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RESUMO DO MANUAL DE PREENCHIMENTO DAS GUIAS TISSAqui você encontra instruções para preencher corretamente os principais campos das Guias TISS.
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S Prezado(a) Referenciado(a),A mudança exigida pela ANS dos formulários de atendimento fez com que o MEDPLAN empregasse um grande esforço para se adequar à nova realidade.
O MEDPLAN está fazendo de tudo para tornar esta mudança a mais simples possível para a sua Rede de Referenciados, de forma a evitar atrasos e agilizar o pagamento dos serviços prestados.
O MEDPLAN entende a importância desse momento e, por isso, implementou uma série de alterações em sistemas e programas de informática. Mas a melhor maneira de passar rapidamente por esta fase de transição é trabalharmos juntos.
Esta cartilha é uma iniciativa no sentido de facilitar a compreensão sobre o que mudou. Você vai encontrar muitas orientações e dicas sobre como preencher os formulários de atendimento. Leia atentamente e tire todas as suas dúvidas.
Se precisar de mais informações visite o Portal TISS no endereço www.MEDPLAN.com.br ou entre em contato com o Medplan Teresina na rua Coelho Rodrigues, 1921/Centro - 64.000-080 - Teresina - PI - 86 3131-8888
SUMÁRIOGuia de Consulta, 05
Guia de Honorário Individual, 07
Guia SP/ SADT, 15
Guia Resumo de Internação, 21
Guia de Outras Despesas, 28
Estamos prontos para ajudar no que
for preciso. Juntos vamos alinhar por
completo a Troca de Informações em
Saúde Suplementar.O preenchimento correto dos formulários TISS é
fundamental para facilitar e agilizar o atendimento
aos nossos Referenciados. Preencha com calma e
tenha muita atenção nas orientações e dicas contidas
aqui. Fique atento ainda aos pontos destacados
para evitar problemas de preenchimento. Estamos
prontos para ajudar no que for preciso.
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NÚMERO DA CARTEIRA DO BENEFICIÁRIOO campo de cada guia correspondente ao “número da carteira” do beneficiário deverá conter 08 DÍGITOS (iniciando da esquerda para a direita).
ESCOLHA A GUIA CORRETA
• GUIA DE CONSULTA
• GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
• GUIA SP/SADTPara a cobrança de evento ambulatorial que necessita de senha ambulatorial.Para a cobrança de evento de internação de prestador terceirizado, com senha de internação.Para a cobrança de consulta em horário de urgência.
• GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃOPara a cobrança de despesas hospitalares, exames, terapias e honorários médicos cobrados pelo HOSPITAL, com senha de internação.
• GUIA DE OUTRAS DESPESASDeve estar sempre vinculada à Guia SP/SADT, ou Guia de Resumo de Internação.
IMPORTANTE
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SA Guia de Consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem a realização de procedimento e constitui-se no documento-padrão para solicitação do pagamento.Este formulário não permite a cobrança de consulta em horário de urgência, que deverá ser, então, cobrada na guia SADT.
Campo 09Este campo deverá ser preenchido com o código do Referenciado.
CNPJ/CPF
GUIA DE CONSULTA
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
GUIA DE CONSULTA 2- Nº
32 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Nome
5 - Plano
9 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Conselho Profissional 22 - Número no Conselho 23 - UF
35 - Tipo de Consulta
|___| 1 - Primeira 2 - Seguimento 3 - Pré-Natal
33-Codigo Tabela
|___|___|
36 - Tipo de Saída
|___| 1 - Retorno SADT 3 - Referência 4 - Internação 5 - Alta Retorno 2 -
38 - Data e Assinatura do Médico
|___|___| / |___|___| / |___|___|
39 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
6 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
8 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Código CNES
24 - Código CBO S
12-T.L 13 - 14 - 15 - Logradouro - Número - Complemento 16 - Município 17 - UF 19 - CEP18 - Código IBGE
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
Hipóteses Diagnósticas
28 - CID Principal
|___|___|___|___|___|
25 - Tipo de Doença
|___| A - Aguda C - Crônica
26 - Tempo de Doença
|___|___| - |__| A - Anos M - Meses D - Dias
27 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
3 Data de Emissão da Guia-
|___|___| / |___|___| / |___|___|
37 - Observação
10- Nome do Contratado
1 - Registro ANS
20 - Nome do Profissional Executante
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
34 - Código Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|
29 - CID (2)
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
31 - CID (4)30 - CID (3)
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
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Campo 34Este campo deverá ser preenchido com o código específico de consulta.Cód. 10101012 – consulta em consultório (TUSS)
A ausência do código impede a valoração do preenchimento e o conseqüente pagamento.OBS.: Para as reconsultas, o campo 35 (TIPO DE CONSULTA) deverá ser preenchido com o código 2 (SEGUIMENTO) e, no campo 37, deverá constar a justificativa da reconsulta.
