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Reformas de salud en Uruguay: mirada
internacionalMontevideo 18 mayo 2007
Dr José-Manuel Freirejmfreire@isciii.es
Dpto. Salud Internacional
Guión
1. Las reformas de salud en Uruguay hoy
2. Uruguay en el contexto de los sistemas de salud
3. Lecciones internacionales para la Nueva ASSE
4. Reflexión final
La medicina
COOPER TECNICA
1.1%
COOPER TECNICA
1.1%
GOBIERNO
24%
GOBIERNO
24%
HOGARES
37.3%
HOGARES
37.3%
EMPLEADORES
35%
EMPLEADORES
35%
Fuentes:
100% del
financiamiento
Fuentes:
100% del
financiamiento
Flujos FinancierosFlujos Financieros
PRIVADO
NO
LUCRATIVO LUCRATIVO
25.2%
PRIVADO
NO
LUCRATIVO LUCRATIVO
25.2%
Seguros Autoseg
EPS
Seguros Autoseg
EPS
FARMACIA
17.7%
FARMACIA
17.7%
Red ESSALUD
25.1%
Red ESSALUD
25.1%
PRESTADORES
MINSA
26.1%
PRESTADORES
MINSA
26.1%
Seguro Social
Essalud
Seguro Social
Essalud
Fondos :
100% de
fondos de
seguros
Fondos :
100% de
fondos de
seguros
Prestadores:
100% del gasto
Prestadores:
100% del gasto
SANIDAD FFAA Y POLIC.
4.1%
SANIDAD FFAA Y POLIC.
4.1%
DONACION
INTERNA0.7%
DONACION
INTERNA0.7%
OTROS
1.9%
OTROS
1.9%
RegionesRegiones
Reformas actuales de la salud en Uruguaya
1
Contexto de las reformas
• Políticas de Modernización del Estado– Fiscalidad: creación del impuesto sobre la renta de
las personas físicas (IRPF)• Políticas de salud publica: política pionera contra el
tabaquismo• Características de partida del sistema de salud
en Uruguay, entre otras: – Tradición y peso del Mutualismo– ASSE para pobres (asistencialista)– Fragmentación del sistema de salud– Ausencia de tradición de Medicina de General-de cabecera– Importantes conflictos de interés en el sistema, a todos sus
niveles
Reformas de Salud en Uruguay
1. Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA): mejora de la financiación y y equidad, avance en la cobertura universal;
2. Creación de la Nueva ASSE: Modernización de la organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud (ASSE);
3. Creación del SNIS: Órganos y mecanismos para la regulación y funcionamiento coordinado del conjunto del sistema de salud.
FONASA - Reforma de la financiación
• Ley de ampliación de la Seguridad Social: creación del FONASA (Fondo Nacional de Salud) en el BPS
• Incremento de recursos financieros• Mejora de la equidad: cuotas iguales para todos los
aseguradores-proveedores, según edad y sexo• Incremento de la cobertura:
• empleados públicos (27.000) • Menores de 18 años
• Apertura de ASSE a la población cubierta por la Seguridad Social (superación del asistencialismo de ASSE).
Nueva ASSE: personalidad jurídica y autonomía para mayor eficacia
• Creación de la Nueva ASSE – como ente autónomo descentralizado-, con personalidad jurídica propia, con instrumentos organizativos y de gestión para desempeñar sus funciones con eficiencia y calidad
– Modernización de la organización y funcionamiento del asegurador-prestador publico
– Apertura a toda la sociedad como asegurador-prestador público, abierto a todos los asegurados, superando el asistencialismo previo
• Reforzamiento del Ministerio en la rectoría del sistema sanitario, y en la protección, prevención y promoción de la salud
Ley del Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS)
• Creación del SNIS: configurado por todos los aseguradores-prestadores del país;
• Creación de la Junta Nacional de Salud (JNS) • Instrumento de regulación, coordinación y
coherencia la conjunto del sistema• Ampliación de la cobertura a las familias de los
trabajadores y a sectores actualmente no cubiertos.
