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RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El shock cardiogénico es una condición clínica que resulta de tejido insuficiente (órgano terminal) de perfusión debido a la
disfunción cardíaca; se presenta con mayor frecuencia en la fijación de infarto agudo de miocardio (MI). Se caracteriza por la
severa reducción en el índice cardíaco (<1,8 L / min por m2 sin apoyo o <2,0 a 2,2 l / min por m 2 con soporte) y elevado las
presiones de llenado de la izquierda, derecha o ambos ventrículos, y se asocia típicamente con hipotensión persistente (presión
arterial sistólica <80 a 90 mmHg o la presión arterial media de 30 mmHg inferior a la línea de base). Sin embargo, hay un
espectro de gravedad del shock cardiogénico y marcada elevación de la resistencia vascular sistémica puede mantener la
presión sanguínea a pesar de final hipoperfusión -organ y de bajo índice cardíaco. (Consulte "Introducción" arriba.)
●En los pacientes con IM, disfunción cardiaca es generalmente debido a ventrículo izquierdo (músculo) falta grave. Sin embargo,
las complicaciones mecánicas, tales como la insuficiencia mitral aguda o ruptura de cualquiera de la comunicación
interventricular o paredes libres pueden ser contributivo o causal. (Ver "Etiología 'arriba y' Fisiopatología 'arriba.)
●En los pacientes con infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico generalmente se desarrolla después de la admisión
hospitalaria. La presentación clínica incluye a menudo una historia de dolor torácico recurrente o dificultad para respirar. Los
hallazgos en el examen por lo general incluyen hipotensión, extremidades frías, oliguria, alteración del estado mental, piel fría y
húmeda fresco, y dificultad respiratoria. Hay evidencia de acidosis metabólica (baja bicarbonato sérico y lactato sérico elevado)
en pruebas de laboratorio. (Ver "La presentación clínica 'arriba.)
●El diagnóstico de shock cardiogénico tras infarto agudo de miocardio se puede hacer o sospecha fuertemente de las
manifestaciones clínicas presentadas anteriormente; un electrocardiograma que muestra evidencia de nuevo o recurrente
isquemia miocárdica es de apoyo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico puede ser confirmado con
ecocardiografía. (Ver 'Ecocardiografía' arriba.)
●Otros escenarios clínicos pueden imitar la presentación de IAM seguido por shock cardiogénico y se dividen en dos categorías
generales: aquellos con eventos clínicos compatibles con infarto agudo de miocardio, pero en los que la isquemia miocárdica no
es el evento principal, como miopericarditis aguda o ascendente disección aórtica; y los que tienen otras causas de shock en un
paciente con IM, tales como sepsis línea o hipovolemia debido a overdiuresis. (Ver "diagnóstico diferencial" arriba.) La
ecocardiografía es útil para apoyar el diagnóstico en el primer grupo y la angiografía coronaria por lo general refutar (o apoyo) un
diagnóstico de isquemia miocárdica. El control hemodinámico, se puede usar para identificar otras causas de shock y para
ayudar en la gestión de los pacientes que no responden a los esfuerzos de reanimación inicial. (Ver 'monitoreo
hemodinámico' arriba.)
●Las pruebas adicionales debe incluir una radiografía de tórax, hemograma completo, análisis bioquímico (incluida la evaluación
de la función renal y el estado de electrolito), protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y mediciones de troponina
serie. (Ver "Los hallazgos de laboratorio 'arriba.)
Resumen - La estrategia óptima para la gestión de CS se caracteriza por una estrategia de revascularización temprana con el apoyo
adyuvante IABP. Nuestro enfoque es el siguiente:
●revascularización, ya sea con PCI o CABG se prefiere la terapia fibrinolítica, si se puede realizar de una manera oportuna
(dentro de los 90 minutos a partir de la presentación inicial hospital para PCI). Esto es consistente con el manejo de pacientes sin
CS. (Ver "elevación aguda ST infarto de miocardio: Selección de una estrategia de reperfusión", sección "Resumen y
recomendaciones '.)
●La ICP primaria se prefiere CABG para los pacientes con enfermedad coronaria de uno o dos vasos y las lesiones técnicamente
adecuados [70]. Inmediata CABG puede ser considerado para la enfermedad de tres vasos principal o grave izquierda. Si CABG
no se puede realizar, de un vaso o multivaso PCI se pueden intentar. CABG es el tratamiento de elección si hay complicaciones
mecánicas asociadas.
●Se sugiere la pronta administración de tratamiento fibrinolítico si se prevé el retraso relacionado PCI a superar los 60 minutos y /
o se prevé el tiempo puerta-balón para superar los 90 minutos. Además, se sugiere el tratamiento fibrinolítico en pacientes que
no son adecuados para la terapia invasiva (por su edad, comorbilidades, o preferencia personal). Este enfoque se le dio una
recomendación de clase I en las ACC / AHA directrices [23]. (Ver "La fibrinolisis 'arriba.)
