUENTI INFEZIONI POLMONARI

– FEBBRE

– ASSENZA DEGLUTIZIONE VOLONTARIA

– SCHIARIMENTI DI GOLA FREQUENTI

NEGLI ANZIANINEGLI ANZIANIDIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE DOVUTA ALL’INVECCHIAMENTO

(PRESBIFAGIA)• DIMINUITA EFFICIENZA DELLA MUSCOLATURA LINGUALE, LABIALE,

FARINGEA (MAGGIORE RIGIDITA’)

• ALTERAZIONE SALIVAZIONE

• EDENTULIA (mancanza di denti)

• PROTESI DENTARIA INCONGRUENTE

• PERDITA DELLA SENSIBILITA’ ORALE

• CAUSE “ESTERNE”: DEPERIMENTO, MOTIVAZIONE

NEGLI ANZIANINEGLI ANZIANI

COSA SI OSSERVA?

UN RALLENTAMENTO E UNA SCARSA

EFFICIENZA DELLA DEGLUTIZIONE CON :

• DIFFICOLTA’ A FORMARE IL BOCCONE

• INCAPACITA’ A TRATTENERLO NEL CAVO ORALE

• SCIALORREA (elevata salivazione)

• MAGGIORE DURATA DEL TEMPO DI DEGLUTIZIONE

IN CASO DI DUBBIOIN CASO DI DUBBIO……

DIVENTA DI FONDAMENTALE IMPORTANZA UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA

VALUTAZIONE LOGOPEDICA

(previa visita fisiatrica o ORL-foniatrica o neurologica, con eventuale esame strumentale)

PRECAUZIONI COMPORTAMENTALIPRECAUZIONI COMPORTAMENTALI

• COLLABORAZIONE SUFFICIENTE

• POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA

• EVITARE ESTENSIONE COLLO

POSTUREPOSTURE

NO

SI’

POSTUREPOSTURE Immagine tratta da “Disfagia.eat” TravalcaCupillo, Sukkar, Spadola Bisetti

SI’

NO

PRECAUZIONI COMPORTAMENTALIPRECAUZIONI COMPORTAMENTALI

• RELAZIONE: PORSI PIU’ IN BASSO DELLA PERSONA

• RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE

• IL BOCCONE A CIRCA META’ LINGUA, EVENTUALE PRESSIONE SULLA LINGUA

• EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I CUCCHIAI COLMI

PRECAUZIONI COMPORTAMENTALIPRECAUZIONI COMPORTAMENTALI• LA PERSONA MENTRE MANGIA NON DEVE

PARLARE, NE’ GUARDARE LA TV, NE’ ESSERE DISTRATTA IN ALCUN MODO

• INCORAGGIARE:

– lo schiarimento della gola

– la tosse gentile

– la rimozione di residui con la lingua

• DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI

PRECAUZIONI COMPORTAMENTALIPRECAUZIONI COMPORTAMENTALI

• PRESENZA COSTANTE

• IGIENE CAVO ORALE

• PROTESI DENTALE

• DARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA’

• LE SCELTE SPECIFICHE DIPENDONO DAL TIPO E GRADO DI SCOMPENSO

DA OSSERVARE DURANTE IL PASTODA OSSERVARE DURANTE IL PASTO……

• MANCATO COORDINAMENTO TRA MASTICAZIONE E DEGLUTIZIONE

• RIPETUTE DEGLUTIZIONI PER UN PICCOLO BOCCONE

• RESIDUO DI CIBO NELLE GUANCE

• RIGURGITI ORALI O NASALI

• TOSSE O STARNUTI DURANTE O DOPO L’ALIMENTAZIONE

……DOPO LA CONSUMAZIONE DI CIBO O BEVANDE:DOPO LA CONSUMAZIONE DI CIBO O BEVANDE:

• Voce rauca o umida

• Affaticamento

SE PRESENTA TOSSESE PRESENTA TOSSE

• SE L’EPISODIO NON APPARE GRAVE FERMARE L’OPERAZIONE “D’IMBOCCO” E ASPETTARE CHE LA TOSSE SI RISOLVA, UNA VOLTA CALMATA RIPROVARE AD ALIMENTARE SE PRESENTA ANCORA TOSSE FERMARE L’ALIMENTAZIONE

• IMPORTANTE MONITORARE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI

• SE L’EPISODIO E’ IMPORTANTE E SEMBRA NON RISOLVERSI SPONTANEAMENTE ATTIVARE MANOVRE DI EMERGENZA

CARATTERISTICHE DEL CIBOCARATTERISTICHE DEL CIBO

LA SCELTA DEL CIBO DEVE RISPONDERE ALLE SEGUENTI NECESSITA’:

• CAPACITA’ DI DEGLUTIZIONE

• APPORTO CALORICO E IDRICO

• PREFERENZE DELLA PERSONA

CARATTERISTICHE DEL CIBOCARATTERISTICHE DEL CIBO• CONSISTENZA

• SCIVOLOSITA’

• OMOGENEITA’

• GRADO DI COESIONE

• VOLUME DEL BOLO

• TEMPERATURA

• COLORE

• SAPORE

I cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidi, semisolidi, solidi

• GENERALMENTE LA CONSISTENZA MIGLIORE E’ QUELLA DI SEMILIQUIDI E SEMISOLIDI (gelati, creme, passati, omogeneizzati di frutta, yogurt e polenta, purè, omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi, budino)

• È NECESSARIO FARE ATTENZIONE A:

– LIQUIDI (tutte le bevande come acqua, tè, bibite) sono molto scivolosi

– SOLIDI (gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte, formaggi, frutta, pane,….) richiedono un’efficiente, accurata, attenta e prolungata preparazione orale e masticazione

CONSISTENZACONSISTENZA

SCIVOLOSITASCIVOLOSITA’’

E’ più facile deglutire alimenti scivolosi

• NO a:

– Riso asciutto

– Cibi secchi e stopposi (es. carni)

• PER AUMENTARE LA SCIVOLOSITA’: aggiungere diluenti come olio, sughi, panna, …

COMPATTEZZA/COESIONE:COMPATTEZZA/COESIONE:Un alimento è compatto quando non si sbriciola in bocca, ad esempio stracchino e purè.

Generalmente sono da evitare i cibi poco o troppo compatti:

Cibi poco compatti (panbiscotto, fette biscottate, pastasciutta, …)

Cibi troppo compatti (risotto, castagne, panettone, …)

OMOGENEITAOMOGENEITA’’

– La caratteristica tra le più importanti in caso di disfagia

– SI’ creme e passati

– Purè SI’, patate schiacciate NO

– NO minestrina con pastina

(liquido+solido)

• VOLUME

• TEMPERATURA: preferire cibi ben freddi o ben caldi

• COLORE: per stimolare appetibilità

• SAPORE: salvaguardare i gusti

QUINDIQUINDI……• GENERALMENTE PREFERIRE ALIMENTI

SEMISOLIDI O SEMILIQUIDI AD ALTA COMPONENTE DI COMPATEZZA E SCIVOLOSITA’

• CURA E FANTASIA: TENERE SEPARATE LE PUREE

ACCORGIMENTI DIETETICIACCORGIMENTI DIETETICII solidiI solidi

• Frullatore

• Omogeneizzatore

• Diluenti

• Lubrificanti

ACCORGIMENTI DIETETICIACCORGIMENTI DIETETICII liquidiI liquidi

• ADDENSANTE o ACQUA GELIFICATA

• FREDDI e/o GASSATI

• SI’ a bicchiere e cucchiaio

• NO a cannuccia, schizzettone e bottiglia

ADDENSANTEADDENSANTE

• SEGUIRE LE ISTRUZIONI

• AGGIUNGERE GOCCE DI LIMONE O SUCCO SENZA ZUCCHERO

• Puo’ essere fornito tramite ULSS

RIEPILOGORIEPILOGOIN CASO DI DISFAGIAIN CASO DI DISFAGIA

ESEMPI DI CIBI DA EVITARE:

• PASTINA IN BRODO

• MINESTRONE CON VERDURE IN PEZZI

• LEGUMI

• RISO

• FETTE BISCOTTATE/PANETTONE

• POLPETTONE/FRITTATE CON PEZZI DI VERDURE

• CARAMELLE

• FRUTTA E VERDURA FILAMENTOSA (arance, fagiolini, spinaci, kiwi, …)

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

…ed ora un po’ di pratica!

QUALI CIBI SONO INDICATI?QUALI CIBI SONO INDICATI?

•MINESTRINA

•PASSATO DI VERDURA

•MINESTRONE CON VERDURA A PEZZI O VERDURE FILACCIOSE

•MOUSSE DI FRUTTA

•FETTE BISCOTTATE INZUPPATE NEL LATTE/TE’

•CARNE A PEZZI

•AFFETTATI

•LEGUMI

•PESCE AL VAPORE FRULLATO

•PUREA DI ZUCCHINE

NONO

SISI’’

NONO

SISI’’

NONO

NONO

NONO

NONO

SISI’’

SISI’’

USO USO DELLDELL’’ADDENSANTEADDENSANTE

• Aggiungere piccole quantità alla volta

•Mescolare per 15 secondi preferibilmente con una forchetta

•Verificare la consistenza raggiunta prima di aggiungere altro addensante

COME IMBOCCARECOME IMBOCCARE• COLLABORAZIONE E ATTENZIONE

• POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA

• RELAZIONE: PORSI PIU’ IN BASSO DELLA PERSONA

• RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE

• IL BOCCONE A CIRCA META’ LINGUA, EVENTUALE PRESSIONE SULLA LINGUA

• EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I CUCCHIAI COLMI

• INCORAGGIARE:

– lo schiarimento della gola

– la tosse gentile

– la rimozione di residui con la lingua

• DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI

UN UN POPO’’ DI FISIOLOGIADI FISIOLOGIA……

La deglutizione richiede proprietà

motorie di cui la principale è la

forza oltre alla precisione, alla

velocità e alla coordinazione. (Unnia,

1995)

LA DISFAGIALA DISFAGIADEFINIZIONE DI DISFAGIA: DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE

LE CAUSELE CAUSE– NEUROLOGICHE: trauma cranico, ictus, …

– STRUTTURALI: tumori orofaringei, …

– MIOPATICHE: sclerosi multipla, …

– IATROGENE: effetti collaterali di terapie farmacologiche, …

– INFETTIVE: botulismo, …

– METABOLICHE: Morbo di Wilson, …

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

• Alterato livello di coscienza• Diminuzione delle facoltà cognitive• Intubazioni per lunghi periodi• Età avanzata• Farmaci (neurolettici, sedativi)• Iperestensione del collo

DISFAGIA E POLMONITEDISFAGIA E POLMONITE

• Disfagia presente nel 60% degli anziani

• Disfagia e polmonite, causa di morte nel 40% delle persone con ictus

• Polmonite, le vittime piu’ frequenti sono:

– Gli anziani

– Gli ammalati

– Pazienti disfagici

– Pazienti vegetativi

– Pazienti istituzionalizzati

NEGLI ANZIANINEGLI ANZIANI

CONSEGUENZE:

• DIFFICOLTA’ DI ELABORAZIONE E DI GESTIONE DEGLI ALIMENTI SOLIDI

• AFFATICAMENTO O ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DURANTE IL PASTO

CONSISTENZACONSISTENZAIn base alla consistenza i cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidi-semisolidi, solidi

•LIQUIDI: non richiedono alcuna preparazione orale, ma necessitano di competenze adeguate nella coordinazione della deglutizione (caduta dal cucchiaio IMMEDIATA)

esempi: tutte le bevande come acqua, tè, bibite, caffè, succo di frutta tipo tropicale, brodo

•LIQUIDI DENSI: succo di frutta tipo albicocca/pera, sciroppo

CONSISTENZACONSISTENZA• SEMILIQUIDI: necessitano di una lieve preparazione

orale, ma non viene implicata la masticazione (caduta dal cucchiaio RALLENTATA)

esempi: gelati, creme, passati, frullati di frutta (?), omogeneizzati di frutta, yogurt

• SEMISOLIDI: necessitano di una preparazione orale piùimpegnativa, comunque non viene implicata la masticazione (caduta dal cucchiaio LENTISSIMA o NULLA)

esempi: polenta, purè, frullati/passati densi, omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi, budino

CONSISTENZACONSISTENZASOLIDI: richiedono un’efficiente, accurata, attenta e prolungata preparazione orale e l’intervento della masticazione

esempi: gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte, formaggi, frutta, pane,….

La disfagia è un problema che può avere delle conseguenze drammatiche, se non

viene riconosciuto e trattato con attenzione .

Le conseguenze più importanti sono:

• L’aspirazione ed ab ingestis ovvero “l’andare di traverso” del cibo o di liquido nelle vie aeree

• La broncopolmonite come conseguenza dell’aspirazione

• La denutrizione

• La disidratazione

Per prevenire innanzitutto questi eventi ricordiamo che è importante

mantenere

• Postura corretta

• Posizionamento del capo

• Servirsi degli ausili come descritto precedentemente

• Mantenere il grado di attenzione ed interrompere l’assunzione del pasto

nel caso di stanchezza

• Non far parlare il paziente durante il pasto se non dopo averlo fatto

tossire e deglutire a vuoto

• Non fare distrarre il proprio caro con la televisione o lettura durante il

pasto

Nel caso il cibo non venga deglutito, il paziente può manifestare:

• Senso di soffocamento

• Tosse insistente

• Comparsa di colorito rosso fino a cianotico (blu) al volto

• Quando non ci accorgiamo del passaggio di piccole quantità di cibo, la

comparsa di tosse e febbre a distanza di qualche giorno, deve essere

riferita ad episodi di aspirazione.

Cosa fare?! Nel caso di soffocamento da cibo

• Non dare da bere , né sollevare le braccia al paziente

• Coricare disteso e sul fianco il paziente

• Chiamare il 118

• Liberare la bocca da residui di cibo con una garza avvolta attorno al dito (in ospedale viene usato l’aspiratore)

Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità:

Se il paziente è in piedi e cosciente:

• eseguire la “manovra di Heimlich”abbracciando a

livello dello stomaco con una mano chiusa a pugno e

l’altra sovrapposta alla prima esercitare una forza

contro l’addome del paziente muovendo le braccia

dal basso verso l’alto

• alla fuoriuscita del cibo liberare il cavo orale

Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità:

Se il paziente si trova sdraiato a terra o sulla sedia a rotelle privo di sensi a causa dell’asfissia:

• Chiamare il 118

• Distendere il paziente e metterlo in posizione di

sicurezza sul fianco

• Velocemente liberare la bocca dai residui di cibo

Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità

• Appoggiarsi sulle cosce e con le braccia distese ed

incrociate le mani premere con forza tra l’ombelico e

la gabbia toracica

• Qualora non ci si senta in grado di eseguire la

manovra di Heimlich, far piegare la persona in avanti

con la testa più bassa del torace e dare 4-5 colpi fra

le scapole con il palmo della mano.

DisfagiaDisfagia e e somministrazionesomministrazione delladella terapiaterapia oraleorale

Il paziente Il paziente disfagicodisfagico,in molte situazioni ,in molte situazioni assume farmaciassume farmaci

per la cura ed il compenso di altre per la cura ed il compenso di altre patologie, incontrando patologie, incontrando

difficoltdifficoltàà nellnell’’assunzione degli stessi.assunzione degli stessi.

Le preparazioni farmaceutiche possono essere di

diversa forma:

1. POLVERI SOLUBILI in acqua che possono essere somministrate come un normale liquido

2. COMPRESSE: devono essere deglutite intere o assorbite sotto la lingua

3. COMPRESSE EFFERVESCENTI: poste in acqua si sciolgono con effervescenza e vengono somministrate con liquidi

4. CONFETTI: compresse a base di zuccheri si assumono interi come le compresse

5. CAPSULE: formate da involucri di varie consistenti contenenti sostanze in polveri che vanno assunte intere come le compresse

6. SCIROPPI e soluzioni sono medicine di aspetto liquido più o meno denso composte da sostanze sciolte in acqua o altri solventi

7. SOSPENSIONI: hanno una consistenza da semiliquida a semisolida

8. AEROSOL:medicinali somministrati sotto forma di nebulizzazione

Le preparazioni farmaceutiche possono

essere di diversa forma:

Le forma farmaceutiche non possono essere manipolate in forma imLe forma farmaceutiche non possono essere manipolate in forma impropria perchpropria perchéé il il

farmaco potrebbe:farmaco potrebbe:

o diventare inefficacie

o dosaggio non corretto e sotto dosato

o formare composti dannosi

o formare bocconi misti di acqua/polvere che

tendono ad andare di traverso

Soluzioni al problemaSoluzioni al problema

� Informare il medico di base dell’insorgenza della disfagia

� E’ indispensabile consultare il medico che ha prescritto il medicinale prima di manipolare il farmaco cosi da valutare l’incompatibilità

� Una precisa scelta della forma farmaceutica può spesso risolvere il problema della corretta somministrazione in tutta sicurezza

In praticaIn pratica

1. Le compresse divisibili possono essere sminuzzate solo quando

riportano la dicitura “compressa divisibile”

2. La compressa polverizzata viene inglobata in un boccone semisolido

3. Alcune medicine liquide possono essere facilmente deglutibili con

l’aggiunta di addensanti: TALE SCELTA VA CONCORDATA PRIMA CON IL

MEDICO per escludere che il tipo di addensante possa interferire con il

farmaco

4. Le medicine non possono essere somministrate contemporaneamente

se non consentito