View
54
Download
8
Category
Preview:
DESCRIPTION
jurnal reading retinoblastoma
Citation preview
Peninjauan presentasi dari retinoblastoma
1. Pendahuluan
Retinoblastoma adalah neuroblastoma. Ini adalah suatu tumor yang jarang pada
anak-anak yang timbul di retina dam mewakili hampir seluruh kejadian malignancy yang
terjadi di bayi dan anak-anak1. ini mungkin timbul di semua usia2, tapi paling sering
muncul pada usia anak-anak, biasayan muncul pada usia 2 tahun. Kebanyakan anak yang
terinfeksi di diagnosa pada usia sebelum 5 tahun1,3. Intraocular tumor mungkin timbul di
banyak jalur pertumbuhan dam sering terlihat di negara maju. Extraokuler retinoblastoma
sering terjadi pada Negara berkembang dikarenakan lambat dalam diagnosis.
Pada 60% kasus, penyakit ini biasanya menyerang unilateral ( non herediter) dan
pada usia pertengahan dapat di diagnosis pada usia 2 tahun. Retinoblastoma billateral
( herediter) pada 40% kasus pada usia pertengahan dapat di diagnosis pada usia 1 tahun.
Trilateral retinoblastoma jarang terjadi dan lebih sering pada bilateral atau unilateral
retinoblastoma terjadi bersamaan dengan intracranial primitive neuroretodermal tumor di
region pineal atau suprasellar6. Pada interval waktu dari diagnosis retinoblastoma sampai
berkembang tumor di regio pineal memakan waktu sekitar 24 bulan dimana interval
waktu untuk berkembang nya tumor di regio suprasellar memakan waktu sekitar 1bulan 6.
Retinoblastoma yang tidak terobati memiliki akibat yang fatal. Pada Negara berkembang,
retinoblastoma yang terjadi bersaman penyakit tambahan dengan hasil 5 tahun dapat
bertahan hidup kurang dari angka 50%7 dimana pasien dengan penyakit intraocular di
Negara berkembang sulit dilakukan dikarenakan ketersediaan sumber daya untuk
diagnosis awal dan pengobatan. Angka kesuksesan hidup pada Negara ini telah
berkembang dari perkiraan sekitar 30% di tahun 1930 hingga mencapai 90% pada tahun
1990 8,9. Pada negara berkembang tingkat angka kesusksesan hidup berkisar di angka
70%. Retinoblastoma sering terjadi pada pria dan wanita dan tidak ada prediksi terhadap
berbagai ras atau berbagai bentuk mata.
2. Apa gejala-gejala yang sering terjadi pada retinoblastoma
a. Leukokoria ( reflex pupul putih atau mata kucing) adalah gejala yang paling sering
terdapat pada retinoblastoma sekitar 60-80% kasus1,4,5. Ini adalah tampilan yang
paling sering tampak dimana terdapat angka kecemasan yang tinggi seperti di negara
maju.
b. Strabismus terdapat pada 20% kasus1,4.
c. Inflamasi orbita dapat terlihat pada kasus tumor yang nekrosis4.
d. Proptosis mengikuti invasi orbita. Pada serangan kedua mikrobakteria sering terjadi.
Ini adalah tipe yang sering pada tampilan di negara berkembang12 dikarenakan oleh
factor social-ekonomi dan keterbatasan budaya mengakibatkan terlambatnya tampilan
yang tampak.
e. Metastase menyebar melibatkan otak/ system saraf pusat, tulang ( terutama tulang
tengkorak dan tulang panjang), hati, pangkreas. Dan jaringan limfe dan sebagainya.
Ini sangat buruk bagi daerah yang belum berkembangnya system ekonomi
dikarenakan lambat dalam tampilan penyakit dan berhentinya dalam menegakkan
diagnosis- 1,4,5,12
Gambar .1. Leukokoria kiri pada anak dengan retinoblastoma. sumber
wikipedia
gambar 2. Mata yang menyilang pada anak dengan retinoblastoma.
Sumber wikipedia
Gambar 3. Sumber www.arquivosdamorte.com
Gambar 4. Sumber projectmedishare.wordpress
f. Penuruan visus
Gambar 5. Sumber inctr.ctisinc.com
3. Apa gejala yang paling sering dari retinoblastoma
Gejala klinis5,12 bervariasi dengan tingkatan tumor antar waktu.
a. Intraretinal tumor awal adalah lesi yang lurus yang muncul secara transparan atau
translucent. Ini merupakan tipe yang paling sering terlihat pada negara maju yang
dapat meningkatkan kewaspadaan dan awal daripada tampilan yang normal.
b. Proyek Tumor endophytic dari permukaan retina mengarah ke vitreous sebagai massa
yang rapuh, biasanya digabungkan dengan pembuluh darah yang bagus pada
permukaannya4. Tumor menyerupai lubang- lubang pada keju apabila berkalsifikasi.
Jejak pada vitreous mungkin ada.
Gambar 6. Endotopik tumor. Sumber www.retinoblastomainfo.com
c. Tumor exophytic. Ini timbul pada retina menuju kearah subretina dengan jarak
progresiv pelepasan retina. Ini dapat menyebabkan massa multilobulated dengan
pelepasan retina yang melayang. Sebagai struktur orbita yang menginvasi, proptosis
dapat meningkat. Kadang-kadang tampak dengan jelas retina tampak hanya pada
belakang lensa yang bersih. Keberadaan vitreous yang berdarah dapat menyebabkan
fundus terlihat berkabut. Secara klinis, mereka dapat menyerupai penyakut coats.
Gambar 7. Gambaran fundus pada retinoblastoma. Sumber journals.cambridge.org
Gambar 8. Pembesaran exotopic pada retinoblastoma dengan kalsifikasi yag
menghasilkan eksudat pelepasan retina. Sumber Wikimedia commons
d. Kadang-kadang, retinoblastoma dapat diasumsukan sebgai sesuatu yang
menginfiltrasi yang menyebar yang meliputi karakteristik oleh hubungan infiltrasi
yang lurus dari retina oleh tumor sell tanpa ada massa yang berlebihan. Dari
bebebrapa kasus, diagnosis dapat menjadi lebih sulit dan pada alur ini dapat terjadi
uveitis atau endophtalmitis.
4. Tampilan yang jarang tampak
a. Terjadi glaucoma dengan atau tanpa bupthalmos4,13. Jarang terjadi. Mungkin terdapat
nyeri
b. Invasi ke segmen anterior4,13. Invasi iris yang multifocal mungkin dapat d masukkan
dengan hypema dan neovaskularisasi iris; mata merah yang sangat nyeri dengan
pseudohypopion dikarenakan tumor menyebar hingga ke bagian anterior. Ini
keseringan menyerang bagian unilateral dengan tidak adanya riwayat keluarga.
c. Kondisi yang berhubungan. Sindrom deletion memiliki retinoblastoma, adanya gejala
dysmorphic, keterbelakngan mental mungkin berhubungan pada beberapa pasien,1.
5. Diagnosis differensial dari retinoblastoma
Pada beberapa pasien di diagnosa dini dengan kemungkinan adanya retinoblastoma,
saat dirujuk ke onkologi ocular dan radiologis, mereka mendiagnosis dengan
pseudoretinoblastoma4,5,13 dan bukan retinoblastoma. Keseringan pasien dengan keluhan:
- Persistent hyperplastic primary vitreous
- Penyakit coats
- Toxocariasis ocular
- Selulitis pada daerah preseptal atau orbital yang menyebar ke ekstraokular.
- Katarak
- Premature retinopathy
- Uveitis
- Serabut saraf myelinated, glioma saraf optic, medulloepithelioma
- Perdarahan vitreous yang terkontrol
- Myopia yang tinggi
- Anismetropia yang berat
- Pelepasan retina
6. Klasifikasi dari retinoblastoma (Rb)
Beberapa klasifikasi dari retinoblastoma telah berkembang untuk membantu dalam
prediksi untuk menyelamatkan penglihatan pada mata dan memelihara nya secara baik
bila memungkinkan. Ada 2 klasisfikasi yang digunakan untuk retinoblastoma intraocular
yang sering digunakan
1. Klasifikasi Resse-Ellsworth.
Pada awal nya digunakan untuk menelaah secara visual daripada prognosis untuk
menyelamatkan mata dan bola mata setelah mendapat sinar dari luar untuk
radiotherapy. Ini masih dapat digunakan untuk membandingkan pengobatan yang
baru dengan yang lebih dahulu.
Resse-Ellsworth klasifikasi untuk retinoblastoma
Golongan 1. yang aktif
a. Tumor yang soliter berukuran kurang dari 4 kali diameter disc atau
dibelakang garis tengah
b. Tumor multiple, semua berukuran lebih dari 4 kali diameter disc atau
semua berada di belakang garis tengah
Golongan 2, yang aktif
a. Tumor soliter, berukuran 4 hingga 10 kali diameter disc atau berada di
belakang garis tengah
b. Tumor multiple , berukuran 4 hingga 10 kali diameter disc dan berada di
belakang garis tengah
Golongan 3, meragukan
a. Setiap lesi yang bermula dari anterior garis tengah
b. Tumor soliter lebih besar dari 10 kali diameter disc dan berada di garis
tengah
Golongan 4, tidak aktif
a. Multiple tumor, beberapa lebih dari 10 kali diameter disc
b. Beberapa lesi yang menyebar hingga anterior ora serrata
Golongan 5, sangat tidak aktif
a. Penyebaran yang massif melibatkan lebih dari setengah retina
b. Penyebaran pada vitreous
2. Klasifikasi retinoblastoma berdasarkan ABC
Untuk meramalkan tindakan pencegahan pada mata dengan menggunakan metode
terapi modern
Grup A, tumor kecil < 3 mm(sekitar 0,1 inchi) terbatas pada retina saja
Gup B, tumor besar yang terbatas pada retina
Grup C, menyebar secara lokal pada vitreous atau d bawah retina <6,00 mm ( 0,2
inchi) dari tumor asal nya
Grup D, menyebar secara luas pada vitreous atau subretinal yang mana dapat
mengakibatkan lepasnya retina secara total
Grup E, tidak ada penglihatan, mata tidak dapat sembuh
Yang lainnya
3. Retinoblastoma oleh Philadelphia practical grouping system berdasarkan gejala
klinis,14
Untuk mengukur retinoblastoma dan yang terkait olehnya tanpa merujuk pada
kriteria kualifikasi yang komplek. Melihat dari proses pengelompokan dari yang
terendah hingga yang tertinggi memili makna untuk memasukkan prognosis ocular
yang terburuk. Ini jauh lebih simpla dan klasifikasi terbaru dibandaingkan Reese-
Ellsworth.
Grup Abbreviations Gejala Sukses*
1 T Hanya tumor# 100%
2 T+SRF Tumor + cairan subretina 91%
3 T+FS Tumor + penyebaran fokal
SRS < 3mm dari tumor
VS < 3mm dari tumor
59%
4 T+ DS Tumor + penyebaran secara difuse
SRS > 3 mm dari tumor
VS > 3 mm dari tumor
12%
5 Resiko tinggi Tumor ditambah salah satu dari di NA
bawah ini
a. Neovaskularisasi glaucoma
b. Keputihan pada media
perdarahan
c. Post laminar saraf optic
invasi, choroid (<2mm),
sclera, orbita atau ruangan
anterior
Tingkat sukses setelah pengobatan dengan kemoterapi sistemik dengan atau tanpa
konsolidasi lokal didefinisikan sebagai penghindaran dari enukliasi atau
membutuhkan terapi sinar radioterapi.
#berdasarkan jumlah tumor lokasi atau ukuran
DS= penyebaran difus, FS= penyebaran fokal, SRF= penyebaran subretina, T= tumor,
VS= penyebaran pada vitreous, NA = tidak dapat diterima dikarenakan beberapa
pasien telah mendapatkan enukliasi primer
4. Klasifikasi retinoblastoma internasional
Ini sangat berguna dalam menuntun seleksi untuk metode pengobatan yang paling
baik dan memprediksikan kesuksesan kemo .15,16
Grup Gejala
A Tumor kecil < 3mm
Tumor besar > 3 mm
B Macula < 3mm ke faveola
Juxtapappilary: < 3mm ke disc
Cairan subretina < 3mm dari batas
Penyebaran fokal
C Penyebaran subretina < 3 mm
Penyebaran vitreous < 3 mm
Penyebaran keduanya subretina dan vitreous < 3 mm
Penyebaran difus
D Penyebaran subretina > 3mm
Penyebaran vitreous > 3 mm
Penyebaran keduanya baik dari subretina dan vitreous > 3 mm
E Ekstensif retinoblastoma meliputi 50% atau
Neovaskularisasi glaucoma atau keputihan pada media dari
perdarahan bagian anterior, vitreous atau jarak subretina
5. Klasifikasi meliputi keseluruhan spectrum dari stage penyakit retinoblastoma.17
Ini merupakan klasifikasi yang diusulkan secara internasional yang diadaptasi dari
pengelompokan system staging pada pasien yang diklasifikasikan menurut
pembesaran daripada penyakit dan keberadaan daripada penyakit ekstra ocular yang
terbuka.