●Para los pacientes que parecen haber reperfundido con éxito con la terapia fibrinolítica y que ya no manifiesta CS, no sugieren
tomar el paciente al laboratorio de cateterismo urgente, basada en la evidencia de daño con PCI poco después de la
fibrinólisis. (Ver "intervención percutánea coronaria después de la fibrinólisis para la elevación aguda ST infarto de miocardio",
sección "PCI Facilitado '.)
●Cuando se administran agentes fibrinolíticos, deben ser combinados con el uso de vasopresores vigoroso y BIA (insertada con
precaución para reducir el riesgo de sangrado) en un intento de normalizar la presión de perfusión coronaria. Como se mencionó
anteriormente, la fibrinólisis es relativamente ineficaz cuando se administra a pacientes hipotensos (figura 1).
●Los pacientes ingresados en los hospitales sin instalaciones para la revascularización deben ser transferidos inmediatamente a
un centro de atención terciaria con tales instalaciones [23]. Estos pacientes pueden ser tratados con la inserción de un BCIA (si
está disponible) si hay un retraso en la transferencia o el centro de atención terciaria está lejos. Si hay un retraso muy largo
previsto en el transporte para la cateterización cardiaca y los riesgos de la fibrinolisis son bajos y la duración de los síntomas MI
es <3 horas, se recomienda la iniciación rápida de la terapia fibrinolítica (<30 minutos) antes de transferir.
●Los pacientes que sobreviven a la terapia inicial que no incluye PCI emergencia o CABG deben ser referidos para una
angiografía coronaria y revascularización potencial [23]. Esta recomendación se basa en la alta prevalencia de una baja fracción
de eyección del ventrículo izquierdo y tres vasos o enfermedad principal izquierda [17], los ajustes en los que la revascularización
se asocia con una reducción a largo plazo de la mortalidad.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La mortalidad en los pacientes con shock cardiogénico (CS) que complica el infarto de
miocardio (IM) se acerca al 50 por ciento, a pesar de los avances en las intervenciones terapéuticas, como el uso temprano de la
intervención coronaria percutánea y mejoras en la atención médica, la terapia antitrombótica particularmente
agresiva. (Ver 'Pronóstico' arriba.)
Esta alta mortalidad se puede reducir con nuevas mejoras en la velocidad con la que se entrega la reperfusión, y la observación atenta
de los pacientes hospitalizados con MI en riesgo. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de shock cardiogénico en infarto agudo
de miocardio", la sección sobre "factores de riesgo".)
El siguiente es un resumen de nuestro enfoque para el tratamiento de pacientes con CS.
Las pruebas de diagnóstico - Un ecocardiograma de emergencia se debe realizar para determinar la etiología de choque en la
ausencia de una gran MI [23]. La ecocardiografía puede ser útil para estimar la presión de la aurícula izquierda, así como para
identificar la etiología de shock. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de shock cardiogénico en infarto agudo de miocardio",
sección en 'Ecocardiografía'.)
Monitorización hemodinámica, incluyendo el cateterismo de la arteria pulmonar, puede ser útil para guiar el tratamiento médico óptimo,
sobre todo cuando el diagnóstico es dudoso. El monitoreo también es útil para distinguir vasoconstrictora de shock vasodilatador. Sin
embargo, la colocación de un catéter en la arteria pulmonar no debe retrasar la transferencia del paciente al laboratorio de
cateterización. (Ver 'monitoreo hemodinámico' arriba y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de shock cardiogénico en infarto agudo
demiocardio".)
El tratamiento médico - terapia inicial CS consiste en la identificación temprana, de manera óptima antes de hipotensión franca está
presente, y la estabilización rápida con la corrección de las anomalías metabólicas.
Los agentes antiplaquetarios - Las recomendaciones para el uso de los agentes antiplaquetarios en pacientes con IM se dan por
separado. (Ver "Los agentes antiplaquetarios en la elevación aguda ST infarto de miocardio", sección en "Resumen y
recomendaciones" y "agentes antiplaquetarios en elevación aguda del segmento ST síndromes coronarios agudos", sección en
"Resumen y recomendaciones '.)
En los pacientes con CS en el que está prevista la revascularización, se recomienda no dar una tienopiridina hasta después de la
angiografía coronaria diagnóstica (y la intervención coronaria percutánea [PCI] se va a realizar) y la adición de una glicoproteína
(GP) IIb / IIIa inhibidor a la heparina ya en posible después del diagnóstico (Grado 1B). Esta recomendación se basa en el hecho de
que un mayor porcentaje de pacientes con CS complicando MI requerirá coronaria cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria
(CABG) en comparación con los que no tienen y los beneficios potenciales para la GP IIb / IIIa agentes con PCI en los más altos
subgrupos de riesgo. (Ver 'tratamiento antiplaquetario oral' arriba.)