GUIA DE CONSULTA
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
GUIA DE CONSULTA 2- Nº
32 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Nome
5 - Plano
9 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Conselho Profissional 22 - Número no Conselho 23 - UF
35 - Tipo de Consulta
|___| 1 - Primeira 2 - Seguimento 3 - Pré-Natal
33-Codigo Tabela
|___|___|
36 - Tipo de Saída
|___| 1 - Retorno SADT 3 - Referência 4 - Internação 5 - Alta Retorno 2 -
38 - Data e Assinatura do Médico
|___|___| / |___|___| / |___|___|
39 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
6 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
8 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Código CNES
24 - Código CBO S
12-T.L 13 - 14 - 15 - Logradouro - Número - Complemento 16 - Município 17 - UF 19 - CEP18 - Código IBGE
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
Hipóteses Diagnósticas
28 - CID Principal
|___|___|___|___|___|
25 - Tipo de Doença
|___| A - Aguda C - Crônica
26 - Tempo de Doença
|___|___| - |__| A - Anos M - Meses D - Dias
27 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
3 Data de Emissão da Guia-
|___|___| / |___|___| / |___|___|
37 - Observação
10- Nome do Contratado
1 - Registro ANS
20 - Nome do Profissional Executante
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
34 - Código Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|
29 - CID (2)
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
31 - CID (4)30 - CID (3)
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
A Guia de Honorário Individual é um formuláriopadrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviço de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.Cada participante do procedimento deverá preencher 01 (uma) guia de Honorário Individual.Horário de urgência: deverão ser informadas a hora inicial e final dos procedimentos realizados.Este campo deverá ser preenchido apenas com a senha liberada para INTERNAÇÃO.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Campo 03Este campo deverá ser preenchido apenas com a senha liberada para INTERNAÇÃO
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
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8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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7- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
8- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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Dados do Beneficiário
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
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ENTO
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Campo 13 Este campo deverá ser preenchido com o código do Referenciado no MEDPLAN.
CNPJ/CPF
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
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2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
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38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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4 - Data de Emissão da Guia
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1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
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8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
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Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
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10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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Dados do Beneficiário
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 17Este campo deverá ser preenchido com o grau de participação do profissional da equipe médica, de acordo com a tabela de domínio (disponível no Portal TISS no site do MEDPLAN).A ausência do grau de participação impede a valoração do procedimento e, conseqüentemente, o pagamento.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
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8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
Dados do Beneficiário
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
12 |
RESU
MO
DO
MAN
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NC
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ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
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RESU
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MAN
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DE
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ENTO
DAS
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Campo 23 Este campo deverá ser preenchido com a data da REALIZAÇÃO de CADA procedimento.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
Dados do Beneficiário
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
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14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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Dados do Beneficiário
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 27Refere-se à codificação de cada procedimento, conforme TABELA TUSS DO MEDPLAN.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
14 |
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MO
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15 |
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NC
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ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
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2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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Dados do Beneficiário
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
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10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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6- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
7- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
8- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
9- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
10-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
Dados do Beneficiário
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 29Se o campo referido for preenchido com mais de um atendimento (ex.: visitas, plantões, avaliações parenterais), será necessário informar o período correspondente ao campo 36.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Campo 34Neste campo deverá ser informado o valor correspondente ao procedimento realizado, considerando a quantidade executada do procedimento e valores conforme tabela divulgada no Portal TISS e plano do segurado.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
16 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
17 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
|___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
37-Data/Hora e Assinatura do Prestador
|___|___| / |___|___| / |___|___|
38-Data/Horae Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia de Solicitação / Senha
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
8 - Nome
6 - Plano 7 - Validade da Carteira
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Dados do Contratado Executante
18 - Nome do Profissional Executante 19 - Conselho Profissional 20 - Número no Conselho 21 - UF 22 - Número no CPF17-Grau Part.