Categorización del sistema de salud Uruguay
• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos
• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y
ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-
proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo
“competencia gestionada”
Visión de general de los sistema de salud
2
Un buen sistema de salud:
•Mejorar la salud salud •Nivel global, del conjunto de la población
•Con equidad (todos los grupos sociales)
•Responder a las necesidades demandas y expectativas de la población •Nivel global, del conjunto de la población•Con equidad (todos los grupos sociales)
•Protección económica frente a la enfermedad (Financiación justa/equitativa)
(World Health Report 2000, OMS)
Funciones
•Rectoría (Stewardship) •Prestación de servicios
• SALUD PUBLICA
• Servicios de Salud
•Obtención de recursos específicos•Humanos•Conocimiento•Equipos e instalaciones
•Financiación •Organización de la financiación
Objetivos
•Equidad (acceso y financiación)
•Efectividad y calidad en los servicios
•Eficiencia
•Macroeconómica
•Microeconómica
•Sostenibilidad
•Participación social (control democrático)
•Libertad de elección para los pacientes
•Autonomía profesional para los proveedores (Hurst J, OCDE)
Principios
DINEROFINANCIACIÓN
PROVEEDORES
Pago directo
Seguros privados
Seguridad Seguridad SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Contratos
Integración
Pago Directo
Reembolso
Médicos
Hospitales
Medicinas
Cuidados
Salud Pública
Servicios de Salud: Bloques básicos
POBLACIÓNHOGARES
PROVEEDORESSEGURO
Cuota
s-Pa
gos p
rosp
ectiv
osServicios m
édicos
Pagos Directos
Contratos
Pagos
ESTADO REGULADOR
FIN
AN
CIA
DO
RE
SP
RO
VE
DO
RE
SServicios de Salud, Esquema General
Flujo de serviciosFlujo financiero
Hogares
Pacientes
Estado/ Seguridad
Social
Servicios Especialistas
HH
PrimerNivel
$ $ RentaRenta
$$
Pago directo
Seguros
Rie
sgo
$$
$$
Capitación$$
Financiación pública: solidaridad
• Solidaridad: acceso a los servicios independiente de los aportes y de la capacidad de pago: – Transferencias de
• De sanos con enfermos (solidaridad de riesgo)• De jóvenes con ancianos (solidaridad intergeneracional)• De ricos con pobres (solidaridad de ingresos)
• Financiación solidaria, la financiación pública:– Vía impuestos – Seguridad Social
DINERODINEROFINANCIACIÓNFINANCIACIÓN
Pago directo
Seguros privados
Seguridad Seguridad SocialSocial
ImpuestosImpuestos
Financiación y equidad
uso
riesgo
ingresos
riqueza
Pago Pago segúnsegún
SOLIDARIDADSOLIDARIDAD
Tamaño del Estado y Contexto y financiación de la salud (UE)
`Producto Interior
BrutoGastoPublicoTotal (42%)
GASTO SOCIAL
Expectativas Del individuo aislado al Sujeto Colectivo
Inte
gra
ció
n y
co
nju
nci
ón
de
ries
go
s cr
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nte
individuo
Voluntario grupospequeños
Seguros socialesSanitarios obligatorios
plurales
Seguro social Sanitariounitario
Sistemas de Aseguramiento sanitario
Universalpoblacional
Fuente: JR Repullo
• UNITARIO: se configura un único grupo de riesgo para toda la población
• INTEGRADO: los grupos retienen autonomía de aseguramiento pero existen subsidios cruzados para compensar riesgos
• FRAGMENTADO: no hay subsidio entre grupos, y cada grupo cuida de sí mismo
Fra
gm
enta
do
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In
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nit
ario
FUENTE: Smith PC, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing http://www.york.ac.uk/inst/che/pooling.pdf
Solidaridad e integración (pool) de riegos en salud
FIN
AN
CIA
DO
RE
SP
RO
VE
DO
RE
SServicios de Salud Integrados
Flujo de servicios Flujo financiero
Hogares
Pacientes
Estado/ Seguridad
Social
Servicios Especialistas
HH
PrimerNivel
$ $ RentaRenta
Capitación
$$
Pago directo
Servicio
Salud
$$
IntegraciónIntegración
Servicios de Salud: Coordenadas Básicas
PUBLICA
PRIVADA
PROPIAintegrada
AJENAcontratada Provisión
Fin
anci
ació
n
R Unido e Italia (Hospitales), Países Nórdicos, España, VA (USA), SUS, IMSS, CRica
Sistemas INTEGRADOS
Reino Unido, Italia (MGs), Alemania, Francia, Canadá
Sistemas CONTRACTUALES
Servicios de SaludPrototipos
• Sistemas Bismarck, de Seguridad Social (contratos)– Alemania, Francia, Holanda, Austria,
Belgica, etc.
