View
41
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães. Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca. Alterações pulmonares pós CEC. Sequestro pulmonar de leucócitos Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres Agregação plaquetária - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Residência Cirurgia Residência Cirurgia CardiovascularCardiovascular
RES. Isaac GuimarãesRES. Isaac Guimarães
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Suporte ventilatório e Suporte ventilatório e complicações respiratórias no complicações respiratórias no
pos operatório de cirúrgia pos operatório de cirúrgia cardíacacardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Alterações pulmonares pós Alterações pulmonares pós CECCEC
►Sequestro pulmonar de leucócitosSequestro pulmonar de leucócitos►Liberação de enzimas proteolíticas e Liberação de enzimas proteolíticas e
radicais livresradicais livres►Agregação plaquetáriaAgregação plaquetária►Aumento da resistência pulmonarAumento da resistência pulmonar►Aumento de permeabilidade capilarAumento de permeabilidade capilar
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Avaliação pré operatóriaAvaliação pré operatória
► Identificar pacientes de risco para Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonardisfunção pulmonar
► Instituir medidasInstituir medidas
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Fatores de risco para Fatores de risco para complicações pulmonares em complicações pulmonares em
Pos OP CCPos OP CCIdade AvaçadaIdade Avaçada
TabagismoTabagismo
ObesidadeObesidade
Doença pulmonarDoença pulmonar
DesnutriçãoDesnutrição
Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
Alteração do estado mental e Alteração do estado mental e neuromuscularneuromuscular
Deformidade torácicaDeformidade torácica
Gasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50 Gasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50 mmhgmmhg
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Testes de Função pulmonar Testes de Função pulmonar associados à VM prolongadaassociados à VM prolongada
►Capacidade vital( CV) < 1,5LCapacidade vital( CV) < 1,5L►VEF1 < 2 LVEF1 < 2 L►PaO2 < 60 mmhgPaO2 < 60 mmhg►PCO2 > 45 mmhgPCO2 > 45 mmhg
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Objetivos da Objetivos da VMVM
►Manter oxigenação adequada: PO2>60 Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg.mmhg.
►Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos.para os trecidos.
►Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhgEvitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg
ICP. Residência cirurgia cardíaca
INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA
►Oxigenação inadequada:Oxigenação inadequada:
PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50%PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50%
PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2ocmh2o
► Insuficiência ventilatória:Insuficiência ventilatória:
PaCO2 > 50 mmhg em VMPaCO2 > 50 mmhg em VM
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Variáveis associadas com disfunção Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24h)respiratória precoce no PO(< 24h)
Pré-operatóriasPré-operatórias
Idade > 75 anosIdade > 75 anosIMC > 30 kg/m2IMC > 30 kg/m2PAM pulmonar > 20 mmhgPAM pulmonar > 20 mmhgAlbumina sérica ≤ 3,5g/dlAlbumina sérica ≤ 3,5g/dlDoença cerebrovascularDoença cerebrovascular
CirúrgicasCirúrgicas
Cirurgia de emergênciaCirurgia de emergênciaCEC prolongada ( > 140’)CEC prolongada ( > 140’)
Pós-operatóriasPós-operatórias
Hematócrito < 30%Hematócrito < 30%PAM> 90mmhgPAM> 90mmhgÌndice cardíaco < 3,0l/min/m2Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2
Crit Care Med 1997; 25:1831-9
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Admisão na UTI e parâmetros Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciaisventilatórios iniciais
►VCVVCV►VC: 6-8 ml/kgVC: 6-8 ml/kg►PEEP: 5 cmH2OPEEP: 5 cmH2O►Fluxo: 30-60l/minFluxo: 30-60l/min►Fio2: 100%Fio2: 100%►PPico< 40 cmH2OPPico< 40 cmH2O►Pplatô: < 35 cmH2O Pplatô: < 35 cmH2O
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Problemas pulmonares mais Problemas pulmonares mais comuns no pos opcomuns no pos op
