View
136
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
PENDAHULUAN
Istilah ileus dapat dipakai dalam keadaan obstruksi mekanik atau paralitik. Ileus
adynamic/paralitik terjadi ketika gerakan usus menghilang akibat adanya hambatan dari
neuromuscular dimana dapat kita temukan pada saat 1-4 hari pasca operasi abdomen/laparotomi,.
Pemulihan dari gerakan usus halus dapat terjadi dalam 24 jam, tetapi kolon dapat tetap dalam
keadaan inersia selama 3-5 hari. Ileus spastic terjadi karena hiperaktifitas usus yang tidak
terkoordinasi yang biasanya disebabkan oleh kerancuan logam berat, porfiria dan dalam keadaan
uremia.
Obstruksi terjadi jika ada gangguan pada perjalanan isi usus. Istilah obstruksi usus
mekanik jika ada hambatan fisik pada lumen usus, sehingga menghambat pengeluaran isi usus.
Hambatan dapat bersifat parsial atau total. Pada obstruksi simpel yang didapatkan hanyalah
sumbatan pada lumen usus sedangkan pada obstruksi strangulate dapat terjadi gangguan sampai
kerusakan dari suplai pembuluh darah yang dapat mengakibatkan nekrosis dinding usus.
Penyebab terjadinya ileus obstruksi adalah suatu proses mekanik, inflamasi atau keganasan.
Beberapa penulis membagi batasan ileus berdasarkan letaknya dengan batas palpula bouhini, jadi
obstruksi letak tinggi dimulai dari gaster sampai ileum terminal dan letak rendah dari caecum
sampai sigmoid.
Pada orang dewasa didapatkan angka sebesar 63% kejadian obstruksi adalah di usus
besar, sedangkan di usus kecil hanya 5%.
1
KLASIFIKASI
1. Ileus mekanik
a. Lokasi obtruksi : Letak tinggi, tengah, dan letak rendah.
b. Berdasarkan stadium obstruksi
Parsial : menyumbat sebagian lumen usus.
Simple/komplit: menyumbat lumen usus secara total
Strangulasi : sumbatan komplit disertai jepitan vasa.
2. Ileus neurogenik
a. Adinamik : ileus paralitik
b. Dinamik : ileus spastic
3. Ileus vaskuler : intestinal ischemia2,6 karena trombosis dan emboli6
ETIOLOGI
Penyebab dari gangguan obstruksi usus halus dapat dibagi menjadi tiga kategori
1. Obstruksi yang ditimbul karena penyebab ekstraluminal, seperti adhesi, hernia, abses, dan
karsinoma.
2. Obstruksi intrinsic pada dinding usus, seperti kelainan congenital (malrotasi), inflamasi
(crohn’s disease, infeksi tubekulosis, aktinomikosis dan diverticulitis), neoplasma,
traumatic (hematoma, striktur iskemik), intususepsi.
3. Intralumen obturatorium obstruksi/penutupan lumen (misalnya, batu empedu, enteroliths,
benda asing, dan bezoar)
Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan
obstruksi. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba-tiba dengan keluhan perut membesar dan
2
nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu pada
operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal. Ileus karena adhesi umumnya tidak
disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat
atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal
atau multipel.
Etiologi ileus paralitik
1. Pembedahan abdomen: biasanya timbul 24-72 jam pasca pembedahan
2. Trauma abdomen & cedera usus
3. Infeksi : appendicitis, peritonitis & diverticulitis
4. Pneumonia.
5. Sepsis
6. Serangan jantung.
7. Ketidakseimbangan elektrolit darah : natrium, rendah kalium, tinggi kalsium
8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot.
3
9. Obat-obatan : narkotika, antihipertensi, spasmolitik.
10. Mesenteric ischemia.
11. Aterosklerosis : menyebabkan berkurangnya aliran darah ke usus.
12. Gagal ginjal. Kelenjar tiroid yang kurang aktif.
PATOFISIOLOGI
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional.
Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan,
sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan
akhirnya hilang.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari
gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan
natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran
cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan
cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan
utama cairan dan elektrolit.
Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok
hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.
Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan
dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat
distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke
dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
4
Obstruksi Mekanik Simple
Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan
neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah
yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps.
Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema
dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan
progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko
dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.
Obstruksi Strangulata
Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia
inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari
5
obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada
dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.
OBSTRUKSI LETAK TINGGI
Pada obstruksi sederhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangkan pada strangulate
perdaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis dinding usus.
Manifestasi klinis
Obstruksi sederhana
Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala mual yang banyak , yang jarang
menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi
dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak diperut bagian atas.
Obtruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang didaerah perimbilikal
atau nyeri yang sukar dijelaskan lokasina. Kejang hilang timbul dengan adanya fase
bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung letak
sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulens.
Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstuksi komplit.
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi
akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi
abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada
sumbatan didaerah distal. Peristaltic usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada
pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan meltallic sound dapat didengar sesuai
dengan timbulnya nyeri pada obstruksi didaerah distal.
6
Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi,
leukositosis dan gangguan elektrolit.
Pada pemeriksaan radiologic, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral
dekubitus menunjukan gambaran anak tangga dari usus kecil yang megalami dilatasi
dengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukan adanya obstruksi mekanis
dan letaknya.
Pada ileus obstruksi letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan
rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencari
penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadinya hernia.
Obstruksi disertai proses strangulasi
Kira-kira sepertiga obstruksi dengan stangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan
operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai nyeri hebat.
Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas oprasi atau hernia.
Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan oprasi segera untuk
mencegah terjadinya nekrosis usus.
Diagnosis banding
Pada ileus paralitik nyeri yang tombul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi
distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut (misalnya apendisitis), aka
nada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.
Obstruksi usus besar (letak rendah) ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik
lebih jarang terjadi, dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak kolon yang
dilatasi sampai keletak sumbatan.
7
Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pancreatitis akut juga dapat menyerupai
obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pancreatitis hemoragik atau oklusi
vaskuler mesenteric.
Penatalaksanaan
1. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan
mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan
elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah
dilakukan laparatomi.
2. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi
secara memuaskan.
3. Pasca bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu
diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.
OBSTRUKSI LETAK RENDAH
Kira-kira 15% obstruksi usus terjadi diusus besar. Obstruksi dapat terjadi disetiap bagian kolon,
tapi paling sering di sigmoid. Penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, kelainan divertikular,
inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal, dan lain-lain.
8
Manifestasi klinis
Obstruksi mekanis dikolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa
didaerah epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukan adanya iskemi atau
peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi
adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup
ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong kedalam usus halus
akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan tampak kemudian.
Pada keadaan valvula bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering
mengakibatkan perforasi sekum karena tekanan paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis.
Pada pemeriksaan fisis akan menunjukan distensi abdomen dan timpani. Gerakan usus
akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri
yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukan adanya strangulasi. Peritonitis mengarah pada
terjadinya ganggren atau ruptur dinding usus. Darah segar dapat ditemukan di rektum bila terjadi
intususepsi atau karsinoma kolon atau rektum.
Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukan gambaran seperti
”pigura” dari dinding abdomen. Kolon dapat dibedakan dari dinding usus dengan melihat adanya
haustre yang tidak melintasi seluruh lumen kolon yang tidak terdistensi. Barium enema akan
menunjukan lokasi sumbatan.
Diagnosis banding
Obstruksi usus halus. Nyeri pada obstruksi usus besar biasanya timbul perlahan dan lebih
ringan, serta tidak terjadi muntah bila distensi abdomen masih ringan. Obstruksi pada
pasien dewasa tanpa riwayat oprasi atau riwayat obstruksi sebelumnya biasanya
disebabkan oleh karsinoma.
9
Ileus paralitik. Bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut.
Pseudoobstruksi.
Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan oprasi biasanya selalu diperlukan, menghilangkan penyebab
obstruksi adalah tujuan kedua.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997, hal 300
2. FK UI, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jilid ke 2 editor Arif Mawyur, Media
Aesculapius, Jakarta 2000, hal 318-320
3. Schwartz. Principles of Surgery. Ed. 7th. The McGraw-Hills Company, 1999
4. Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current Surgical Diagnosis &
Treatment.
5. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus
Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 - 231.
11
Recommended