Stage 0. Terbatas pada retina. Mata diterapi secara konservativ
Stage 1. Terbatas pada retina. Mata berenakulasi, di reseksi secara histopatologi
Stage 2. Terbatas pada bola mata. Mata berenakulasi, tumor residual mikroskopik
Stage 3. Menyebar pada region ekstra ocular. A. terbatas pada penyakit orbita. B.
berekstensi pada jaringan limfe pada preaurikular atau servikal
Stage 4. Metastase berjarak. 1. Metastase hematogenous: a. lesi tunggal. B. lesi
multiple. 2. Penyebaran sistem saraf pusat (SSP): a. lesi prechiasmatic. B. massa SSP.
C. penyakit lepatomeningeal.
6. Retinoblastoma ekstraokular memiliki 4 tipe mayor. 4,5.
a. Meliputi saraf optikus
b. Invasi pada orbita
c. Meliputi SSP
d. Metastase jauh
Ini jarang ditemukan pada Negara maju seperti amerika serikat tetapi sayangnya
masih terdapat pada Negara berkembang dikarenakan keterlambatan dalam diagnosis
dan kekurangan terhadap akses ke pusat kesehatan yang layak.4
7. Perbedaan ras pada waktu penampakan gejala dari retinoblastoma
Penelitian di afrika mencatat keterlambatan secara harfiah sebelum penampakan
gejala dibandingkan apa yang didapatkan di eropa.-11,18. Akan tetapi banyak
keterlambatan pendiagnosisan dapat memiliki pengobatan alternative yang dicari dari
spiritualis, penyembuh tradisional atau dukun. Permasalahan financial dalam mendanai
juga menyebabkan keterlambatan.-18. Pada waktu jeda menemukan waktu dari 10 bulan
dalam pembelajaran hingga riset selesai di London dan argentina menunjukkan
keterlambatan waktu hingga 8 minggu.19. dan 6 bulan.20. Ini dapat disimpulkan bahwa
keterlambatan waktu berhubungan dengan resiko tinggi dari menyebar ke ekstra ocular.-19,20. Juga dalam studi yang sama, stage perjalanan penyakit ditemukan hal yang lebih
maju pada penelitian di afrika dan di india.21. Bila dibandingkan apa yang didapat di
eropa dan di amerika,. Di argentina, lebih dari 60% kasus d catat memiliki penyakit
intraocular,20, apabila dibandingkan dengan penelitian di afrika,7, dimana mayoritas
ditemukan dengan pembesaran ekstraokular, kadang-kadang berjamur (gambar 3). Di
Negara berkembang, retinoblastoma secara tidak sengaja diikuti dengan tingkat kematian
yang tinggi dikarenakan secara signifikan keterlambatan diagnosis dan staging yang
sudah maju.18,22,21
8. Apa perbedaan gejala klinis yang tampak pada anak dan dewasa
Invasi pada segmen anterior pada retinoblastoma yang menyebar secara difus
dapat dilihat pada anak yang sudah besar dengan rata-rata umur 6 tahun dibandingkan
dengan yang 18 bulan pada kasus-kasus tertentu.4,5. Ini merupakan unilateral non
herediter. Retinoblastoma pada dewasa sangat jarang. Pada umur 20 tahun gejala
ditemukan dan lebih dari 23 kasus yang ditemukan pada literature.3. Pada gejala klinis
yang tampak dimana dapat dibedakan pada anak-anak.
9. Literature
Secara bilateral anak-anak yang terpengaruh dapat membawa satu germinal
mutasi dari konspesidan dapat mendapatkan mutasi kedua apabila diperlukan untuk
pengecualian dari retinoblastoma. Secara unilateral anak-anak yang terpajan dapat
memiliki dua somatic mutasi dan dapat dijelaskan mengapa mereka dapat bertahan lebih
lama dibandingkan dengan yang bilateral. Retinoblastoma bilateral yang didiagnosis
lebih cepat bila dibandingkan dengan yang unilateral.23. Dengan awal atau tahapan yang
lebih maju pada katagori penyakit intraocular, pasien unilateral retinoblastoma akan
mendapatkan gejala yang lebih daripada yang bilateral. Pada penelitian menemukan pada
anak yang menderita bilateral didiagnosis pada usia sekitar 13 bulan dibandingkan pada
rata-rata usia 24 bulan untuk unilateral retinoblastoma.pada usia rata-rata didiagnosis
retinoblastoma unilateral tinggi pada Negara berkembang,18,21, dikarenakan pengobatan
yang telat.