►AtalectasiasAtalectasias►PneumotoraxPneumotorax►BroncoespasmoBroncoespasmo►Derrame pleuralDerrame pleural►Embolia pulmonarEmbolia pulmonar►Disfunção pulmonar pós CECDisfunção pulmonar pós CEC►Paralisia diafragmática***Paralisia diafragmática***
ICP. Residência cirurgia cardíaca
AtalectasiaAtalectasia
►90% dos pacientes apresentam 90% dos pacientes apresentam evidência radiológicaevidência radiológica
►Lobo inferior esquerdo é mais afetadoLobo inferior esquerdo é mais afetado►Evidencia Radiológica se acentua após Evidencia Radiológica se acentua após
extubação.extubação.►TTO: Fisio Resp, desobstrução, TTO: Fisio Resp, desobstrução,
mobilização, VNI, broncoscopia.mobilização, VNI, broncoscopia.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
BroncoespasmoBroncoespasmo
►Asmáticos e DPOCAsmáticos e DPOC► IVEIVE► ITRITR►TTO: VPP, broncodilatador inalatório, TTO: VPP, broncodilatador inalatório,
coricoide ev( não aumenta risco de coricoide ev( não aumenta risco de infecção).infecção).
►Se houver baixo débito: adrenalina EV Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min25 a 50 mcg/min
ICP. Residência cirurgia cardíaca
PneumotoraxPneumotorax
►Geralmente por barotrauma na UTIGeralmente por barotrauma na UTI►ClinicaClinica►DiagnósticoDiagnóstico►TTO.TTO.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Derrame pleuralDerrame pleural
► POI: geralmente é hemotorax(HT do POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de ou sangramento ativo por lesão de estruturasestruturas
Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso
Alargamento mediastinalAlargamento ou borramento do contorno aórticoDesvio de traquéia, brônquios principaisReaparecimento de hemotórax à esquerda
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Derrame pleuralDerrame pleural
►Tardio: Derrames não reabsorvido ou Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia.Sindrome pós pericardiotomia.
►Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides.ou até corticosteroides.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
►Normalmente não ocorre no poiNormalmente não ocorre no poi►Deve-se suspeitar em pacientes com Deve-se suspeitar em pacientes com
súbita Irpa, sem heparinização, súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo.choque restritivo.
►Angiotomografia é padrão pa DX.Angiotomografia é padrão pa DX.►TTO. TTO.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Paralisia frênicaParalisia frênica
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Desmame de ventilação Desmame de ventilação mecânicamecânica
►Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi.poi.
►Não devem estar presentes, SBDC, Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia.neurológias, hipotermia.
►Reversão completa da anestesiaReversão completa da anestesia►Bons parâmetros gasimétricos.Bons parâmetros gasimétricos.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Critérios para início do Critérios para início do desmamedesmame
► Estado mental alerta e com funão Estado mental alerta e com funão neurológica preservada.neurológica preservada.
► Ausencia de sangramento ativoAusencia de sangramento ativo► Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)► NormotermiaNormotermia► Boa oxîgenaçãoBoa oxîgenação► PaO2/FiO2: >200PaO2/FiO2: >200► VC própio > 5 ml/kgVC própio > 5 ml/kg► Pressão inspiratória máxima >-25cmH2OPressão inspiratória máxima >-25cmH2O
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Métodos de desmameMétodos de desmame
Tubo T SMIV CPAP
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Rotina após extubaçãoRotina após extubação
►Limpeza brônquicaLimpeza brônquica►Estímulo à tosseEstímulo à tosse►Exercícios com expirômetro de 3/3hExercícios com expirômetro de 3/3h►NBZNBZ►Mobilização no leitoMobilização no leito►Fisioterapia respiratóriaFisioterapia respiratória
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Insuficiência respiratória crônica Insuficiência respiratória crônica no pós operatóriono pós operatório
► Incapacidade de extubação após 48 a Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op.72h de pos op.