|___|___|
Procedimentos Realizados
36 - Observação
35 - Total Geral Honorários R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
10 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
11 - Nome do Contratado 12 - Código CNES
15- Código CNES13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
14 - Nome do Contratado Executante 16 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
23-Data 24-Hora Inicial 25-Hora Final 26-Tabela 27-Código do Procedimento 28-Descrição 29-Qtde. 30-Via 31-Tec. 32-% Red. / Acresc. 33-Valor Unitário - R$ 34-Valor Total - R$
1- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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9- |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
Dados do Beneficiário
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 36Preenchimento necessário, com a justificativa médica dos procedimentos cobrados.
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUALA Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: • Remoção; • Pequena cirurgia; • Terapias (fisioterapias, psicoterapias, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acupuntura); • Consulta (quando associada a procedimentos / exames / materiais e medicamentos, consulta de referência e consulta realizada em horário de urgência); • Exames; • Atendimento domiciliar (não utilizado pela seguradora); • SADT internado, quando da cobrança de serviços terceirizados; • Quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).
GUIA SP / SADT
Campo 30 Este campo deverá ser preenchido com o código do Referenciado no MEDPLAN.
CNPJ/CPF
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2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
18 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
19 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
Campo 45AEste campo deverá ser preenchido com o grau de participação do profissional na equipe médica, de acordo com a tabela de domínio, apenas nos casos de procedimentos cirúrgicos, atendimento AMBULATORIAL, ou INTERNADO quando realizado por prestador terceirizado, com cobrança de materiais e medicamentos. OBS.: Os materiais e medicamentos deverão ser discriminados na guia de outras despesas.
GUIA SP / SADT
|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 46Neste campo deverá ser preenchido o código do tipo de atendimento, conforme abaixo:
Remoção = 01Pequena Cirurgia = 02Terapia = 03Consulta = 04Exame = 05
GUIA SP / SADT
|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Atendimento Domiciliar = 06SADT Internado = 07Quimioterapia = 08Radioterapia = 09TRS Terapia Renal Substitutiva = 10
OBS.: para a cobrança de pequenos atendimentos, ou de consulta e exames, deverá ser utilizado o tipo de atendimento - 02.
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ISS
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ENTO
DAS
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|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
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4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 51É importante e obrigatório o preenchimento da data do evento.
GUIA SP / SADT
Campo 55É importante e obrigatório o preenchimento do código do procedimento realizado, conforme tabela TUSS. A ausência de codificação impede a valoração do procedimento e, conseqüentemente, o pagamento.
GUIA SP / SADT
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ENTO
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ENTO
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2- Nº
5-Senha
22 - Caráter da Solicitação
|___| E- U-Urgência/EmergênciaEletiva
23 - CID 10
|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia Principal
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS
11 - Nome9- Plano 10 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Beneficiário
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S
14 - Nome do Contratado
Dados do Contratado Solicitante
15 - Código CNES
16 - Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
7 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
21 - Data/Hora da Solicitação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
40-Código CNES32-T.L. 33-34-35-Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 39 - CEP38 - Cód. IBGE
46-Tipo Atendimento01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 -Atendimento Domiciliar
|___|___| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Dados do Contratado Executante
31 - Nome do Contratado
42 - Conselho Profissional 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S41 - Nome do Profissional Executante/Complementar
Dados do Atendimento
47 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
49 -Tipo de Doença
|___| A-Aguda C -Crônica
50 -Tempo de Doença
|___|___| - |__|A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentos e Exames realizados
48- Tipo de Saída
|___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência 4-Internação 5-Alta 6 -Óbito
40- Código na Operadora / CPF do exec. complementar
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
45 - Grau de Participação
|___|___|
88-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
89- Data e Assinatura do Prestador Executante86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
65 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
67- Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
68 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
69 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
70 - Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
71 - Total Geral da Guia R$
|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _________________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| ______________________
64 - Observação
25-Tabela 26- Código do Procedimento 27 - Descrição 28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.