Pasien Retinoblastoma trilateral memiliki manifest yang sama dengan yang
unilateral atau bilateral dan dikarakteristik dengan onset awal dan terdapat factor
predisposisi untuk berkembang menjadi non ocular yang kedua, intracranial
maglinansi,24,25. Pada banyak kasus dari retinoblastoma trilateral, dimana dapat ditemukan
sekitar 8% dari retinoblastoma yang diwariskan.25 ditemukan pada garis tengah region
pineal, tetapi itu dapat juga ditemukan pada region suprasellar dan parasellar. Ini
merupakan tumor yang biasanya tumbuh pada beberapa tahun setelah pengobatan yang
sukses tanpa adanya bukti dari ekstensi langsung atau metastase jauh. 26. tumor
Nonocular biasanya terdapat tumor intracranial primitive neurorectodermal dan
sarcoma.27
Ini memungkinkan banyak kasus pineoblastoma yang sebelumnya yang salah
dalam interpretasi sebagai retinoblastoma yang metastase ke otak. Tidak seperti tumor
yang lain, pineoblastoma biasanya terdapat pada waktu 5 tahun pertama dalam
kehidupan25. Dimana tumor kedua membutuhkan waktu decade untuk berkembang, dari
insidensi meningkat sesuai waktu, dengan umur pertengahan sekitar 17 tahun ( 10-32
tahun),28. Interval pertengahan antara diagnosis retinoblastoma hingga ditemukannya
tumor intracranial sekitar 21,5 bulan.29. Sangat disayangkan, pineoblastoma biasanya
fatal. Oleh karenanya, pasien dengan bilateral atauretinoblastoma yang diturunkan
disarankan untuk d lakukan pemeriksaan awal untuk pineoblastoma menggunakan CT
atau MRI daripada otak setahun dua kali untuk 5 tahun pertama dari kehidupannya. Pada
beberapa kasus tumor intracranial didahului oleh diagnosis retinoblastoma.25,30
Retinoblastoma intraocular unilateral dihubungkan dengan tumor intracranial
lebih mirip ditemukan pada pasien dengan tumor pada region suprasellar daripada tumor
pada region pineal (P<0,015). Angka bertahan hidup setelah didiagnosis terhadap tumor
intracranial sekitar 6 bulan merujuk pada lokasi dari tumor intracranial. Untuk pasien
yang tidak mendapatkan pengobatan untuk tumor intracranial memiliki angka
kesusksesan hidup sekitar 1 bulan, dimana tumor ini dapat membuat angka menjadi 8
bulan bagi orang yang mendapatkan terapi. Pada anak dimana terdapat asimptomatik
waktu didagnosis tumor intracranial memiliki angka bertahan hidup yang lebih baik
daripada mereka yang terdapat symptom (P= 0,002).6. Tumor di region suprasellar yang
didapat lebih awal dibandingkan pada tumor pada region pineal setelah didagnosis dari
intracranial tumor. Tumor intracranial diwakili oleh etopic foci dari retinoblastoma
dibandingkan denan yang menyebar secara metastatic.31
Gambar 9. Aspek yang dilihat pada retinoblastoma trilateral. Sumber Wikimedia
commons
10. Penjelasan singkat mekanisme daripada manifestasi klinis
Leukoria disebabkan oleh pergantian yang banyak oleh vitreous oleh tumor dan
diubah oleh reflex pupil yang merah.
Strabismus dikarenakan kehilahan focus utama diikuti oleh lepasnya retina,
perdarahan vitreous, glaucoma atau kerusakan saraf optic secara sendiri atau dalam
kombinasi
Proptosis didpatkan dari pertambahan tumor dengan pergantian jaringan lunak
yang normal atau menyebar hingga jaringan lunak. Dan memiliki akibat pembesaran dari
jaringan lunak.
Inflamasi orbita diikuti oleh pelepasan racun dari jaringan lunak yang necrotic.
Mucopurulent atau massa funginating ocular dari penggabungan infeksi
microbakteria dikarenakan yang d abaikan atau dalam mismanagement.
Muntah dan deficit neurologis meningkat dari spinal kord atau metastase dari otak
Palor dikarenakan anemia diikutioleh metastase ke tulang, onkogenik administrasi obat
dan radiotheraphy
Brusability yang ringan/ perdarahan yang diastasis dikarenakan kekurangan
trombosit dikarenakan oleh metastase ke tulang, onkogenik terapi atau radioterapi.
Massa pada tulang diikuti metastase mungkin menghasilkan ketidkanyamanan
Sakit kepala dihasilkan oleh meningkatnya tekanan intrkranial
Kebutaan dihasilakn oleh rusaknya saraf optic, lepasnya retina, dan perdarahan
vitreous.
11. Diagnosis klinis dari retinoblastoma
Diagnosis dibuat dari riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan histology, dan
pemeriksaan radiologi; kimia darah, cairan cerebrospinal dan analisa aspirasi tulang.
1. Tumor intraocular
a. Funduskopi yang dilatasi adalah wajib dilakukan untuk melihat tumor,
mengklasifikasikan kondisi klinis. Ini dilakukan dibawah anastesi umum
b. Opthalmoskop indirek dengan lekukan sclera setelah berdilatasi sempurna pada
kedua mata harus dilakukan. Tumor anterior pada garis tengah dapat dilihat,22.
Metode yang digunakan:
Sifat lesi unilateral atau bilateral
Banyaknya tumor
Posisi retina ( kutub posterior atau anterior dari retina)
Ukuran tumor ( diameter dan ketebalan)
Cairan subretina dan penyebaran tumor
Penyebaran kedalam vitreous: lokal atau difus
Hubungan anatomidengan optic disc dan macula
Seluruh batas ini harus d ambil sebagai pengelompokan dari retinoblastoma dan
untuk membuat keputusan terapi,22
c. Usg ocular mendeteksi ukuran, lokasi dan pelebaran dari tumor
Gambar 10. USG ocular dari pembesaran eksotopic retinoblastoma. Sumber
www.retinaatlas.com
d. CT scan Cranial/ orbital dapat mendeteksi kalsifikasi pada intraocular dan
penyebaran dari tumor,22
e. MRI daripada otak dan orbita sangat sensitive dalam mengevaluasiuntuk
pelebaran dari ektraokular. Ini lebh baik dalam menggambarkan daripada saraf
optic dan juga pada area pineal.22,32
f. Ultrasound biomikroskopi: menyediakan resolusi yang adkuatdari retinoblastoma
anterior hingga ora serrata pada region silliary. kesalahan untuk mendeteksi
tumor anterior lebih awal dapat mengkonfirmasi kemungkinan dapat
menyelamatkan mata dan meningkatkan resiko daripada penyakit ekstraokular.33
2. Tumor ekstraokular
a. Keterlibatan saraf optikus – MRI dan histopatologi
Gambar 11. Garis MRI dari retinoblastoma terdapat keterlibatan saraf optic.
Sumber Wikipedia
b. Invasi pada orbita dapat menyebabkan proptosis / tutup pembengkakan- usg orbita
dan CT-scan
c. Keterlibatan SSP dapat menyebabkan lesi otak dan saraf tulang belakang- MRI,
CT-scan dan peningkatan tekanan intracranial
d. Penyakit metastase. Usg abdomen mendeteksi keadaan yang patologis daripada
keterlibatan pada abdomen. Selama pada pemeriksaan fisik, hati, limpa dan massa
tulang dan pembesaran yang dapat di palpasi.