Los bloqueadores beta - Recomendamos betabloqueantes retenciones y los bloqueadores del canal de calcio en pacientes con
CS (Grado 1B). (Ver "Los betabloqueantes y otros fármacos inotrópicos negativos"arriba.)
Los vasopresores e inotrópicos - Recomendamos vasopresores para el tratamiento inicial de los pacientes con shock cardiogénico
e hipotensión severa (presión arterial sistólica <80 mmHg) (Grado 1B).Aunque no hay evidencia definitiva de la superioridad de un
vasopresor sobre otro, se sugiere comenzar connorepinefrina (Grado 2B). (Ver "Los vasopresores e inotrópicos 'arriba.) De la arteria
pulmonar (Swan-Ganz) la colocación del catéter puede ser útil para guiar a un mayor uso de vasopresores / inotrópicos si hay
hipoperfusión en curso después de revascularización y primeros intentos de reanimación.
BIA - Nuestras recomendaciones para el uso de una bomba de balón de contrapulsación (BIA) en pacientes con infarto agudo de
miocardio y shock cardiogénico son los siguientes (ver 'bomba de balón intraaórtico'arriba):
●Para pacientes en los que las complicaciones mecánicas (por ejemplo, la regurgitación mitral aguda o ruptura del tabique
ventricular) no están presentes y para los que está prevista la revascularización, no sugerimos realizar un BIA como estrategia de
rutina (Grado 2B). Sin embargo, para este tipo de pacientes cuyos parámetros y el estado clínico hemodinámico se deteriora
rápidamente, mientras que en vasopresores y apoyo inotrópico, se sugiere la colocación de un BIA (Grado 2C). El deterioro se
considera presente cuando la presión arterial sistólica es persistente por debajo de 80 mmHg, hay una producción de orina caída
o un empeoramiento de la actividad mental, la saturación de oxígeno arterial está cayendo, o arritmias cardiacas (incluyendo
bloqueo cardíaco o taquicardia ventricular o fibrilación) desarrollar o empeorar .
●El papel de la BIA no está bien estudiado en el paciente infrecuente tratados con terapia fibrinolítica cuyos parámetros y el
estado clínico hemodinámico se deteriora rápidamente, mientras que en vasopresores y apoyo inotrópico y para quienes
transferir a una instalación capaz de realizar revascularización urgente se planea. Nuestros autores y revisores tienen enfoques
diferentes, con un poco de colocación recomendar de un BIA antes de la transferencia y el otro no. (Ver "Usar con
fibrinólisis 'arriba.)
Reperfusión - Todos los pacientes con CS complicando MI deben someterse a un intento de reperfusión.(Ver "reperfusión" arriba.)
Nuestras recomendaciones para el uso de la terapia de reperfusión en pacientes con IM complicados por CS son similares a los de la
mayoría de los pacientes con infarto de miocardio y difieren principalmente en el nivel de evidencia (ver "elevación aguda ST infarto de
miocardio: Selección de una estrategia de reperfusión", sección " Resumen y recomendaciones "):
●Para los pacientes con elevación del ST MI, se recomienda la revascularización en comparación con la terapia
fibrinolítica (1A Grado). Esta recomendación requiere que se realizó coronariografía diagnóstica dentro de los 90 minutos de
presentación inicial en el hospital. Para aquellos pacientes que no pueden someterse a una angiografía coronaria oportuna, se
recomienda el tratamiento fibrinolítico en lugar de no reperfusión inmediata (Grado 1B).
●Para los pacientes con uno o dos enfermedad de los vasos que no tienen complicaciones mecánicas, se recomienda una
intervención coronaria percutánea (ICP) de la arteria relacionada con el infarto en comparación con CABG (Grado 1B).
●Para los pacientes con enfermedad de tres vasos o enfermedad principal izquierda que no tienen complicaciones mecánicas
(como la regurgitación mitral aguda o ruptura de cualquiera de la comunicación interventricular o paredes libres), sugerimos PCI
inmediata en lugar de CABG (Grado 2C).En muchos casos puede ser apropiado a preferir CABG basado en factores tales como
la probabilidad de revascularización exitosa con PCI, la extensión de la enfermedad, la habilidad de nivel / experiencia del equipo
de PCI, o la disponibilidad de CABG inmediata.
●Para los pacientes con complicaciones mecánicas, se recomienda CABG inmediata e intento de reparación del defecto
mecánico en lugar de PCI (Grado 1B).
●Para los pacientes con elevación del ST MI, recomendamos que la revascularización se realizará tan pronto como sea posible
en lugar de cualquiera de tratamiento fibrinolítico o sin reperfusión (Grado 1B).
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