1 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
2 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____| 3 - |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
11 - Nome
Consulta Referência
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Código do Procedimento 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec. 60% Red. / Acresc. 61-Valor Unitário - R$ 62-Valor Total - R$ 1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |____|____|____|____|____|,|____|____| |____|____|____|____|____|,|____|____|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campos 66, 67 e 68É OBRIGATÓRIO o preenchimento destes campos, quando da utilização de taxas, materiais, medicamentos e gazes sendo informados os valores totais de cada grupo. A discriminação item a item deverá ser efetuada na guia de outras despesas. OBS.: A ausência de preenchimento desses campos impedirá a liberação do pagamento correspondente.
GUIA SP / SADTA Guia Resumo de Internação é o formulário-padrão a ser utilizado para o faturamento da internação.A cobrança realizada pelo hospital pode incluir:• Honorários médicos, quando cobrados pelo hospital;• Exames e terapias, quando em regime de internaçãoe não realizados por terceiros;• Diárias, taxas, materiais, medicamentos e OPM.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO
Campo 13Este campo deverá ser preenchido com o código do Referenciado no MEDPLAN.
CNPJ/CPF - NÃO USAR
2- Nº
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
28 - Tipo Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
37-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
41 - Indicador de Acidente
|___| 0 -Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
38 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|
40 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|___|
39 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
42 - Motivo Saída
|___|___|
30 - Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
35 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
31 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
32 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
43 - CID 10 Óbito
|___|___|___|___|___|
44 - Nº Declaração do Óbito
|___|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação
1 - Registro ANS 7 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
15- Código CNES
17-18-19 - Logradouro - Número - Complemento 20 - Município 21 - UF 23- CEP22 - Cód. IBGE
13 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|-Em gestação |___|-Aborto |___|-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|-Complic. Puerpério |___|-Atend. ao RN na sala de parto |___|-Complicação Neonatal |___|-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|-Parto Cesáreo |___|-Parto Normal
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano
|___|___| / |___|___| / |___|___|
10 - Validade da Carteira
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Regime de Internação
|___| 1 -Hospitalar 2 -Hospital-dia 3 -Domiciliar
33 - Nº Decl. Nasc. Vivos
5-Senha 6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
25 -Tipo Acomodação Autorizada 26 - Data/Hora da Internação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
27 - Data/Hora da Saída Internação24 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|
74 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
73 - Tipo Faturamento R$
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
|___| - Total |___| - Parcial
75 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
76 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
77 - Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
78 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
79- Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
80 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
83-Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadorae Assinatura do Contratado82-Data
45-Data 46-Hora Inicial 47-Hora Final 48-Tabela 49-Código do Procedimento 50-Descrição 51-Qtde. 52-Via 53-Tec. 54-% Red. / Acresc. 55-Valor Unitário - R$ 56-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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16-T.L.
Dados da Internação
Dados da Saída da Internação
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
57-Seq.Ref 58-Gr.Part. 59-Código na Operadora/CPF 60-Nome do Profissional 61-Conselho Prof. 62-Número Conselho 63-UF 64-CPF
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
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8 - Número da Carteira (Matrícula)
24 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
25 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
Campos 26 e 27 Para casos com cobranças de contas parciais, esses campos deverão ser preenchidos com o período da fatura cobrada.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO2- Nº
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
28 - Tipo Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
37-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
41 - Indicador de Acidente
|___| 0 -Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
38 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|
40 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|___|
39 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
42 - Motivo Saída
|___|___|
30 - Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
35 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
31 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
32 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
43 - CID 10 Óbito
|___|___|___|___|___|
44 - Nº Declaração do Óbito
|___|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação
1 - Registro ANS 7 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
15- Código CNES
17-18-19 - Logradouro - Número - Complemento 20 - Município 21 - UF 23- CEP22 - Cód. IBGE
13 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|-Em gestação |___|-Aborto |___|-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|-Complic. Puerpério |___|-Atend. ao RN na sala de parto |___|-Complicação Neonatal |___|-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|-Parto Cesáreo |___|-Parto Normal
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano
|___|___| / |___|___| / |___|___|
10 - Validade da Carteira
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Regime de Internação
|___| 1 -Hospitalar 2 -Hospital-dia 3 -Domiciliar
33 - Nº Decl. Nasc. Vivos
5-Senha 6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
25 -Tipo Acomodação Autorizada 26 - Data/Hora da Internação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
27 - Data/Hora da Saída Internação24 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|
74 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
73 - Tipo Faturamento R$
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
|___| - Total |___| - Parcial
75 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
76 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
77 - Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
78 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
79- Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
80 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
83-Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadorae Assinatura do Contratado82-Data
45-Data 46-Hora Inicial 47-Hora Final 48-Tabela 49-Código do Procedimento 50-Descrição 51-Qtde. 52-Via 53-Tec. 54-% Red. / Acresc. 55-Valor Unitário - R$ 56-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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16-T.L.