Survey kerangka
Aspirasi pada tulang
Kimia darah
e. Tumor nonokular. MRI adalah pilihan untuk mendeteksi adanya pineoblastoma
terutama apabila material kontras dimasukkan
12. Retinoblastoma yang metastase
Perbedaan yang signifikan ditemukan terjadinya metastase. Pada Negara miskin
(LICs), 32% (range 12% -45%) ; pada Negara menengah(MICs), 12% range (3-31%) dan
pada Negara maju 9,5% (range3-24%; p= 0,04).34
Pada rata-rata 12 bulan yang telah lewat antara diagnosis awal dari penyakit mata
dan gejala pertama dan gejala metastase35. Mereka memiliki resiko yang lebih besar
untuk bermetastase menunjukkan keterlibatan daripada invasi retinoblastoma dibawah
lamina cibrosa pada saraf optic, pada koroid (dimensi > 2 mm), sclera orbital, atau
ruangan anterior. 35. Invasi pada saraf optic merupakan tempat yang paling sering di
invasi pada ektraokular.18. Retinoblastoma ektraokular yang lebih luas berhubungan
dengan adanya jeda waktu yang lebih lama pada onset gejala dari gejala untuk
menegakkan diagnosis.20. Sebuah riset menunjukkan gejala , angka rata-rata untuk umur
sekitar 45 bulan (range 13-86 bulan), dan semua pasien dengan metastase retinoblastoma
memiliki bukti histopatologi dan MRI dari unilateral ektraokular dikarakteristik oleh
keterlibatan saraf optic, ekstraskelar ekstensi, atau keduanya.36
Ketika retinoblastoma menyebar keluar mata, ini sulit untuk disembuhkan dengan
pengobatan yang maju dan intens.35,37. Prognosis untuk bertahan hidup sangat rendah
pada Negara berkembang dimana pengobatan ini sangat langka.
Dari 71 kemungkinan kembali kasus diikuti lebih dari 3 -208 bulan ( sekitar 34,8
bulan) pada suatu riset, 60 pasien dikembangkan dengan penyakit yang metastase (85%),
dan 53 dari 71 pasien meninggal dari pada metastase retinoblastoma (75%).38 pada
Negara berkembang, diagnosis dari retinoblastoma keseringan membuat stage yang lanjut
ketika penyebaran telah terjadi; oleh karena itu, ocular dan angka kesuksesan hidup
pasien lebih rendah pada Negara ini dibandingkan pada Negara berkembang. Penyebaran
metastase sangat jarang di Negara maju dikarenakan daripada deteksi dini dan therapy
yang lebih baik.8
Gejala yang tampak dari metastase38,39
Mata: mata membengkak, massa yang tampak pada orbita, prosthesis pada
saat sakit, ocular deviasi, rongga yang berdarah.
Gejala konstitusional: lethargy, somnolen, demam, sifat marah, sakit
kepala, anoreksia, muntah.
Bone: sakit di punggung belakang atau limbus
Gejala yang ada dari metastase38,39
Difisit neurologis fokal/ kejang/ nystagmus
Massa pada tulang, tubuh, mata atau orbita (proptosis)
Pucat, brusability , ekimosis pada kelopak mata, pembengkakan pada
kelopak mata melibatkan mata yang kontralateral.
Hidung berdarah
Hepatosplenomegaly
Gambar 12. Retinoblastoma yang metastase pada anak afrika. Sumber righthealth.com
Gambar 13. Retinoblastoma dengan ekstensi ke koroid. Sumber www.thirdeyehealth.com
13. Test yang sangat berguna untuk melihat penyebaran metastase
MRI daripada otak dan orbita
CT-scan daripada otak dan tulang belakang
Punksi lumbal untuk analisa CSF
Electrocefalogram
Aspirasi tulang
Scan tulang
Analisa kimia darah
Histopatologi dari enucleated mata yang ekstenterasi, biopsy orbita, saraf optic dan
ekstraskleral ekstensi
14. Apakah sebagian pasien dalam resiko tertentu
1. Anak-anak dengan riwayat retinoblastoma memiliki resiko tinggi untuk lebih
berkembang berikut dengan malignansi, keseringan berupa sarcoma. Resiko lebih
besar untuk anak-anak yang memiliki riwayat dari penyakit yang mana terkena
radiasi ionizing pada usia < 1 tahun.41. Tumor non ocular yang paling sering dijumpai
adalah osteogenik sarcoma daripada tulang tengkorak dan tulang panjang, sarcoma
jaringan lunak, melanoma kutaneus, tumor otak, dan kanker payudara dan paru-paru.
Pasien yang dapat bertahan hidup memiliki resiko terhadap serangan ke 3, 4 bahkan
ke 5 dari non ocular tumor.42. Kemudian neoplasma maligna merupakan penyebab
yang paling sering dari kematian memdadak pada orang yang bertahan hidup dengan
riwayat retinoblastoma.
2. Retinoblastoma dapat memiliki resiko tinggi dari sisi patologi, seperti invasi tumor
mikroskopik dari post laminar saraf optic (i.e dibawah lamina cribrosa), koroid, atau
sclera, adalah resiko yang tinggi dari kembalinya ekstra ocular retinoblastoma. Akan
tetapi angka relpas berbeda diantara grup tertentu. Seperti kasus lebih sering pada
Negara berkembang, terjadinya lebih dari 50% pada anak pada beberapa Negara
dengan pendapatan rendah dibandingkan pada Negara maju.10
3. Pasien dengan tampilan glaucoma dan atau buphthalmia memiliki angka resiko untuk
terjadinya angka kejadian patologis (PRF) termasuk mereka yang menghasilkan
penyakit mikroskopik yang residual. Invasi koroidal yang besar dan postlaminar saraf
optic, ekstensi sclera dan kemungkinan invasi segmen anterior dipertimbangkan
PRF.44, 45
15. Kemungkinan kembalinya tumor retinoblastoma
a. Tumor intraocular mungkin dapat dapat tumbuh kembali secara agresif setelah terapi
lokal dan sistemik. Merujuk pada pengurangan kemoterapi dan konsolidasi fokal,
kemungkinan kembalinya tumor ditemukan sekitar 18% dari tumor pada 7 tahun dan
factor yang paling penting adalah prediksi terhadap kembalinya meningkat kan
ketebalan tumor.14
b. Diagnosis dari kembalinya tumor orbital dibuat antara 1 dan 24 bulan setelah
enucleation dalam suatu riset ( sekitar 6 bulan) dengan 69 dari 71 pasien (97%) telah
didiagnosis pada 12 bulan pertama.38
c. Kembalinya. Ketika dianalisa alur terhadap kegagalan pada 19 mata yang kembalinya
tumor diikuti dengan radioterapi. Menghasilkan 28 kegagalan tempat dimana
diidentifikasi dan terdiri dari penyebaran pada vitreous yang berat pada 7 (25%
tempat yang salah), kemungkinan kembalinya dari tumor yang ada sebelumnya pada
10 kasus (36% pada kasus yang gagal) dan pengembangan daripada tumor baru pada
retina yang sebelumnya tidak terlibat oada 11 tempat (39% pada tempat yang salah).40
Gambar 14. Kembalinya retinoblastoma kanan terjadi pada anak 2 tahun terjadi
enakuliasi dengan bilateral retinoblastoma. Sumber Jacky Adura
16. Kemunduran dari tumor retinoblastoma
Retinoblastoma menunjukkan beberapa varian dari jalur kemunduran.
a. Kemunduran yang spontan dari retinoblastoma memungkinkan dan mungkin
asimptomatik dihasilkan pada pengembangan retinocytoma yang jinak atau ini dapat
di hubungkan dengan inflamasi dan pthisis bulbi yang besar.5
b. Dalam mengevaluasi kemunduran retinoblastoma diikuti pengurangan kemoterapi
dan terapi yang membantu, kemunduran dari jalur termasuk tipe 0 ( tidak adanya
sisa), tipe 1 ( sisa yang bekalsifikasi), tipe 2 (nonkalsifikasi sisa), tipe 3 ( sisa yang
berkalsifikasi sebagian), dan tipe 4 ( sisa yang beratopi). Retinoblastoma diasumsikan
dengan ukuran kecil dengan pinggir yang stabil dan kadang-kadang, beberapa derajar
dari kalsifikasi.46. Beberapa tumor menjadi berkalsifikasi total dimana yang lain
memiliki kalsifikasi yang minimal atau tidak berkalsifikasi. Diikuti oleh pengurangan
kemoterap, hamper seluruh retinoblastoma (3mm atau lebih kecil) menghasilkan
jaringan parut yang rata, tumor menengah (3-8mm) pada bagain yang rata atau sisa
yang berkalsifikasi sebagian dan tumor yang besar ( 8mm atau lebih) menghasilkan
sisa kalsifikasi yang lebih besar.46
17. Kematian akibat retinoblastoma – prognosis
Kematian akibat retinoblastoma meningkat dengan metastasis,35, pada kasus
trilateral 25 dan malignansi neoplasma yang ke dua, pada yang kedua dilihat hamper
keseluruhan dihubungkan dengan retinoblastoma bilateral48 dan pada kasus sporadic
unilateral yang memiliki riwayat.49
Apabila yang tersisa tidak diobati, angka kematian akibat retinoblastoma sekitar
99%. Factor yang berpengaruh pada angka kematian apakah ada atau tumor terbatas pada
mata saja. Penyebaran pada ekstraokular meningkatkan angka kematian secara nyata.
Apabila sel tumor dekat ujung dari saraf optikus ( dengan enucleation), angka kematian
meningkat menjadi lebih tinggi. Bahkan apabila tumor di lamina cribrosa tetapi di ujung
nya terdapat saraf optikus bebas tumor, angka kematian turut meningkat. Akan tetapi,
ketika tumor terbatas pada bola mata ketika berenakulasi, angka bertahan hidup
meningkat lebih dari 92%.48
Untuk mengevaluasi visual jangka panjang diikuti oleh pengurangan kemoterapi,
factor klinis yang diprediksikan ketajaman penglihatan menjadi 20/40 atau lebih baik
pada batas tumor setidaknya 3 mm dari faveola dan disc optikus dan tidak adanya cairan
subretina22,25. Penahan fungsi visual tergantung pada ukuran tumot dan lokasi48.
Lebih dari 95% anak-anak dengan retinoblastoma di AS dan Negara yang memiliki
rujukan kesehatan yang baik angka kesuksesan bertahan hidup dengan malignancynya,
dimana diperkirakan 50% bertahan hidup dari seluruh dunia.22. Perbedaan ini sangat besar
dikarenakan oleh deteksi dini di AS dan Negara maju lainnya ketika tumor hanya terbatas
di mata saja, dimana pada Negara yang belum maju retinoblastoma sering dideteksi
setelah ini menginvasi orbita atau otak51. Angka kesuksesan hidup pada pasien
retinoblastoma di Nigeria sangat kecil, pada Negara yang belum maju angka kematian
menjadi tinggi dihubungkan dengan penanganan yang telat dan fasilitas yang
kuranguntuk mendeteksi dan pengobatan.52. Tidak seperti di Negara maju. Terjadi lagi,
pada beberapa Negara afrika atau asia, angka kesuksesan hidup bias dikatakan 0,
dikarenakan hamper seluruh pasien tidak melengkapi terapi nya atau mereka tidak
melakukan control ulang.53. Angka rata-rata dari diagnosis dari tumor ocular hingga
kekematian sekitar 46 bulan dan dari diagnosis tumor intrakranial hingga ke kematian
sekitar 17 bulan29.
18. Hal-hal yang merugikan dari terapi retinoblastoma54,55
1. Pasien yang menerima terapi radiasi memiliki resiko untuk pengembangan kembali
daripada tumor kedua dalam ataupun luar dari tempat terapi. Radiasi neurotpati optic
dan retinopathy dapat didapat. Pasien dapat mendapatkan permukaan ocular yang
abnormal, mata kering yang parah dan katarak. Radiasi juga memiliki pengaruh
pertumbuhan tulang orbita, menghasilkan fasial hypoplasia dan tempat yang
berkontraktilitas. Disfungsi dari pituitary mungkin dapat di timbulkan.
2. Kemoterapi agen telah diketahui menghasilkan banyak potensi efek samping. Ini
termasuk status immun yang rendah, meningkatnya kemungkinan leukemia,
infertilitas , kerusakan auditori, jantung gonad dan ginjal.
3. Cryoterapi dap menyebabkan penipisan retina dan kelobangan pada retina. Ini diikuti
oleh pelepasan retina, perdarahan vitreous penyebaran tumor dan katarak.
4. Pengobatan laser dapat digabungkan dengan terbakarnya iris, perdarahan vitreous dan
pecahnya tumor dengan penyebaran ke vitreous.
5. Kemoterapi intra arteri: memiliki resiko dengan anastesia umum, kebocoran dari
arteria, hematoma tau thrombus pada arteri ; penurunan visus atau hilang nya
penglihatan pada efek dimata, kelumpuhan pada saraf ke 3 dan kadang-kadang
memiliki resiko terhadap cedera cerebrovaskular
6. Psikologis/ efek visual. Anak dapat menjadi buta oleh karena enucliation atau dari
penyakit itu sendiri. Anak-anak mungkin terdapat dengan kepercayaan diri yang
rendah, fungsi social yang terbatas dan keterbatasan dalam pendidikan.
Riset yang lain menunjukkan kmplikasi vitreoretinal didapatkan pada 6,8% dari
pasien yang sedang menjalani terapi untuk retinoblastoma. Ini termasukair mata
retina, rhematogenous dan traksi pelepasan retina, jaringan ikat subretina, tarikan
vitreous, perretinal fibrosa dan penyebaran pseudo-vitreous. Ini lebih sering terlihat
ketika kemoterapi sistemik dikombinasikan dengan radioterapi, ctyotherapi dan
kemoterapi lokal
19. Komplikasi retinoblastoma
Metastase ke orbita, saraf optic dan kemudian ke system saraf pusat. Lainnya
berkembang dan dapat melibatkan organ abdomen, tulang dan jaringan limfe
Kehilangan mata pada enakulasi
Kebutaan
Kelainan bentuk kosmetika dari enakulasi, prosthesis dan potensi orbita hypoplasia
sekunder ke eksternal oleh radioterapi
Malignansi sekunder. Ini sering dilihat pada pasien dengan bilateral retinoblastoma yang
menerima radioterapi.55
Ancaman jiwa terutama pada kasus-kasus yang lanjut.
DAFTAR PUSTAKA[1] Abramson DH, Schefler AC. Update on retinoblastoma. Retina. 2004; 24(6):828–848.
doi:10.1097/00006982-200412000-00002.[2] Biswas J, Mani B, Shanmugan MP, Patwardhan D, Kumar KS, Badrinath SS.Retinoblastoma
in adults: Report of three cases and review of literature. Surv Ophthalmol 2000; 44:409-14.[3] Odashiro AN, Pereira PR, de Souza Filho JP, Cruess SR, Burnier MN Jr. Retinoblastoma in
an adult: Case report and literature review. Can J Ophthalmol. 2005; 40:188–91.[PubMed][4] Jack J Kanski. Clinical ophthalmology. A systematic approach. Fourth edition. 1999. 337-
339.Butterworth Heinemann. Oxford[5] American academy of ophthalmology. Pediatric ophthalmology and strabismus. Section 6.
Basic and clinical science course. 2008- 2009. 390- 399.[6] Paulino AC. Trilateral retinoblastoma: Is the location of the intracranial tumour important?
Cancer. 1999; 86:135-141.[7] Bowman RJC, Mafwiri M, Luthert P, Luande J ,Wood M. Outcome of Retinoblastoma in
East Africa. Pediatric Blood Cancer 2008; 50: 160- 162[8] MacCarthy A, Draper GJ, Steliarova- Foucher E. Retinoblastoma incidence and survival in
European children (1974- 1999). Report from Automated Childhood Cancer Information System Project. Eur J Cancer 2006 Sep; 42(13):2092- 102.
[9] Berman EL, Donaldson CE, GibLin M, Martin FJ. Outcomes in Retinoblastoma. 1974- 2005. The children’s Hospital ,Westmead. Clin Experiment Ophthalmol . 2007; jan- Feb. 35(1):5- 12.
[10] Chantada G L, Qaddoumi I, Canturk S, Khetan V, Ma Z, Kimani K, Yeniad B, Sultan I,Sitorus, RS, Tacyildiz N, Abramson DH. Strategies to manage retinoblastoma in developing countries. Pediatric Blood & Cancer 2011; 56: 341–348. doi: 10.1002/pbc.22843
[11] San SM, Lee SB, Au Eong KG and Chia KS. Incidence and Survival characteristics of Retinoblastoma in Singapore from 1968-1995. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37(2):87–93
[12] Akimbo WA et al. Presenting signs of retinoblastoma in Congolese patients. Bull Soc Berge Ophthalmolo 2002: 283:37- 41
[13] Balmer A, Munier F. Differential diagnosis of leukocoria and strabismus, first presenting signs of retinoblastoma. Clin Ophthalmol. 2007; 1(4): 431–439.
[14] Shields CL, Mashayekhi A, Demirci H, Meadows A, Shields JA. Practical Approach to management of Retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2004;122: 729- 735
[15] Shields CL, Au AK, Czyz C et al. International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Presented at the International Society of Ocular Oncology; Sept 1- 5. 2005. Whistler, Canada and American Academy of Ophthalmology; Oct. 14- 16, 2005
[16] Saleh A. International classification of retinoblastoma. Saudi J Ophthalmol 2006; 20:3.161-2
[17] Chantanda G, Doz F, Antonelli CBG, Grundy R, Dunkell I J, Gabrowski E et al. A proposal for international retinoblastoma staging system. Pediatric blood Cancer 2006; 47:801-805
[18] Essuman V, Ntim-Amponsah CT, Renner L, Akafor S, Edusei L. Presentation of retinoblastoma at a paediatric eye clinic in Ghana. Ghana med J 2010; 14(1): 10- 14
[19] Goddard AG, Kingston JE, Hungarford JE. Delay in diagnosis of Retinoblastoma. Risk factors and treatment outcome. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1320- 1323.
[20] Chantanda G, Fandino A, Manzitti J. et al. Late diagnosis of Retinoblastoma in a developing country. Arch Dis Childhood 1999; 80: 171- 174.
[21] Sahu S, Banavali SD, Pai SK, Nair CN, Kurkure PA, Motwani SA, Advani SH. Retinoblastoma problems and perspectives from India. Pediatr Hematol Oncol. 1998; Nov – Dec. 15 (6): 501- 8
[22] Isabelle A, Livia L, Marion G, Hervé B, François D, Laurence D. Retinoblastom. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1: 31. Published online 2006 August 25. doi: 10.1186/1750-1172-1-31
[23] Abramson DH, Frank CM, Susman M et al. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998; 132:505–508.[CrossRef][Medline]
[24] Abramson DH. Second nonocular cancers in retinoblastoma: a unified hypothesis- The Franceschetti Lecture. Ophthalmic Genetics.1999; 20:193 -204.
