Retinopatia da Prematuridade Atualização Lílian Nicácio R3 UTIP Ana Márcia Brostel R3 UTIN...

Retinopatia da PrematuridadeAtualização

Lílian Nicácio R3 UTIPAna Márcia Brostel R3 UTIN

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa SulBrasília, 14 de outubro de 2011www.paulomargotto.com.br

Retinopatia da prematuridade

• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina, de etiologia multifatorial, relacionada principalmente à prematuridade, oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer.

Epidemiologia • Segundo a OMS, causas de cegueira no Brasil:1. Catarata- 40%

2. Glaucoma – 15%

3. Retinopatia diabética – 7%

4. Cegueira na infância – 6,4%1. Toxoplasmose ocular –21 a 40%2. Glaucoma congenito – 11 a 18%3. Catarata congênita – 7 a 19%4. Retinopatia da prematuridade - 3ª 21%

• Os dados disponíveis sugerem que a cegueira devido a ROP varia muito entre os países

• Mais de 50 mil crianças são cegas pela ROP em todo o mundo

• O desenvolvimento socioeconômico é um poderoso determinante da prevalência e causas da cegueira nas crianças.

Retinopatia da prematuridade como causa de cegueira (%) pelo World Bank region, usando dados de mais de 15 mil crianças cegas examinadas em 43 países

• Nos países onde a mortalidade dos prematuros é elevada, a cegueira por ROP é baixa.

• Quando os cuidados neonatais melhoram, mais prematuros passam a sobreviver e o risco tornar-se-á maior de cegueira por ROP, a não ser que tomem cuidados específicos para este problema.

• Nos países industrializados, cerca de 10% das crianças cegas –ROP

• Rússia e Polônia, mais da metade das crianças cegas é devido a ROP.

• Na América Latina e Caribe, mais de ¼ das causas de cegueira é devida a ROP. – Aplicando isto a 4 milhões de crianças cegas no mundo, a América Latina

e o Caribe correspondem as regiões com o maior número de crianças cegas devido a ROP (24 mil crianças).

• Nos países com altas taxas de mortalidade infantil (acima de 60 por mil), a ROP não é um problema, como nos países africanos, onde os prematuros não sobrevivem.

• Nos países europeus onde a mortalidade é baixa, o percentual de cegueira por ROP é baixo devido a excelentes cuidados neonatais. A maioria dos centros tem programas de triagem

(Eye 2007;21:1338-43)

• Os RN que desenvolvem ROP em diferentes países industrializados, como no Canadá, Reino Unido, EUA, a idade gestacional e peso ao nascer são muito baixos.

• Já nos países de renda média e baixa, os RN com RP apresentam idades gestacionais e pesos maiores.

Epidemia de ROP• A primeira epidemia:

– anos 40-50– uso descontrolado de oxigênio. – Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e o uso

descontrolado de oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais restrito e muitos RN morriam até por excesso de diminuição de oxigênio

• A segunda epidemia:– anos 70-80– mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a

melhora dos cuidados intensivos.

• A terceira epidemia: – é uma mistura das duas acima

Fisiopatologia

• O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos inicia no quarto mês de gestação.

• Os vasos crescem a partir do nervo óptico e alcançam a periferia da retina nasal no 8º mês de gestação e temporal no final de gestação. – Prematuro a vascularização é

interrompida– Com o crescimento do RN a

demanda metabólica da retina aumenta, como não está vascularizada fica hipóxica.

Fisiopatologia

• hipoxia estimula fator de crescimento endotelial (VEGF) que é angiogênico e provoca neovascularização.

• VEGF é um dos fatores importantes para a formação da vascularização normal da retina e quando o bebê nasce ocorre um down regulation deste fator cessando a formação de novos vasos.

• Oxigênio suplementar:Atuando sobre a retina imatura

produz vasoconstrição que pode produzir áreas sem vascularização.

• Redução do calibre vascular:– Poucos minutos: 50%– 4 a 6 horas: 80%– 15 horas: ocluídos

• Cessada hiperoxia: acentuada proliferação endotelial e produção de neovasos. Não suficiente para produção de neovascularização.

Fatores de risco

• Síndrome do desconforto respiratório;• Sepse;• Transfusões sangüíneas;• Gestação múltipla;• Hemorragia intraventricular.• Hiperglicemia

Classificação• A Classificação Internacional da ROP:

• localização ântero-posterior da retina– zonas I, II e III

• extensão circunferencial da doença – em horas do relógio

• severidade das alterações retinianas• estágios 1 a 5.

• A dilatação das veias e tortuosidade das arteríolas no pólo posterior indica doença mais agressiva.

Localização antero-posterior• Zona I: Corresponde ao pólo

posterior que abrange a área da papila e 30° ao seu redor

• Zona II: limites da zona I até a “ora serrata” nasal e equador temporal

• Zona III: limites da zona II até a “ora serrata” da retina temporal.

Estadiamento

• Estágio 1:

– presença de uma linha de demarcação fina, branco-acinzentada, que separa a retina posterior vascularizada da retina periférica avascular, contida essencialmente no plano da retina

• Estágio 2:

– a linha de demarcação observada anteriormente cresce em extensão e volume, torna-se rosada e surgem pequenos vasos no plano da retina, posteriormente à linha.

• Estádio 3:

• representado por proliferação fibrovascular extra-retiniana. O tecido proliferativo localiza-se continuamente à linha de demarcação espessada, causando uma aparência de ‘’ponte’’ crescendo para o espaço vítreo. Esta proliferação fibrovascular pode ser focal ou difusa na transição entre a retina vascularizada e a avascular.

• Estádio 4:

• caracterizado pela presença de descolamento de retina, causado por efusão exsudativa, tração ou ambos. É dividido em estágio 4a, quando o descolamento de retina não acomete a área macular. Geralmente estes descolamentos se localizam na zona II ou III. Podem ser circunferenciais, quando se estendem em 360 graus, ou segmentares, ocupando somente a porção periférica da retina.

• O estágio 4b caracteriza-se pelo descolamento de retina acometendo a área foveal, geralmente ocupando as zonas I, II e III.

• Estádio 5: é representado pelo descolamento de retina total, sempre em forma de funil, sendo subdividido em funil aberto anterior e posteriormente, fechado anterior e posteriormente ou menos freqüente, aberto anterior, mas fechado posteriormente ou fechado anterior e aberto posteriormente.

• O ICROP definiu a doença limiar pela presença de ROP estágio 3, localizado nas zonas I ou II com extensão de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas intercaladas e com identificação da dilatação arteriolar e venosa conhecida como doença “plus”.

Exame oftalmológicoPN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas

Considerar o exame em RN com presença de fatores de risco:

• Síndrome do desconforto respiratório;• Sepse;• Transfusões sangüíneas;• Gestação múltipla;• Hemorragia intraventricular

Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;

Preparo : Midríase: 1 gota de fenilefrina 2,5% e 1 gota de tropicamida 1% com intervalo de 5 minutos entre cada gota e feito 40 minutos antes do exame.

Unidade de Neonatologia do HRASGrupo ROP-Brasil

Tratamento

• Procedimentos utilizado: fotocoagulação a laser.

• Feita em centro cirúrgico sob anestesia geral

Referências:Retinopatia da PrematuridadeAutor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia), Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto

Retinopatia da prematuridadeAutor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa/ Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto