RCA phân tích SCYK nhằm kiểm soát sai...

Bệnh viện Quốc tế Phƣơng Châu

Báo cáo viên: CN Vũ Thị Tƣờng Oanh

Ứng dụng RCA phân tích

SCYK nhằm kiểm soát sai sót

trong kê đơn ngoại trú

NỘI DUNG

1. Giới thiệu phần mềm BCSC 2. Phân tích RCA (toa thuốc ngoại trú)

NỘI DUNG

1. Báo cáo sự cố là gì?

2. Vì sao cần báo cáo sự cố?

3. Hệ thống báo cáo sự cố của BVQT Phương Châu

4. Quy trình báo cáo và xử lý sự cố

1. GIỚI THIỆU HỆ THỐNG BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA

1

2

3

Tiêu chuẩn JCI (Chương QPS –

CTCL và ATNB)

4

Add Dựa trên vận hành thực tế của BV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

83 TC chất lượng BV VN (TC D2.2 XD HT BC phân tích SCYK và tiến hành các giải pháp KP)

TT 43/2018/TT-BYT HD phòng ngừa SCYK trong các cơ sở KB, CB

5

PHẦN MỀM BCSC

Pc-0123

thongtinnoibo.phuongchau.com.vn

Cách 1

Cách 2: Web nội bộ của bệnh viện

Cách 3: Smartphone

Giao diện phần mềm BCSC:

Tải hình ảnh/video

Nhân viên được phân quyền xử lý sẽ nhận được tin nhắn báo ngay để phản hồi và khắc phục kịp thời

Tin nhắn khi có sự cố

Bảo mật thông tin:

Theo dõi trạng thái sự cố

Chia sẻ rút kinh nghiệm

Phân loại nhóm sự cố theo TT43/BYT

Thống kê dạng biểu đồ

NỘI DUNG

1. Báo cáo sự cố là gì?

2. Vì sao cần báo cáo sự cố?

3. Hệ thống báo cáo sự cố của BVQT Phương Châu

4. Quy trình báo cáo và xử lý sự cố

2. KIỂM SOÁT SAI SÓT TRONG KÊ

ĐƠN NGOẠI TRÚ (Phân tích RCA)

TÌNH HÌNH SAI SÓT TOA THUỐC NGOẠI TRÚ 5 THÁNG

ĐẦU NĂM 2017

Tổng số sai sót toa thuốc ngoại trú: 127 (TB 25.4/tháng)

Khoa Phụ Sản 47,2%

Khoa Nhi 37,8%

Khu Đa Khoa 15,0%

THỰC TRẠNG

Tập trung đối

tƣợng nguy cơ

cao:

1. Phụ nữ có thai/

đang cho con bú

2. Trẻ sơ sinh/

trẻ nhỏ

PHÂN LOẠI THEO NỘI DUNG SAI SÓT TOA THUỐC

0 5 10 15 20 25 30

Sai thông tin hành chính

Sai tên thuốc

Sai nồng độ/hàm lƣợng

Sai số lƣợng

Sai liều dùng

Sai đƣờng dùng

Sai thời gian

Thiếu chẩn đoán

Thuốc sử dụng không hợp lý, an toàn

Tƣơng tác thuốc Sử dụng

thuốc

Ghi chỉ

định

thuốc

THỐNG KÊ

Quản lý, tổ chức

Thuốc mới

Quy trình

Con ngƣời

Kê đơn Thuốc không hợp lý, an toàn

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC

(Root cause analysis – RCA)

Đã có QT thông tin thuốc

(TTT) tại BV

Tập huấn TTT mới đến

BS mất nhiều thời gian

chuẩn bị

Phần mềm chưa hỗ

trợ các công cụ cảnh

báo tiện ích

Chưa cập nhật kịp TTT

(thuốc mới, khuyến cáo)

Chưa nắm rõ TTT (liều

dùng, chỉ định, thận trọng)

Đã được tập huấn nhưng

quên

Hệ thống

Thuốc mới

DLS chưa cập nhật TTT liên tục

CON NGƢỜI

Vấn đề

- BS chƣa cập nhật kịp TTT (thuốc mới, khuyến

cáo Dƣợc)

- Chƣa nắm rõ TTT (liều dùng, chỉ định, thận

trọng)

- Đã đƣợc tập huấn quên

Tại sao BS chưa cập

nhật, chưa nắm rõ

và quên TTT?

- TTT thuốc nhiều

- BS không nhớ/biết hết các cảnh báo, chống chỉ

định,..

- Không đọc TTT trên trang nội bộ/phần mềm

Tại sao BS không

nhớ/biết?

- Không tham dự các buổi tập huấn TTT

- TTT hỗ trợ trên phần mềm dài, nhiều chữ

Tại sao BS không

tham dự các buổi tập

huấn?

Bệnh đông, BS không sắp xếp được thời gian tham

dự

TTT Thuốc nhiều, BS không có thời gian tham gia đầy đủ các buổi

tập huấn TTT

QUẢN LÝ, TỔ CHỨC

Vấn đề DLS chƣa cập nhật liên tục TTT

Tại sao DLS chưa

cập nhật liên tục

TTT?

- Nhân sự Dược lâm sàng “mỏng”, nhiều đầu

công việc

- Chưa nắm bắt hết nhu cầu TTT từng chuyên

khoa

Tại sao chưa nắm

bắt hết nhu cầu

TTT từng chuyên

khoa?

- Nhu cầu TTT của BS nhiều

- BV phát triển thêm chuyên khoa/kỹ thuật mới

BV phát triển chuyên khoa/KT mới nhiều loại thuốc mới

HỆ THỐNG

Vấn đề Phần mềm kê đơn ngoại trú chƣa hỗ trợ

các công cụ cảnh báo tiện ích

Tại sao phần mềm

kê đơn chưa tiện

ích?

TTT trên phần mềm kê đơn chữ nhiều và khó

đọc

Tại sao chữ nhiều

và khó đọc?

- Dược LS cập nhật đầy đủ thông tin trên tờ HD thuốc (công dụng, liêu dùng, chống chỉ định, thận trọng, tương tác....)

- Khung chứa TTT nhỏ

TTT trên phần mềm kê đơn nhiều chữ, khung nhỏ khó đọc

BS không đọc

GIẢI PHÁP

1

Phần mềm hỗ trợ ngăn ngừa sai lỗi: cảnh

báo trực quan, màu sắc gây chú ý về

chỉnh định, chống chỉ định, khuyến cáo,

cảnh báo thuốc nguy cơ cao, LASA

2

Chuẩn hóa CS,QĐ kê đơn, tăng cƣờng

triển khai các buổi sinh hoạt chuyên đề

khoa học tại BV

3 Tăng cƣờng năng lực cho Dƣợc LS, mời

chuyên gia tập huấn, chia sẻ , cố vấn trực

tiếp hỗ trợ khối điều trị

4 Tăng cƣờng phối hợp giữa BS và DS

Sử dụng phƣơng tiện giao tiếp chia sẻ thông

tin nhanh (group zalo)

Cơ sở dữ liệu CẢI TIẾN PHẦN MỀM

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ

Nguy cơ

trong thai kỳ Nguy cơ khi

cho con bú

Nguy cơ cho

trẻ em Cảnh báo

đặc biệt

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ

Có nguy cơ gây hại cho đối tượng được

cảnh báo Không nên sử dụng

Chưa có đầy đủ dữ liệu an toàn của thuốc

Cân nhắc lợi ích/nguy cơ trên BN

Có dữ liệu/nghiên cứu/ khuyến cáo về độ an

toàn Có thể sử dụng

Xây dựng nội dung cảnh báo

Cảnh báo đặc biệt

- Cập nhật thông tin cảnh giác dược, ADR mới

- Khuyến cáo riêng của nhà sản xuất

- Khuyến cáo liều dùng, cách dùng, đối tượng

dùng đặc biệt

Áp dụng cảnh báo trực quan trên toa thuốc

Cảnh báo thuốc nguy cơ cao

TÍCH HỢP DANH MỤC THUỐC NGUY CƠ CAO

Cảnh báo LASA

HẠN CHẾ CHỌN NHẦM THUỐC

KẾT QUẢ

86%

10% 4%

Hài lòng

Không có ý kiến

Không hài lòng

KQ KHẢO SÁT VỀ CẢI TIẾN PHẦN MỀM KÊ TOA NGOẠI TRÚ

Giảm trung bình 43% tổng sai sót toa thuốc

0

10

20

30

40

50

60

Hành chính Ghi chỉ định Sử dụng thuốc

CẢI TIẾN

KẾT QUẢ KHẢO SÁT SAI SÓT TOA THUỐC NGOẠI TRÚ

SAU CẢI TIẾN

Thống kê toa thuốc sai 6 tháng đầu năm 2019

8

4

11

7

5

3

0

2

4

6

8

10

12

Tháng 01 Tháng 02 Tháng 03 Tháng 04 Tháng 05 Tháng 06

Số lượng toa thuốc sai

5 tháng trƣớc cải tiến: 127 toa sai (TB 25.4 toa sai/tháng)

5 tháng sau cải tiến: 72 toa sai (TB 14.4 toa sai/tháng)

6 tháng đầu năm 2019: 34 toa sai (TB 5.6 toa sai/tháng)

Hiệu quả

Giúp BS tra cứu nhanh các thông tin cảnh

giác dƣợc (86% BS, ĐD,NHS hài lòng)

Giảm tỷ lệ sai sót trong toa thuốc ngoại trú

(giảm 43%)

Cải thiện an toàn trong sử dụng thuốc

Tạo tiền đề cải tiến phần mềm nội trú

KẾT QUẢ

PHƯƠNG CHÂU XIN CẢM ƠN