[25] Kivela T. Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. Journal of Clinical Oncology. 1999; 17:1829-1837.
[26] Cho EY, Suh YL, Shin HJ. Trilateral retinoblastoma: a case report. J Korean Med Sci. 2002 Feb;17(1):137-40.
[27] Ellen M. Chung. Pediatric Orbit Tumors and Tumorlike Lesions: Neuroepithelial Lesions of the Ocular Globe and Optic Nerve. RadioGraphics 2007; 27:1159-11
[28] Rubin CZ, Rosenfield NS, Abramson SJ, Abramson DH, Dunkel IJ The location and appearance of second malignancies in patients with bilateral retinoblastoma Sarcoma. 1997; 1(2):89-93
[29] Provenzale J M, Gururangan S and Klintworth G Trilateral Retinoblastoma: Clinical andRadiologic Progression. AJR 2004; 183:505-511
[30] Chang YW, Yoon HK, Shin HJ, Han BK. Suprasellar retinoblastoma in a 5-month-old girl. Pediatr Radiol. 2002 Dec; 32(12):869-71. Epub 2002 Jul 30.
[31] Bagley LJ, Hurst RW, Zimmerman RA, Shields JA, Shields CL, De Potter P. Imaging inthe trilateral retinoblastoma syndrome . Neuroradiology. 1996 Feb; 38(2):166-70.
[32] Brenner D, Elliston C, Hall E et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancerfrom pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176:289–296.
[33] Vasquez L M; Giuliari GP; HallidayW; Pavlin C J.; Gallie BL., ; Elise H. Eye Ultrasound
Biomicroscopy in the Management of Retinoblastoma CME. CME Released: 01/14/2011; Valid for credit through 01/14/2012. Dept of Ophthalmology, University of Toronto, Canada
[34] Canturk S, Qaddoumi I, Khetan V, Ma Z, Furmanchuk A, Antoneli CB, Sultan I, KebudiR, Sharma T, Rodriguez-Galindo C, Abramson DH, Chantada GL. Br J Ophthalmol.Survival of retinoblastoma in less-developed countries. Impact of socioeconomic and health-related indicators. 2010 Nov; 94(11):1432-6. Epub 2010 Aug 23.
[35] Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al. Post-enucleation prophylactic chemotherapy in high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2002;120:923-931
[36] GÜndÜz K, MÜftÜoglu O, GÜnal I, Ünal E, Tacyildiz N . .Metastatic retinoblastoma :Clinical features, treatment, and prognosis .Ophthalmology. September 2006; 113(9):
1558-1566.[37] Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA et al. Successful treatment of metastatic retinoblastoma.
Cancer 2000; 89: 2117–2121.[38] Kim J W, Kathpalia V, Dunkel I J Wong R K, Riedel E, Abramson DH. Orbital recurrence
of retinoblastoma following enucleation .Br J Ophthalmol 2009; 93:463-467 doi:10.1136/bjo.2008.13845
[39] Bejjani GK, Donahue DJ, Selby D, Cogen PH, Packer R. Pediatr Neurosurg. 1996 Nov; 25(5):269-75..Association of a suprasellar mass and intraocular retinoblastoma: a variant of pineal trilateral retinoblastoma?
[40] Hernandez C, Brady LW, Shields JA, Shields CL, Depotter P, Karlson UL et al. External beam radiation for retinoblastoma: patterns of failure and proposal for treatment guidelines. Int J Radiat Oncol Biol phys. 1996; 35(1):125- 32
[41] Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon SE, Hurwitz R Oncologist. 2007 . Oct;12(10):1237-46.
[42] Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ et al. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology. 2001; 108:1868-1876.
[43] Acquaviva A, Ciccolallo L, Rondelli R et al. Mortality from second tumour among longterm survivors of retinoblastoma: a retrospective analysis of the Italian retinoblastoma registry. Oncogene 2006; 25(38):5350-5357.
[44] Chantada GL, Gonzalez A, Fandino A, de Davila MT, Demirdjian G, Scopinaro M, Abramson D. Some clinical findings at presentation can predict high-risk pathology features in unilateral retinoblastoma. . J Pediatr Hematol Oncol 2009 May; 31(5):325-9.
[45] Uusitalo M S, Van Quill K R, Scott I U, Matthay K K, murray TG, Obrien JM. Evaluation of Chemoprophylaxis in Patients With Unilateral Retinoblastoma With High-Risk Features on Histopathologic Examination Arch ophthalmol 2001; 119:41-48
[46] Shields C L, Palamar Melis, Sharma P, Ramasubramanian A, Leahey A,Meadows A T, Shields J A. Retinoblastoma Regression Patterns Following Chemoreduction and Adjuvant Therapy in 557 Tumors. Arch Ophthalmol. 2009; 127(3):282-290.
[47] Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH et al. Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 1997; 278:1262–7.
[48] Desjardins L, Chefchaouni MC, Lumbroso L et al. Functional Results After Treatment of Retinoblastoma. J AAPOS 2002; 6:108-11.
[49] Ibarra MS, O'Brien JM. Is screening for primitive neuroectodermal tumors in patients with unilateral retinoblastoma necessary? J AAPOS. 2000 Feb; 4(1):54-6.
[50] Demirci H, Shields C L, Meadows AT, Shields JA. Long-term Visual Outcome Following Chemoreduction for Retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 2005; 123:1525- 1530.
[51] Carol L. Shields, Jerry A. Shields. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. Cancer Control. 2004; 11(5) © 2004 H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Inc.
[52] Owoeye J FA, Afolayan EAO, Ademola-Popoola DS, Retinoblastoma - a clinico - pathological study in Ilorin, Nigeria. African Journal of Health Sciences, Vol. 13, No. 1-2, Jan-June, 2006, pp. 117-123
[53] Bekibele CO, Ayede AI, Asaolu OO, et al. Retinoblastoma: The challenges of management in Ibadan, Nigeria. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31: 552–555.
[54] Jenkinson H. Chemotherapy for retinoblastoma. Workshop: Retinoblastoma- 2011 and beyond. AAPOS2011. San Diego
[55] Tawansy KA, Samuel MA, Shammas M, Murphree AL. Vitreoretinal complications ofretinoblastoma treatment. Retina. 2006 Sep; 26(7 Suppl):S47-52.
Recommended