SIRS/LPA/SARA Hipóxia Hipercarbia
HAPDPOC
IVE
SepseFebre
CalafrioDor
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Conduta na IRcrônicaConduta na IRcrônicaOtimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina **
Tratar a hipoxemia: PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT > 26% TOT de bom calibre
Reduzir requerimento de ventilação: Sedação e analgesia Tratar infecção
Antitérmicos
Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular: Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: ↑ CO2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática
ICP. Residência cirurgia cardíaca
SARA no pos operatórioSARA no pos operatório
CEC prolongadaPolitransfusãoSepseChoqueTrauma plmonarEmboliaReoperaçãoBroncoaspiração
Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar
Exravasamento de plasma para alvéolos
Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar
Edema pulmonar não cardiogêico
Redução da complacência pulmonar,Shunt, hipoxemia refratária à O2
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Critérios para definião de lesão Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARApulmonar aguda(LPA) e SARA
Instalação Oxigenação RX de Tórax PCP
LPA Aguda PaO2/FiO2< 300 Infiltrado difuso <18SARA Aguda PaO2/Fio2< 200 Infiltrado difuso <18
ICP. Residência cirurgia cardíaca
RX e TC paciente com SARARX e TC paciente com SARA
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Curva ventilação x pressãoCurva ventilação x pressão
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Ventilação nos pacientes com Ventilação nos pacientes com LPA/SARALPA/SARA
Ventilar com a menor FiO2
possível
Aumentar ao máximo a CFR
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Ventilação em pacientes com Ventilação em pacientes com LPA/SARALPA/SARA
►Método inicial:Método inicial:►Ventilação com volume controlado e Ventilação com volume controlado e
PEEP:PEEP: * Modo: assistido-controlado* Modo: assistido-controlado * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O* Sensibilidade < - 0,5 cmH2O * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg* VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * FR: 14 ipm* FR: 14 ipm * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)=
melhor complacência.melhor complacência.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Calculo de PEEP idealCalculo de PEEP ideal
Complacência pulmonar= volume Complacência pulmonar= volume correntecorrente
P platô- PEEPP platô- PEEP
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Ventilação em pacientes com Ventilação em pacientes com LPA/SARALPA/SARA
►Ventilação com pressão controlada:Ventilação com pressão controlada:
* Relação invertida inspiratória-* Relação invertida inspiratória-expiratóriaexpiratória
* PEEP* PEEP
* Utilizado após insucesso no método * Utilizado após insucesso no método anterioranterior
* hipercapnia permissiva* hipercapnia permissiva
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Ventilação em pacientes com Ventilação em pacientes com LPA/SARALPA/SARA
► Ventilador:Ventilador:
* Ciclar a tempo* Ciclar a tempo
* Manter pressão inferior a 40 cm H2O* Manter pressão inferior a 40 cm H2O
* Progamar o tempo inspiratório para ter * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I:E: 2:1 ou 4:1uma relação I:E: 2:1 ou 4:1
* Sedar e curarizar para reduzir a * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VAresistência de VA
* Baixas pressões = hipodistensão= * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO2.retenção de CO2.
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Hipercapnia permissivaHipercapnia permissiva
►Hipodistensão do pulmão leva a Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO2:hipoventilação e à retenção de CO2:
↑ CO2
↑ PAM pulmonar, ↑PCP,↑ DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica
↑ Oferta de O2 tecidual
PCO2 ≤ 80 mmhg
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Ventilação em pacientes com Ventilação em pacientes com LPA/SARALPA/SARA
►Posição de Prona:Posição de Prona:
* Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70%a 70%
* Permite recrutamento de unidades * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsaispulmonares dorsais
* Nescessidade de camas especiais* Nescessidade de camas especiais
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Medidas gerais de tratamento Medidas gerais de tratamento da SARAda SARA
►ATBATB► Balanço hídricoBalanço hídrico►Controle hemodinâmicoControle hemodinâmico►Nutrição Nutrição
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ConclusãoConclusão
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Obrigado!Obrigado!
Recommended