Dados da Internação
Dados da Saída da Internação
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
57-Seq.Ref 58-Gr.Part. 59-Código na Operadora/CPF 60-Nome do Profissional 61-Conselho Prof. 62-Número Conselho 63-UF 64-CPF
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
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8 - Número da Carteira (Matrícula)
2- Nº
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
28 - Tipo Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
37-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
41 - Indicador de Acidente
|___| 0 -Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
38 - CID 10 (2)
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40 - CID 10 (4)
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39 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
42 - Motivo Saída
|___|___|
30 - Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
35 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
31 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
32 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
43 - CID 10 Óbito
|___|___|___|___|___|
44 - Nº Declaração do Óbito
|___|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação
1 - Registro ANS 7 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
15- Código CNES
17-18-19 - Logradouro - Número - Complemento 20 - Município 21 - UF 23- CEP22 - Cód. IBGE
13 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|-Em gestação |___|-Aborto |___|-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|-Complic. Puerpério |___|-Atend. ao RN na sala de parto |___|-Complicação Neonatal |___|-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|-Parto Cesáreo |___|-Parto Normal
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano
|___|___| / |___|___| / |___|___|
10 - Validade da Carteira
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Regime de Internação
|___| 1 -Hospitalar 2 -Hospital-dia 3 -Domiciliar
33 - Nº Decl. Nasc. Vivos
5-Senha 6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
25 -Tipo Acomodação Autorizada 26 - Data/Hora da Internação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
27 - Data/Hora da Saída Internação24 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|
74 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
73 - Tipo Faturamento R$
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
|___| - Total |___| - Parcial
75 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
76 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
77 - Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
78 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
79- Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
80 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
83-Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadorae Assinatura do Contratado82-Data
45-Data 46-Hora Inicial 47-Hora Final 48-Tabela 49-Código do Procedimento 50-Descrição 51-Qtde. 52-Via 53-Tec. 54-% Red. / Acresc. 55-Valor Unitário - R$ 56-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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|___|___| / |___|___| / |___|___|
16-T.L.
Dados da Internação
Dados da Saída da Internação
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
57-Seq.Ref 58-Gr.Part. 59-Código na Operadora/CPF 60-Nome do Profissional 61-Conselho Prof. 62-Número Conselho 63-UF 64-CPF
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
8 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 49 É importante e obrigatório o preenchimento do código do procedimento realizado, se COBRADO pelo hospital. A ausência do código impede a valoração do procedimento e o conseqüente pagamento.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO
26 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
27 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
2- Nº
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
28 - Tipo Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
37-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
41 - Indicador de Acidente
|___| 0 -Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
38 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|
40 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|___|
39 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
42 - Motivo Saída
|___|___|
30 - Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
35 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
31 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
32 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
43 - CID 10 Óbito
|___|___|___|___|___|
44 - Nº Declaração do Óbito
|___|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação
1 - Registro ANS 7 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
15- Código CNES
17-18-19 - Logradouro - Número - Complemento 20 - Município 21 - UF 23- CEP22 - Cód. IBGE
13 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|-Em gestação |___|-Aborto |___|-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|-Complic. Puerpério |___|-Atend. ao RN na sala de parto |___|-Complicação Neonatal |___|-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|-Parto Cesáreo |___|-Parto Normal
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano
|___|___| / |___|___| / |___|___|
10 - Validade da Carteira
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Regime de Internação
|___| 1 -Hospitalar 2 -Hospital-dia 3 -Domiciliar
33 - Nº Decl. Nasc. Vivos
5-Senha 6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
25 -Tipo Acomodação Autorizada 26 - Data/Hora da Internação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
27 - Data/Hora da Saída Internação24 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|
74 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
73 - Tipo Faturamento R$
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
|___| - Total |___| - Parcial
75 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
76 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
77 - Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
78 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
79- Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
80 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
83-Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadorae Assinatura do Contratado82-Data
45-Data 46-Hora Inicial 47-Hora Final 48-Tabela 49-Código do Procedimento 50-Descrição 51-Qtde. 52-Via 53-Tec. 54-% Red. / Acresc. 55-Valor Unitário - R$ 56-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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|___|___| / |___|___| / |___|___|
16-T.L.
Dados da Internação
Dados da Saída da Internação
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
57-Seq.Ref 58-Gr.Part. 59-Código na Operadora/CPF 60-Nome do Profissional 61-Conselho Prof. 62-Número Conselho 63-UF 64-CPF
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
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C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
8 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 58Este campo deverá ser preenchido com o grau de participação do profissional na equipe médica, de acordo com a tabela de domínio, apenas quando houver cobrança de HONORÁRIO MÉDICO pelo HOSPITAL.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO
Campos 65, 66 e 6765 – Tabela – Deverá sempre ser utilizada a codificação 95.67 – Deverá ser transcrita a descrição completa do material com a marca do fabricante.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃOProrrogações
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
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|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ____________________________________ |___|___| ____________________________ |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
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MAN
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HIM
ENTO
DAS
GUI
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DE
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NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
Prorrogações
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
|____|____|/|____|____|/|____|____| ___________________________________ ____________________________________________ 58-Tipo Acomod 59-Acomodação 60- Qtde. Autorizada
|____|____| ______________________________________________________ |____|____|
61-Tabela 62 - Código do Procedimento 63 - Descrição 64-Qtde. Solic 65-Qtde. Aut
|__ _| ___| |_ __|__ _|__ _|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __|_ __| ___| ________________________________________________________________________________________ |__ _| ___| |_ __|_ __| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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55- Data 56-Senha 57-Responsável pela Autorização
66-Tabela 67-Código do OPM 68-Descrição OPM 69-Qtde. 70-Fabricante 71 - Valor Unitário R$
Campo 71Refere-se ao total geral apenas do OPM (este valor deverá ser somado ao campo 80 da guia).
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO
Campo 73 Deverá ser preenchido com o código “T” somente se a data final da fatura (campo 27) corresponder à alta hospitalar do segurado.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO2- Nº
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
28 - Tipo Internação
|___| 1-Clínica 2-Cirurgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
37-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
41 - Indicador de Acidente
|___| 0 -Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1-Trânsito 2-Outros
38 - CID 10 (2)
|___|___|___|___|___|
40 - CID 10 (4)
|___|___|___|___|___|
39 - CID 10 (3)
|___|___|___|___|___|
42 - Motivo Saída
|___|___|
30 - Internação Obstétrica - (selecione mais de um se necessário com "X")
34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo
|___|___|
35 - Qtde. Nasc. Mortos
|___|___|
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro
|___|___|
31 - Se óbito em mulher
|___| 1- Grávida 2 - até 42 dias após término gestação 3 - de 43 dias a 12 meses após término gestação
32 - Se óbito neonatal
|___| - Qtde. óbito neonatal precoce |___| - Qtde. óbito neonatal tardio
43 - CID 10 Óbito
|___|___|___|___|___|
44 - Nº Declaração do Óbito
|___|___|___|___|___|___|___|
3 - Nº Guia de Solicitação
1 - Registro ANS 7 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
15- Código CNES
17-18-19 - Logradouro - Número - Complemento 20 - Município 21 - UF 23- CEP22 - Cód. IBGE
13 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|-Em gestação |___|-Aborto |___|-Transtorno materno relacionado a gravidez |___|-Complic. Puerpério |___|-Atend. ao RN na sala de parto |___|-Complicação Neonatal |___|-Bx. Peso <2,5 Kg. |___|-Parto Cesáreo |___|-Parto Normal
Dados do Contratado Executante
14 - Nome do Contratado
11 - Nome
9 - Plano
|___|___| / |___|___| / |___|___|
10 - Validade da Carteira
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
29 - Regime de Internação
|___| 1 -Hospitalar 2 -Hospital-dia 3 -Domiciliar
33 - Nº Decl. Nasc. Vivos
5-Senha 6 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
4 - Data da Autorização
25 -Tipo Acomodação Autorizada 26 - Data/Hora da Internação
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
27 - Data/Hora da Saída Internação24 - Caráter da Internação
|___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|
74 - Total Procedimentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
73 - Tipo Faturamento R$
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___|:|___|___|
