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REFLUSSO REFLUSSO GASTROESOFAGEOGASTROESOFAGEO

Savona 19 Dicembre 2005

Paolo Franceschifranceschipao@libero.itTel.0198404231

MRGEMRGE: sintomi extraesofagei

• MRGE: molto diffusa e frequente nella pratica clinica.

• Manifestazioni cliniche che vanno dalla pirosi con mucosa esofagea normale ai gravi sintomi nei pazienti con erosioni mucose, ulcere o stenosi esofagee. Sono presenti in una percentuale non superiore al 50-60% dei casi.

• Sintomi extraesofagei: sono detti anche atipici

MRGE: sintomi atipicirespiratori

• Raucedine e altre manifestazioni ORL

• Tosse cronica

• Asma

SEGNI E SINTOMI RESPIRATORI DEL RGE

• Raucedine mattutina al risveglio• Sensazione di oppressione al giugulo• Tosse stizzosa persistente• Faringodinia - odinofagia• Wheezing notturno e/o al risveglio• Iperventilazione• Laringospasmo

TOSSE CRONICATOSSE CRONICA(DURATA SUPERIORE ALLE 3 SETTIMANE)

• La tosse cronica è responsabile del 10-38% delle visite specialistiche pneumologiche.

• Negli USA al 5° posto tra le cause di accesso a servizi ambulatoriali.

TOSSE CRONICATOSSE CRONICARX TORACERX TORACE

• Rx torace: è consigliato come primo approccio diagnostico al fine di escludere patologie del parenchima polmonare.

• Sensibilità 100%• Specificità 54-76%

Specificità 54-76%

Rx torace: 100% di sensibilità?

TOSSE CRONICA CON RX TORACE ALTERATO: 5%

dei casi• Carcinoma polmonare: 1-2% dei casi• Malattia interstiziale del polmone: 2-5%• Tubercolosi• Scompenso cardiaco congestizio• Aspirazione per disfunzione faringea

TOSSE CRONICA CON RX TORACE NORMALE

(soggetti non fumatori)• Sindrome da scolo retronasale (PNDS): 8-87%

dei casi. In media 40%• Reflusso gastroesofageo: 25% dei casi• Asma bronchiale con mera componente

tussigena: 30% dei casi• Tosse da ACE inibitori: 5%• Bronchite cronica:5%• Bronchiettasie: 2%• Bronchite eosinofila Irwin et al Am Resp Dis

1990

TRIADE PATOGENETICA

• Le tre cause che da sole sono responsabili di oltre il 90% dei casi di tosse cronica

LA TRIADE PATOGENETICA DELLA TOSSE CRONICA

CAUSE DI SINTOMI ATIPICI RESPIRATORI NEI

BAMBINI

• ASMA 39%• REFLUSSO GASTROESOFAGEO 15%• ANOMALIE CONGENITE 12%• TOSSE PSICOGENA 10%• STENOSI DELLA GLOTTIDE 7%

Fuller RW. Cough in respiratory medicine 1995

COSTI

• In base ai rimborsi localmente previsti dalle ASL il costo medio di una diagnosi basata sull’ esecuzione sistematica di tutti gli accertamenti varia da € 250 a € 500.

TOSSE DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

• Il reflusso G-E è la causa più frequente di tosse cronica dopo PNDS ed asma.

MECCANISMI PATOGENETICI

1. Microaspirazione acida

2. Riflesso vagale esofago-bronchiale

3. Effetto irritante diretto( principalmente responsabile delle patologie ORL).

APPROCCIO DIAGNOSTICO

1. Valutazione del reflusso gastroesofageoprossimale: doppia pH-metriaesofagea/24 h: 1° elettrodo distale a livello del LES2° elettrodo prossimale in prossimità del SES.Rappresenta il test più accurato e fisiologico per lo studio della MRGE

APPROCCIO DIAGNOSTICO

• La doppia pHmetria esofagea 24/h ha una• Sensibilità del 90%• Specificità del 95%

• Trials terapeutici ex adiuvantibus• La pH-metria è un test costoso ed invasivo• Si basano sulla valutazione dell’ efficacia di un

trattamento di breve durata con PPI

APPROCCIO DIAGNOSTICO

APPROCCIO DIAGNOSTICO

• P.P.I. test nella tosse cronica:

• Sensibilità: 81%• Specificità: 92%

Jaspersen et al. 1999

STRATEGIA TERAPEUTICA

• Necessità di trattamenti prolungati e con dosaggi elevati per ottenere la remissione dei sintomi extraesofagei della MRGE

• Frequente recidiva dei sintomi atipici alla sospensione del trattamento

Terapia chirurgica: forse possibile alternativa, non dati su efficacia

STRATEGIA TERAPEUTICATOSSE CRONICA

ASMA BRONCHIALE E MRGE

• EPIDEMIOLOGIA• Il GER è presente in circa il 75% degli

asmatici di età pediatrica, ed in oltre il 50% dei soggetti asmatici adulti.

ASMA BRONCHIALE E MRGE

• Ipotesi patogenetiche

1. Risalita del contenuto gastrico nelle vie aeree2. Risalita del contenuto gastrico nell’ esofago

distale(broncospasmo di origine vagale riflessa)3. Aumento della reattività bronchiale secondaria

ad alterazioni flogistiche dell’ esofago distale

ASMA BRONCHIALE E RGE

• In corso di malattia asmatica, la concomitanza di un RGE patologico deve essere sospettato nei pazienti affetti da asma bronchiale non atopicoinsorta in età adulta, oppure nei pazienti con asma bronchiale atopico, qualora la recrudescenza della sintomatologia asmatica sia apparentemente non motivata, o resistente alle prolungate terapie standard, o, infine, nei casi in cui si assista ad in peggioramento dell’ asma a seguito della somministrazione di particolari bevande, alimenti, o farmaci.

ASMA BRONCHIALE E GER

ASMA E RGE

• Esite uno stretto legame fra asma e RGE.• Una maggior percentuale di soggetti

asmatici rispetto ai non asmatici presenta RGE (prevalenza di tre volte superiore).

• L’ asma aggrava il reflusso g-e causando una riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore

ASMA E RGE

• Il RGE può indurre asma

• Il peggioramento dell’ RGE durante il sonno può contribuire all’ asma notturno

ASMA E RGE

• La terapia del RGE nell’ asma è indicata ogniqualvolta esso sia dimostrato.

• In alcuni sottogruppi senza una chiara correlazione fra sintomi repiratori e RGE, con scarsa risposta alla terapia convenzionale, potrebbe esser efficace una terapia antireflusso