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A. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR
ATLÁNTICA SEGUROS Page: 1/2 CUESTIONARIO DE DIABETES PLAN INTERNACIONAL DE SALUD
Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO
C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
D. INFORMACIÓN MÉDICA:
¿Estas siguiendo un programa de ejercicio? ¿Cuantas calorías consume a diario? ¿Está bajo tratamiento de insulina y/o algún otro medicamento?
¿Estas siguiendo una dieta especial? ¿Cuánto pesa hoy? Indicar Kg ¿Cuánto pesaba hace 1 año? Indicar Kg
Infecciones tales como furúnculos, amigdalitis, o dientes infectados:
Dificultad en la visión o enfermedades de la vista:
Relación
Hijo(a) (DD/MM/AAAA)Cónyuge Sexo
M F
Fecha de Nacimiento Edad Ciudad País
Cuestionario de DiabetesPlan Internacional de Salud
Especialidad
CiudadDirección Código PostalPaís
Correo ElectrónicoTeléfono Fax
AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.
Ha tenido usted alguna vez:
Si No
Cual(es):
Si No
Cual(es):
Si No
Si No Cual(es):Si No
Hora Medicina Oral Dosis
Noche
Mediodía
Mañana
Ciclo Insulina Unidades
(DD/MM/AAAA)Fecha del Ultimo Tratamiento
Si No KgKg
Si No
Si No
Si No Cal Si No Cual:
¿Se ha hecho usted regularmente la prueba de azúcar en la orina / resultado?
Enfermedades repetitivas o prolongadas:Problemas en los riñones o enfermedades urinarias: Presión arterial alta:
¿Ha sufrido algún coma diabético?
Fecha ____/____/_______
¿Cuántas veces o Episodios? Fechas (DD/MM/AAAA)
DD/MM/AAAADD/MM/AAAADD/MM/AAAA
Fecha de la prueba: DD/MM/AAAA Resultado:
¿Tiene usted usualmente la orina libre de Azúcar? Si No
Cual(es):Cifra:
Cual(es):
Dolor en el pecho, problemas del corazón:
Si No
Yo, como Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que formarán parte integral de mi solicitud de seguro y una vez emitida la póliza o plan, planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.
Firma del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente Fecha (DD/MM/AAAA)
Asegurado Titular DependientePARA SER COMPLETADO POR EL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR / DEPENDIENTE
Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
EspecialidadSegundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
Peso hace 2 años
Kg
E. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR
Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido maternoF. DATOS DEL PACIENTE TRATADO
G. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
H. PREGUNTAS SOBRE EL PACIENTE:
¿Con qué frecuencia examina a este paciente? Peso hace 1 año
Encuentra usted al paciente diabético? Ha cambiado notablemente el peso del paciente en los últimos 5 años?
Indicar la fecha y resultado de la prueba HbA1c:
(DD/MM/AAAA)Sexo
Si NoM F
FumadorFecha de Nacimiento Edad Ciudad País
CiudadDirección Código PostalPaís
Correo ElectrónicoTeléfono Fax
Ha padecido el paciente alguna vez de:
AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.
Clasificación de Diabetes: (marcar las que aplique):
Si No Consumo diario de Calorías:
Nefropatía Proteinuria OtrasEnfermedad Isquémica
Detalles
Fechas
Retinopatía Neuropatía
(DD/MM/AAAA)Fecha del Ultimo Tratamiento
Si No
Kg
Si No
Si No
¿Se realiza el paciente pruebas de orina regularmente?
¿Se le ha realizado al paciente alguna vez?
Fecha del diagnóstico (DD/MM/AAAA) Está el paciente siguiendo una dieta especial?
DD/MM/AAAA
Resultado más reciente:
¿Le ha realizado al paciente pruebas de azúcar en la sangre?
Si No
mgs
ResultadoFecha (DD/MM/AAAA)
Fecha
Yo, como Médico Tratante del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.
Firma del Médico Tratante Fecha (DD/MM/AAAA)
PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO TRATANTE
Cuestionario de DiabetesPlan Internacional de Salud
ATLÁNTICA SEGUROS Page: 2/2 CUESTIONARIO DE DIABETES PLAN INTERNACIONAL DE SALUD
SeveroModeradoLeve
DD/MM/AAAA
GestacionalIGTNIDDMIDDM
(DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)
Azúcar en la Sangre Después de Comida Ayuno
mgs
Toma de Presión ArterialRadiografía de TóraxElectrocardiograma
Si NoSi No
Si NoResultado(s)Fecha:
Hora Medicina Oral Dosis
Noche
Mediodía
Mañana
Ciclo Insulina Unidades
Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
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