|___| - Total |___| - Parcial
75 - Total Diárias R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
76 - Total Taxas e Aluguéis R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
77 - Total Materiais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
78 - Total Medicamentos R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
79- Total Gases Medicinais R$
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
80 - Total Geral R$
|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
83-Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadorae Assinatura do Contratado82-Data
45-Data 46-Hora Inicial 47-Hora Final 48-Tabela 49-Código do Procedimento 50-Descrição 51-Qtde. 52-Via 53-Tec. 54-% Red. / Acresc. 55-Valor Unitário - R$ 56-Valor Total - R$
1-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 2-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 3-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 4-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| 5-|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________ |___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___| / |___|___| / |___|___|
16-T.L.
Dados da Internação
Dados da Saída da Internação
Procedimentos e Exames Realizados
Identificação da Equipe
57-Seq.Ref 58-Gr.Part. 59-Código na Operadora/CPF 60-Nome do Profissional 61-Conselho Prof. 62-Número Conselho 63-UF 64-CPF
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ _______ ________________________________
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
8 - Número da Carteira (Matrícula)
30 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
31 |
RESU
MO
DO
MAN
UAL
DE
PREE
NC
HIM
ENTO
DAS
GUI
AS T
ISS
2- Nº
Dados do Beneficiário
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
22 - Caráter da Internação
E - Eletiva U - Urgência/Emergência
26 - Indicação Clínica
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23-Tipo de Internação
1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica
6 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS
10 - Nome
8 - Plano 9 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF
14 - Código CNES
19 - Código CBO S
13 - Nome do Contratado
15 - Nome do Profissional Solicitante
Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação
20- Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Nome do Prestador
25 - Qtde. Diarias Solicitadas
|___|___|___|
24 - Regime de Internação
|___| 2 3 1 - Hospitalar - Hospital-dia - Domiciliar
4 - Senha 5 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
3 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Hipóteses Diagnósticas
30-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
27-Tipo Doença
|___| A - Aguda C - Crônica
28-Tempo de Doença Referida pelo Paciente
|___|___| - |__| A-Anos M-Meses D-Dias
29 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
31 - CID 10 (2) 33 - CID 10 (4)32 - CID 10 (3)
34-Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37-Qtde. Solic 38-Qtde. Aut
-|_ _| ___| |_ __|_ __|_ __| ___|_ __| ___| ___|_ __|_ __|_ __| _______________________________ __________________________________________________________ |_ __|_ __|__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ |____|____| _ _
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
47 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
45 - Data Provável da Admissão Hospitalar
|___|___| / |___|___| / |___|___|
46 - Qtde. Diarias Autorizadas
|___|___|___|
48 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
49 - Nome do Prestador Autorizado 50 - Código CNES
OPM Solicitados
53-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___|/|___|___|/|___|___|
52-Data e Assinatura do Médico Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|
54-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Procedimentos Solicitados
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___| |___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
1
2
3
4
5
51 - Observação
Dados da Autorização
39-Tabela 40-Código do OPM 41-Descrição OPM 42-Qtde. 43-Fabricante 44-Valor Unitário R$
1-|_ __|_ __| |_ __|_ __|__ _|__ _|_ __|__ _|_ __| ___|_ __|_ __| ____________________ ___________________________ |__ _|_ __| _______ __________ ___ |___ |_ __|__ _|__ _|__ _|_ __|,|___|____|
2-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
3-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
4-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
5-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ _ _ ____ ____ _ _ _ _ _ _
11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Deve estar sempre vinculada à Guia SP / SADT, ou à Guia Resumo de Internação.A Guia de Outras Despesas deve ser utilizada para cobranças de diárias, taxas, materiais, medicamentos, gases medicinais e aluguéis, tanto nos atendimentos AMBULATORIAIS quanto nos INTERNADOS.A ausência de codificação do item impede a valoração e o conseqüente pagamento.OBS.: Materiais e medicamentos deverão ser codificados conforme tabela SIMPRO ou BRASINDICE - TISS.