• Sistemas Beveridge, Servicio Nacional de Salud (integración, gestión propia) – Países Nórdicos, Reino Unido,
España, Italia,
Europas sanitarias
FIN
AN
CIA
DO
RE
SCompetencia Gestionada
Managed competition
Hogares
Pacientes
FONDO Seguros
Privados
Públicos
$ $ RentaRenta
$$
Servicios
Co-pagosRie
sgo
$$
Capitación$$
PAQUETE BÁSICO
Especialistas
HH
PR
OV
ED
OR
ES
PrimerNivel
PRESTACIONES NO INCLUIDAS
América Latina: Retos de los sistemasde salud• Transición epidemiológica y
demográfica: todo el espectro de problemas de salud – Del subdesarrollo– Enf crónicas
• Desigualdades sociales: clases sociales diferentes con “necesidades” y demandas diferentes– Unos carecen de lo básico – Otros aspiran a todo lo que la
medicina moderna puede ofrecer
• Escasez de recursos de todo tipo…
¿Cómo responder?¿Qué opciones?
Financiación/integración: los sistemas de salud en América Latina
• Tipo 1. financiamiento por impuestos generales (Cuba, Caribe anglófono y Brasil),
• Tipo 2. sistemas con algún grado de integración entre el financiamiento contributivo y el del presupuesto general Un grupo a su vez muy diverso: Costa Rica vs Chile, Colombia, Uruguay reformado
• Tipo 3. Sin articulación importante entre los subsistemas de Seg. Social y Público (Mexico y otros).
CEPAL 2006
Categorización del sistema de salud Uruguay
• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos
• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y
ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-
proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo
“competencia gestionada”
Agenda de reformas
1. Fortalecimiento de los sistemas de salud pública como método más eficaz de lucha contra las desigualdades sociales en salud y los retos de las enfermedades transmisibles y crónicas
2. Eliminar la exclusión social e inequidad en salud (políticas de universalización de las coberturas)– disminución del gasto de bolsillo expansión de sistemas de
aseguramiento con cobertura públicas y obligatorias – Basar los servicios de salud en una Atención Primaria fuerte y
resolutiva3. Prioridad a la calidad y eficiencia ante los cambios tecnológicos, el
aumento de los costos y el crecimiento de la demanda y las exigencias financieras. – importancia creciente de las enfermedades no transmisibles, del
envejecimiento de la población >>> cobertura de patologías más caras y complejas
Alemania: Cajas de Enfermedad y titulares del seguro (no beneficiarios) 1911 -
1990
0
5000
10000
15000
20000
25000
1911 1932 1951 1960 1970 1980 1990 1997
no
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f si
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ess
fu
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s
0
5
10
15
20
25
30
35
40
mil
lio
n i
nsu
red
Sickness funds Insured in million
Alemania: Reformas y contención de costes
• 5 LEYES IMPORTANTES DESDE 1977 • 46 LEYES EN TOTAL
– 1993 medidas para congelar las cotizaciones• Presupuestos globales y limitados• Sistemas de pago prospectivos• Limitación al num de medicos • Limite a gastos en farmacia• Precios de referencia • Libertad elección de Caja • Aumento de copagos y reducción de prestaciones económicas
– 1997 nuevas medidas: • más copagos si aumentan las cotizaciones• Nuevos contratos • Relaciones mas flexibles entre Cajas y proveedores
– 2003 nuevas medidas– 2007
Reformas 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.
• Objetivo: – Sostenibilidad del sistema en situación de crisis económica y
gastos en aumento• Reducir cuotas por debajo del 13% ingresos brutos• Aumentar eficiencia y calidad
• Fortalecer derechos de los pacientes• Creación del Centro Alemán para la Calidad Médica (NICE
alemán)• Reorganización de la política farmacéutica• Reformas organizativas de las Cajas de Enfermedad y de las
Asociaciones de Médicos de Caja – >> economías de escala– Obligación de gestión profesional
Alemania Reforma 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.
• Reorganización de las relaciones entre pagadores (Cajas) y proveedores (Médicos, centros). Cuatro sectores.– MED de familia (+ ginecólogos y oftalmólogos)
• Pago capitativo, supresión pago por acto
– MED. Especialistas: • Pago por caso –no por acto.
– Hospitalización: • Pago por DRGs
• Autorización para la creación de Centros de Salud (modelo RDA)
• Regulación de copagos (comunes para todo el sistema)• Posible fondo tipo FONASA…
Referentes internacionales para la Nueva ASSE
3
Países con sistemas públicos integrados y Servicio de Salud diferenciado
• TODOS: – Reino Unido: NHS, 1948– España: Servicios Autónomicos de Salud
• ICS, SVS/Osakidetza, SAS, SERGAS
– Italia: SNS– Países Nórdicos
¿Por qué un ente autónomo, diferente al Ministerio?
• Atender funciones diferentes: – Rectoría – Salud Pública, tarea similar a
muchas otras de la Admón Publica– Prestación de servicios médicos
• Servicios de Salud: – Características específicas que requieren una
organización especializada– Razones de eficacia y buena gestión
POBLACIÓN
1-3.000.000
500.000 100.000
<50.000
Tipos
de
serv
icio
s Niveles com
plejidadAtención Primaria Médico de Cabecera
Centro de Salud
Hospital General
H Regional Alta
Especialidades básicas
ORGANIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD PERSPECTIVA POBLACIONAL
Organización de los servicios: esquema de planificación racional
• Es propia de los sistemas públicos integrados (P Nordicos, España, Reino Unido)
• Combinación de dos criterios1. Población y territorio
2. Niveles de complejidad
Organización de los servicios: esquema de planificación racional
• Basada en el territorio y población
–Regiones• Áreas
–Distritos
»Localmente (Unidades Básicas de Salud)
Organización / Planificación racional
• Por niveles de especialización – complejidad:– Primer Nivel: Atención Primaria
– Segundo Nivel: Atención Especializada (HOSPITAL)• Hospital de alta complejidad (H
TERCIARIO)
Los servicios de salud de Primer Nivel: la AP
• Existencia diferenciada de un Primer Nivel de servicios médicos (Atención Primaria)
• Existencia de la figura del Médico General/de familia/de cabecera, con ciertas características – Médico de cabecera establecido como como “Puerta de
entrada” a médicos especialistas– Medico personal una lista de personas (1500-3000) – Atención continuada – Cobertura de 24 h
• Enfermería comunitaria (enfermería, matronas, auxiliares)
• Otros servicios de acceso directo (odontología, servicios sociosanitarios, etc)
LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA. CARACTERÍSTICAS:
• Servicios de acceso directo para los pacientes• Accesibilidad y proximidad servicio-comunidad:
atención a un área geográfica relativamente pequeña• Atención y resolución de los problemas de salud
más frecuentes y esperables • Cobertura de 24, con sistemas de atención nocturna
y festivos• Coordinación con el nivel especializado y con otros
servicios (sociales) de enfermería, etc.
La retribución de los médicos de Atención Primaria P
FORMAS DE PAGO:– Por acto (lo que se hace) – Salario. (tiempo)– Capitación (disponibilidad -en función
de profesional, paciente, sitio)– Otros incentivos y combinaciones de
sistemas básicos.
El buen gobierno de la sanidad
• Objetivos y Valores: – Eficacia y Eficiencia– Transparencia – Rendición de cuentas y control– Gestión democrática
• Cómo: – Órganos colegiados de gobierno (Consejos de
Administración) a todos los niveles de la organización– Gestores profesionales que dan cuenta a los
consejos, nombrados por su capacidad y experiencia, – Órganos de asesoramiento y participación– Sistemas de control y auditoría
Importancia de los Consejos de Administración
• Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability)– Democracia, participación, transparencia, competencia, buen
gobierno..
• Reubicación de la figura de los gerentes: profesionalización, despolitización,
• Posibilitar realmente autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias (no mayor discrecionalidad sin control)
• Ensanchar la participación en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)
Papel positivo de los Consejos de Administración
• Mayor legitimación social y organizativa.• Dar estabilidad al conjunto de la organización
hospitalaria• Contribuir a profesionalizar de la función directiva
hospitalaria • Contribuir a la despolitización de su gestión• Lograr un mejor control y transparencia de la gestión• La AUTONOMÍA de los hospitales precisa órganos
colegiados• Hacer real la participación social en la gestión de los
hospitales• Mejorar la eficacia en la gestión
Hospitales (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 1
• Existencia de un órgano colegiado de gobierno del hospital (Consejo de Administración)
• Gestores profesionales, responsables ante el Consejo de Administración
• Órganos consultivos eficaces con participación activa de los médicos y otros profesionales (Juntas Facultativas, Comisión de Cuidados -enfermería-, Com. de Credenciales, Calidad, etc.),
Hospitales: (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 2
• Financiación por presupuesto global, basado en compromisos explícitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestión o Programa)
• Amplio margen de autonomía. (personal propio) • Sistemas eficaces y comunes de información sobre
actividad, calidad y costes• Instancias de seguimiento y participación para
representantes del hospital y de la comunidad. • Sistemas de garantía de la calidad asistencial y
hotelera.• Tejido cívico en torno a los hospitales públicos
(donaciones y legados).
La sanidad y profesiones
• Los servicios sanitarios son servicios personales, y la sanidad es una actividad intensiva en personal– Los recursos humanos son el input clave de los servicios
sanitarios– Mas tecnología no significa menos personal– El sector salud emplea a un porcentaje importante de la
población activa
Los RRHH en los buenos Servicios de Salud
• Personal general, lo BÁSICO: – Un solo puesto de trabajo, una retribución, dedicación
única (raras excepciones) al Servicio de Salud; – Contratación y selección en base a merito y
capacidad por los centros y unidades; – Contratos similares a los que existen en el resto de la
economía (no privilegios injustificados); – No pago por acto a los médicos
• Directivos – Profesionales, estables, nombrados en base a
conocimientos y experiencia, responden ante un Consejo, imcompatibilidades, dedicación exclusiva
Reflexión final
4
Servicios de salud en los países avanzados
• Lo importante y común: – Valores comunes: solidaridad, universalidad, equidad, eficiencia– Compartido: financiación publica, cobertura universal
• Lo distinto: casi todo lo demás – Financiación:
• Por impuestos• Seguridad Social
– Relación financiadores proveedores: • No-integrados-contratos (Seguridad Social clásica, Canadá, etc.) • Integrados
– Sector público (RU, España, Nueva ASSE…. )– Mutualidades y Cajas de Enfermedad – Mixtos…
¿Qué se puede aprender? Provisión de servicios de salud
ATENCIÓN PRIMARIA: • La Atención Primaria (el médico de cabecera-generalista-
de familia) tiene que ser la base del sistema público (y privado) de salud
• Si el país es diverso no empeñarse en tener un sistema único igual en en todos los sitios (rural-urbano, etc. )
• El sistema de pago a los médicos de este nivel es crítico… buscar una buena combinación de fijo (sueldo u otro concepto) y capitación. siempre lo mejor….
HOSPITALES: • Red hospitalaria coordinada y finalmente unificada• Médicos a tiempo completo y retribuidos por sueldo.
¿Qué se puede aprender? Gobierno, Organización y Gestión
• Mantener el sistema todo lo mas sencillo y simple posible.
• El buen gobierno, control público y calidad de los servicios públicos depende críticamente de elementos ligados a la calidad de la democracia, existencia de sociedad civil, adecuada regulación, transparencia y control.
• El diseño de los órganos de GOBIERNO de las organizaciones sanitarias y su regulación son fundamentales para su buen funcionamiento (calidad, eficiencia) y su efectivo control público
• La calidad – en todas sus dimensiones – es el elemento clave para lograr un alto nivel de satisfacción con la sanidad publica y es critica para su equidad, al hacer posible que sea utilizada por todos los sectores sociales.
• Los determinantes más importantes de salud están fuera de la sanidad, en todas las políticas publicas, fundamentalmente en aquellas que promueven la justicia social y la igualdad.
En resumen:
• La Atención Primaria es la base del un buen sistema de salud
• La universalidad y equidad son las metas de referencia
• No añadir complejidad innecesaria al sistema• Es más facil –aunque es dificil- hacer las cosas en
el Estado provisor que en el Estado regulador (éste requiere más sofisticación y virtudes no siempre presentes …)
• Es obligado a prender de todos y todo (de los demás y de uno mismo), pero no es prudente importar acríticamente modelos y conceptos
Sociedad Civil Activa• Libertad de prensa• Proceso legislativo abierto• Tejido cívico activo• Cultura política adecuada
Buen Gobierno
Administración Pública • Funcionariado
• selección por merito y estable • retribución transparente y adecuada
•Efectividad y eficiencia
Buen Gobierno del Estado y del sistema de salud
Estructura y Procesos Políticos• Partidos democráticos • Financiación transparente• Reglas sobre conflicto de intereses
Contrapoderes y controles• Sistema Judicial eficaz-independiente • Parlamento democrático y activo
Finanzas y Gasto Público • Normas presupuestarias• Transparencia• Control eficaz del gasto publico
Institucionalización • Existencia de leyes y normas• Mecanismos para asegurar su cumplimiento
Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas.
Bertrand Russell
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