Campo 03Este campo deverá ser preenchido com o código do Referenciado no MEDPLAN.
CNPJ/CPF - NÃO USAR
GUIA DE OUTRAS DESPESAS 2- Nº
Dados do Beneficiário
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
22 - Caráter da Internação
E - Eletiva U - Urgência/Emergência
26 - Indicação Clínica
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23-Tipo de Internação
1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica
6 - Data de Emissão da Guia
|___|___| / |___|___| / |___|___|
1 - Registro ANS
10 - Nome
8 - Plano 9 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF
14 - Código CNES
19 - Código CBO S
13 - Nome do Contratado
15 - Nome do Profissional Solicitante
Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação
20- Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
21 - Nome do Prestador
25 - Qtde. Diarias Solicitadas
|___|___|___|
24 - Regime de Internação
|___| 2 3 1 - Hospitalar - Hospital-dia - Domiciliar
4 - Senha 5 - Data Validade da Senha
|___|___| / |___|___| / |___|___|
3 - Data da Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Hipóteses Diagnósticas
30-CID 10 Principal
|___|___|___|___|___|
27-Tipo Doença
|___| A - Aguda C - Crônica
28-Tempo de Doença Referida pelo Paciente
|___|___| - |__| A-Anos M-Meses D-Dias
29 - Indicação de Acidente
|___| 0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
31 - CID 10 (2) 33 - CID 10 (4)32 - CID 10 (3)
34-Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37-Qtde. Solic 38-Qtde. Aut
-|_ _| ___| |_ __|_ __|_ __| ___|_ __| ___| ___|_ __|_ __|_ __| _______________________________ __________________________________________________________ |_ __|_ __|__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ |____|____| _ _
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
- |____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ___________________________________________________________________________________________ |____|____| |____|____|
47 - Tipo da Acomodação Autorizada
|___|___|
45 - Data Provável da Admissão Hospitalar
|___|___| / |___|___| / |___|___|
46 - Qtde. Diarias Autorizadas
|___|___|___|
48 - Código na Operadora / CNPJ
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
49 - Nome do Prestador Autorizado 50 - Código CNES
OPM Solicitados
53-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
|___|___|/|___|___|/|___|___|
52-Data e Assinatura do Médico Solicitante
|___|___| / |___|___| / |___|___|
54-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
|___|___| / |___|___| / |___|___|
Procedimentos Solicitados
C o n f i a n ç a q u a n d o v o c ê m a i s p r e c i s a .
|___| |___|
|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
1
2
3
4
5
51 - Observação
Dados da Autorização
39-Tabela 40-Código do OPM 41-Descrição OPM 42-Qtde. 43-Fabricante 44-Valor Unitário R$
1-|_ __|_ __| |_ __|_ __|__ _|__ _|_ __|__ _|_ __| ___|_ __|_ __| ____________________ ___________________________ |__ _|_ __| _______ __________ ___ |___ |_ __|__ _|__ _|__ _|_ __|,|___|____|
2-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
3-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
4-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
5-|____|____| |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ____________________________________________________ |____|____| ____________________________ |____|____|____|____|____|____|,|___|____|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ _ _ ____ ____ _ _ _ _ _ _
11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___| - |___|___|___|
4 - Número da Carteira (Matrícula)
Campo 12A cobrança de cada item poderá corresponder à quantidade total do período faturado.Ex.: diária - cód. 80011179 - quantidade 05 Soro glicosado - cód. (BRASINDICE - TISS) quantidade 30.
GUIA DE OUTRAS DESPESAS
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